Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному лімфоїдному лейкозі

Геморагічні ускладнення і кровоточивість. Зниження кількості тромбоцитів підвищує ризик кровотеч, навіть при незначній травмі виникає рясна кровотеча, спонтанно з'являються крововиливи на шкірі та слизових оболонках, іноді носова або яснева кровотеча. При появі кровохаркання, блювоти "кавовою гущею" і випорожнень чорного кольору необхідно терміново повідомити Вашого лікаря.

Пригнічення кровотворення. Найчастіше пригнічення кровотворення спостерігається через 7 - 14 днів після закінчення курсу хіміотерапії. В цей час необхідно дотримуватись ізольованого режиму, не контактувати з особами, які мають ознаки інфекції, харчуватися тільки термічно обробленою їжею.

Вплив на статеву систему. Хіміотерапія може мати негативний вплив на статеві органи і їх функцію як у чоловіків, так і у жінок. Вірогідність безпліддя слід обговорити з лікуючим лікарем ще до початку лікування. Термін відновлення репродуктивної функції залежить від виду хіміопрепаратів, їх дозування, кількості курсів хіміотерапії, а також віку пацієнта та його загального стану.

У чоловіків в результаті хіміотерапії може зменшитися кількість статевих клітин (сперматозоїдів), знизитися їх рухливість, що може стати причиною тимчасового або тривалого безпліддя. Чоловіки, яким проводиться хіміотерапія, повинні користуватися ефективними контрацептивними засобами, оскільки деякі протипухлинні препарати викликають генетичні порушення в зародкових клітинах. Обговоріть з лікарем, коли після завершення лікування можна припинити застосовувати контрацептиви.

У жінок протипухлинні лікарські препарати можуть викликати порушення функції яєчників і призвести до гормональної перебудови організму. В результаті у багатьох жінок виникають порушення менструального циклу, іноді менструації взагалі припиняються, можуть з'явитись симптоми, схожі на прояви клімаксу: "припливи", відчуття жару, свербіння і сухість в області статевих органів. Для запобігання таких ускладнень застосовують спеціальні лікарські засоби. Рекомендується носити тільки бавовняну білизну, яка не перешкоджає вільній циркуляції повітря, та не носити тісну білизну або брюки. Оскільки хіміопрепарати можуть викликати розвиток вроджених вад плоду, під час хіміотерапії небажане настання вагітності, жінкам дітородного віку необхідно застосовувати ефективні контрацептивні засоби. Якщо вагітність наступила ще до встановлення діагнозу, в деяких випадках початок лікування відкладають до пологів. При необхідності проведення хіміотерапії в період вагітності лікування починають, як правило, після 12-го тижня вагітності, коли ризик розвитку вроджених вад у плода знижується. Іноді необхідне штучне переривання вагітності.

Грипоподібний синдром характерний при застосуванні моноклональних антитіл. Проявляється підвищенням температури, ознобом, головним болем, ломотою у всьому тілі. При появі будь-яких з вищевказаних симптомів під час проведення лікування повідомляйте про це Вашого лікаря. Пам'ятайте: грипоподібний синдром зустрічається, як правило, тільки при перших введеннях хіміопрепарату, при наступних введеннях більшість пацієнтів переносять лікування добре.

Пам'ятайте, що Ви отримуєте ефективне лікування, здатне повністю знищити пухлинні клітини, а ускладнення, пов'язані з лікуванням, тимчасові. Сучасна медицина досягла значних успіхів в профілактиці і лікуванні більшості важких ускладнень, пов'язаних з небажаною побічною дією протипухлинних лікарських препаратів.

Про всі небажані прояви обов'язково повідомляйте Вашого лікаря!

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

НМН - нижня межа норми

ВМН - верхня межа норми

Показання:

Періодичні або важкі інфекції, незважаючи на профілактичний прийом антибіотиків, у пацієнтів з сироватковим імуноглобуліном IgG < 5 г/л (без урахування парапротеїну).

Доза і шляхи введення:

Імуноглобулін вводиться внутрішньовенно кожні 3 - 4 тижні з використанням початкової дози 0,4 г/кг або шляхом щотижневих підшкірних введень, до досягнення рівня 6 - 8 г/л.

Доза імуноглобуліну повинна бути скоригована відповідно до клінічної реакції і мінімального рівня після 3 дози.

Моніторинг:

Пацієнти повинні регулярно обстежуватись, особливо в перші 12 місяців лікування.

Звичайні аналізи крові повинні включати щорічну перевірку на гепатит B (HBsAg) та C (ПЛР на гепатит C).

Тривалість:

Лікування має бути припинене, якщо немає зниження частоти і тяжкості бактеріальних інфекцій після 1 року терапії. Якщо рішення про припинення імуноглобулін-замісної терапії прийняте, це має відбуватися протягом літніх місяців і має бути припинене до зими. Пацієнти повинні продовжувати профілактичний прийом антибактеріальних препаратів.

Аутоімунні ускладнення є поширеними при ХЛЛ і виникають у 10 - 20% пацієнтів. Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА) встановлюється при наявності ізольованого зниження гемоглобіну, що супроводжується позитивним ПАТ, підвищенням кількості ретикулоцитів, білірубіну і ЛДГ і зниженням сироваткового гаптоглобіну. Імунна тромбоцитопенія (ІТП) зустрічається рідше (2 - 5%) і може протікати разом з АІГА (синдром Еванса). Немає точного діагностичного тесту, але зниження кількості тромбоцитів без інших причин тромбоцитопенії є тривожним симптомом. Ізольована аплазія червоних кров'яних тілець зустрічається рідко, але не завжди діагностується, характеризується зниженням гемоглобіну, ретикулоцитопенією і негативним ПАТ. Важливо виключити вірусні інфекції (вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, парвовірус B19) при цьому захворюванні. Для всіх аутоімунних цитопеній зазвичай необхідна повна оцінка аспірації кісткового мозку та трепанобіопсія.

Фактори ризику розвитку АІГА включають:

- позитивний тест ПАТ;

- пізня стадія захворювання (стадія C за Binet та III - IV за Rai);

- високу кількість лімфоцитів;

- літній вік;

- чоловіча стать;

- несприятливі прогностичні маркери (високий рівень B2M, немутований статус важких ланцюгів імуноглобуліну (IGHV), ZAP70+, CD38+).

Застосування хіміо-імунотерапії рекомендуються для пацієнтів, у яких ХЛЛ вимагає лікування і які мають позитивний ПАТ або мали попередні імунні цитопенії, не пов'язані з лікуванням, або після терапії із застосуванням алкілуючих препаратів / пуринових аналогів. Існує мало даних з приводу подальшого лікування пацієнтів, у кого імунні цитопенії розвинулись під час хіміо-імунотерапії. Варіанти зміни терапії включають перехід із схеми FCR на BR.

Алгоритм лікування АІГА та ІТП'

Наявність аутоімунних цитопеній сама по собі не є показанням для лікування ХЛЛ, хоча вона може виникнути в процесі прогресування захворювання і може не проходити без лікування ХЛЛ. Тим не менш, захворювання на стадії C, викликані недостатністю кісткового мозку, мають набагато гірший прогноз, ніж АІГА та/або ІТП, а успішне лікування імунної цитопенії часто переводить пацієнта з ХЛЛ до стадії A або B.

Для підтвердження діагнозу аутоімунної цитопенії зазвичай необхідно виконати аспірацію кісткового мозку.

Терапією першої лінії є преднізолон.

Лікування ХЛЛ може бути розпочато для контролю рецидивної або резистентної АІГА/ІТП. Схеми ПХТ, що містять ритуксимаб, рекомендуються для пацієнтів, які не мають ТР53 аномалій.

Якщо АІГА/ІТП розвивається під час лікування ХЛЛ, цю ж схему слід використовувати знову з особливою обережністю і тільки якщо немає ефективної альтернативи.

При аутоімунній нейтропенії призначається гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ).

I. Ускладнення хіміотерапії, які виникають часто:

1. Анемія

2. Тромбоцитопенія

3. Інфекції при нейтропенії

4. Фебрильна нейтропенія

5. Мукозити

6. Диспепсичний синдром

7. Токсичні флебіти та екстравазація

8. Синдром лізису пухлин

1. Профілактика та лікування анемії у пацієнтів з ХЛЛ, що розвинулась внаслідок хіміотерапевтичного лікування

Обстеження пацієнтів з анемією повинно включати:

· Збір анамнезу життя (у тому числі, сімейний);

· З'ясування тривалості анемії, наявності кровотеч в попередній час (статева система, ШКТ) та донорства;

· Збір даних щодо дієти пацієнта, приймання лікарських засобів;

· Гемограму з визначенням цитологічних параметрів, лейкоцитарної формули, тромбоцитів;

· Коагулограму;

· Біохімічний аналіз крові з визначенням білірубіну, креатиніну, альбуміну, заліза сироватки, феритину, трансферину, цианокобаламіну та фолієвої кислоти;

· За необхідності проводиться аспірація чи трепанобіопсія кісткового мозку;

· Фізикальне обстеження з метою виявлення симптомів власне анемії та порушень діяльності серцевої та легеневої системи внаслідок гіпоксії.

Лікування анемій.

Терапія еритропоетинами (ЕП) призначається пацієнтам з ХЛЛ при анемії, яка виникла внаслідок хіміотерапевтичного лікування та не зумовлена іншими чинниками при зниженні рівня гемоглобіну < 100 г/л. Онкологічні хворі в термінальній стадії не підлягають терапії еритропоетинами. При терапії еритропоетином найбільш ефективним є застосування по 40 тис. ОД щотижня підшкірно, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 60 тис. ОД щотижня. Альтернативний режим застосування: 150 ОД/кг 3 рази на тиждень, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 300 ОД/кг 3 рази на тиждень. При застосуванні дарбепоетину початкова доза складає 6,75 мкг/кг один раз у три тижні або 2,25 мкг/кг один раз на тиждень. Корекція дози, тривалість терапії та відміна ЕП проводиться згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.

Трансфузія еритроцитарної маси має бути ретельно обґрунтованою, проводиться пацієнтам з анемією для підтримання рівню гемоглобіну у межах 70 - 90 г/л. У пацієнтів із симптомами гіпоксії, гострою крововтратою з ознаками гемодинамічної нестабільності рівень гемоглобіну має бути у межах 80 - 100 г/л, а при гострих коронарних синдромах більшим 100 г/л.

Терапія при абсолютному та функціональному дефіциті заліза - проводиться симптоматично згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Якщо анемія спричинена мієлосупресивною дією протипухлинної терапії, може бути розглянута редукція ХТ в майбутньому.

2. Профілактика та лікування тромбоцитопенії у пацієнтів з ХЛЛ

Основним методом корекції тромбоцитопенії у пацієнтів з ХЛЛ є трансфузія донорського тромбоконцентрату. Абсолютним показанням для проведення трансфузії донорських тромбоцитів є рівень тромбоцитів у пацієнта < 10 х 10-9/л (при гемобластозах - < 20 х 10-9/л). Для проведення малих інвазивних втручань рівень тромбоцитів має бути вищим за 50 х 10-9/л, великих інвазивних втручань - вищим за 100 х 10-9/л. Наявність важких кровотеч або ризик виникнення фатальних кровотеч потребує досягнення рівня тромбоцитів > 100 х 10-9/л.

За наявності геморагічного синдрому - трансфузія плазми свіжозамороженої.

Причини неефективності трансфузії тромбоцитів:

· підвищення температури тіла > 38,0° C

· використання тромбоцитотоксичних медикаментів

· спленомегалія та патологія печінки

· інфекції

· геморагії

· ДВЗ-синдром

· тромботична мікроангіопатія

· циркулюючі імунні комплекси.

3. Профілактика та лікування інфекції при нейтропенії у пацієнтів з ХЛЛ, що розвинулась внаслідок хіміотерапевтичного лікування

У пацієнтів, які отримують ХТ, ризик виникнення нейтропенії значно вищий, ніж у пацієнтів, які отримують інші види протипухлинного лікування (променева терапія, хірургічне втручання). З метою попередження контакту з екзогенними мікроорганізмами пацієнтів, у яких передбачається тривала нейтропенія, необхідно термічно обробляти їжу; пацієнтів ізолювати в окремі палати, а медичний персонал повинен працювати в масках, ліки краще вводити через постійний венозний катетер.

Медикаментозна профілактика інфекцій показана при кількості нейтрофілів < 0,1/мкл (< 0,1 х 10-9/л) або < 1,0/мкл, при очікуваній тривалості нейтропенії > 7 днів, а також при поширеному ураженні слизових оболонок або шкіри, бронхообструктивному синдромі, інфекціях, пов'язаних з нейтропенією, в анамнезі та інших факторах ризику.

Бажано встановити "мікробіологічний профіль" пацієнта до початку ХТ (зробити бактеріологічні посіви з поверхні шкіри, слизових оболонок ротоглотки, носових ходів, піхви / препуціального мішка, прямої кишки). Пацієнтам групи високого ризику профілактично призначають протимікробні лікарські засоби:

• антибактеріальна профілактика щодо грам-негативних бактерій (призначається ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу);

• профілактика інфекції, викликаної грибами роду Candida, доцільна при інтенсивних та високодозових режимах ХТ, наявності мукозиту. Призначається флуконазол, ітраконазол, позаконазол, вориконазол, каспофунгін;

• профілактика інвазивного аспергильозу не рекомендована;

• противірусна профілактика проводиться при терапії флударабіном, бортезомібом, під час нейтропенії та ще 30 днів після ВДХТ (ацикловір, валцикловір для HSV, VZV та ганцикловір для CMV);

• профілактика інфекції Pneumocystis carinii доцільна при тривалій терапії глюкокортикоїдами (> 20 мг/добу протягом 4 тижнів та більше).

Для попередження та боротьби з нейтропенією призначається Г-КСФ.

4. Лікування фебрильної нейтропенії у пацієнтів з ХЛЛ

Фебрильна нейтропенія (ФН) - одноразове підвищення температури тіла пацієнта > 38,3° C або тривала температура тіла 38,0° C більше 1 години при рівні абсолютної кількості нейтрофілів < 0,5 / мкл або < 1,0/мкл у випадку, якщо очікується подальше їх зниження до < 0,5 / мкл. Швидкість розвитку інфекції у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями лімфатичної системи на тлі нейтропенії вимагаєнегайних лікувальних заходів. Лікування ФН у пацієнтів з ХЛЛ здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.

5. Діагностика, профілактика та лікування мукозитів як ускладнення хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ

Стоматит - це запалення, інфекція або виразки в порожнині рота. Причинами розвитку стоматиту можуть бути проведена ХТ, променева терапія, неадекватна гігієна порожнини рота, недостатнє харчування, інфекція, деякі лікарські засоби. Основним клінічними проявами стоматиту є біль, утруднений прийом їжі та рідини, можлива зміна смаку, поява виразок, кровоточивості слизових оболонок.

Мукозит - синдром запалення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що веде до вторинного інфікування, больового синдрому, порушення слиновиділення, ентерального харчування та анорексії.

Найчастіше мукозити та стоматити виникають у пацієнтів, у яких внаслідок проведення ХТ розвивається нейтропенія.

Профілактика. Необхідно під час протипухлинного лікування щоденно дотримуватись гігієнічних правил догляду за ротовою порожниною. Для видалення зубного нальоту та підтримання вологості слизової оболонки рекомендується полоскання порожнини рота слабким розчином натрію гідрокарбонату (1/2 ч. ложки харчової соди на 1 склянку кип'яченої води), сольовим розчином (1 ч. ложка натрію хлориду на 1,0 л теплої води) або 0,12% розчином хлоргексидину 2 - 3 рази на день, розчинами хлорофіліпту, гексетидину, після полоскання не вживати їжу та не пити впродовж 30 хв. Слід уникати полоскань, які містять алкоголь чи фенол. Їжа має бути механічно, хімічно та термічно щадною.

Лікування. При виявленні збудника мукозиту, стоматиту або перидонтиту лікування проводиться за загальними принципами терапії інфекцій. Якщо збудник не встановлено, рекомендовано полоскання розчином повідон-йоду. При кандидозі призначають флуконазол місцево впродовж 7 - 10 днів та 250 мг перорально 1 раз на день протягом 5 днів. Для симптоматичного зняття болю призначають полоскання ротової порожнини кожні 4 год. знеболюючими розчинами. При вираженому болю призначаються системні анальгетики, включаючи опіоїдні препарати.

6. Діагностика, профілактика та лікування диспепсичного синдрому як ускладнення хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ

Нудота та блювання - це найчастіші прояви диспепсичного синдрому, якими супроводжується застосування ХТ.

1. Адекватна протиблювотна терапія обов'язково повинна проводиться профілактично та розпочинатися у перший день застосування ХТ.

2. При високо- та середньоеметогенній ХТ обов'язкове призначення комбінації дексаметазону з метоклопрамідом або з антагоністами серотонінових рецепторів (ондансетрон, тропісетрон).

3. Для попередження гострої та відстроченої нудоти і блювання при високо- або середньоеметогенній ХТ призначають апрепітант (у комбінації з іншими протиблювотними препаратами).

4. Для профілактики нудоти та блювання при низькоеметогенній ХТ призначають дексаметазон та/або метоклопрамід.

Закреп - проявляється тривалим утрудненням дефекації, нерегулярним випорожненням, що супроводжується дискомфортом або/та болем унизу черева. Якщо закреп був у пацієнта до початку ХТ, то хіміопрепарати можуть його посилити. Найбільший ризик розвитку закрепу є у літніх людей та пацієнтів, які мало вживають рослинну їжу з багатим вмістом клітковини.

Профілактика. Добова норма рідини повинна складати не менше 8 склянок (1600 мл) при відсутності протипоказань (набряки, гіпертонія). Необхідно обмежити вживання жирів, жирного м'яса, сиру та солодощів, вживати страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів, а також продукти, що містять немелені зерна злаків (наприклад, "Геркулес"). Показані щоденні помірні фізичні навантаження.

Лікування. Симптоматично призначають проносні засоби: натрію пікосульфат, лактулоза, макрогол. Як ургентний засіб можуть бути призначені очисні клізми.

Діарея найчастіше виникає у вигляді цитотоксичного ентероколіту. Лікування здійснюється з урахуванням патогенезу діареї. Призначають препарати, що пригнічують перистальтику кишечника (лоперамід). При больовому синдромі призначають анальгетики та спазмолітики (дротаверин, платифілін, метамізол натрію тощо). При діареї, яка триває більше 48 год., призначають октреотид.

При поєднанні діареї з лихоманкою призначають антибіотики та проводять інфузійну терапію з метою компенсації електролітних порушень та запобігання гіповолемії та гіповолемічному шоку. Показаннями для проведення оральної регідратації є початкові прояви діареї та помірне (I - II ст.) зневоднення. Показання для проведення парентеральної регідратації - тяжкі форми зневоднення (III ст.) з ознаками гіповолемічного шоку, інфекційно-токсичний шок, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з тяжкою інтоксикацією, олігурія або анурія, які не зникають після першого етапу регідратації, нестримне блювання та низька ефективність оральної регідратації впродовж 1 доби.

Дієтичне харчування має включати висококалорійну, механічно та хімічно щадну їжу з достатньою кількістю білків та вітамінів. Заборонено вживати соки або фрукти, що сприяють бродильним процесам (наприклад, виноград, персики, абрикоси, груші, сливи). При відсутності протипоказань рекомендуються кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), соки з чорної смородини, брусниці, чорноплідної горобини та їжа, збагачена крохмалем (наприклад, банани, рис).

7. Діагностика, профілактика та лікування токсичних флебітів та екстравазації хіміопрепаратів як ускладнень хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ

Токсичні флебіти та екстравазації (вихід поза межі кров'яного русла) хіміопрепаратів (ХП) є найбільш поширеними місцевими токсичними наслідками ХТ. Токсичний флебіт обумовлений дією препарату на стінку судини зсередини, екстравазація - дією ХП на оточуючі тканини при перфорації судини.

Фактори ризику розвитку токсичного флебіту та екстравазації ХП:

· пошкодження вени в анамнезі;

· застосування катетера неадекватної довжини та діаметру відносно обраної вени;

· властивості застосованого ХП та його взаємодія з тканинами організму;

· висока концентрація та доза ХП;

· порушення судинного тонусу, яке сприяє надмірній кровотечі та поширенню пошкодження;

· супутні хвороби, що впливають на судини (лімфедема, цукровий діабет, захворювання периферичних судин, синдром верхньої порожнистої вени, гіпертензія тощо);

· ампутація кінцівки, що обмежує венозний доступ;

· пізні ускладнення променевої терапії у вигляді індурації м'яких тканин;

· одночасне введення конкурентних медикаментів;

· порушення техніки введення ХП.

Екстравазація виникає під час в/венного введення ХП внаслідок його попадання з вени або катетера у оточуючі тканини. Наслідком екстравазації можуть бути ускладнення різного ступеня важкості від короткотривалих та легких (дискомфорт, гіперемія) до утворення везикул або ерозій, послаблення венозного відтоку. При несвоєчасно розпочатому лікуванні екстравазації у подальшому може знадобиться хірургічне лікування. Тривалі пошкодження вени сприяють розвитку стриктур суглобів, невропатії, деформації та втраті функції органу та може призвести навіть до загибелі пацієнта.

Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП. Група A - це група низького ризику, включає нейтральні, запальні ХП та ірританти, які призводять до короткотривалих м'яких подразнюючих пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи B та C (ексфоліанти та везиканти) відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжчих наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями навколишніх тканин.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з периферичної вени: біль різної інтенсивності, зазвичай пекучий, почервоніння, набряк, виникнення пухирців біля входу катетера, пігментація шкіри; індурація, набряк, підтікання в місці встановлення катетера; відсутність зворотного кровотоку через катетер; ригідність поршню шприца під час болісного введення ХП; відсутність самостійного кровотоку під час проведення інфузії. Рання поява щільної індурації з/без ущільнення в місці введення ХП є ознакою вірогідної екстравазації. Інколи виразки з'являються через 1 - 2 тижні, коли відторгнення струпу оголює типову поверхню виразки, вкриту жовтуватим фібрином та оточену обідком персистуючої еритеми. Важливо відрізняти екстравазацію ХП від місцевої алергічної реакції, що найчастіше відбувається при введенні антрациклінів. Зазвичай, алергічна реакція має вигляд кропивниці або гіперемії за ходом або навколо пошкодженої вени. Вона не завжди супроводжується болем, набряком та втратою зворотного кровотоку і зникає, як правило, через 30 - 60 хв. після припинення введення ХП.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з центральної вени: лихоманка, біль або дискомфорт у плечі та шиї, біль, печія та набряк грудної стінки, жорсткий біль в грудній клітині при диханні (токсичне пошкодження плеври), підтікання рідини з місця встановлення катетера, некроз шкіри та розширення тіні межистіння при рентгенографії. Найсерйознішими ускладненнями є індурація та рубцювання навколо сухожилків, нервів та суглобів, вторинна інфекція та формування абсцесу, контрактура та ампутація кінцівки.

Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП. Група A - це група низького ризику, включає нейтральні ХП, які призводять до короткотривалих м'яких подразнюючих пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи B та C відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжких наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями навколишніх тканин. Розподіл цитотоксичних лікарських засобів, які застосовуються для лікування пацієнтів з ХЛЛ, залежно від ефекту ушкоджуючої дії:

Група A - Циклофосфамід, Флударабін, Ритуксимаб, Бендамустин;

Група B - Мітоксантрон;

Група C - Вінкристин.

Профілактика токсичних флебітів та екстравазації ХП:

· Перед початком інфузії необхідно попередити пацієнта про можливі ускладнення ХТ та повідомити, на що слід звертати увагу і в яких випадках потрібно звертатися за медичною допомогою.

· Введення ХП має здійснюватися лише у закладах спеціалізованої допомоги досвідченим та кваліфікованим персоналом.

· Застосування того чи іншого виду катетерів (периферичний або центральний венний, артеріальний, імплантована інфузійна система венозного доступу - порт) повинно відповідати місцю їх встановлення.

· Обираючи судину для встановлення катетера, слід уникати згинів та рухливих місць. Місце встановлення катетера не повинно містити життєво важливих структур. Перевагу слід віддавати великій інтактній вені з задовільним кровотоком (оптимально - зона передпліччя).

· Інфузійний розчин ХП повинен готуватися відповідно до правил, зазначених в інструкції для застосування ХП.

· Швидкість інфузії обирається адекватно пропускній здатності вени, загальному об'єму інфузії, особливо при одночасному введенні кількох ХП, а також відповідно рекомендаціям, зазначеним в інструкції для застосування ХП.

· Якщо венозний доступ на периферичній вені недостатній або незадовільний, слід розглянути можливість встановлення центрального венозного катетера (ЦВК) або порту.

Лікування токсичного флебіту:

· Негайно зупинити введення ХП та зняти катетер;

· Оцінити місце пошкодження щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів та провести диференційну діагностику ускладнення з алергічною реакцією;

· Маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;

· При необхідності - призначити антигістамінні лікарські засоби;

· Симптоматичне лікування місцевих проявів флебіту;

· Системно призначають антикоагулянти прямої дії;

· Симптоматичне лікування больового синдрому при відсутності протипоказань;

· Щоденний огляд місця пошкодження.

Тривалість лікування від 14 днів до 1 - 2 місяців.

Лікування екстравазації ХП з периферичного венозного катетера:

· Негайно зупинити введення ХП;

· Оцінити місце пошкодження судини щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів, а саме болю, відсутності чутливості;

· Шприцем повільно видалити кров та залишкову рідину з місця екстравазації, не тиснучи на місце ураження та працюючи у захисних окулярах і гумових рукавичках;

· Видалити катетер та маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;

· Накласти стерильну серветку на місце пошкодження;

· Привести кінцівку у підвищене положення;

· При наявності пухирів на кінцівці аспірувати їх вміст стерильною голкою;

· Місцево - холодний компрес, при екстравазації ХП алкалоїдів барвінку - теплий компрес;

· Антидот до екстравазованого ХП (за наявності);

· За необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;

· Щоденний огляд місця пошкодження.

Лікування екстравазації ХП з центрального венозного катетера (ЦВК):

· Негайно зупинити інфузію ХП;

· Оцінити площу пошкодження, об'єм та властивості екстравазованого ХП, місце пошкодження та необхідний обсяг медичної допомоги;

· Залишити (не видаляти) ЦВК на місці;

· Максимально аспірувати залишкову кількість ХП та кров через ЦВК (для зменшення площі пошкодження), працюючи у захисному обладнанні;

· Призначити антидот до екстравазованого ХП (за наявності);

· При необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;

· Обов'язково разом з анестезіологом вирішити питання щодо зміни венозного доступу;

· Щоденний огляд місця пошкодження;

· Симптоматичне лікування місцевих проявів;

· При екстравазації ХП групи A лікування розпочинається із застосування холоду (тепла - тільки для препаратів, що містять алкалоїди барвінку) по 20 хв. 4 р./день 3 дні, не допускаючи безпосереднього контакту зі шкірою; для ХП групи B за відсутності везикул - місцево аплікації диметилсульфоксиду (за наявності везикул диметилсульфоксид не застосовувати); для ХП групи C - п/шкірно навколо пошкодження ввести гіалуронідазу загальною дозою 128 ОД впродовж 14 днів.

Подальше лікування залежить від перебігу екстравазації. При ознаках інфікування зробити бактеріальний посів з рани та розпочати емпіричну протимікробну терапію. Протипоказано застосовувати вологі водні, спиртові та напівспиртові компреси, тиснучі пов'язки. Хірургічне лікування показано за наявності некрозу усієї товщі дерми з/без виразок та невгамовного болю.

8. Діагностика та лікування синдрому лізису пухлини у пацієнтів з ХЛЛ

Синдром лізису пухлини (СЛП) - сукупність метаболічних порушень, що розвиваються внаслідок швидкого розпаду пухлинних клітин та виходу їх метаболітів до плазми крові. Частіше СЛП виникають при великій пухлинній масі, може бути спонтанним або індукованим ХТ та променевою терапією.

Діагностика. До початку ХТ або променевої терапії або при госпіталізації пацієнта з підозрою на спонтанний СЛП необхідно:

1. Зібрати анамнестичні дані щодо судом та порушень діурезу.

2. Визначити масу тіла пацієнта.

3. Визначити рівень K-+, Na-+, Ca-++, Mg-+, Cl--, фосфору, сечовини, креатиніну, сечової кислоти в крові.

4. Визначити pH сечі та вміст кристалів в сечовому осаду.

5. Бажано визначення pH крові та стан буферних систем.

Будь-які патологічні зміни необхідно терміново коригувати до початку XT.

Лікування. Має бути призначена адекватна інфузійна терапія та забезпечено достатній діурез (100,0 - 250,0 мл/м-2/год):

1. Інфузійна терапія в об'ємі 2000 - 3000 (до 5000) мл/м-2/д. 5,0% розчином глюкози та 0,9% розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 - 2:1. Калій у розчини на початку інфузії не додавати!

2. Підрахунок балансу рідини. Кількість сечі має дорівнювати введеній рідині перорально та в/венно мінус витрати через перспірацію тощо. Паралельно визначають масу тіла пацієнта двічі на добу для швидкого виявлення затримки рідини (приріст маси тіла).

3. При недостатньому сечовиділенні вводять фуросемід одноразово 1,0 мг/кг (до 10,0 мг/кг/день), при необхідності - 20,0% розчин манітолу, допаміну 3,0 - 5,0 мкг/кг / хв. до отримання необхідного діурезу. При низькому значенні альбуміну вводять 10,0 - 20,0% розчин альбуміну людини до ліквідації його дефіциту.

4. Якщо pH сечі < 6,5, проводиться в/венна інфузія натрію гідрокарбонату 60,0 ммоль/л інфузії (1,0 ммоль = 1,0 мл 7,5% розчину). Щільність сечі має бути < 1010, а pH сечі слід утримувати в діапазоні 6,5 - 7,0, що підвищує розчинність сечової кислоти. Ці показники бажано вимірювати при кожному сечовиділенні, або принаймні кожні 3 години.

5. Для профілактики гіперурикемії призначається алопуринол 300 мг/м-2/день у 3 прийоми та інфузійна терапія 3000 мл/м-2/ день. При виникненні гіперурикемії швидкість інфузії збільшити до 5000,0 мл/м-2/день.

Гіперкаліємія. Якщо K-+ < 6,0 ммоль/л, основним заходом є стимуляція діурезу. При K-+ > 6 ммоль/л або є ознаки порушень на ЕКГ необхідно підготувати та перевести пацієнта до відділення гемодіалізу. В якості невідкладної терапії вводиться 5,0% розчин глюкози + інсулін 0,3 Од/кг в/венно за 30 - 60 хв., що призводить до перерозподілу калію в організмі. При змінах на ЕКГ вводиться 10,0% розчин кальцію глюконату 0,5 - 2,0 мл/кг + натрію гідрокарбонат 2,0 ммоль/кг в/венно дуже повільно. При K-+ > 7 ммоль/л або ознаках порушень на ЕКГ терміново призначається гемодіаліз. За можливості рекомендується встановити трансвенозний водій серцевого ритму.

Показання до призначення гемодіалізу:

· K-+ > 7 ммоль/л або підвищення його рівня > 6 ммоль/л при достатній інфузійній терапії та прийомі діуретиків;

· фосфор > 0,1 мг/мл (> 5,0 ммоль/л);

· виділення сечі < 50 мл/м-2/год., що не коригується введенням сечогінних (фуросемід 10 мг/кг/д.) та інфузійною терапією до 200,0 мл/м-2/год.;

· двостороння висока чи повна обструкція сечовивідних шляхів.

Гіпокальціємія є типовим проявом СЛП. Корекція потрібна, якщо рівень Ca-++ < 0,4 ммоль/л або за наявності клінічних симптомів гіпокальціємії (судоми, позитивний симптом Трусо). Вводиться 10,0% розчин кальцію глюконату 0,5 - 1,0 мг/кг в/венно дуже повільно. У зв'язку із ризиком виникнення брадикардії необхідний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС). Бажано підключення до монітору серцевої діяльності.

Гіпомагніємія. При рівні Mg-++ < 0,5 ммоль/л рекомендовано введення 25,0% розчину магнію сульфату 0,1 - 0,2 мл/кг/д. в/венно подовженою інфузією або додаючи розчин до основної інфузії.

Оліго- та анурія - кількість виділеної сечі < 50,0 мл/м-2/год., що не коригується введенням сечогінних препаратів (фуросемід 10,0 мг/кг на добу) та інфузійною терапією до 200,0 мл/м-2 на годину. При підозрі на анурію проводиться УЗД нирок для виключення обструкції сечовивідних шляхів, інфільтратів в нирках, а також визначення K-+, Ca-++, фосфору, сечової кислоти в сироватці крові та дослідження осаду сечі.

Подальше спостереження:

1. Огляд пацієнта проводиться декілька разів на добу. Оцінюється гемодинаміка, стан легень, наявність набряків та інше.

2. Баланс рідини підраховується кожні 6 годин, при цьому спостерігають за погодинним діурезом. Затримка сечі може бути орієнтовно визначена при позитивному балансі рідини > 200 мл/м-2 за 6 годин (введена рідина "+", виведена "-"). Проводиться стимуляція діурезу.

3. Визначення K-+, Na-+, Ca-++, Mg-++, Cl--, фосфору, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, альбуміну мінімум 1 раз на добу.

II. Ускладнення хіміотерапії, які виникають рідко:

1. Гіперчутливість до препаратів

2. Шкірна токсичність

3. Панкреатити

4. Токсичні гепатити

1. Профілактика та лікування гіперчутливості до хіміопрепаратів

Антинеопластичні засоби можуть спричиняти алергічні реакції. Найбільш типовими проявами є бронхоспазм, болі в грудній клітці, висипання на шкірі та гіпотензія. Премедикація дексаметазоном та антигістаміними лікарськими засобами призначається для профілактики алергічних реакцій. У випадку розвитку алергічних реакцій важкого ступеня необхідно негайно розпочати лікування згідно з відповідними медико-технологічними документами. У випадку реакцій легкого та середнього ступеня може бути достатньою тимчасова зупинка інфузії.

2. Профілактика та лікування шкірної токсичності

Розвиток шкірних реакцій можуть зумовити деякі ХП. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3. Профілактика та лікування панкреатиту

Розвиток гострого панкреатиту можуть зумовити деякі ХП. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

4. Токсичні гепатити

Розвиток токсичного гепатиту можуть зумовити такі препарати, як вінкристин. Під час проведення ХТ виконується лабораторний контроль печінкових проб, оскільки клінічні прояви токсичного гепатиту можуть бути відсутні. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.