Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

- При вираженому збудженні призначається бензодіазепам та медикаментозний сон оксибутиратом натрію

3. Забезпечення адекватного газообміну:

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів

- Інгаляція кисню через маску

- Інкубація трахеї та ШВЛ в випадках обструкції дихальних шляхів, появи стридорозного дихання, здавлення грудної клітини, отруєння продуктами горіння

4. Початок трансфузійної терапії:

- Починається на місці пригоди шляхом пункції периферійної або катетеризації однієї з центральних вен та трансфузії сольових розчинів

5. Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

- Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою та машиною оснащеною для проведення реанімаційних заходів.

Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

1. Повне виведення з стану опікового шоку:

- При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у відділення реанімації на ліжко-сітку в бокс з управляємим повітряним середовищем при температурі 30-35 град. C

- Проводиться противошокова трансфузійна терапія через центральну вену. Перші 24 години добовий об'єм трансфузії проводиться по формулі Паркленда: V ml = 4 мл * маса тіла в кг * % площа опіку, 1/2 добового об'єму вводиться в перші 8 годин, 25% - в других 8 годин і 25% - в треті 8 годин.

В перші 6-8 годин вводять тільки сольові розчини. В слідуючі 16-18 годин - сольові в поєднанні з колоїдними розчинами (гідроксиетилкрохмалу, декстрану, препарат донорського сироваткового альбуміну, свіжозамороженої плазми, перфторану). В наступні 24 години загальний об'єм трансфузії зменшується на 1/3.

- Корекція агрегатного стану крові: застосовують низькомолекулярні гепарини, або гепарина в сполученні з введенням дезагрегантів.

- Забезпечення адекватного газообміну досягається за рахунок оксигенотерапії.

2. Лікування органної недостатності та профілактика ранньої дисфункції:

- Інотропна підтримка міокарда

- Профілактика та лікування гострої ниркової недостатності

- Корекція КЛБ (введення натрію гідрокарбонату)

- Стабілізація клітинних мембран (глюкортікоїди)

3. Профілактика та лікування ранової та системної інфекції:

- Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, гелі, мазі на водорозчинній основі.

- Декомпресивна некротомія (при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин.

- Антибактеріальна терапія:при неускладненому перебігу хвороби - призначають комбіновану ескалацій ну терапію 2-3 антибактеріальними препаратами (цефалоспорини I-II покоління з аміноглікозидами + препарати з антианаеробною дією). При ускладненому розвитку - інфікованих ранах - призначають комбіновану ескалацій ну терапію (цефалоспорини III-IV покоління, фторхінолони III-IV покоління у вигляді монотерапії або цефалоспорини III покоління в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолони в поєднанні з аміноглікозидами).

4. Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка:

- Підтримання оптимальної температури комфорту для хворого (30-35 град. C)

- Через 24-36 годин після травми і стабілізації гемодинаміки хворим назначають нутритивну підтримку (ентеральне, парентеральне або змішане харчування). Ентеральне харчування виконується через зонд, який вводиться в шлунок, 12-типалу кишку. Парентеральне харчування проводиться при дисфункції КШТ через центральні вени (розчин глюкози, амінокислотні суміші, жирові емульсії).

5. Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику:

- використовується з другої доби після травми внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових рецепторів і місцево через назогастральний зонд чередуванням антацидних та обволокуючих препаратів.

- Для відновлення нормальної мікрофлори використовують з 2-3 доби еубіотики.

- З 2 доби призначають очищувальні клізми (2-3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишківника).

6. Рання детоксикація:

- Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

- Методи штучної детоксикації:

a) Гіперволемічна гіперделюція;

b) Плазмоферез;

c) Ентеросорбція.

7. Корекція анемії:

8. Місцеве лікування опікових ран:

- При поверхневих опіках (I-II ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом (за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів. Перев'язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні (свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні (комбутек, полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

- Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 3 етапи:

I етап - декомпресивні некротомії (в строки до 8-12 год.)

II етап - хірургічна некректомія:

a) Раннє радикальне висічення уражених тканин в 2-3 етапи на протязі перших 3-7 діб з одномоментною ксенодермопластикою або в поєднанні з аутодермопластикою функціонально важливих ділянок (китиці, стопи).

b) Відстрочена - виконується радикальне висічення секвестрованих некротичних тканин в 3-4 етапи на протязі 6-15 діб з використанням комбінованих пов'язок.

III етап - відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної аутодермопластики при опіках III ст.

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках.

- Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу (АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

- Планування операції:

a. Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми трансфузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e. Вибір методу знеболювання (диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання)

- Проведення операції (тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто-ксенодермопластика).

- Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

рентгенографія сегментів кінцівок;

фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 30-39% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів:

- катетеризація центральної вени,

- катетеризація сечового міхура,

- назогастральне зондування.

- Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гідроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

Розчин глюкози в першу добу не використовувати!

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об'єму першої доби. Додається розчин глюкози.

- Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

- Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду.

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатитіну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу,

- корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран:

- стероїдні протизапальні препарати.

- Вітамінотерапія.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

- Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

При опіках грудної клітини, які охоплюють більше 1/2 її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.

Хірургічне лікування опікової рани.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

Корекція розладу енергетичного обміну.

- Підтримка оптимальної "температури комфорту" 34-36 град. C

- Парентеральне та ентеральне харчування:

Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.

- Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючі

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Рання детоксикація:

- Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

- Методи штучної детоксикації:

Гіперволемічна гіперделюція;

Плазмоферез;

Ентеросорбція.

Корекція анемії:

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

- ЕКГ,

- фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 8-9 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 65 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з різними детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охоронний режим протягом 8 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 40-49% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

загальний аналіз крові,

загальний аналіз сечі,

глюкоза крові,

реакція Вассермана (одноразово),

біохімічний аналіз крові,

коагулограма,

мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

Інструментальні дослідження:

флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів:

- катетеризація центральної вени,

- катетеризація сечового міхура,

- назогастральне зондування.

Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гідроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

Розчин глюкози в першу добу не використовувати!

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об'єму першої доби. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду.

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми,

- стимуляція діурезу,

- корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран:

- стероїдні протизапальні препарати.

- Вітамінотерапія.

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

При опіках грудної клітини, які охоплюють більше 1/2 її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.

Хірургічне лікування опікової рани.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

Корекція розладу енергетичного обміну:

- підтримка оптимальної "температури комфорту" 34-36 град. C;

- парентеральне та ентеральне харчування:

розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Рання детоксикація:

- Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

- Методи штучної детоксикації:

Гіперволемічна гіперделюція;

Плазмоферез;

Ентеросорбція.

Корекція анемії:

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

ЕКГ,

фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 8-10 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 50-59% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

загальний аналіз крові,

загальний аналіз сечі,

глюкоза крові,

реакція Вассермана (одноразово),

біохімічний аналіз крові,

коагулограма,

мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

Інструментальні дослідження:

флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).