Про затвердження Протоколів діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей

На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252 та з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям із захворюваннями та травмами опорно-рухового апарату

1. Затвердити Протоколи діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей (далі - Протоколи):

1.1. Протокол діагностики та лікування дисплазії кульшових суглобів та вродженого звиху стегна (додається);

1.2. Протокол діагностики та лікування природженої м'язової кривошиї (додається);

1.3. Протокол діагностики та лікування природженої клишоногості у дітей (додається);

1.4. Протокол діагностики та лікування плоско-вальгусної стопи (додається);

1.5. Протокол діагностики та лікування диспластичного спонділолістезу (додається);

1.6. Протокол діагностики та лікування хворих на сколіоз (додається);

1.7. Протокол діагностики та лікування хворих на юнацький кіфоз хребта, юнацький остеохондроз хребта (додається);

1.8. Протокол діагностики та лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса (додається);

1.9. Протокол діагностики та лікування транзиторного синовіту кульшового суглобу у дітей (додається);

1.10. Протокол діагностики та лікування пологового (акушерського) паралічу руки (додається);

1.11. Протокол діагностики та лікування травматичних вивихів у дітей (додається);

1.12. Протокол діагностики та лікування перелому лопатки (додається);

1.13. Протокол діагностики та лікування переломів ключиці (додається);

1.14. Протокол діагностики та лікування переломів плечової кістки (додається);

1.15. Протокол діагностики та лікування переломів передпліччя (додається);

1.16. Протокол діагностики та лікування переломів кісток зап'ястя, п'ястя, кисті (додається);

1.17. Протокол діагностики та лікування переломів кісток тазу (додається);

1.18. Протокол діагностики та лікування переломів стегнової кістки (додається);

1.19. Протокол діагностики та лікування переломів надколінника (додається);

1.20. Протокол діагностики та лікування переломів кісток гомілки (додається);

1.21. Протокол діагностики та лікування переломів кісток стопи (додається);

1.22. Протокол діагностики та лікування ушкоджень сухожиль кисті та пальців у дітей (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження у діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з серпня 2006 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства охорони здоров'я України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

Код Q68 (за МКХ-10)

Класифікація:

1. Предзвих стегна - клінічно, сонографічно та рентгенологічно визначає порушення формування кульшового суглобу, але без порушення співвідношень між суглобовими поверхнями.

2. Підзвих стегна - незначне зміщення головки стегна внаслідок вальгусної деформації шийки та антеторсії. Головка не виходить за межу лімбуса. Існує первинний та вторинний підзвих (зберігається після вправлення головки стегна).

3. Звих стегна - головка розташована поза впадиною. Розрізняють в залежності від напрямку дислокації:

- боковий або передньо-боковий;

- надацетабулярний;

- клубовий.

Діагностика:

1. В анамнезі матері: спадковість, аномалії розвитку матки, несприятливий перебіг вагітності (загроза переривання, інфекційні захворювання, прийом ліків, сіднична передлога, поперечне положення, багатоплідна вагітність, маловоддя та багатоводдя), патологічний перебіг пологів.

2. Дані огляду:

- симптом Ортолані;

- обмеження відведення стегон (в нормі у новонародженого 90 град., в 1 міс. - 80 град., до кінця 1 року - 60 град.);

- асиметрія шкірних складок (сідничних, стегнових, асиметрія статевої щілини);

- симптом Пательсона;

- зовнішня ротація стегна;

- вкорочення кінцівки.

3. Дані сонографічного обстеження.

Кульшовий суглоб вважається зрілим, якщо кут альфа > 60 град., а кут бета < 55 град. Дисплазія: кут альфа 59 - 43 град, а кут бета > 55 град. Підзвих: кут альфа < 43 град., бета > 77 град. Звих - альфа < 43 град., а кут бета > 77 град.

4. Дані рентгенографії.

Рентгенограма виконується у віці 3 місяців. Кут скошеності даху вертлугової западини в нормі дорівнює у віці 3 місяців 25,0 +- 3,5 град., у 24 міс. - 18,0 +- 3,5 град., дистанція h в нормі становить 8-10 мм, дистанція d не більше 4 мм, лінія Шентона в нормі правильної дугоподібної форми. Враховується наявність та розміри ядер окостеніння голівок стегнових кісток (з'являється у віці 3-5 міс.).

Збільшення значення ацетабулярного індексу вище вікової норми, зменшення дистанції h та збільшення дистанції d є ознаками дисплазії кульшового суглобу.

5. Лікування вродженого звиху стегна.

Консервативне лікування:

- максимально ранній початок лікування забезпечує кращі результати;

- симптом Ортолані позитивний у віці до 6 місяців (свідчить про можливість розташування голівки у вертлуговій западині) - лікування розпочинають з фіксації ніжок у стременах Павліка, а потім продовжують в апараті Гневковського;

- симптом Ортолані негативний, лікування починають з фіксації у стременах Павліка строком на 2 тижні. Якщо вправлення досягнуто, то лікування продовжують в апараті Гневковського;

- після 2 тижнів лікування у стременах звих не вправився, то лікування продовжують шляхом накладання функціонального лейкопластирного витягання;

- у віці старше 6 місяців лікування вродженого звиху стегна починається з лейкопластирного витягання. На рентгенограмі після досягнення кута відведення стегон 180 град., голівки стегон повинні знаходитись на рівні триангулярного хрящу, що являється ознакою вправлення звиху. Голівка стегна пальпаторно повинна визначатись в ділянці скарповського трикутника;

- якщо в ході лікування шляхом функціонального лейкопластирного витягання вправлення звиху досягнути неможливо, то виконують закрите вправлення звиху стегна під загальним знеболенням та фіксацію в гіпсовій пов'язці за Лоренсом. Обов'язково виконують рентгеноконтроль в гіпсі;

- лікування вродженого звиху стегна вважається закінченим після отримання задовільних даних рентгенограми;

- лікування вродженого звиху стегна та дисплазії кульшових суглобів на всіх етапах проводиться сумісно з педіатром, невропатологом та фізіотерапевтом.

Дітям призначають масаж, ЛФК, електрофорез із хлористим кальцієм, кокарбоксилазою та вітаміном C на ділянку кульшових суглобів, ультрафіолетове опромінення, препарати вітаміну Д.

Хірургічне лікування:

Хірургічне лікування застосовують по досягненню дитиною віку 1 року.

Показання для хірургічного лікування вродженого звиху стегна:

- відсутність можливості закритого вправлення звиху стегна (високий звих, виражена антеторсія та вальгусна деформація шийки, значний ступінь недорозвинення западини);

- релюксація після закритого вправлення;

- встановлення діагнозу звиху у віці старше 2 років.

Типи оперативних втручань:

- відкрите вправлення звиху стегна;

- відкрите вправлення, що супроводжується реконструкцією проксимального відділу стегна та даху вертлугової западини (операція за Солтером, Хіарі, Пембертоном, девальгізуючі деротаційні остеотомії);

- паліативні операції.

Дитина з вродженим звихом стегна знаходиться на диспансерному обліку до 16 років.

Код Q68.0 (за МКХ-10)

Кривошия - деформація шиї, яка характеризується неправильним положенням голови - її нахилом убік та поверненням у протилежний бік.

Класифікація:

I. За кількістю уражених м'язів:

1. Однобічна (правобічна чи лівобічна).

2. Двобічна.

II. За морфометричними даними:

1 ступінь: вкорочення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза до 2 см, кут нахилу голови у фронтальній площині до 5-8 град.

2 ступінь: вкорочення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза до 3 см, кут нахилу голови у фронтальній площині до 12 град.

3 ступінь: вкорочення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза більше ніж 3 см, кут нахилу голови у фронтальній площині більше ніж 12 град.

Діагностика:

1. Анамнез:

- Неправильне розташування плода у порожнині матки.

- Пошкодження грудинно-ключично-соскоподібного м'яза під час пологів.

- Внутрішньоутробне запалення чи ішемія грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

2. Дані огляду:

- Припухлість та щільність, що не спаяна з підлеглими тканинами, і натягнення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у перші 7-10 діб життя дитини.

- Нахил голови у бік та повернення її у протилежний.

- Асиметрія шкірних складок (на ураженому боці складки глибші).

- При пальпації з 3 тижня після пологів на середній третині грудинно-ключично-соскоподібного м'яза виявляється щільно-еластичне утворення різної величини (1 x 1 см, 2 x 2 см), що наростає до 6-го тижня після пологів. При чому ознак запалення м'яких тканин над ущільненням немає. Але потрібно мати на увазі, що після 6-го тижня життя дитини ущільнення поступово зменшується та безслідно розсмоктується й перероджується у сполучнотканинний тяж до 3-12-го місяця життя.

- Зменшення обсягу рухів голови.

- Вкорочення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза від 2 до 3 см і більше.

- Поворот голови у фронтальній площині від 5 град. до 12 град. і більше.

- Асиметрія (плагіоцефалія) і гемігіпоплазія черепа та обличчя у 3-6 років.

- Позитивний симптом Фелькера (лінії, що умовно проводять горизонтально через усі парні точки обличчя, сходяться у просторі на хворому боці, а ніс, рот, підборіддя знаходяться на кривій, що вигнута у хворий бік).

- Високе стояння надпліччя та лопатки на боці ураження, при цьому змінюється форма ключиці і соскоподібного відростка, напрямок слухового ходу.

- Викривлення хребта:

1 тип - викривлення лише шийного відділу хребта.

2 тип - викривлення шийного та грудного відділів хребта.

3 тип - викривлення шийного та грудного, поперекового відділів хребта.

При вкороченні обох грудинно-ключично-соскоподібних м'язів голова дитини нахилена назад таким чином, що потилиця наближається до спини, а лице обернене догори або вперед. Як правило, рухи голови різко обмежені, переважно в сагітальній площині, шийний відділ хребта вкорочений.

3. Дані УЗД: Сонографічне дослідження дозволяє виявити фіброзні зміни ураженого м'яза, порівняти товщину та ехогенність обох грудинно-ключично-соскоподібних м'язів (уражений м'яз більш товстий ніж здоровий; ехогенність хворого м'яза підвищена).

4. Рентгенографічне дослідження недостатньо інформативне і має значення лише для диференційної діагностики.

Диференційна діагностика:

Природжену м'язову кривошию необхідно диференціювати з:

1. Набутими формами м'язової кривошиї (зміни підшкірного м'язу, гострі та хронічні міозити грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, хвороба Грізеля).

2. Вродженими (хвороба Клиппеля-Фейля, клиновидні хребці, шийні ребра) та набутими (вивих та перелом шийних хребців, руйнування шийних хребців (туберкульоз, рак, остеомієліт, метастази), спондилоартрит, рахіт) артрогенними і остеогенним кривошиями.

3. Нейрогенними кривошиями (спастичний та в'ялий параліч шийних м'язів, рефлекторна кривошия при захворюваннях соскоподібного відростка, привушної залози, ключиці).

4. Дермо- та десмогенними кривошиями (вроджені складки шиї, рубці після значних пошкоджень шкіри, запалень та травм глибоких тканин).

5. Вторинними кривошиями (при запаленнях очей, вух, лімфовузлів і т.д.).

Анамнез, клініка та додаткові методи дослідження дають можливість правильно встановити діагноз.

Лікування:

I. Консервативне:

- Коригуюча укладка (дитину укладають здоровим боком до стіни так, щоб вона повертала голову, у відповідь на дію подразників, у бік ураженого м'яза).

- Корекція ватно-марлевим "комірцем" за Шанцем.

- ЛФК (нахили голови у хворий та здоровий боки), масаж грудинно-ключично-соскоподібних м'язів (легкий і розслаблюючий ураженого м'яза та тонізуючий здорового м'яза), трапецієподібного м'язу та м'язів обличчя.

- Фізіотерапія: парафінові аплікації та електрофорез з йодідом калію (тільки при наявності щільно-еластичного утворення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза).

II. Хірургічне: оптимальний вік від 1-го до 3-х років. Але вирішальним аргументом для переходу до цього методу лікування є прогресування деформації на фоні повноцінного та систематичного консервативного лікування;

- уніполярна міотомія грудинно-ключично-соскоподібного м'яза з фіксацією "комірцем" по Шанцу у положенні гіперкорекції;

- біполярна міотомія грудинно-ключично-соскоподібного м'яза з фіксацією "комірцем" по Шанцу у положенні гіперкорекції;

- міопластичне подовження грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Нозологічна форма шифр МКХ-10

Код за МКХ-10 Q66

Класифікація:

1. Типова вроджена клишоногість (ідіопатична ембріональна вада розвитку нижньої кінцівки, що характеризується дисплазією та стійкою дислокацією всіх структур стопи, особливо її середнього та заднього відділів).

2. Позиційна вроджена клишоногість (ідіопатична фетальна вада розвитку нижньої кінцівки, що характеризується вкороченням м'якотканих структур по задньо-латеральній поверхні гомілки та стопи без первинної деформації кістково-суглобового апарату).

3. Вторинна вроджена клишоногість:

- неврогенна, внаслідок перинатального ураження ЦНС;

- мієлодиспластична деформація (виникає внаслідок м'язової дистонії у дітей з дізрафічним статусом);

- клишоногість внаслідок вродженого ураження периферійного нервово-м'язового апарату нижньої кінцівки (вроджене ураження малогомілкового нерву, амніотичні перетяжки та інш.).

4. Артрогрипотична клишоногість.

Діагноз:

1. Анамнез:

- чоловіча стать

- спадковість

- наявність супутньої ортопедичної патології.

2. Дані об'єктивного дослідження:

- стопа знаходиться в патологічному положенні - ротована до середини, відмічається підошвене згинання, приведення переднього відділу стопи;

- гіпотрофія м'язів гомілки;

- наявність амніотичних перетинок, інших аномалій розвитку стопи;

- дитину обов'язково обстежують на наявність супутньої ортопедичної патології (дисплазія кульшових суглобів, м'язова кривошия, сколіоз).

3. Рентгенологічне обстеження: Рентгенограмма в передньо-задній проекції (в положенні максимальної корекції варусу стопи), в боковій проекції (в положенні максимального тильного згинання стопи), в боковій проекції (в положенні максимального підошвеного згинання стопи та максимальної корекції варусу).

Лікування:

1. Консервативне лікування:

- починається з перших днів життя дитини;

- бинтування по Фінку до 12 дня життя;

- етапні лонгетно-циркулярні гонітні гіпсові пов'язки з послідовною корекцією компонентів деформації (приведення переднього відділу стопи, варусна деформація, еквінус стопи);

- зміна пов'язок 1 раз на 2 тижні;

- досягнута ступінь корекції фіксується гіпсовими пов'язками на протязі 3-6 місяців (зміна пов'язок 1 раз в 3-4 тижні) з послідуючим переходом на емолітинові тутори на протязі 1-2 років, а потім ортопедичне взуття.

2. Показанням до оперативного лікування є важка ступінь деформації, що не корегується консервативними методами.

Види оперативних втручань:

- радикальна операція на м'яких тканинах стопи за Зацепіним;

- операції із застосуванням апаратів зовнішньої фіксації;

- корегуючі остеотомії.

3. В періоді реабілітації лікування включає ЛФК, масаж, парафінові аплікації, електростимуляцію м'язів нижньої кінцівки.

Показано санаторно-курортне лікування в спеціалізованих санаторіях (Крим, Євпаторія).

Код Q66.4 (МКХ-10)

Класифікація.

1. Вроджена плосковальгусна деформація стоп супроводжується вродженим вертикальним положенням тарану.

2. Вторинна вроджена плосковальгусна деформація стоп зустрічається на фоні мієлодисплазії та інших захворювань ЦНС, ускладнень травм та оперативного лікування інших ортопедичних захворювань.

3. Ригідна плоскостопість пов'язана з різними формами зрощення кісток предплюсни.

Діагностика.

1. Дані обстеження:

- у немовлят стопа знаходиться в положенні пронації;

- жирова подушка на стопі в ділянці повздовжнього зводу створює враження плоскостопості;

- стопа має форму гойдалки;

- у старших дітей виявляється вальгусне відхилення п'яти більше 5 градусів, різке сплощення повздовжнього зводу стопи, відведення переднього відділу стопи назовні, скарги на швидку втомлюваність та біль у стопах та м'язах гомілки.

2. Рентгенологічне обстеження.

Оцінюються наступні основні групи показників:

1. Форма, розміри та строки появи ядер окостеніння кісток стопи.

2. Кути між вісями ядер окостеніння кісток стопи та гомілки.

3. Локалізація відносно друг друга кісток стопи.

4. Звертається увага на наявність підзвиху у суглобі Шопара.

Рентгенологічне обстеження виконують одразу після виявлення пороку.

3. Дитина обов'язково обстежується на наявність патології кульшових суглобів, м'язової кривошиї, сколіозу. Спостерігається педіатром та дитячим неврологом.

Лікування.

Консервативне лікування.

- масаж;

- електростимуляція м'язів гомілки;

- лікувальна фізкультура;

- подокоректори та ортопедичне взуття.

Оперативне лікування виконується після досягнення дитиною віку 1 року.

Показанням до оперативного лікування є важкі форми плосковальгусної деформації стоп, компоненти якої не коригуються в ході консервативного лікування.

Типи операцій:

- операції на м'яких тканинах (капсулотомії, відкрита корекція та фіксація кісток стопи в поєднанні з сухожильно-м'язевими пересадками або без них);

- операції на кістках (корегуючі остеотомії таранної та п'яткової кісток, кісток плесни);

- операції з використанням апаратів зовнішньої фіксації.

Лікування вторинних форм плосковальгусної деформації стоп.

Звичайно починають з консервативних методів на фоні лікування основної патології. У важких випадках ригідних дислокацій виконують операції на сухожильно-капсульному апараті та операції на кістках.

У всіх випадках лікування повинно бути комплексним та включати адекватне ортезне забезпечення.

Код M43.1 (МКХ-10)

Спонділолістез - це зміщення одного хребця до переду відносно хребця, що знаходиться каудально. Диспластичний спонділолістез характеризується анатомічною схильністю до патологічного зміщення внаслідок аномалії будови хребців.

Класифікація за ступенями зміщення:

1 ступінь - зміщення хребця на 25% довжини верхньої замикальної пластини хребця, який розташований нижче;

2 ступінь - зміщення хребця на 50% довжини верхньої замикальної пластини хребця, що розташований нижче;

3 ступінь - зміщення хребця на 75% довжини верхньої замикальної пластини хребця, що розташований нижче.

4 ступінь - зміщення хребця більше ніж на 75% довжини верхньої замикальної пластини хребця, який розташований нижче.

Діагностика:

Скарги - біль у попереку.

Дані об'єктивного обстеження - зміни постави, вертикалізація даху, "сходинка" на рівні L4-L5 остистих відростків, зменшення нахилу вперед, парестезії, слабкість у нижніх кінцівках.

Рентгенологічне дослідження:

- рентгенограма поперекового відділу хребта в передньо-задній проекції стоячи - виявлення диспластичних змін в базисному відділі поперекового відділу хребта, симптоми "хвоста горобця" та "шапки Наполеона".

- рентгенограма поперекового відділу хребта в косій проекції стоячи: виявлення дефекту міжсуглобової частини дужок, їх склероз, збільшення товщини дужок.

- ЯМР-томографія поперекового відділу хребта.

- комп'ютерна томографія.

Консервативне лікування:

Показане при спонділолізі або спонділолістезі 1 ступеню без наявності неврологічної симптоматики та схильності до прогресування.

1. Використання грудно-попереково-крестцового ортезу протягом мінімум 1 року. Рентгеноконтроль 1 раз в 3 місяці.

2. Лікувальна фізкультура направлена на розвиток м'язів спини та розтягування м'язів тулуба та нижніх кінцівок.

3. Масаж м'язів спини.

4. Фізіотерапія (електростимуляція м'язів спини, електрофорез, магнітотерапія).

Лікування вважається неефективним, якщо виникає прогресування зміщення хребта, прогресує деформація, неврологічна симптоматика.

Оперативне лікування:

Показання:

- персистуючі явища неврологічної симптоматики, що не змінюються після консервативного лікування;

- прогресування деформації будь-якого ступеню;

- спонділолістез 3-4 ступеню;

- порушення ходи.

Методики оперативного лікування:

- Фіксація транспедикулярними гвинтами та задній спонділодез.

- Комбіноване транспедикулярне втручання (редукція деформації транспедикулярною конструкцією, передній міжтіловий спонділодез через трансперитонеальний доступ, стабілізація транспедикулярної конструкції).

- Монопортальний задній міжтіловий спонділодез з редукцією деформаціїї транспедикулярною конструкцією.

- Операція Гейна.

- Фіксація in situ.

- Задній міжтіловий спонділодез з редукцією деформації транспедикулярною конструкцією та декомпресією нервових структур.

Ефективність лікування:

Мінімальна - стабілізація процесу.

Максимальна - досягнення анатомічної норми.

Сколіоз - це захворювання всього організму людини, основним проявом якого є деформація хребта в трьох площинах: сагітальній, фронтальній, та горизонтальній, латеральне відхилення хребта та ротація хребців в фронтальній площині.

Класифікація:

За етіологією.

А. Неструктурний

1. Порушення постави.

2. Внаслідок різної довжини нижніх кінцівок.

3. Рефлекторний (на фоні грижі диску, спонділолістезу, пухлини).

4. Істеричний.

Б. Структурний.

1. Ідіоматичний:

- інфантильний (0-3 роки) (M41.0);

- ювенільний (3-10 років) (M41.1);

- підлітковий (10 років та старше) (M41.2);

2. Вроджений (Q76.3).

3. Нейром'язовий.

4. На тлі нейрофіброматозу.

5. Мезенхімальні дефекти (синдром Морфана, синдром Елерса-Данлоса).

6. Остеохондродистрофії.

7. Післярадіаційний.

8. Вторинний після множинної реберної резекції.

За значенням кута деформації.

1-а ступінь до 10 градусів.

2-а ступінь 11-30 градусів.

3-а ступінь 31-60 градусів.

4-а більш 61 градуса.

За локалізацією.

- шийний;

- шийно-грудний (C7, T 1,2);

- верхньо - грудний (Th 4-5);

- грудний (Th 7-8);

- грудно-поперековий (Th 11-12);

- поперековий (l 2-3), попереково-крижевий (L4-S1).

Діагностика:

1. Анамнез-спадковість, дія зовнішніх чинників, вік початку захворювання, наявність менструацій, наявність супутніх захворювань, попереднє лікування.

2. Скарги на порушення постави та форми грудної клітки, асиметрію талії, надпліч, біль у хребті, задуха та серцебиття після фізичного навантаження, слабкість у нижніх кінцівках, головний біль, порушення координації.

3. Дані об'єктивного обстеження: огляд шкіри, визначення рівнів положення передньо-верхніх остей, викривлення лінії остистих відростків, наявність реберного горба та м'язового валика, вистояння лопатки, асиметрія трикутників талії, декомпенсація положення тулуба, рухомість деформації (ригідна або рухома).

- Неврологічний статус: сила м'язів верхньої та нижньої кінцівки, сухожильні та м'язові рефлекси, патологічні рефлекси.

- Рентгенографія хребта: рентгенограма хребта в передньо-задній проекції в положенні стоячи та лежачі з подальшим вимірюванням кута викривлення за Кобом. Визначення ротації хребта за методом Пердріолля або Наш-Мое, тест Ріссера, наявність аномалії сегментації хребта. На рентгенограмі у боковій проекції визначення ступеню грудного кіфозу та поперекового лордозу. Рентгенограма в передньо-задній проекції лежачі на валику на випуклому боці деформації.

- Комп'ютерна томографія.

- ЯМР-томографія при наявності неврологічного дефіциту, підозрі на вроджений сколіоз або генетичних захворюваннях.

- Спірометрія, ЕКГ, УЗД серця.

- Оцінка Ca-P обміну.

- Огляд невропатолога, кардіолога торакального хірурга, генетика.

Консервативне лікування:

- лікувальна фізкультура щоденно;

- масаж м'язів спини;

- електростимуляція м'язів хребта (10 сеансів 1 раз на 3 місяці);

- дихальна гімнастика щоденно;

- медикаментозна терапія;

- корсети типа Шено або Бостон показано при значенні кута деформації від 20 градусів до 40 градусів при ознаках незакінченого зросту або при неможливості проведення оперативного втручання через значне порушення функції органів та систем організму хворого. Корсет носиться 23 години на добу. Рентген-контроль у 2 проекціях 1 раз на 3 місяці. Якщо корсет не забезпечує коригування деформації більше 5 градусів або деформація продовжує прогресувати протягом 6 місяців - консервативне лікування не є ефективним;

- санаторно-курортне лікування.

Оперативне лікування здійснюється закладами охорони здоров'я, які надають високоспеціалізовану лікувально-профілактичну допомогу.

Показання для оперативного лікування:

- кут деформації за Кобом більше 40 градусів (при нейрофіброматозі та уродженому сколіозі - 30 градусів)

- біль в хребті

- ознаки неврологічного дефіциту або загроза його виникнення у найближчий час.

Методи оперативного лікування:

- при незакінченому зрості - предньо-боковий епфізіодез не менш ніж на 4-5 рівнях на випуклому боці деформації та корекція;

- полісегментарною конструкцією з крюками, що рухаються.

- при закінченому зрості - передня мобілізація викривлення з резекцією міжхребцевих дисків, з міжтіловим аутоспонділодезом та корекція деформації полісегментарною конструкцією з заднім спонділодезом;

- корекція полісегментарною конструкцією та аутоспонділодез;

- HALO-тракція, передня мобілізація, резекція міжхребцевих дисків, міжтіловий аутоспонділодез, корекція полісегментарною конструкцією, задній спнділодез;

- декомпресійні оперативні втручання при наявності неврологічного дефіциту;

- екстраплевральна резекція реберного горба.

Ефективність лікування:

Мінімальна - стабілізація деформації.

Максимальна - досягнення анатомічної норми.

Профілактика:

- своєчасне виявлення порушень постави та обміну речовин;

- ранній початок лікування, включаючи корсетотерапію;

- активний режим життя;

- профілактика остеопенії.

Код M42 (МКХ-10)

Юнацький кіфоз - це дугоподібне та фіксоване збільшення кіфозу, яке частіше виникає у пубертатному періоді і характеризується наявністю трьох основних ознак: клиноподібність не менш ніж 5 градусів трьох центральних хребців дуги кіфозу, зміни замикальних пластин тіл хребців у вигляді багатоконтурності та переривчастості, грижі Шморля.

Класифікація:

За значенням кута деформації:

ступінь 21-30 градусів.

ступінь 31-50 градусів.

ступінь більше 50 градусів.

За локалізацією.

- грудний (верхівка деформації Th 7-9);

- грудо-поперековий (верхівка деформації Th 10-12);

- поперековий (верхівка деформації L 2-3).

Діагностика:

1. Скарги - на деформацію хребта, болі в хребті при динамічних та статичних навантаженнях, порушення чутливості, слабкість, відчуття важкості у нижніх кінцівках після динамічних навантажень, зміну ходи.

2. Анамнез - час виявлення деформації, спадковість, характер прогресування, попереднє лікування.

3. Дані об'єктивного обстеження:

- збільшення грудного кіфозу, шийного та поперекового лордозу;

- наявність кіфозу при нахилі вперед;

- обмеження рухів в грудному та поперековому відділах хребта;

- контрактура грудних та клубово-поперекових м'язів, м'язів плеч та задньої групи м'язів стегна.

4. Неврологічне обстеження проводиться в спокої та після динамічного навантаження для виявлення транзиторного неврологічного дефіциту.

5. Рентгенографія.

- в передньо-задній та боковій проекціях оцінюють:

- наявність клиноподібності в центральних хребцях викривлення;

- нерівність контурів замикальних пластинок;

- зниження висоти міжхребцевих дисків;

- наявність гриж Шморля;

- збільшення кута кіфозу;

6. ЯМР-томографія виконується при наявності неврологічного дефіциту або ознак компресії спинного мозку.

Консервативне лікування:

1. Лікувальна фізкультура.

2. Лікування реклінуючимим корсетами Шено або Бостон. Показання: незакінчений ріст хребта, деформація 1-2 ступеню. Рентгеноконтроль 1 раз в 3 місяці.

Лікування корсетом неефективне, якщо деформація прогресує або корсет не дає корекції більше 5 градусів.

3. Корекція етапним гіпсовим корсетом при незакінченому рості хребта та мобільній деформації 3 ступеню.

4. Санаторно-курортне лікування.

Оперативне лікування:

Показання:

- транзиторні або стійкі неврологічні розлади;

- порушення функції тазових органів;

- ригідна деформація з кутом більше 60 градусів;

- значний косметичний дефект.

Типи оперативних втручань:

- корекція деформації полісегментарною конструкцією, спонділлодез;

- передня мобілізація деформації, міжтіловий спонділодез, корекція деформації полісегментарною конструкцією, спонділодез;

- передньо-боковий епіфізіодез, корекція деформації полісегментарною конструкцією з рухомими крюками, задній спонділодез після закінчення росту.

Ефективність лікування:

Мінімальна-стабілізація деформації.

Максимальна-корекція до анатомічної норми.

Профілактика:

- своєчасне виявлення порушень постави та обміну речовин;

- ранній початок лікування, включаючи корсетотерапію;

- активний режим життя;

- профілактика остеопенії.

Код M91.1 (МКХ-10)

Класифікація:

По стадією процесу:

1. Стадія порушення кровообігу в голівці стегна.

2. Стадія компресійного або імпресійного перелому.

3. Стадія фрагментації.

4. Стадія репарації.

5. Стадія наслідків.

В залежності від обсягу ураження:

1. До 25% (передньо-центральний сегмент епіфізу).

2. Від 25 до 50% (передньо та задньоцентральний сегменти епіфізу).

3. Від 50 до 75% (центральні та латеральні сегменти епіфізу).

4. Від 75 до 100% (субтотальний та тотальний обсяг ураження).

Діагностика:

1. Анамнез:

- вік 4-13 років;

- частіше хворіють хлопчики;

- в 30% випадків в минулому відмічають забій ділянки суглобу;

- перенесений септичний процес із ураженням кульшових суглобів;

- дисплазія кульшових суглобів.

2. Дані об'єктивного дослідження:

- біль в ділянці кульшового або колінного суглобу. Біль підсилюється в кінці дня, а вночі стихає. Відмічається підсилення болю при навантаженні на великий вертлюг;

- обмеження ротації та відведення в кульшовому суглобі;

- кульгавість при ходьбі;

- вкорочення кінцівки;

- м'язова атрофія.

3. Рентгенологічне обстеження - рентгенограма в прямій проекції та в положенні за Лаундштейном.

4. Сонографія кульшових суглобів.

5. Комп'ютерна томографія.

Лікування:

Консервативне лікування:

- розвантаження нижніх кінцівок (милиці, ліжковий режим, лейкопластирне витягання) до періоду підтвердження інтактності 2/3 латерального стовпу епіфізу (стадія фрагментації), або відновлення 2/3 латерального стовпу епіфізу (стадія репарації);

- при наявності синовіїту лікування його за стандартними схемами;

- при 4 групі обсягу ураження центрація епіфізу за допомогою абдукційного апарату. У пацієнтів старше 5 років центрація за допомогою абдукційного апарату при 3 групі обсягу ураження. У пацієнтів старше 9 років центрація епіфізу за допомогою абдукційного апарату при 2 групі обсягу ураження;

- фізіотерапія (магнітотерапія, електрофорез із кокарбоксилазою, хлористим кальцієм та аскорбіновою кислотою);

- вітамінотерапія;

- дієта збагачена кальцієм;

- санаторно-курортне лікування. Пацієнти 3-4 груп за обсягом ураження підлягають санаторно-курортному лікуванню в спеціалізованих санаторіях від 2 до 6 місяців на рік в залежності від перебігу захворювання.

Оперативне лікування:

Показаннями до оперативного лікування є ускладнений перебіг з формуванням анатомо-функціональної децентрації (високе стояння вертлюга, виражена привідна контрактура) у пацієнтів старше 5 років.

Виконуються центруючі операції з мобілізацією та декомпресією суглоба (корегуючі остеотомії проксимального відділу стегна, мала операція Фосса).

Код M25.4 (за МКХ-10)

Транзиторний синовіт кульшого суглобу - запалення синовіальної оболонки кульшового суглобу.

Класифікація перебігу хвороби:

1. Гострий початок (клініко-сонографічно виявляється значне накопичення синовіальної рідини у порожнині суглоба, при цьому капсула суглоба залишається майже незмінна).

2. Підгострий початок (клініко-сонографічно виявляється помірне накопичення синовіальної рідини і незначна гіпертрофія капсули кульшових суглобів).

3. Поступовий початок (клініко-сонографічно виявляється збільшення відстані шийка-капсула внаслідок гіпертрофії капсули кульшових суглобів).

Діагностика:

1. Анамнез:

- перенесені інфекційні захворювання напередодні захворювання чи травми;

- виділяють три групи чинників: перенесені інфекційні захворювання, хронічні джерела інфекції, зниження імунітету та алергізація організму; надмірне фізичне навантаження кульшових суглобів, нестабільність сумково-зв'язкового апарату і порушення конгруентності кульшових суглобів.

2. Дані огляду:

- Біль під час рухів та обмеження їх амплітуди.

- Біль, що посилюється при внутрішній ротації стегна.

- Порушення функції кульшових суглобів.

- Вимушене положення кінцівки.

- Кульгавість.

- Зменшення об'єму м'язів при поступовому початку захворювання.

3. Дані сонографічного обстеження: базовим методом ми вважаємо УЗД. Цей неінвазивний метод дозволяє виявити зміни у м'яких тканинах, збільшення відстані між шийкою і капсулою, що говорить про наявність випоту в суглобі, проліферативні зміни синовіальної оболонки або їх відсутність, наявності вільних тіл у порожнині суглоба, розширення міжм'язових проміжків. Датчик знаходиться у положенні паралельно шийці стегнової кістки, визначають відстань між передньою поверхнею шийки стегна і фіброзною капсулою кульшового суглоба. При укладанні датчика паралельно пахвинній зв'язці з'являється можливість оцінити кістково-хрящову поверхню головки стегнової кістки.

4. Рентгенографія кульшових суглобів виконується у передньо-задній проекції та у положенні Лауенштейна. Цей метод дозволяє з певною достовірністю виключити подібні за клінічними ознаками захворювання (хворобу Пертеса, ревматоїдний артрит, артрит туберкульозної етіології, остеомієліт, кісткові пухлини, артрити іншої етіології).

5. Лабораторні дані: загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові (C-реактивний білок, ревмопроби, сероглюкоїди, білкові фракції), дослідження гуморального та клітинного імунітету з використанням моноклональних антитіл. Але потрібно розуміти, що лабораторні тести, окрім імунологічний, мають допоміжне значення.

Лікування:

1. Суворе дотримання постільного режиму.

2. Витягання на шині Белера, за допомогою манжети чи клейове, що дозволяє розвантажити кульшові суглоби. Стандартне положення кінцівки - це згинання стегна до 140-150 град., відведення - до 105-110 град., ротація назовні - до 10-15 град.

3. Препарати, які поліпшують мікроциркуляцію (трентал, агапурин), адаптогени (настоянка елеутерококу, відвар кропиви, березовий сік). Локально з цією ж метою застосовують фастум-гель, мазі бом-бенге, олфен, димексид у вікових концентраціях.

4. Фізіотерапія (магніто-лазерна терапія N 10, фонофорез з фастум-гелем, Олфеном).

5. Призначення усередину нестероїдних протизапальних препаратів з аналгезуючим та жарознижувальним ефектом (олфен, диклофенак натрію, індометацин).

6. При виявленні порушень імунітету до комплексу лікування включають системну ензимотерапію з використанням вобензиму, чи імунотропних препаратів (тимозину, T-активіну, вілозену), які підбирали за допомогою моноклональних антитіл.

7. Гіпосенсибілізуюча терапія (кальцію глюконат, супрастин, тавегіл, діазолін).

Код P14 (за МКХ-10)

Класифікація:

1. Верхній параліч руки: ураження елементів плечового сплетення, які формуються від C-5 і C-6 спинномозкових нервів. Клінічно проявляється порушенням рухів у плечовому суглобі (елевації руки) і ліктьовому суглобі (згинання).

2. Нижній параліч руки: ураження елементів плечового сплетення, що формується від C-6, C-8 спинномозкових нервів. Клінічно проявляється порушенням рухів у ліктьовому суглобі (пронація - супінація), кистьовому суглобі (порушення згинання-розгинання ) і суглобах пальців.

3. Тотальний параліч руки: ураження всіх елементів плечового сплетення, яке формується від C-5 до Th-1. Клінічно проявляється тотальним паралічем м'язів верхньої кінцівки - рука втрачає здатність до рухів. Порушення поверхневої чутливості (тактильної, температурної та больової) по всіх сегментах руки.

4. Тотальний параліч може бути прегангліонарним і постгангліонарним. Th-1. У другому випадку - локалізація ушкодження знаходиться виключно в межах плечового сплетення - синдром Горнера й гістамінова проба від'ємні.

Діагностика:

1. Анамнез: причинами пологового паралічу руки найчастіше є: великий плід (маса тіла понад 4 000 г), неправильне передлежання плода (тазове, ніжне), аномалія пологових сил (стрімкі чи в'ялі пологи), анатомічно звужений таз, та неадекватні дії акушерського персоналу.