Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія"

- кили всіх розмірів з розривом грижових оболонок і евентрацією

- кили з супутніми вадами органів черевної порожнини, які вимагають невідкладної допомоги - природжена кишкова непрохідність, відкрита жовткова протока тощо Передопераційна підготовка

- новонароджений у кювезі, зігрівання дитини

- зволожений кисень

- серцеві засоби

- шлунковий зонд

- загальноклінічне обстеження

- первинне бактеріологічне обстеження доступного нативного матеріалу

- для виключення супутньої патології - ретгенологічне дослідження ОЧП, НЗГ, ЕхоКГ, УЗД

- антибіотики, віксол

- клізма

- налагодження системи внутрішньовенного введення розчинів

- симптоматична терапія

Оперативне лікування - невідкладне

Критерієм готовності до операції є стабілізація гемодинаміки і основних лабораторних показників.

- Грижі невеликих розмірів (з позитивною пробою на занурювання внутрішніх органів у черевну порожнину) - одноетапні операції с пластикою передньої черевної стінки

місцевими тканинами.

- Грижі значних розмірів - двоетапні операції (2 етап у 2-5 років), використання алопластичних матеріалів (ксеноперикарду, кнсервована тверда мозкова оболонка) для

пластики передньої черевної стінки.

Післяопераційне ведення хворих

- парентеральне харчування і інфузійна терапія у перші дні

- усунення парезу кишок

- зменшення або запобігання дихальної і серцево-судинної недостатності

- підвищене положення, зонд у шлунок, газовідвідна трубка, УВЧ на черевне сплетення

- антибіотики

- полівітаміни

- після ліквідації парезу (не раніше 10-ї доби) - дозоване ентеральне харчування

Консервативне лікування

- оболонки грижі обробляють 70% р-ном спирту, потім 1% р-ном йоду, після підсихання оболонок процедуру повторюють 3-4 рази з інтервалом 5-10 хв; 1-2 доби оболонки обробляють що 1-1,5 год

- якщо дитина в кювезі, то грижу залишають відкритою; якщо ні, то накладають суху стерильну пов'язку

- на 3-5 тижні, після муміфікації і відторгнення оболонок - мазьові пов'язки з іруксолом, солкосерилом, бальзамом Шостаковського

- УФО рани під час перев'язок

- мішок поступово зменшується і епітелізується через 2-2,5 міс Реабілітація до 2 етапу оперативного втручання

- масаж м'язів передньої черевної стінки

- ЛФК

- Часті викладання дитини на живіт

1. Шифр по МХК-10: М 86.3

Первинно-хронічний остеомієліт - М 86.6;

вторинно-хронічний остеомієліт без нориці - М 84.4;

вториннохронічний остеомієліт з норицею - М 86.3

2. Назва захворювання - хронічний гематогенний остеомієліт (ХГО) - хронічне запалення кісткового мозку, кістки та окістя.

Класифікація.

Форми ХГО: первинно-хронічний гематогенний остеомієліт: абсцес Brodie, остеомієліт Garre, альбумінозний остеомієліт Ollier, антибіотичний остеомієліт, поліфокальний остеомієліт Probst, пухлиноподібний остеомієліт; вторинно-хронічний гематогенний остеомієліт (з норицею, без нориці).

Фази ХГО: ремісії, загострення.

3. Діагностика на догоспітальному етапі.

Діагностика будується на анамнезі (дитина перенесла 4-6 міс тому гострий гематогенний остеомієліт) та на клінічному обстеженні: скарги та клінічні прояви (п. 5). При підозрі на ХГО треба направляти дитину у спеціалізовану хірургічну клініку.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Призначення антибактеріальної терапії (цефалоспорини III генерації: цефтріаксон, цефотаксим 50-100 мг/кг).

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Основні клінічні критерії.

Первинно-хронічний остеомієліт:

- Скарги: дискомфорт, незначні болі протягом довгого часу у кінцівці (частіше з біля суглобовою локалізацією); хворі звертаються в стаціонар у зв'язку зі стійкістю больового

синдрому.

- Загальні симптоми: може бути підвищення температури тіла до

субфебрильних показників.

- Місцеві симптоми: помірне підвищення місцевої температури, інфільтрація параосальних тканин, біль при пальпації кістки, її потовщення; рідко може спостерігатися флегмона м'яких

тканин і навіть може утворитися нориця.

Вторинно-хронічний остеомієліт:

- Скарги: самостійний та провокований біль в ураженій кінцівці (фаза загострення). В анамнезі - перенесений гострий

гематогенний остеомієліт.

- Загальні симптоми: підвищення температури більш

38 (град.) C, погіршення загального стану, інтоксикація.

- Місцеві симптоми: біль при перкусії і пальпації,

інфільтрація м'яких тканин, підвищення місцевої температури;

невдовзі виникає параосальна флегмона або відкривається

нориця, з якої виходить гній, а інколи й дрібні секвестри.

Обов'язкова лабораторна діагностика.

Загальний аналіз крові - у стадії загострення при вториннохронічному остеомієліті виявляється збільшення кількості лейкоцитів, підвищення ШОЕ, зсув формули вліво (збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів); при первинно-хронічному остеомієліті - помірний лейкоцитоз, може бути пришвидшення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі -без особливостей, може бути протеїнурія.

Імунологічні дослідження - має місце порушення фагоцитозу, підвищення вмісту Т-клітин-супресорів, низька диференціація В-клітин.

Мікробіологічні дослідження: ідентифікація збудника у виділеннях з осередку запалення (кістки, нориць, флегмони).

Обов'язкова інструментальна діагностика.

Рентгенографія ураженої кінцівки виявляє деструктивні та проліферативні зміни кістки (склероз, ебурнеація, порожнинні внутришньокісткові утворення з секвестрами або без них).

Фістулографія допомагає визначити хід нориці і її зв'язок з внутришньокістковим осередком запалення і секвестром.

Обов'язкові консультації спеціалістів.

Консультація анестезіолога для визначення анестезіологічного забезпечення.

Додаткові діагностичні заходи.

Ультразвукове дослідження ураженої кістки дозволяє знайти ознаки деструкції кістки, наявність параосальної флегмони.

Томографія дозволяє виявити у кістках невеликі за розмірами порожнинні осередки запалення на тлі значних явищ склерозу.

Додаткові консультації спеціалістів.

Додаткові консультації спеціалістів призначаються за показаннями (при протеїнурії - консультація нефролога і т.ін.).

6. Хірургічне лікування.

Передопераційна підготовка.

Визначає анестезіолог згідно протоколів.

Оперативне втручання.

У фазі загострення проводиться декомпресія внутришньокісткового гнояка за допомогою постійних голок або поліхлорвінілових катетерів, лаважу осередку ураження, локальної протимікробної терапії, дренування підокісних флегмон, санації нориць.

Після стихання запальних явищ вдаються до радикального хірургічного втручання, яке полягає в радикальній фістулонекрсеквестректомії (видалення усіх нежиттєздатних тканин: секвестрів, патологічних грануляцій, надлишкового склерозу, нориць), інтраопераційний санації ураженого сегмента (промивання антисептиками, обробка СО2-лазером, ультразвуком), множинній перфорації залишкових склерозованих кісткових стінок у разі їх виразного склерозу та пластиці залишкових кісткових порожнин аутоспонгіозою, аутологічним кістковим мозком (перевага віддається використанню фотомодифікованого аутоматеріалу, у якому після ультрафіолетового опромінення значно підвищується остеогенний потенціал кістково-мозкових клітин-попередників).

Місцева терапія.

Раціональна фіксація після операції полягає у використанні гіпсових пов'язок, а при необхідності прооперований сегмент стабілізується шпицевим компресійно-дистракційним апаратом.

7. Післяопераційне лікування.

Вплив на макроорганізм у фазі загострення містить боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія), підтримку та стимуляцію захисних сил організму (замісна імунотерапія, використання імуномодуляторів), десенсибілізуючу терапію, вітамінотерапію. Обсяг цих заходів залежить від виразності системної реакції організму на інфекцію.

Вплив на мікроорганізм здійснюється шляхом проведення раціональної антибіотикотерапії. Препаратами вибору являються цефалоспоріни III генерації (цефтріаксон, цефотаксим 50 мг/кг); фторхінолони (абактал, занозин 10 мг/кг).

Вплив на осередок запалення складається у фазі загострення (коли проводиться декомпресія) з проведення локальної протимікробної терапії: лінкоміцин, канаміцин,

8. Реабілітаційні заходи.

Головними принципами реабілітації дітей із ХГО є поетапне комплексне лікування та диспансеризація. Після виписування з стаціонару слід амбулаторно проводити загально-оздоровчі заходи та санацію осередків хронічного інфікування (гнійно-запальні захворювання шкіри, мигдаликів, вух, зубів тощо). Протирецидивну терапію доцільно проводити двічі на рік (весною та восени), використовуючи комплекс заходів: вітамінотерапію, імуномодулятори, десенсибілізуючу терапію, а на locus morbi - електрофорез з антибіотиками, магніто- та лазеротерапію. Контрольне клінікорентгенологічне дослідження здійснювати через 3-6 міс після виписування з стаціонару, в подальшому - один раз на 12 міс протягом 5 років. В подальшому дитина, що перенесла ХГО, повинна бути під наглядом дитячого хірурга, а потім - дорослого хірурга.

9. Санаторно-курортне лікування.

Санаторно-курортне лікування здійснюють за ощадливими та тонізуючими режимами у фазі ремісії. Санаторно-курортне лікування передбачає лікувально-оздоровчі заходи (аеро-, геліо- і таласотерапія, бальнео- і пелоїдотерапія), які доцільно проводити у комплексі з протирецидивною терапією.

1. Шифр МКХ-10-S - 30.8

2. Класификація відкритих пошкоджень черевної порожнини.

1. Непроникаючі поранення:

- з ушкодженням тканин черевної стінки

- з зовнішньо черевним ушкодженням підшлункової залози, кишечника, нирок, сечоводу, сечового міхура

2. Проникаючі поранення:

- без ушкодженням органів черевної порожнини

- з ушкодженням порожнинних органів черевної порожнини

- з ушкодженням паренхіматозних органів черевної порожнини

- з ушкодженням порожнинних та паренхіматозних органів.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості та тяжкості стану.

2. Підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску.

3. Загальний огляд і обстеження з метою виявлення травматичних ушкоджень.

4. Терапія на догоспітальному етапі

1. Очищення ротової порожнини та носоглотки, при необхідностіінтубація трахеї.

2. Придання потерпілому горизонтального положення з опущеною головою і з поворотом її на бік.

3. Накладання асептичної пов'язки на рану. При випадінні внутрішніх органів (пасмо сальника, петля кишки) пов'язку необхідно покласти на органи, які випали, не вправляючи їх в черевну порожнину.

4. Проведення протишокових заходів( знеболення, інфузійна терапія).

5. Транспортування потерпілого в хірургічне відділення.

5. Діагностика на госпітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості і тяжкості стану та скарг.

2. Загальний огляд і об'єктивне обстеження (підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску, пальпація, перкусія, аускультація органів грудної та черевної порожнини).

3. Уважний огляд ран з оцінкою локалізації і характеру вхідного та вихідного отворів ,наявності випадання органів черевної порожнини, кровотечі, виділення кишкового вмісту, жовчі, сечі.

4. Ректальне дослідження

5. Лабораторне обстеження :загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники крові, визначення групи крові і резус-фактору.

6. Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини в вертикальному положенні (при неможливості - в латеропозиції).

7. УЗД органів черевної порожнини (при необхідності КТ).

8. При наявності чи підозрі на ушкодження інших органів і систем - обов'язкова консультація проіфільних спеціалістів з необхідним розширенням об'єму обстеження.

9. При неможливості вирішити діагностично - тактичні питання неінвазивними методами показана лапароскопія, методика пошукового катетера,або діагностична лапаротомія.

Передопераційна підготовка.

1. Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, гемостазу, знеболення, корекції водно-електролітних і білкових зрушень у відділенні реанімації і інтенсивної терапії.

2. Передопераційна антибіотикотерапія.

6. Хірургічне лікування

1. Хворий з відкритим ушкодженням черевної порожнини підлягає негайному хірургічному втручанню.

2. При відсутності явних клінічних ознак проникаючого поранення проводиться первинна хірургічна обробка рани. Наявність дефекту в паріетальній очеревині є абсолютним показанням для серединної лапаратомії. Проводити лапаротомія шляхом розширенням рани, одержаної потерпілим, протипоказано із-за вірогідності її інфікування, нагноєння, а також не фізіологічності такого доступу.

7. Хірургічна тактика

При відкритих ушкодженнях паренхіматозних та порожнинних органів відповідає тактиці при закритих ушкодженнях.

8. Післяопераційне лікування

1. Післяопераційне лікування проводиться під постійним наглядом хірурга у відділенні інтенсивної терапії.

2. Вживання рідини і харчування розпочинати при наявності перистальтики кишок і відсутності застійного вмісту в шлунку.

9. Реабілітаційні заходи

1. Хворі, які перенесли відкриту травму черевної порожнини, повинні знаходитись на диспансерному обліку з періодичним проведенням лабораторного і УЗД контролю та курсів протиспайкової терапії. Ці заходи направлені на попередження ускладнень, а в випадках їх виникнення - на своєчасне виявлення і лікування.

10. Направлення на санаторно - курортне лікування.

Вирішується при наявності показань.

1. Шифр МКХ-10 - S-30.0.

2. Класификація закритих пошкоджень черевної порожнини

1. Забій черевної стінки.

2. Закриті пошкодження порожнинних органів.

3. Закриті пошкодження паренхіматозних органів.

4. Закриті пошкодження порожнинних та паренхіматозних органів.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості та тяжкості стану.

2. Підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску.

3. Загальний огляд і обстеження з метою виявлення травматичних ушкоджень.

4. Терапія на догоспітальному етапі

1. Очищення ротової порожнини та носоглотки, при необхідності інтубація трахеї.

2. Придання потерпілому горизонтального положення з опущеною головою і поворотом її на бік.

3. Проведення протишокових заходів (знеболення, інфузійна терапія).

4. Транспортування потерпілого в хірургічне відділення

5. Діагностика на госпітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості і тяжкості стану та скарг.

2. Загальний огляд і об'єктивне обстеження (підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску, пальпація, перкусія, аускультація органів грудної та черевної порожнини.

3. Ректальне дослідження

4. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники, визначення групи крові і резус-фактору.

5. Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини в вертикальному положенні (при неможливості - в латеропозиції )

6. УЗД органів черевної порожнини (при необхідності КТ).

7. При наявності чи підозрі на ушкодження інших органів і систем - обов'язкова консультація проіфільних спеціалістів з необхідним розширенням об'єму обстеження.

8. При неможливості вирішити діагностично - тактичні питання неінвазивними методами показана діагностична лапароскопія або методика пошукового катетера.

6. Хірургічне лікування

1. Хворий з закритою травмою черевної порожнини повинен бути госпіталізований у відділення інтенсивної терапії.

2. При встановленні діагнозу закритої травми черевної порожнини за наявності профузної кровотечі, яка продовжується, показано невідкладне оперативне втручання на фоні масивної інфузійної терапії, не чекаючи стабілізації гемодинамічних показників.

3. Хворі при наявності травматичних пошкоджень порожнинного органу підлягають оперативному втручанню після проведення передопераційної підготовки.

4. При відсутності клініки кровотечі, стабілізації показників геодинаміки показано проведення інтенсивної терапії під постійним наглядом хірурга, моніторним, лабораторним і УЗД контролем

5. Оперативне втручання виконується серединною лапаротоміею.

При ушкодженні порожнинного органу з розривом стінки показано ушивання стінки або резекція сегменту кишки з накладанням анастомозу кінець в кінець. При розриві дистальних відділів товстої кишки і наявності перитоніту показано виведення стоми.

6. Хірургічна тактика при ушкодженні паренхіматозних органів повинна бути органозберігаючою: ушивання розриву з застосуванням гемостатичних швів, матеріалів, діатермокоагуляції, або сегментарна резекція органу. Спленектомія виконується при розчавленні паренхіми та ушкодженні судинної ніжки. Оперативне втручання закінчується санацією черевної порожнини розчинами антисептиків з уважним контролем гемостазу. Обов'язковим повинно бути дренування при ушкодженні печінки, підшлункової залози і при наявності незначної паренхіматозної кровотечі з виведенням дренажу через допоміжний розріз. При зупинці кровотечі консервативними методами і наявності значної кількості крові в черевній порожнині показана лапароскопічна санація через 24-48 годин.

7. Післяопераційне лікування

1. Післяопераційне лікування проводиться під постійним наглядом хірурга.

2. Вживання рідини і харчування розпочинати при наявності перистальтики кишок і відсутності застійного вмісту в шлунку.

8. Реабілітаційні заходи

1. Хворі, які перенесли закриту травму черевної порожнини, повинні знаходитись на диспансерному обліку з періодичним проведенням лабораторного і УЗД контролю та курсів протиспайкової терапії. Ці заходи направлені на попередження ускладнень, а в випадках їх виникнення- на своєчасне виявлення і лікування.

9. Направлення на санаторно - курортне лікування.

Вирішується при наявності показань (спайкова хвороба, панкреатит).

1. Шифр МКХ-1 - К 56.5

2. Клінічні форми злукової кишкової непрохідності:

а) Рання - розвивається в перші 3-4 тижні після операції:

- спайково-паретична (до 6-7 доби);

- проста - до 16 доби;

- відстрочена - до 30 доби

б) Пізня - розвивається через місяць і більше після хірургічного втручання.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

Основні симптоми злукової кишкової непрохідності:

а) гострий початок

б) наявність післяопераційних лапаротомних рубців на передній черевній стінці та/або вказівка на оперативне втручання в минулому;

в) біль в животі переймоподібного характеру;

г) блювота;

д) відсутність стільця та газів;

е) здуття живота.

Любе їх сполучення на тлі порушеного стану дитини дозволяє запідозрити злукову непрохідність кишечника.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості.

Показане термінове направлення в хірургічне відділення.

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Абсолютних критеріїв визначення виду непрохідності на сьогоднішній день не існує.

Обгрунтовувати діагноз післяопераційної непрохідності необхідно на таких клінічних ознаках як:

а) загальний вид дитини, наявність ознак ексикозу, токсикозу;

б) характеристика пульсу;

в) характеристика артеріального тиску;

г) візуальна оцінка випорожнень;

д) візуальна оцінка блювотних мас.

При огляді живота важливим симптомом непрохідності є видима перистальтика кишкових петель на передній черевній стінці.

Поєднання цього симптому з больовим приступом підтверджує механічний ілеус.

Пальпація живота може виявити наявність тугоеластичного утворення в черевній порожнині (здута петля).

Вислуховування живота дозволяє виявити порушення перистальтики кишечника: надмірний шум (в ранньому періоді хвороби), та їх ослаблення до повної тиші (пізній, прогностично неблагопріємний симптом).

Пальцьове дослідження прямої кишки є обов'язковим методом дослідження. Характерним є симптом "обуховської лікарні".

Рентгенологічні методи включають в себе оглядове обстеження органів черевної порожнини. Остання виконується у вертикальному положенні хворого в передньо-задній проекції. Якщо важкий стан хворого не дозволяє виконати знімки в вертикальному положенні, то дослідження виконують лежачи в латеропозиції. Через 2-4 години від початку захворювання рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності можуть бути виявлені від рівня шлунка до термінального відділу здухвинної кишки. Якщо обструкція виникла в товстій кишці, то час появлення рентгенологічних симптомів механічної непрохідності затримується до 8-12 годин. Головним рентгенологічним симптомом механічної непрохідності є виявлення чаш Клойбера різного розміру. Час, необхідний для проведення оглядової рентгенографії живота, становить 15-20 хвилин.

При неясній рентгенологічній симптоматиці після проведення оглядової рентгенографії виконується антеградне контрастування кишечника. Дослідження проводиться після введення перорально або через шлунковий зонд сірчанокислого барію консистенції сметани в кількості, яка дорівнює 1/3 вікової дози одного годування. Після цього кожні 3-6 годин виконують рентгенографію черевної порожнини в вертикальному положенні.

Ознакою механічної обструкції буде слугувати скопичення контрастної речовини над місцем перепони.

Лабораторні методи діагностики при злуковій кишковій непрохідності не є визначальними.

Стандартний набір аналізів крові, сечі, групи крові та резус-належності, біохімічних досліджень сироватки крові є необхідним для оцінки гомеостазу організму.

Хірург не має права зняти діагноз злукової кишкової непрохідності без проведення методів дослідження, які об'єктивізують діагноз, в першу чергу - рентгенологічних.

При любих сумнівах в діагнозі гострого хірургічного захворювання хворий повинен залишатися під динамічним наглядом в хірургічному відділенні до уточнення діагнозу.

6. Консервативне лікування

Лікування ранньої непрохідності починають з консервативних заходів, що направлені на відновлення пасажу по кишечнику, які включають:

- випорожнення шлунка шляхом постановки постійного зонду з періодичним його промиванням,

- внутрішньовенна стимуляція перистальтики (10% розчин хлоріда натрія 2 мл/год, 0,05% прозерин 0,1 мл/год)

- сифонна клізма

- корекція розладів гомеостазу, гемодинаміки, периферійної мікроциркуляції.

При позитивній динаміці відмічають зменшення інтоксикації, стимуляцію показників гемодинаміки, відходження стільця і газів.

Відсутність позитивних зрушень або погіршення стану хворого на тлі проведення консервативної терапії на протязі 8-12 годин диктує показання до операції.

При пізній злуковій непрохідності консервативні заходи проводять на протязі 4-6 годин. Якщо після цього, не дивлячись на 2-3-разову медикаментозну стимуляцію, пасаж по кишечнику не відновлюється, то хворий підлягає оперативному втручанню.

Обов'язковим є призначення доопераційної антибіотикотерапії (цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, метронідазол).

На користь оперативного лікування (поряд з клінічними даними) свідчать дані про рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П. Хомутовим:

I стадія - наявність лише ізольованого здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів рідини. Наявність газу в товстій кишці свідчить про неповну прохідність, відсутність газу вказує на повну непрохідність тонкої кишки.

II стадія - тенденція до здуття тонкої кишки; з'являються горизонтальні рівні рідини. При рентгенології виявляються симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини.

III стадія - різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів рідини.

IV стадія - тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура при цьому помітно зменшується, а довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається.

При III та IV стадіях екстренне оперативне втручання є обов'язковим.

7. Хірургічне лікування

Знеболення при оперативному втручанні - ендотрахеальний наркоз.

Оперативний доступ - серединна лапаротомія.

При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця.

Метою оперативного лікування є:

1. Усунення злук

2. Оцінка життєздатності кишки.

3. Санація черевної порожнини.

4. Декомпресія шлунково-кишкового тракту.

Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:

- розтинання злук

- розділення злук при лапароскопії

- повний вісцероліз і інтестінопластика

- резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу

- накладання ілеостоми.

Вказані хірургічні втручання доцільно доповнити декомпресійною інтубацією кишечника.

6. Післяопераційне лікування

Післяопераційне лікування проводиться у відділенні реанімації і інтенсивної терапії, де продовжується проведення інфузійної терапії, антибіотикотерапії, адекватного знеболення.

Шлунковий зонд видаляється при появі перистальтики і відсутності шлункового стазу.

Призначається іонофорез з йодистим калієм або лідазою.

За необхідністю проводиться стимуляція перистальтики загально прийнятими методами.

7. Диспансерне спостереження.

1. Після виписки з стаціонару продовження курсів електрофорезу з йодистим калієм - 2 курси в рік по 20 сеансів кожний.

2. Направлення на санаторно-курортне лікування через 12 місяців після оперативного лікування.

1. Шифр МКХ-10 - Q41

2. Назва захворювання:

- мембранозна форма атрезії та стеноз шлунку;

- кістозне подвоєння шлунку;

- предуоденальне розташування v.portae (зовнішній стеноз

дуоденум);

- атрезія або стеноз 12-палої кишки;

- кільцевидна (підковоподібна) підшлункова залоза;

- мальротація кишечника;

- аберантна судина (a.mesenterica superior);

- кіста холедоха.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

- обільна блювота зеленого кольору, яка посилююється після

харчування, зригування різного ступеня інтенсивності;

- зондування шлунку катетером N 10-12 з метою визначення об'єму та характеру вмісту (при наявності у шлунку вмісту 15-30 мл слід запідозріти наявність обструкції, а за характером - зелень або безколірна рідина - рівень

обструкції);

- зондування прямої кишки з метою визначення об'єму вмісту ампули прямої кишки та характеру вмісту (в нормі після народження в ампулі прямої кишки знаходиться меконій в

кількості 50-80 мл);

- визначення форми живота та зміни його форми в динаміці (живіт лад'євидної форми із здуттям в епігастрії та западінням у нижніх відділах свідчить про перешкоду

проходження повітря на рівні дуоденум);

- оцінити поведінку дитини.

Слід пам'ятати, що важкість стану новонародженої дитини з явищами обструктивної кишкової непрохідності зумовлена прогресуючою дегідратацією, у новонароджених із странгуляційною формою обструкції важкість стану зумовлена прогресуючою гіповолемією, аж до гіповолемічного шоку, за рахунок зменшення об'єму циркулюючої крові: має місце сухість шкіри і слизових оболонок, відмічається западіння родничка, олігурія, дитина в'яла, адинамічна, з блідо-сірою шкірою і її мурмурністю.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

На догоспітальному етапі показана декомпресія шлунку і 12-палої кишки з активною аспірацією вмісту, а дітям з странгуляцією кишечника обов'язково потрібна інтубація трахеї і декомпресія шлунку.

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Рентгенологічне обстеження проводиться в наступній послідовності:

- оглядова рентгенографія органів грудної клітки та живота у

вертикальному положенні дитини;

- іригографія в положенні дитини лежачи (20 мл водорозчинного

контрасту + 20 мл фізіологічного розчину);

- при необхідності рентгенконтрастне дослідження після дачі

сульфату барія через рот;

- загальноклінічні та біохімічні дослідження крові та сечі;

- НСГ;

- ЕхоКГ;

- УЗД;

- консультація неонатолога, невропатолога, генетика.

6. Хірургічне лікування.

Критерієм готовності новонародженого до операції є стабілізація показників гемодинаміки і обмінних процесів. Здійснюються:

- лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини для

виявлення характеру вади і можливих поєднаних вад;

- перевірка прохідності дистальних відділів кишечника;

- мобілізація 12-палої кишки за Кохером, дуоденотомія, визначення місця знаходження papilla Fateri, висічення

мембрани, зашивання дефекту слизової і стінки дуоденум;

- дуодено-дуоденоанастомоз "кінець-в-кінець", "кінець-вбік";

- дуоденоеюностомія на короткій петлі;

- при синдромі Ледда розсічення ембріональних тяжів, розворот кишечника, укладання його в правільному анатомічному

положенні,

7. Післяопераційне лікування.

Згідно протоколу анестезіології та реаніматології. Зондове годування після відновлення функції кишечника (відсутність стазу, наявність стула та газів).

8. Реабілітаційні заходи.

Спостереження хірурга з плановими оглядами 4 рази на рік на протязі першого післяопераційного року, далі - 2 рази на рік на протязі 2 років. При наявності скарг - по показанням.

1. Шифр МКХ-10 - Q42

2. Назва захворювання:

- атрезія порожньої, клубової, ободової кишок (мембранозна,

атрезія на протязі, множинні атрезії);

- стеноз порожньої, клубової та ободової кишок;

- подвоєння кишкової трубки (кістозні, дивертикулярні,

тубулярні);

- синдром "пагоди";

- ізольований заворот тонкої кишки;

- внутрішня грижа (при дефектах брижі);

- порушення 1 періоду поворота кишечника;

- меконіальний ілеус;

- вроджені пухлини черевної порожнини (тератоми,

лімфангіоми), що зумовлюють обтурвцію кишечника.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

- антенатальна діагностика;

- зондування шлунку катетером N 10-12 з метою визначення об'єму вмісту і його характеру (в нормі після народження вміст в шлунку не перевищує 2-5мл, а за характером - це слиз

та слина);

- зондування прямої кишки з метою визначення об'єму вмісту ампули прямої кишки та характер цього вмісту (при низькій кишковій непрхідності меконій не відходить, зонд в пряму кишку входить з трудом, при промиванні відходять чисті промивні води, грудочки слизу; при частковій непрохідності

може бути невелика кількість меконію);

- визначення форми живота та зміни його форми в динаміці (живіт прогресивно збільшується, появляється асиметрія, видима перистальтика кишок, аускультативно-посилена перистальтика);

- оцінка поведінки дитини (при обструктивних формах непрохідності немовля спокійне, при странгуляційних -

неспокійне, кричить, сучить ніжками).

Слід пам'ятати, що важкість стану новонародженої дитини з клінікою низької кишкової непрохідності пов'язана з прогресуючою інтоксикацією.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Не здійснюється. Показана госпіталізація таких дітей в реанімаційне відділення спеціалізованого хірургічного стаціонару.

5. Діагностика на госпітальному етапі:

- оглядова рентгенографія органів грудної клітки та живота у

вертикальному положенні дитини;

- іригографія лежачи (20мл водорозчинного контрасту + 20 мл

фізрозчину);

- при необхідності рентгенконтрастне дослідження після дачі

сульфату барію через рот;

- загальноклінічні та біохімічні дослідження крові та сечі;

- НСГ;

- ЕхоКГ;

- УЗД;

- консультація неонатолога, невропатолога, генетика.

6. Хірургічне лікування

Критерієм готовності новонародженого до операції є стабілізація лабораторних показників та гемодинаміки.

Всім дітям здійснюється серединна лапаротомія. Ревізія органів черевної порожнини з метою виявлення вади розвитку. Застосовуються:

- сегментарна резекція кишки з анастомозом "кінець-вкінець".

- кінцева колостома та біопсія дистального сегменту кишки при

агангліозі;

- кінцева ілеостома з метою збереження ілеоцекального клапана

при локалізації препони у термінальному відділі кишки;

- ілео-колоанастомоз "кінець-в-бік" з формуванням

антирефлюксного клапану при резекції ілеоцекального відділу;

- ентеротомія, евакуація вмісту, промивання кишки і зшивання

її стінки при меконіальному ілеусі.

7. Післяопераційне лікування.

Інтенсивна терапія згідно протоколу анестезіології та реаніматології Зондове годування після відновлення функції кишечника (відсутність стазу, наявність стула і газів).

8. Реабілітаційні заходи.

Планові огляди хірурга 4 рази на рік на протязі першого післяопераційного року, потім - 2 рази на рік на протязі 2 років. При наявності скарг - за показаннями.

Шифр МКХ -10 - Q 44.2

Клінічні форми: Корегований тип

Некорегований тип.

Діагностика в пологовому будинку:

1. Жовтушність шкіри (шкіра шафранового відтінку) та видимих слизових оболонок, що з'являється відразу після народження і прогресує, не маючи тенденції до зменшення.

2. Знебарвлення стулу.

3. Сеча темного кольору.

4. Можливі крововиливи на шкірі.

5. Лабораторні дослідження: вміст білірубіну збільшується від 100 до 700 мкмоль/л-реакція пряма швидка, знижені показники згортання крові, наростають в динаміці ознаки анемії.

6. У сечі реакція на білірубін різко позитивна, уробілін відсутній.

7. Ультразвуковий - інформація про стан жовчовивідних шляхів, розвиток цирозу і стан портального кровотоку. Виявляється так званий "трикутний корт". Жовчний міхур представлений рудиментом.

8. Найбільш інформативний метод діагностики -пункційна біопсія печінки й лапароскопія з наступною цистохолангіографією.

9. В сумнівних випадках і при неможливості проведення біопсії та лапароскопії оправдана лапаротомія і ревізія.

Діагностика в спеціалізованому дитячому хірургічному відділенні.

1. Біохімічне обстеження крові (підвищується прямий білірубін та печінкові проби).

2. Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини з метою виявлення супутньої патології (пневмонія, гіперплазія вилочкової залози, вади розвитку серця та діафрагми та інші).

3. Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів на наявність вади розвитку. Ультразвукове дослідження необхідно проводити двічі після 12 годинної голодної паузи та через 15 хвилин після годування.

4. Ультразвукове обстеження органів черевної та грудної порожнини (на наявність сопутніх вад розвитку).

5. Нейросонографія.

6. Ехокардіографія.

7. Комп'ютерна томографія.

Диференційна діагностика проводиться з:

1. Фізіологічною жовтяницею.

2. Гемолітичною хворобою новонароджених.

3. Внутрішньоутробною інфекцією (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, сифіліс та інші).

4. Вроджений гепатит.

5. Сепсис.

Передопераційна підготовка.

1. Інфузійна терапія (з метою дезінтоксикації, нормалізації білкового складу крові).

2. Вікасол - 0,2 мл. тричі на день за 5-10 діб до операції.

3. Антибактеріальна терапія - канаміцин per os 50 мг/кг х 3 рази на добу за 36 годин до операції. За 1 годину до операції одноразово, в/м'язево добова доза антибіотика широкого спектру дії (цефалоспоріни II або III покоління).

4. Симптоматична терапія.

Хірургічне лікування.

Результат його залежить від віку оперуємої дитини - максимально до 2 місяців.

Корегований вид атрезії жовчних проток.

1. Біліодігістивний анастомоз (накладається анастомоз між загальною печінковою протокою або жовчним міхуром та порожньою кишкою на петлі за Ру).

Некоригований вид атрезії жовчних проток.

1. Портоентероанастомоз по Касаї з У-подібним міжкишковим анастомозом по Roux з формуванням антирефлюксного клапану по Zhang на У-подібному міжкишковому анастомозі.

2. Операція Вальдшмідта Оментогепатопортодуоденопексія - пасмо сальника фіксують до гепатодуоденальної зв'язки та до утвореного "вікна" на 12 палій кишці.

Післяопераційне ведення хворих.

1. На протязі 4-5 діб повне парентеральне харчування з проведенням інфузійної детоксикаційної терапії направленої на корекцію гемостазу.

2. Антибактеріальна терапія для попередження розвитку післяопераційного холангіту (аміноглікозіди в поєднанні з цефалоспорінами 2-3 покоління). У віддаленому періоді прийом антибіотиків через рот не менше 6 місяців.

3. На 4-5 добу після операції - преднізолон 5 мг/кг на протязі 5-6 діб.

4. Стимуляція жовчовідтоку (відвар жовчогінних трав, холосас, аллохол).

5. Гепатопротектори (есенциале, легалон, Лів-52, карсіл, салозальк та інші).

6. Жиророзчинні вітаміни (A, K, E, D).

7. З 2-ої доби - сеанси ГБО, по 1 сеансу на день, кількість сеансів 2-4 в залежності від стану дитини та ступеня відновлення перистальтики.

8. В разі припинення жлвчовідтоку в ранньому післяопераційному періоді необхідна релапаротомія, ревізія гепотопортоентероанастомозу з видаленням грануляційної тканини.

Диспансерізація.

1. Всі діти, що перенесли операції з приводу атрезії жовчних проток підлягають диспансерному нагляді педіатра, дитячого гастроентеролога, хірурга, інфекціоніста на протязі всього дитячого періоду.

2. У випадках розвитку цирозу печінки хворим показана трансплантація печінки.

Реабілітаційні заходи.

1. Ферментативні препарати та гепатопротектори.

3. Корекція дисбіозу кишковика.

4. Фітотерапія.

1. Шифр МКХ-10 - I 86.0

2. Клінічні форми за рекомендацією ВООЗ, 1997 р.:

- варікоцеле I ступеню, коли розширені вени у мошонці не візуалізуються і не пальпуються, проте розширюються при пробі

Вальсальва,

- варікоцеле II ступеню, коли розширені вени візуалізуються,

пальпуються і займають верхню третину мошонки,

- варікоцеле III ступеню, коли розширені венозні сплетіння вип'ячують крізь шкіру, легко візуалізуються і пальпуються та

займають всю порожнину калитки,

- субклінічне варикоцеле, коли нема клінічно вираженого варикоцеле, але його ознаки виявляються при допплерівському

дослідженні.

3. Клінічна картина на догоспітальному етапі

1) наявність розширених вен сім'яного канатика і яєчка зліва

2) можливі неприємні відчуття або біль по ходу сім'яного канатика і яєчка

3) витончена, дрябла шкіра мошонки

4) лівобічний орхіоптоз

5) позитивний прийом Segond - якщо у хворого лежачи притиснути пальцями зовнішнє пахвинне кільце, а потім запропонувати йому піднятися, то при варикоцеле відбудеться наповнення вен

6) позитивна проба Вальсальва - збільшення вен сім'яного канатика при затримці дихання і натужуванні.

3.1 Терапія на догоспітальному етапі:

Будь-яка терапія на догоспітальному етапі недоцільна, оскільки не містить патогенетичної направленості.

При варикоцеле субклінічної стадії і I ступеня доцільно спостереження на протязі 1 року з рекомендаціями обмеження фізичних навантажень.

Варикоцеле II-III ступеня є показанням для хірургічного лікування.

3.2. Додаткові методи обстеження:

- УЗД яєчка і його судин за допомогою ефекта Допплера

- трансфеморальна селективна ретроградна ниркова венографія

- антеградная тестикулофлебографія.

4. Передопераційна підготовка:

- психологічна підготовка пацієнта;

- підготовка операційного поля;

- скринінгова лабораторна діагностика для планового

оперативного втручання.

5. Хірургічне лікування