Про затвердження клінічного Протоколу надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами

5) збирають кров у гепаринізований капіляр (75 мкл), тримаючи його край нижче ділянки проколу і дозволяючи крові вільно стікати у капіляр;

6) не натискають на ділянку пункції і уникають потрапляння повітря у капіляр;

7) зупиняють кровотечу, використовуючи ватну кульку, просякнуту антисептиком;

8) закривши кінці капіляру двома пальцями, обережними рухами перемішують кров;

9) заклеюють або закривають отвори капіляра спеціальними заглушками, поміщають у резервуар з льодом і відправляють на дослідження.

Пульсоксиметрія - неінвазивний метод контролю насичення гемоглобіну киснем.

3) Датчик накладають в ділянці артеріальної судини на стопі, кисті, пальцях, зап'ясті або гомілці дитини.

- Місцезнаходження датчика.

- Діод, що поглинає світло, має знаходитись точно навпроти випромінюючого діоду в ділянці артеріальної судини.

- Обидва діоди мають бути захищені від дії зовнішнього світла і фіксуватись без застосування надмірного тиску.

- Правильність положення датчика треба перевіряти кожні 6-8 год.

- Периферична перфузія.

- Для належного функціонування більшість пульсоксиметрів вимагають пульсового тиску > 20 мм рт.ст. або систолічного тиску > 30 мм рт.ст.

- Пульоксиметрія нової генерації, які забезпечують високу точність сигналу, здатні функціонувати за умов зниженої тканинної перфузії.

- Фізичні рухи.

- Найважливіша причина активації хибного сигналу тривоги.

- Пульсоксиметрія нової генерації здатні ідентифікувати більшість таких артефактів.

- Наявність у крові аномальних гемоглобінів.

- Наявність карбоксинемоглобіну (COHb) у крові призведе до переоцінки дійсного показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (на 1% для кожного відсотку COHb у крові).

- Алгоритм аналізу.

- Деякі пульсоксиметри автоматично віднімають типові значення COHb, MetHb та ін. Від результатів своїх вимірювань, визначаючи фракційний показник насичення гемоглобіну киснем, який на 2-3% нижче стандартних показників інших моніторів.

5) За відсутності артефактних сигналів пульсоксиметрія характеризується високою чутливістю щодо діагностики гіпоксемії.

2) У новонароджених дітей цінність цього методу є сумнівною внаслідок значної частоти дихання і великого об'єму мертвого простору, що створюється датчиком капнометра.

3) Чинники, що впливають на точність вимірювань капнометра.

- Методика отримання видихуваного повітря для дослідження.

переваги: короткий час відповіді (вірогідні показники навіть за умови значної частоти дихання);

недоліки: від 1 до 10 мл додаткового мертвого простору;

ризик перегинання трубок дихального контуру.

- Капнометри, що працюють з "боковим" потоком:

переваги: не створюють додаткового мертвого простору, можуть використовуватись у незаінтубованих новонароджених;

недоліки: ризик розведення видихуваного повітря зовнішнім повітрям; триваліший час відповіді; хибно-низькі показники у дітей з частотою дихання (вентиляцій) понад 60 за 1 хв.

- Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень.

За дитиною потрібно спостерігати в умовах інкубатора або додаткового обігріву (колір шкіри, дихальні рухи грудної клітки, важкість дихальних розладів, дані аускультації тощо).

Слід підтримувати прохідними дихальні шляхи, контролюючи правильність положення дитини на спині (валик під плечима) або на животі, а також відсмоктуючи (за потребою) слиз з носоглотки і рота. Доцільно контролювати і зазначати у медичній документації кількість і характер секрету, що відходить з верхніх дихальних шляхів.

Необхідно своєчасно виявляти симптоми пере розтягнення шлунка (огляд, систематичне вимірювання обводу живота, пальпація, контроль залишкового вмісту у шлунку); у шлунку дитини мусить постійно знаходитись зонд для евакуації повітря.

Важливо забезпечити спостереження за станом життєво важливих функцій:

1) пульсоксиметрія - безперервно;

2) частота дихань, ЧСС, артеріальний тиск, температура тіла - щонайменше кожні 3 години за умови стабільного клінічного стану; у разі погіршення - щогодини.

3) діурез - протягом доби;

4) газовий склад і кислотно-лужний стан крові - відповідно до вимог п. 5.6, а також за клінічними показаннями.

Ознаки неефективності початкового застосування методики СДППТ:

2) порушення інших життєво важливих функцій;

5) рецидивині апное.

Найважливіші причини неефективності початкового застосування методики СДППТ:

1) недостатні тиск або потік;

2) невідповідний розмір канюлі;

3) негерметичне положення канюлі;

4) обструкція дихальних шляхів;

5) відкритий рот (водночас, закритий рот не є обов'язковою вимогою застосування методики СДППТ).

Важливо перевіряти положення носових канюль (уникати тиску на носову перегородку); декілька разів на добу контролювати стан слизових оболонок носових ходів; здійснювати рутинний догляд за слизовою оболонкою рота.

Необхідно систематично (перед прийомом зміни і під час здійснення рутинного догляду за новонародженим протягом зміни) оцінювати функціонування всіх компонентів системи СДППТ, що передбачає перевірку:

2) наявності стерильної води у зволожувачі, прохідності дихального контуру (у разі потреби видалити конденсат);

3) глибини занурення трубки видиху в дистильовану воду (у разі використання пляшки з водою як клапана видиху);

4) постійного виходу газових міхурців у пляшці з дистильованою водою (у разі використання пляшки з водою як клапана видиху);

5) увімкнення відповідних сигналів тривоги на всіх моніторах і апараті СДППТ (ШВЛ).

Замінювати дихальний контур і носові канюлі 1 раз на тиждень.

Застосування методики СДППТ, за умов дотримання зазначених вимог, не є протипоказанням до ентерального харчування, однак у більшості випадків не рекомендується призначати повний добовий об'єм, особливо в гострій фазі захворювання.

Респіраторний дистрес-синдром (Р22.0).

1. Визначення

- Респіраторний дистресс - синдром це гостре захворювання легень, яке виникає в перший день життя новонародженої дитини переважно внаслідок дефіциту легеневого сурфактанту і незрілості дихальної системи. Дефіцит сурфактанту може спричинюватись недостатньою ендогенною продукцією або підвищеними споживанням (інактивацією).

2. Критерії діагнозу

Клінічні симптоми з'являються відразу після народження дитини, або протягом перших 6 годин після народження і прогресують протягом наступних 48 годин:

1) тахіпное (> 60/хв.),

2) стогін на видиху,

3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки),

4) ціаноз,

5) респіраторні показники:

6) результати рентгенографії:

- дифузний сітчасто-зернистий рисунок,

- збільшення в об'ємі проксимальних дихальних шляхів (повітряні контури бронхіального дерева - бронхограми, які виходять за межі тіні серця),

- нечіткі або відсутні границі серця,

- зменшення дихального об'єму,

- "білі" легені.

3. Стратегія профілактики і лікування РДС

Антенатальний і пологовий періоди.

1) Використання кортикостероїдів у разі передчасних пологів < 34 тижнів гестації (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 N 782 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської і гінекологічної допомоги").

2) Короткочасне призначення токолітиків для проведення курсу кортикостероїдів (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 N 782) і транспортування вагітної за потреби;

3) Призначення антибіотиків у разі передчасного розриву плодових оболонок (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 N 782);

4) Проведення пологів на 3 рівні надання медичної допомоги.

Ранній етап після народження (етап пологової кімнати/операційної).

1) Залучення до складу реанімаційної бригади лікарів відділення інтенсивної терапії новонароджених, а за відсутності такого відділення в установі - неонатолога(ів) з навичками ендотрахеальної інтубації;

2) наявність робочого обладнання для надання розширеної первинної реанімації (у разі необхідності) (Наказ МОЗ України від 08.06.2007 N 312 "Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим");

3) за наявності відповідних можливостей розпочати СРАР - терапію з використанням носових канюль і тиском на видиху 5-6 см водн.ст.;

4) забезпечення теплового захисту.

5) Інтубація трахеї показана, якщо:

- Виникають показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ) (див. п. 6 Протоколу).

- Необхідне введення сурфактанта.

4. Введення сурфактанта

Введення сурфактанта зменшує важкість перебігу РДС і летальність, пов'язану з цим захворюванням [A].

Слід надавати перевагу натуральним сурфактантам порівняно з синтетичними [A].

Профілактичне введення сурфактанта (протягом 15 хвилин після народження) в пологовій кімнаті (операційній) потрібно передбачити в таких випадках:

1) Усім новонародженим з терміном гестації < 28 тижні гестації [A].

2) Новонародженим з терміном гестації 28-30 тижнів, якщо вони потребують інтубації трахеї після народження або матір не отримала курсу стероїдної профілактики [A].

Введення сурфактанта з метою лікування РДС:

1) Новонародженим з клінічними і (або) рентгенологічними ознаками РДС, яким сурфактант не вводили профілактично; першу лікувальну дозу препарату потрібно ввести якомога скоріше (оптимально - в перші 2 години життя дитини).

2) Другу, а інколи і третю дозу сурфактанта, призначають, якщо:

- дитина потребує високих концентрацій кисню (> 40%) або ШВЛ;

- після введення першої дози сурфактанта дитина на СРАР з позитивним тиском на видиху >= 6 см водн.ст. потребує >= 50% кисню у дихальній суміші;

- стан дитини на СРАР - терапії погіршується, і виникають показання до ШВЛ.

5. Оксигенотерапія

У разі призначення дитині додаткового кисню необхідно підтримувати рівень насичення гемоглобіну киснем у межах 88-94%, що допоможе знизити ризик ретинопатії і бронхолегеневої дисплазії;

Під час проведення оксигенотерапії слід передбачити призначення вітаміну А внутрішньом'язово тричі на тиждень протягом 4 тижнів з метою зниження ризику виникнення бронхолегеневої дисплазії (БЛД);

СРАР - терапія.

1) Раннє призначення СРАР з сурфактантною терапією зменшують важкість РДС і потребу в ШВЛ.

2) СРАР - терапію призначають всім новонародженим з ризиком розвитку РДС і терміном гестації < 30 тиж., яких не лікують з використанням ШВЛ.

3) Для проведення СРАР - терапії оптимальним вважається використання біназальних канюль або спеціальних носових масок.

Штучна (механічна) вентиляція легень (ШВЛ).

1) ШВЛ потрібно припинити якомога скоріше.

2) Слід запобігати розвитку гіпокапнії під час ШВЛ, тому що це підвищує ризик БЛД і перивентрикулярної лейкомаляції.

3) Після екстубації дитину переводять на назальний СРАР, щоб запобігти повторній інтубації.

6. Призначення антибіотиків

Усім новонародженим з РДС призначають напівсинтетичні пеніциліни у комбінації з аміноглікозидами внутрішньовенно.

Перед початком антибактеріальної терапії слід забрати кров для дослідження на культуру.

7. Підтримуючі заходи

Призначення рідини і нутрієнтів:

1) Новонародженим дітям з клінічною підозрою на наявність РДС рідину (5-10% розчин глюкози і 10% розчин кальцію глюконату [200-300 мг/кг]) призначають внутрішньовенно.

2) Більшості з них розпочинають інфузійну терапію з розрахунку 70-80 мл/кг/добу.

3) Щодоби контролюють масу тіла дитини, допускаючи втрату не більше 2,5-4% на добу (загалом до 15%).

4) Обмежують кількість Na+, яку призначають в перші дні життя дитини, поступово збільшуючи її після встановлення діурезу.

5) Розпочинають парентеральне введення амінокислот з 1 доби життя, ліпідів - з 2 доби життя; а також забезпечують дитину необхідною кількістю калорій.

6) Після стабілізації стану дитини якомога раніше розпочинають мінімальне ентеральне (трофічне) харчування.

1. Загальні вимоги до введення сурфактанта

Препарат сурфактант потрібно ввести якомога скоріше після визначення наявних показань.

Вводити сурфактант слід лише після стабілізації клінічного стану дитини (нормальна температура тіла, відсутність метаболічних порушень, відсутність брадикардії, артеріальної гіпотензії тощо).

Терапію екзогенним сурфактантом здійснюють за умови суворого і чіткого дотримання вимог стерильності на всіх етапах процедури.

Препарат уводять ендотрахеально інстиляцією через зонд, уведений до ендотрахеальної трубки. Кінець зонда має ледь виступати за край трубки і знаходитись над біфуркацією трахеї. Перед уведенням до ендотрахеальної трубки зонд укорочують, щоб запобігти потраплянню сурфактанту до одного з головних бронхів.

2. Підготовка препарату до введення

Безпосередньо перед використанням флакон з емульсією сурфактанту зігрівають у руках протягом щонайменше 10 хв., уникаючи його струшування.

Визначають потрібну дозу препарату згідно рекомендацій виробника, використовуючи для розрахунку масу тіла дитини при народженні.

Дотримуючись умов стерильності:

1) флакон перевертають догори дном, уникаючи струшування, і через голку великого діаметру (мінімум 20G) обережно набирають препарат у шприц;

2) визначають необхідну довжину ендотрахеального зонда (стерильний зонд діаметром 5-6 Fr уводять на всю довжину до стерильної ендотрахеальної трубки, розмір якої відповідає масі тіла дитини, після чого стерильними ножицями відрізають частину катетера, що виступає за межі кінчика трубки);

3) укорочений зонд приєднують до шприца з сурфактантом, заповнюють катетер емульсією і у разі потреби видаляють залишки препарату, залишаючи у шприці з катетером лише потрібну дозу сурфактанту.

Інтубують трахею (профілактичне введення або лікування за допомогою СДППТ).

Підтверджують прохідність і правильність положення кінчика ендотрахеальної трубки (ЕТТ) за допомогою аускультації і спостереження за рухами грудної клітки, а також зауважують сантиметрову відмітку ЕТТ на рівні губ (у разі правильного місцезнаходження кінця трубки число навпроти мітки дорівнює 6 + маса тіла дитини в кілограмах).

За вирішенням відповідального лікаря відсмоктують з ендотрахеальної трубки з дотриманням належних вимог.

3. Техніка профілактичного введення препарату

Профілактичне введення препарату здійснюють в перші 15 хв. життя дитини.

Забезпечують положення дитини на плечах, фіксуючи голову по середній лінії.

До ЕТТ вводять зонд, заповнений сурфактантом і приєднаний до шприца.

Упродовж 2-3 секунд обережно вводять половину розрахованої дози сурфактанту, після чого відразу видаляють зонд, зберігаючи його стерильність, розпочинають ручну ШВЛ реанімаційним мішком, одночасно повертаючи новонародженого на один бік на 30 с.

Ручну вентиляцію легень проводять з відсотком кисню, який попередньо використовувався, частотою приблизно 60 за хвилину і мінімальним тиском на вдиху, що забезпечує помітні екскурсії грудної клітки.

Для вентиляції бажано використовувати реанімаційні мішки, що створюють позитивний тиск наприкінці видиху. Цей показник підтримують на рівні 4-5 см водн.ст.

Після 30 с вентиляції знову забезпечують вихідне положення на спині і так само вводять другу половину дози, після чого відновлюють вентиляцію, одночасно повертаючи немовля на протилежний бік знову на 30 с.

- Техніка ведення сурфактанта з метою лікування повністю відповідає положенням попереднього пункту 3.

5. Техніка введення препарату за умови попереднього лікування дитини за допомогою ШВЛ

Забезпечують положення дитини на плечах, фіксуючи голову по середній лінії. Від ЕТТ від'єднують дихальний контур і вводять зонд, заповнений сурфактантом і приєднаний до шприца.

Упродовж 2-3 секунд обережно вводять половину розрахованої дози сурфактанту, після чого відразу видаляють зонд і, зберігаючи його стерильність, відновлюють ШВЛ, одночасно повертаючи новонародженого на один бік на 30 с.

Вентиляцію продовжують щонайменше 30 с або до стабілізації стану дитини.

Після цього знову забезпечують вихідне положення на спині і так само вводять другу половину дози сурфактанта, після чого відновлюють вентиляцію, одночасно повертаючи немовля на протилежний бік знову на 30 с.

Вентиляцію продовжують щонайменше 30 с або до стабілізації стану дитини.

6. Додаткові заходи

1) Зменшення амплітуди рухів грудної клітки може спричинюватись обструкцією дихальних шляхів сурфактантом.

Після введення сурфактанту необхідно уникати відсмоктувань з дихальних шляхів щонайменше протягом 2 год.

7. Повторне застосування препарату

За наявності відповідних показань клінічне вирішення щодо повторного введення сурфактанту може бути прийнятим скоріше, ніж через 6-12 год. після введення попередньої дози.

8. Сурфактантзберігаюча терапія

В комплексі лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з розладами дихання доцільно аерозольне призначення фосфатидилхоліну, що сприяє відновленню ендогенного пулу сурфактанту та підсилює ефективність сурфактантної терапії [D].

9. МТВ (PIP) - максимальний тиск на вдиху

10. ДШ - дихальні шляхи

11. НВ - неінвазивна вентиляція легень

12. ПТНВ (РЕЕР) - позитивний тиск наприкінці видиху

13. РН - ретинопатія недоношених

14. СДППТ - самостійне дихання під позитивним тиском

15. СТДШ (МАР) - середній тиск у дихальних шляхах

16. ШВЛ - штучна вентиляція легень.

1. Гострі розлади дихання у новонародженого / О.Г. Суліма, Д.О. Добрянський, Н.М. Пясецька, В.В. Бринь // Неонатологія: Навч. посіб. / За ред. П.С. Мощича, О.Г. Суліми. - К.: Вища шк., 2004. - С. 254-286.

2. Askie LM, Henderson-Smart DJ. Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001077.

3. Carlo W.A. Assisted ventilation // Care of the high-risk neonate / Ed. by M.H. Klaus, A.A. Fanaroff. - 5th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. - P. 277-301.

4. Carlo W.A., Martin R.J., Fanaroff A.A. Assisted ventilation and complications of respiratory distress // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant / Ed. by A.A. Fanaroff, R.J. Martin. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P. 1011-1024.

5. Hansen T.N., Cooper T.R., Weisman L.E. Contemporary diagnosis and management of neonatal respiratory diseases. - 2nd ed. - Newtown, Pennsylvania: Handbooks in Health Care Co, 2001. - 311 p.

6. Martin R.J., Sosenko I.R., Bancalari E. Respiratory problems // Care of the high-risk neonate / Ed. by M.H. Klaus, A.A. Fanaroff. - 5th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. - P. 243-276.

7. Miller M.J., Fanaroff A.A., Martin R.J. Respiratory disorders in preterm and term infants // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant / Ed. by A.A. Fanaroff, R.J. Martin. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P. 1025-1048.

8. Poets C.F. When do infants need additional inspired oxygen? A review of the current literature // Pediatr. Pulmonol. - 1998. - V. 26. - P. 424-428.

9. Respiratory distress syndrome of newborn infants. I. New clinical scoring system with acid-base and blood gas correlations / J.J. Downes, D. Vidyasagar, G.M. Morrow, T. Boggs // Clin. Pediatr. - 1970. - V. 9, N 6. - P. 325-331.

10. Silverman W.A., Anderson D.H. A controlled trial of effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants // Pediatrics. - 1956. - V. 1. - P. 1-17.

11. World Health Organization. Managing newborn problems: а guide for doctors, nurses, and midwives. - Geneva, 2003. - Р. F47-52.

12. Ho J.J., Henderson-Smart D.J., Davis P.G. Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD002975.

13. Davis I.D., Avner E.D. Fluid and electrolyte management // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant / Ed. by A.A. Fanaroff, R.J. Martin. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P. 621.

14. A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance / J.J. Collins, M. Hoppe, K. Brown et al. // J. Pediatr. - 1991. - V. 118. - P. 921-927.

15. Murray N.A., Roberts I.A. Neonatal transfusion practice // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2004. - V. 89. - P. F101-F107.

16. Kecskes Z.B., Davies M.W. Rapid correction of early metabolic acidaemia in comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002976.

17. Ho J.J., Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G. Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD002271.

18. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000143.

19. Davis P.G., Lemyre B., De Paoli A.G. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD003212.

20. Friedlich P., Lecart C., Posen R. et al. A randomized trial of nasopharyngeal-synchronised intermittent mandatory ventilation versus nasopharyngeal continuous positive airway pressure in very low birth weight infants after extubation // J. Perinatol. - 1999. V. 19. - P. 413-418.

21. Barrington K.J., Bull D., Finer N.N. Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants // Pediatrics. - 2001. - V. 107. - P. 638-641.

22. Khalaf M.N., Brodsky N., Hurley J. et al. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure as modes of extubation // Pediatrics. - 2001. - V. 108. - P. 13-17.

23. De Paoli A.G., Davis P.G., Faber B. et al. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002.

24. Davis P.G., Henderson-Smart D.J. Extubation from low-rate intermittent positive airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001078.

25. Stevens T.P., Blennow M., Soll R.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003063.

26. Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001243.

27. Davis I.D., Stork J.E., Avner E.D. Acid-base physiology and disorders in the neonate // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant / Ed. by A.A. Fanaroff, R.J. Martin. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P. 630.