Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом

Відповідно до спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями" та з метою покращання надання медичної допомоги дітям з нефрологічними захворюваннями в Україні

1. Затвердити протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом (далі - Протокол).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколу починаючи з 1 січня 2009 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколу.

3. Управлінню материнства, дитинства, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколу.

4. Визнати таким, що втратив чинність "Протокол лікування дітей з пієлонефритом", затверджений наказом МОЗ України від 20.07.05 N 365 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія".

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Лазоришинця В.В.

Нова редакція "Протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом" підготовлена на виконання п.3 наказу МОЗ України "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"за N 365 від 20.07.05, що передбачає не менш як раз на 3 роки подавати пропозиції щодо внесення змін до протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча нефрологія". В цьому протоколі враховано збільшення дитячого віку до 18 років та рекомендації світових настанов 2005-2008 років, щодо оптимізації лікування інфекцій сечової системи і тубулоінтерстиційного ураження нирок.

У формуванні рекомендацій протоколу використанні переважно ключові положення, що відповідають Strength-of-Recomendation Taxonomy (SORT) - таблиці 1, 2 (1):

Шифри нозологій, що увійшли до рекомендацій протоколу:

Шифр за МКХ-10:

N10-11.1 Інфекції нирок, в тому числі

N10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит

N11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит

N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит

N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит не уточнений

N12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, не уточнений як гострий і хронічний*

N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N30 Цистит

N30.0 Гострий цистит

Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною інфекцією у дітей до 2 років (рівень доказовості 2) та займають друге-трете місце серед всіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно статиститичним звітам МОЗ України поширеність захворювань нирок і сечової системи у дітей в останні 5 років в Україні зростає, а саме: із 40 до 56/1000 дитячого населення. На першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7% проти 2% у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення (6, 7). Проте у хлопчиків до 3 років ІСС являються найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Тому узгодженість междисциплинарного підходу є основою для своєчасного діагностики і лікування інфекцій сечової системи. Прогресування ІСС із розвитком склерозу, а в антенатальному періоді навіть за відсутності інфекції на тлі дисплазії і рефлюксу, призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та необхідності в нирковозамісної терапії (рівень доказовості 2).

Інфекції сечової системи (ІСС) - мікробнозапальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження. Пієлонефрит (ПН) - неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.

Цистит - неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.

Тубулоінтерстицийний нефрит (ТІН) - неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).

Згідно до затвердженої рішенням 2-го з'їзду нефрологів України, 2005, ІСС класифікуються (рисунок 1):

За наявності ускладненого перебігу ПН можливо використання класифікації згідно попереднього наказу N 365 від 20.07.05 (таблиця 3) або класифікації О.Ф. Возіанова, В.Г. Майданника, І.В. Багдасарової, затвердженої XI з'їздом педіатрів України в 2004 році (додаток 1).

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють

- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та

- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно до визнаних класифікаційних критеріїв).

Серед вторинних ПН відрізняють

- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції

- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати

- функціональний характер при

- нейрогенних розладах сечопуску,

- міхурово-сечовідному рефлюксі,

- вроджених нервово-м'язових дефектах мисково-сечовідного з'єднання, сечоводів, сечового міхура

- органічний - при

- аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),

- інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),

- в результаті травм,

- при стисненні пухлинами, конкрементами.

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome - докладніше в додатку 1). Останній потребує застосування половинної дози антибактеріального препарату в першу добу лікування ПН для профілактики бактеремічного шоку.

Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з настановами EUA, 2008 (рівень доказовості 1, 2) подані в таблиці 4 (5, 6).

3.1. Цистит (рівень доказовості 1)

3.2. Пієлонефрит (рівні доказовості 1, 2)

3.2.1. Лабораторні критерії:

- Діагноз ІСС пов'язаний із труднощами одержання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку (bag collection) чи ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих).

- в крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище нормальних референтних значень згідно методики дослідження)

Важкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 39 град.С), блювоти, важкої дегідратації або неготовності дитини виконувати призначення в повному обсязі або згідно ступеню активності.

3.2.2. Основні можливі клінічні прояви (рівень доказовості 2, 3)

- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

- інтестінальний синдром

- гепатолієнальний синдром (для дітей до року)

- порушення ритму сечовиділення

- часте чи рідке випорожнення

- затримка сечі, натужування при сечопуску

- нетримання сечі денне чи нічне

- мутна сеча

- згадка в анамнезі про

- аномалії розвитку сечової системи у родичів

- тривалу кристалурію

- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Зміни при проведенні (рівні доказовості 1, 2)

- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту

- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1 град.С, вогнища гіпертермії)

До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, мікобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (клінічний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С-реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30% новонароджених і грудних дітей з гострою сечовою інфекцією.

Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в дітей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов'язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку показаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи, за даними УЗД або радіонуклідного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагностики, які дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (допплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтиграфія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рентгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскреторна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи дослідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.

3.3. Безсимптомна бактеріурія

3.3.1. Клінічні критерії: відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втручання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі.

3.4. Інтерстиційний нефрит (ІН)

Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують наступні критерії.

3.4.1. Клінічні критерії: гіпонормотензія (при поліурії) або гіпертензія.

Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний - понад 3 місяці (хронічне захворювання).

4.1. Лабораторні дослідження

А. Обов'язкові (рівень доказовості 1) (5, 6):

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат - мазок з піхви

Б. Уточнюючі (рівень доказовості 2, 3) (2, 5, 6):

4.2. Інструментальні дослідження

А. Обов'язкові (рівень доказовості 1, 2) (5, 6):

Б. Допоміжні (рівень доказовості 2, 3):

екскреторна урографія

цистоуретероскопія

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

доплерографія судин нирок

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок (за необхідності)

комп'ютерна томографія нирок (за необхідності)

магніторезонансне дослідження нирок (за необхідності)

4.3. Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.

Таким чином, в діагностиці ІСС слід дотримуватись наступного алгоритму (рисунок 2) (6).

5.1. Лікування циститу

Доказова база.

Неускладнені ІСС (цистити) у дітей: одноденний прийом антибіотика менш ефективний, ніж 3 та більше днів його призначення при інфекції нижніх сечових шляхів; не має клінічних відмінностей, відмінностей у повторах ІСС та відмінностей у формуванні резистентної флорипри лікуванні 2-4 або 7-14 діб, але при короткому курсі лікування частіше зберігається бактеріурія у найближчі 2 тижні і менше побічних ефектів - 1. 6-12 місячна профілактика низькими дозами антибіотиків ефективна при ІСС; після відміни профілактики різниця між групами, що застосовували і не застосовували профілактику нівелюється; побічні дії антибіотиків проявляються навіть при їх застосуванні у малих дозах; застосування журавлини (таблетки, сік, концентрат) не ефективна для профілактики ІСС у дітей; триметоприм/сульфаметаксазол і нитрофуратоїн зменшують імовірність рецидивів, останній більш ефективний, але частіше викликає побічні реакції з боку гастроінтестинального тракту - рівні доказовості 1, 2 (2-6)

5.1.1. Лікування циститу (категорії A, B)

Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 3-5 діб (препарати першого вибору - фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, що проводилось лікування або фітопрепаратом, наприклад, канефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.

При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або "захищені" пеніциліни цефуроксим, цефікс, цедекс). Для вагітних підлітків препарати вибору - цефікс, нітрофурантоїн, бісептол - 7 діб, фосфоміцин - 3 дні, сумамед - однократно із можливим поєднанням із фітотерапією (Канефрон Н).

Супроводжувальна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура і діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид (3-15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, 50% декасан, діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносності препарату. Препарати першого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum - рокситромицин (кситроцин), кларитромицин - 7-10 діб, Chlamid. Trachomatis - сумамед, левофлоксацин - 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) - кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин - 7 діб, Trichom. Vaginalis - орнідазол або наксоджин 5-7 діб.

5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:

вагітні - фосфоміцин 3 однократно протягом 1-3 днів, сумамед - однократно, амоксицилін/клавуланат або нітрофурантоїн - 7 днів;

незакінчена інфекція або персистенція - згідно антібіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

5.2. Лікування пієлонефриту

Доказова база (рівень доказовості 1, 2)

Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінчатий терапії (3 - 4 + 10) у порівнянні із 14-денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксіцилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу - 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено (3-5).

Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефрити): не має відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні антибіотиками або оперативного втручання; одночасне застосування хірургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60%; не має даних про позитивний вплив профілактики у зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція - незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5-річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне (4).

За наявності важкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках - амбулаторно - рівень доказовості 1 (рисунок 3).

Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

5.2.1. Антибактеріальна терапія (категорія A)

Основна терапія.

Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам'ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,

- не бути нефротоксичним,

- мати переважно бактеріцидний ефект,

- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

- цефалоспорини переважно III покоління (цефуроксім, цефтріаксон (бажано з сульбактамом), цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (цефобід), цефтазидім (фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (цефікс) 7-10 діб (за наявності вагітності - всього 14 діб),

- "захищені пеніциліни" (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам,

- фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин),

Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот - при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя).

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),

- комбіновані препарати - цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам,

- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин).

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

- при септичному перебігу захворювання,

- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,

- ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,

- полірезистентності збудника.

Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування - 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).