Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при псоріазі, включаючи псоріатичні артропатії

Оцінка 1 бал за кожне питання, на яке відповіли ствердно. Загальний бал 3 або більше свідчить про ПсА (чутливість тесту - 0,92, специфічність 0,78, позитивна прогностична цінність 0,61, негативна прогностична цінність 0,95).

У наведеному нижче малюнку, будь ласка, відзначте суглоби, які турбували вас і мали дискомфорт (наприклад, жорсткість, набряк або біль у суглобі).

1. Перед використанням ТГКС необхідно точно встановити діагноз та стадію псоріатичного процесу (ТГКС показані переважно при бляшковому псоріазі, особливо на початку курсу терапії);

2. ТГКС застосовуються у вигляді мазей, ліпокремів, кремів, лініментів, аерозолів/пін, або ліполосьйонів/розчинів, в залежності від характеру та площі ураження шкіри, а також локалізації псоріатичних елементів. При хронічних процесах доцільно використовувати мазі та ліпокреми, при загостренні - креми та емульсії (іноді лосьйон і аерозоль). На волосяну частину голови краще наносити лосьйон або аерозоль (піна);

3. Курс терапії починається з безперервного (або стабілізаційного) режиму використання ТГКС щоденно 1 - 2 рази на добу. Препарат наносити на чисту шкіру тонким шаром. Не слід масажувати шкіру і втирати препарат;

4. При вагітності не рекомендується застосовувати ТГКС тривало і на великих ділянках шкіри. Можливий ризик від застосування ТГКС обов'язково має бути співставлений з можливою користю;

5. Необхідно враховувати фактори навколишнього середовища (температуру, вологість), що сприяють якнайшвидшому всмоктуванню препарату;

6. Не слід накладати препарат під оклюзійну пов'язку, крім випадків гіпертрофічних форм хвороби. Щільні одяг і пелюшки у дітей можуть слугувати оклюзійним чинником і підвищувати проникність шкіри для ТГКС;

7. Необхідно звертати увагу на властивості активних компонентів і основи, які самі по собі можуть викликати місцеву запальну реакцію;

8. Терапія ТГКС може бути поєднана з терапією іншими топічними засобами, фототерапією, або системною терапією. Наразі до монотерапії ТГКС вдаються рідко, часто поєднуючи ТГКС із засобами базисної терапії, топічними ретиноїдами, похідними вітаміну D 3, або дітранолом;

9. Щодо тривалості курсу терапії ТГКС, існують тільки обмеження для класу дуже сильних ТГКС - клобетазолу - не більше 2 - 4 тижнів (сумарно до 50 г місцевої форми на тиждень). У разі неефективності або недостатньої ефективності такого лікування терапевтичний алгоритм має бути переглянуто;

10. ТГКС з меншою активністю потребують підбору оптимального режиму їх застосування з мінімізацією можливих побічних ефектів. Також має здійснюватися проміжний контроль результатів терапії ТГКС. Ефективність та ризик від довготривалого застосування мототерапії ТГКС, як і явища резистентності дерматозу до ТГКС досліджені недостатньо. На думку провідних експертів, рекомендована тривалість курсу застосування ТГКС не повинна перевищувати 4 тижні.

Пацієнти або родичі пацієнтів, які страждають на псоріаз, мають отримати детальні інструкції щодо місцевого застосування ТГКС з боку спеціаліста, а також ознайомитись з інструкцією для медичного застосування конкретного препарату (листком-вкладишем).

Типові помилки при призначенні та застосуванні ТГКС:

• Неадекватний вибір певного класу ТГКС (слабшого класу - неефективність терапії; сильнішого класу - розвиток побічних ефектів (атрофія, системна дія - пригнічення секреції ендогенного кортизолу);

• Вибір неадекватної форми лікарського засобу (неефективність терапії і можливі побічні ефекти);

• Неправильне дозування топічного лікарського засобу: лікування може виявитися неефективним у результаті використання занадто малих доз препарату. При цьому можливий розвиток стероїдорезистентності. При надмірному застосуванні препарату, неправильному його використанні можуть розвинутися побічні ефекти. Тому пацієнтам потрібна детальна інструкція щодо правильного підбору кількості та частоти аплікацій призначеного препарату.

• Недотримання режиму терапії (кратність і тривалість прийому).

Принципів точного дозування ТГКС немає. Для розрахунку оптимально-необхідної кількості м'якої місцевої форми ТГКС (крему, мазі) використовується принцип "одиниці кінчика пальця" (ОКП), який є досить простим для пацієнтів, рис. 6.

Відповідно до цього принципу, для аплікації місцевої форми ТГКС на кисть або стопу необхідно 2 ОКП, на верхню кінцівку - 3 ОКП, на нижню кінцівку - 6 ОКП, на тулуб - 14 ОКП. Таким чином, для одноразового нанесення місцевої форми ТГКС на всю поверхню тіла приблизна кількість засобу становить біля 20 г.

Дозування місцевих форм ТГКС для аплікації на шкіру здійснюється за принципом одиниць кінчика пальця (ОКП).

Основними режимами, які застосовуються при лікуванні ТГКС, є наступні:

1. Безперервний режим, який використовується для стабілізації рецидиву псоріазу і полягає в щоденній 1 - 2 разовій аплікації місцевої форми на уражені ділянки шкіри. Режими із нашкірним нанесенням ТГКС 1 - 2 рази на добу є найбільш прийнятним для пацієнтів порівняно з більш частим застосуванням.

Безперервний режим аплікації ТГКС використовується для стабілізації рецидивів псоріазу.

2. Режим тандем-терапії, або інтермітуючий режим, що полягає в аплікації ТГКС декілька разів на тиждень, починаючи від застосування через день з поступовим зменшенням частоти до 1 разу на тиждень. Тандем-терапія передбачає щоденне фонове застосування емолієнтів за потребами пацієнта (вільний режим), що дозволяє максимально подовжити безрецидивний період у пацієнтів з псоріазом. Інтермітуючий режим поєднаного застосування ТГКС та емолієнтів дозволяє зменшити частоту типових побічних ефектів перших та поступово зменшити залежність перебігу дерматозу від їх застосування. Прагматичний підхід передбачає наявність певного проміжку часу (мінімум 30 хвилин) між застосуванням емолієнтів та аплікацією форми ТГКС незалежно від черговості.

Інтермітуючий режим аплікації ТГКС, або тандем-терапія дозволяє максимально подовжити безрецидивний період у пацієнтів з псоріазом та зменшити частоту типових побічних ефектів.

3. Режим низхідної терапії за концепцією "потужного старту", що полягає в призначенні на початку терапії більш сильних ТГКС з наступним переходом до менш сильних. Цей режим довів свою ефективність, забезпечуючи швидку стабілізацію рецидиву та регрес гострої фази захворювання На думку експертів, такий підхід дозволяє уникнути стероїд-резистентності дерматозу. Дуже сильні та сильні ТГКС мають призначатись для стабілізації рецидивів псоріазу коротким курсом (1 - 2 тижні) з наступним переходом на інтермітуючий режим сильним або помірно сильним ТГКС до 4 тижнів терапії, особливо у дітей.

Режим низхідної терапії за концепцією "потужного старту" дозволяє забезпечити швидку стабілізацію рецидивів псоріазу та регрес гострої фази захворювання.

Режим низхідної терапії дозволяє уникнути стероїд-резистентності дерматозу і передбачає призначення дуже сильних або сильних ТГКС коротким курсом з наступним переходом на інтермітуючий режим сильним або помірно сильним ТГКС, особливо у дітей.

4. Режим ступінчастої аплікації ТГКС на уражені ділянки шкіри використовується при розповсюдженому запальному процесі (великій площі ураження) і полягає в почерговій аплікації ТГКС на різні ділянки протягом доби або іншого терміну (4). На думку експертів, цей режим має переваги тільки в аспекті безпеки/переносимості ТГКС, оскільки дозволяє зменшити частоту побічних ефектів. Переваг над іншими режимами в аспекті клінічної ефективності цей режим не продемонстрував (4).

Режим штрихової аплікації ТГКС, що, як і попередній, застосовується у випадку великої площі ураження. Думка експертів щодо цього режиму є аналогічною.

Режими ступінчастої та штрихової аплікації ТГКС можуть застосовуватись при великій площі ураження з метою зменшення частоти побічних ефектів. В аспекті ефективності ці режими не демонструють переваг над іншими режимами.

В цілому можна відмітити, що ТГКС прості в застосуванні і зручні з косметичної точки зору (відсутній неприємний запах, не бруднять білизну і не забарвлюють шкіру).

Очікуваний початок клінічного ефекту ТГКС - після 1 - 2 тижнів застосування.

Абсолютних протипоказань до застосування ТГКС немає.

Відносні протипоказання до застосування ТГКС: неліковані піодермії, інфекційні ураження шкіри, викликані бактеріями (туберкульоз, сифіліс), мікози, вірусні дерматози; місцеві реакції на вакцинацію, розацеа, периоральний дерматит, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, порушення функцій печінки, а також у випадку використання більш ніж чотирьох лікарських засобів одночасно (поліпрагмазія).

Загально-гігієнічні рекомендації

• Пацієнтам слід захищати шкіру від порізів та ушкоджень, оскільки вони можуть стати причиною появи нових висипань (феномен Кебнера). Нігті пацієнтів, особливо дитячого віку, мають бути коротко підстрижені, щоб уникнути ризику екскоріацій/травмування шкіри;

• Слід пам'ятати, що суха шкіра пацієнтів з псоріазом схильна до появи тріщин, а це сприяє загостренню псоріатичного процесу;

• При лікуванні псоріазу з локалізацією процесу на кистях/долонях необхідно одягати бавовняні рукавички після нанесення ліків, щоб уникнути їх потрапляння в очі. Побутові справи пацієнтам бажано робити також у рукавичках;

• Необхідно обирати легке та просторе взуття та одяг з натуральних тканин з метою уникнення перетискань, а, відповідно, появи нових елементів висипу. В естетичному аспекті тканина зі світлим і змішаним візерунком допоможе замаскувати лусочки, які потрапили на одяг;

• Кондиціонування повітря може сушити шкіру, а, отже, провокувати рецидив захворювання. По можливості, слід обмежити час перебування пацієнтів в приміщенні, де знаходиться кондиціонер. У спеку пріоритетними є змішане кондиціонування з регулюванням вологості у приміщенні, або користування вентиляторами. У зимовий час необхідно додатково зволожувати повітря як в робочому приміщенні, так і вдома. За необхідності пацієнти можуть використовувати креми-емолієнти для додаткового зволоження шкіри;

• Певна частина сонячного спектру сприятливо впливає на шкіру при псоріазі. В той же час шкіру необхідно захищати від шкідливої дії решти спектру УФ-A і УФ-B. Для цього потрібно застосовувати сонцезахисні креми з фактором захисту від 15 одиниць (для осіб зі світлою шкірою - від 30), а також уникати дії сонячних променів в обідній період (11:00 - 15:00);

• Пацієнт має вести здоровий спосіб життя, уникати зловживання алкоголем та паління. Фізкультурні вправи, особливо на відкритому повітрі, приносять користь як в емоційній сфері, так і збільшують рухливість при ПсА;

• Слід звести до мінімуму виникнення стресових ситуацій і змінювати спосіб реагування на них (цьому можуть сприяти рекомендації щодо підвищення рівня обізнаності пацієнтів, а також психотерапевтичні методики);

• Пацієнтам слід рекомендувати стежити за регулярним випорожненням кишечника. За необхідності можуть бути застосовані проносні засоби природного та синтетичного походження;

• Пацієнти не повинні переїдати.

Дієтичні рекомендації

Дієта пацієнтів, які страждають на псоріаз, має забезпечувати підтримку оптимального кислотно-лужного балансу в організмі з незначною перевагою лужної реакції. Це залежить від спожитої їжі, напоїв, фізичної активності та інших факторів. Щоденна дієта пацієнтів має складатись на 70 - 80% з лугоутворюючих продуктів та лужних мінеральних вод ("Боржомі", "Єсентуки-4", "Смирновская") і на 20 - 30% з кислотоутворюючих.

Отже, 70 - 80% щоденного раціону має складатися з таких продуктів, як:

• Джерельна або лужна мінеральна вода: 6 - 8 склянок щоденно на додаток до іншої рідини (окрім пацієнтів з ураженнями серцево-судинної та ендокринної системи і наявністю відповідних протипоказань).

• Лецитин (гранульований): 1 столова ложка 3 рази на день протягом 5 днів на тиждень.

• Фрукти: яблука (печені), абрикоси, більшість ягід, вишня, фініки, інжир, виноград, грейпфрут, лимон, лайм (цитрусові не рекомендовані при ПсА), манго, нектарин, апельсин, папайя, персики, ананаси, чорнослив (дрібний), родзинки, ківі. Застереження: авокадо, журавлина, смородина, сливи та чорнослив (великий) можна споживати у невеликих кількостях. Сирі яблука, банани та дині дозволені, якщо їх їсти окремо від іншої їжі і в невеликій кількості.

• Овочі: спаржа, буряк, броколі, брюсельська капуста, білокачанна капуста, морква, селера (стебло), огірок, часник, салат-латук, цибуля, оливки, пастернак, гарбуз, шпинат, стручкова квасоля, кабачки. Застереження: в невеликих кількостях дозволені кукурудза, сушені боби, горох, сочевиця, ревінь, гриби. Овочі краще вживати свіжими, свіжозамороженими, приготованими на пару або консервованими;

• Горіхи: мигдаль, рідше - фундук.

20 - 30% щоденного раціону має складатися з таких продуктів, як:

• Злаки: овес, ячмінь, пшоно, гречка, жито (каші з них), висівки, пшениця (цільна), пластівці, хлібці, паростки, кукурудза і кукурудзяна мука, рис (неочищений коричневий і дикий), цільне насіння - гарбузяче, кунжутне, соняшникове, льняне, макаронні вироби (приготовані без використання білого борошна).

• Риба: тунець, хек, тріска, макрель, камбала, пікша, палтус, окунь, лосось, сардини, морський язик, осетер, меч-риба, форель. Застереження: рибу слід вживати не менше 4-х разів на тиждень (але не смажену).

• Птиця: курка, індичка, куріпка, нежирна дичина (без шкірки, перевагу віддавати білому м'ясу). Застереження: м'ясо птиці використовують в харчовому раціоні 2 - 3 рази на тиждень.

• М'ясо: кролик та баранина. Застереження: м'ясо необхідно відділити від жиру. Рекомендовано 1 - 2 рази на тиждень 110 - 170 г на один прийом їжі (не смажене).

• Молочні продукти: молоко (зі зниженим вмістом жиру, знежирене), сухе порошкове молоко, козине, соєве, мигдальне молоко, вершкове масло, маргарин зі зниженим вмістом жиру, сир (зі зниженим вмістом жиру і солі), сир і плавлений сир (зі зниженим вмістом жиру і солі), кефір, йогурти прості (зі зниженим вмістом жиру і цукру, знежирені).

• Яйця використовують в харчовому раціоні 2 - 4 рази на тиждень лише у відвареному вигляді.

• Олія: оливкова, рапсова, соняшникова, кукурудзяна, бавовняна, соєва, мигдальна, зрідка кунжутна.

• Чаї: з ромашки, коров'яку, кавунового насіння.

Продукти, які не рекомендуються:

• Ягоди та фрукти: суниця, полуниця (цитрусові - при ПсА).

• Овочі: всі пасльонові - томати, баклажани, перець, картопля, паприка.

• Зернові: білий хліб і всі продукти, виготовлені з використанням білого (очищеного) борошна вищого сорту.

• Риба: анчоуси, оселедець, сьомга, ікра, ракоподібні (краби, омари, креветки), молюски (мідії, устриці, гребінці, кальмари), соуси з ракоподібних, риба, запечена в клярі або сухарях, смажена, маринована або копчена.

• Птиця: жирна птиця (качка, гуска), шкірка птиці, смажена, копчена, запечена з великою кількістю спецій, у клярі або сухарях, не проварена.

• М'ясо: яловичина, свинина, телятина і все, приготоване з них: гамбургери, сосиски, сардельки, шинка, ковбаси, субпродукти (серце, нирки, мозок, печінка тощо).

• Молочні продукти: всі молочні продукти з високим вмістом жиру.

• Дріжджі або продукти на дріжджах.

• Кава: не більше 3-х чашок на день (у разі сильної залежності), бажано заварна і без кофеїну.

• Інше: всі смажені продукти, піцца, алкоголь, солодкі каші, оцет, маринади, копченості, гострі спеції.

Не рекомендується поєднувати:

• Цільнозернові (каші, хліб і т.ін.) з соками цитрусових або тушкованими і сушеними фруктами.

• Плоди цитрусових, їх соки з молочними продуктами типу сиру, молока і йогурту.

• Будь-які фрукти з виробами з білої муки: хлібом, кашами, макаронами тощо.

• Баштанні, сирі яблука, банани з іншими харчовими продуктами.

• Молоко, вершки або цукор з кавою або чаєм.

• Багато кислотоутворюючих продуктів (білки, деякі крохмалі, цукор, жири та олії) в одній страві.

Для регулярного випорожнення кишечника пацієнтам може бути рекомендована їжа, багата на вітаміни групи В та клітковину (паростки пшениці, цільнозерновий ячмінь, соєве молоко, гречка, сирий горох, жовтки яєць, житній хліб, мигдаль, мед, ріпа, буряк, брокколі), а також оливкова олія, яку слід приймати щоденно (по 0,5 чайної ложки 3 - 4 рази на день), цільнозерновий хліб, цільнозернові каші, свіжі фрукти, овочі і мигдаль.