Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом

Профілактична терапія (категорії A, B).

Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам'яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, всі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3-1/4 від добової дози протягом 3-6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н або фурадоніном.

5.2.2. Посиндромна терапія (категорія B).

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, нимесулид (обережно, згідно до інструкції)

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

За необхідності - про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт-екстра, симбітер 1, 2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.

Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину II (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексіприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан.

5.2.3. Додаткові умови: (Режим фізичного навантаження)

В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.

5.2.4. Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок - стіл 7а, 7.

Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

Обмеження м'яса - при порушенні функції нирок.

5.2.5. Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

5.2.6. Лікування вакцинами.

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (солкоуровак, уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.

Таким чином, основа лікування ПН в стаціонарі за схемою "3+"

1. антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад цефалоспорин II-III покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс) 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб)

2. регідратація через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення)

3. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю):

парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб

"+" - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3-6 місяців.

Амбулаторно (неважкий перебіг, не має дегідратації і гіпертермії): за схемою "2+"

1. наприклад, цефікс один раз на добу 10 діб або аугментин в суспензії двічі на добу 10 діб через рот

2. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб.

"+" - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3-6 місяців.

5.3. Інші ситуації.

5.3.1. ПН з відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 2). Слід пам'ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.

5.3.2. ПН на фоні метаболічних порушень

Окрім активної антибактеріальної терапії потребує корекції метаболізму:

- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну),

- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, тощо),

- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція pH, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів A, E тощо.

5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.

5.3.4. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормалізацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія A), цитостатики (категорія B), антитромбоцитарні препарати (категорія C), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія A).

6.1. Інгібітор АПФ - енап при ШКФ понад 60 мл/хв., квадроприл, моноприл - при ШКФ 60-30 мл/хв., моекс - при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 1-1,5 місяців. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому - до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску.

6.3. Цитостатик (ціклофосфан, мифортик, СеллСепт) - при добовий протеїнурії понад 1-2,5 г /добу протягом 1-2 років.

6.4. Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопидогрель, агренокс). Тривалість прийому - до стійкої ліквідації протеїнурії.

6.5. Моксонідин (за необхідністю).

6.6. Еритропоетинстимулюючі агенти (рекормон, епрекс, епобіокрин, еповітан). Цільовий гемоглобін для дітей всіх вікових груп - 110-120 г/л.

Дозування згідно таблиці 5.

Примітка. Дітям молодшої групи доза еритропоетину збільшується вдвічі. Моніторинг гемоглобіну проводиться щомісяця, цільовий приріст складає 10-12 г/л/місяць. За досягнення цільового гемоглобіну доза еритропоетину зменшується на 25-50%. Препарати заліза призначаються через рот (фенюльс, ранферон 12, глобірон) при начальному гемоглобіні понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) - при 80-100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину - понад 100 нг/мл, сатурації трансферину - понад 20% (7).

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

При розвитку кашлю при застосуванні ІАПФ показано призначення препаратів заліза через рот і/або перехід на БРА. Зниження ШКФ понад 30% при призначенні ІАПФ або БРА потребує зменшення їх дози або перехід на препарат із пози нирковим шляхом виведення.

Циститу: ліквідація клінічних проявів (2-3 доба), нормалізація аналізів сечі (3-4 доба), відсутність бактеріурії (2-3 доба).

Пієлонефриту: покращенням клінічного стану через (2-3 доба), відсутність бактеріурії (3-4 доба) години, нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

- тривалість ремісії

- кількість рецидивів

- перехід гострого ПН в хронічний

- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

- швидкість наростання порушення функції нирок

- тривалість життя

- якість життя.

Тубулоінтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1-2 тиждень), ліквідація/зменшення протеїнурії на 50% (3-6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3-4 рік).

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим - дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН, ТІН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв'язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ТІН.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту - за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 - при хронічному ПН і ТІН дозволяє констатувати одужання.

В класифікації виділяють дві клінічні форми ПН - обструктивну та необструктивну. Необструктивний ПН виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах, а обструктивний - на тлі попередньо змінених нирок або сечових шляхів. Поняття перебігу захворювання замінено "характер патологічного процесу". Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок. В основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині нирок. Хронічний ПН має хвилеподібний і латентний перебіг. Для хвилеподібного перебігу ПН характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами. Латентний перебіг ПН характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеню виразності.

Ступінь активності ПН визначається декількома параметрами (табл. 2).

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів не мають доказової бази, то їх застосування сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітонірінговим препаратам (наприклад, канефрон Н).

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

1. Ebell MH., Siwek J., Weiss BD et al. Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature // Am Fam Physician. - 2004. - N.69. - P. 549-57.

2. Chichester, UK Larcombe J: clinical evidence concise // AmFamPhys, 2005.

3. Cochrane Library: Wheeler DM, et al., issue 1. - 2004

4. Cochrane Database Syst Rev, 24 Dec, 2007; (4): CD003772

5. Guidelines on the Management Urinary and Mail Genital Tract Infections // EAU, 2006

6. Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections // EAU, 2006: коментарии Росийского общества урологов, 2007.

7. KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007 Sep; 50 (3): 471-530.