Про затвердження клінічного Протоколу надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами

3) Усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час [A].

4) Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах новонароджених не можна створювати за допомогою ендотрахеальної трубки, яка знаходиться у трахеї, оскільки це значно збільшує роботу дихання дитини і погіршує кінцеві результати лікування [A]

Носові канюлі повинні відповідати таким вимогам:

1) бути зробленими з м'якого матеріалу, не спричиняти виникнення пролежнів і легко дезінфікуватись;

2) мати таку будову, що дозволяє легко і герметично фіксувати їх у носових ходах;

3) за своїми розмірами відповідати масі тіла новонародженої дитини;

4) фіксуватись на голові новонародженої дитини за допомогою шапочки або спеціальних утримуючих пристроїв.

5.5. Типові параметри методики, що використовуються у новонароджених дітей

Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СДППТ, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення "роботи дихання" дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

Величина позитивного тиску СДППТ може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см водн.ст. Тиск + 3 см водн.ст. доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.

5.6. Тактика зміни параметрів

Визначення адекватності рівня позитивного тиску під час СДППТ.

1) Доцільно збільшити позитивний тиск наприкінці видиху, якщо незважаючи на застосування СДППТ у новонародженої дитини:

- наявні ретракції, експіраторний стогін або тахіпное;

- визначаються рентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, ателектазів або набрякових змін у легенях;

- основною проблемою залишається недостатня оксигенація крові.

2) Слід передбачити необхідність зменшити тиск, якщо:

- основною проблемою у дитини є гіперкапнія (однак, спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані);

- виявляється стійка гіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути наслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск).

Можливі причини неефективності СДППТ:

- недостатній тиск у ДШ;

- недостатня величина газового потоку;

- невідповідний розмір носових канюль або неправильне їх використання;

- обструкція ДШ;

- відкритий рот дитини.

Використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням.

1) Порівняно з проведенням звичайної кисневої терапії застосування методики СДППТ через носові канюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

2) СДППТ через ендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубацією трахеї недоношених новонароджених дітей погіршує клінічні результати лікування і не повинно застосовуватись [A].

3) Плануючи використання методики СДППТ як перехідного етапу між ШВЛ і самостійним диханням, а також у разі застосування СДППТ для лікування апное недоношених дітей, слід передбачити призначення метилксантинів за декілька днів до екстубації новонародженого.

- кофеїну цитрат - найбільш ефективний і безпечний препарат; дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньо або внутрішньовенно, після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно); у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;

- теофілін - доза навантаження - 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза - 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;

- еуфілін - доза навантаження - 6 мг/кг внутрішньовенно; підтримуюча доза - 2,5-3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно;

- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7-12 мкг/мл.

4) Після екстубації дитини і переводу на СДППТ через носові канюлі використовують ПТНВ 3-6 см водн.ст. і концентрацію кисню у вдихуваному повітрі, яку застосовували під час ШВЛ.

5) Подальше зменшення параметрів здійснюють відповідно до рекомендацій п.5.7, а у випадку погіршення показників оксигенації діють згідно з вимогами цього пункту, викладеними вище.

5.7. Відміна СДППТ

ПТНВ (позитивний тиск наприкінці видиху) треба утримувати на рівні +4 - +5 см водн.ст. до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

5.8. Вимоги до моніторингу під час застосування методики СДППТ

Клінічний моніторинг під час застосування методики СДППТ передбачає спостереження за станом новонародженого і його реакцією на лікування (ефективністю СДППТ), а також постійне оцінювання функціонального стану системи СДППТ (Додаток 6).

5.9. Можливі ускладнення під час застосування методики СДППТ

Синдроми витоку повітря, пневмоторакс (< 5% випадків) - найчастіше трапляються у гострій фазі захворювання.

Гостре порушення прохідності носових ходів (носових канюль, назофарингеальной трубки) з розвитком апное, гіпоксемії, брадикардії внаслідок обструкції секретом або неправильного положення носових канюль/трубки.

Гіповентиляція, гіперкапнія.

Збільшена робота дихання.

Зменшення серцевого викиду (використання позитивного тиску > 6-8 см водн.ст. у дитини з податливими легенями).

Здуття живота; аспірація шлункового вмісту, спричинена перерозтягненням шлунка (характерно для хронічної фази захворювання).

Ерозії та некрози носової перегородки, пошкодження шкіри лиця.

Гіпероксемія і ретинопатія (неконтрольоване застосування кисню).

5.10. Неінвазивна вентиляція легень

Неінвазивна вентиляція легень (НВ) - це режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує створення позитивного тиску (штучний вдих) у ДШ упродовж дихального циклу з додатковим періодичним збільшенням тиску без використання ендотрахеальної трубки.

1) Додаткове періодичне збільшення тиску (штучний вдих) у ДШ може бути синхронізованим із самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції, що використовується.

2) НВ забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо важливим для новонароджених з рецидивними апное.

3) Порівняно із СДППТ НВ забезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час штучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення цього ефекту.

Показання до неінвазивної вентиляції легень.

1) Можливо використання як початкового режиму ШВЛ у недоношених новонароджених дітей з РДС [A].

2) Дихальна підтримка після екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ у профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A].

3) Апное недоношених новонароджених дітей [A].

Техніка застосування неінвазивної вентиляції легень.

1) НВ застосовують за допомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або носоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ.

2) НВ може застосовуватись у синхронному і асинхронному режимах. Останній з них забезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених дітей. Для використання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої (абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за наявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот).

Параметри неінвазивної вентиляції легень.

1) Якщо НВ використовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2-4 см водн.ст. більше, ніж безпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не менше 12 і не перевищував 16 см водн.ст.; позитивний тиск наприкінці видиху приблизно 5-7 см водн.ст.; частота вентиляції - 10-25 за 1 хв., тривалість вдиху - 0,4-0,5 с.

2) У новонароджених дітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху 10-12 см водн.ст. і наприкінці видиху - 4-6 см водн.ст.

6.1. Загальні положення

- Наступні рекомендації цієї глави пропонують певні напрямки для встановлення параметрів ШВЛ у відповідь на інтерпретацію газів крові та клінічного стану новонародженої дитини, але не передбачають жорсткого їх дотримання.

- Практика ШВЛ, як правило, відрізняється в різних відділеннях інтенсивної терапії в залежності від оснащення і організаційних умов.

- На сьогоднішній день багато практичних рекомендацій щодо стратегії штучної (механічної) вентиляції базуються на індивідуальному досвіді та оцінці змін клінічного стану та газів крові у відповідь на зміни параметрів вентиляції.

- При проведенні штучної (механічної) вентиляції легень необхідно чітко дотримуватись теплового захисту новонародженої дитини, а також адекватного забезпечення калоріями і білком. Недотримання цих вимог призводить до подовження часу встановлення самостійного дихання і збільшення вірогідності ускладнень ШВЛ.

6.2. Основні показання до застосування ШВЛ

Клінічні:

2) Важкі дихальні розлади незалежно від причин.

3) Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).

4) Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).

5) Масивна легенева кровотеча.

Лабораторні:

3) pH < 7,25 (респіраторний ацидоз) (табл. 9, Додаток 4).

6.3. Стратегія антибіотикотерапії під час ШВЛ

- Оскільки генералізована інфекція та пневмонія (яку навіть рентгенологічно буває важко відрізнити від РДС) можуть бути причиною виникнення дихальних розладів, тому при призначенні ШВЛ, а також при зростанні важкості дихальних розладів доцільно призначити антибіотики згідно п.3.6 Протоколу.

- Якщо протягом 10 днів результати посіву крові негативні та відсутні інші клінічні чи лабораторні ознаки інфекції, антибіотики доцільно відмінити як у випадку відлучення від апарата, так і у випадку продовження вентиляції.

- У разі відсутності протягом 3 днів антибактеріальної терапії позитивної клінічної динаміки або стабілізації стану дитини, або у разі зростання важкості дихальних розладів, слід змінити антибактеріальні препарати на антибіотики ширшого спектру дії, зокрема, ефективні щодо госпітальних штамів мікроорганізмів.

6.4. Параметри вентиляції

Частота вентиляції (ЧВ).

1) ЧВ визначає кількість примусових (контрольованих апаратом) вентиляцій за 1 хв., яку здійснює апарат.

2) Більшість неонатальних вентиляторів забезпечують ЧВ у межах від 0 (СДППТ) до 150 за 1 хв.

3) Прийнятний початковий показник ЧВ - 30-60 за 1 хв.

Максимальний тиск на вдиху (МТВ - PIP).

1) Цей показник визначає максимальний рівень тиску, що створюється у ДШ дитини під час вдиху; це основний параметр, що впливає на величину VT (дихальний об'єм), визначаючи "глибину" вдиху.

2) Рекомендується розпочинати вентиляцію з мінімальними показниками тиску (15-20 см водн.ст.), що забезпечують помітні екскурсії грудної клітки і дозволяють почути шум надходження газу до легень (аускультація); за потреби величину тиску поступово збільшують на 1-2 см водн.ст.

3) Якщо вентилятор має можливість моніторувати показник VT, максимальний тиск на вдиху може встановлюватись відповідно до бажаної величини VT з урахуванням маси тіла дитини; стандартний показник VT для новонароджених з дуже малою масою тіла становить 4-6 мл/кг.

Позитивний тиск наприкінці видиху (ПТНВ - РЕЕР).

1) ПТНВ збільшує об'єм легень (функціональну залишкову ємність легень), запобігаючи спаданню альвеол наприкінці видиху, що корелює з поліпшенням оксигенації;

2) Рекомендований початковий параметр - 4-5 см водн.ст., який може поступово збільшуватись (на 1 см водн.ст.) до досягнення бажаного ефекту; у новонароджених з дуже малою масою тіла показники, що перевищують 8-10 см водн.ст. є небезпечними і використовуються вкрай рідко, за наявності показань і можливостей графічного моніторингу.

Тривалість вдиху (Ті).

1) Показник Ті регулює період часу, протягом якого дихальні шляхи новонародженого піддаються дії максимального тиску на вдиху (тривалість фази вдиху).

2) Рекомендований початковий параметр - 0,3-0,5 секунд. Коротша тривалість вдиху потрібна, якщо ЧВ > 60/хв.

Величина газового потоку.

1) Контроль цього параметру передбачає виконання двох завдань; насамперед, він визначає величину газового потоку, що спрямовується у дихальні шляхи пацієнта під час фази вдиху кожного дихального циклу; цей показник також визначає величину потоку, що забезпечуватиме можливість самостійного дихання дитини у проміжку між примусовими вентиляціями.

2) Деякі вентилятори автоматично зменшують встановлений інспіраторний потік у період самостійного дихання, щоб зменшити опір (резистентність) під час видиху новонародженого.

3) Цей параметр може регулюватись у межах від 2-3 л/хв. до 20-40 л/хв.

4) Щоб уникнути надмірного опору під час видиху пацієнта та інших небажаних ефектів (перерозтягнення легень, надлишковий ПТНВ, турбулентність тощо), величина газового потоку має бути мінімальною для створення бажаного максимального тиску на вдиху і генерації відповідних хвиль тиску або потоку, а також петель об'єм/тиск або об'єм/потік (для новонароджених з дуже малою масою тіла цей показник становить 5-8 л/хв.).

5) Величина газового потоку повинна забезпечувати бажану хвилинну вентиляцію (VT х ЧВ), а тому у разі збільшення ЧВ > 60/хв. потрібно також збільшити величину потоку.

6) Якщо вентилятор дозволяє окремо регулювати інспіраторний і базовий потоки, величину останнього можна визначити, помноживши показник бажаної хвилинної вентиляції на 8, а інспіраторний потік повинен приблизно удвічі перевищувати базовий.

Якщо початково встановлені параметри вентиляції не забезпечують адекватного газообміну, необхідно проводити корекцію цих параметрів. Існують різні способи зміни параметрів вентиляції і їх впливи на газообмін і організм теж відрізняються:

1) Підвищення середнього тиску в дихальних шляхах (МАР) (табл. 10, Додаток 7).

3) Корекція параметрів вентиляції на підставі відхилень значень газів крові (табл. 12, Додаток 7).

При зміні параметрів ШВЛ слід враховувати ефект цих змін на газообмін та організм новонародженої дитини (Додаток 7).

6.5. Профілактика ускладнень

Під час проведення штучної (механічної) вентиляції легень необхідно організувати ретельне спостереження за новонародженою дитиною з метою своєчасного корегування параметрів вентиляції і запобігання можливих ускладнень.

Перерозтягнення легень, баротравма, волюмтравма, ателектотравма:

1) слід пам'ятати, що максимальний тиск на вдиху залежить від маси тіла дитини, її клінічного стану, результатів газів крові і відповіді на вентиляцію, що проводиться новонародженій дитині;

2) слід уникати тиску на вдиху > 35 см водн.ст., різко зменшувати тиск;

3) ризик баротравми і внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених новонароджених дітей зростає, якщо вони дихають асинхронно з вентилятором; в цих випадках передбачити необхідність застосування седативних ліків і/або м'язових релаксантів;

4) не використовувати позитивний тиск наприкінці видиху < 3 см водн.ст. і > 8-10 см водн.ст.

Гемодинамічні порушення:

1) ризик таких порушень зростає у разі перевищення показником середнього тиску у дихальних шляхах (СТДШ) величини 12-15 см водн.ст. За найменшої можливості уникати жорстких параметрів вентиляції;

2) необхідно забезпечити своєчасну корекцію артеріальної гіпотензії і/або гіповолемії.

Травма верхніх дихальних шляхів, зміщення ендотрахеальної трубки (ЕТ), обструкція ЕТ:

1) інтубація трахеї повинна проводитись кваліфікованим персоналом; ЕТ і трубки дихального контуру потрібно надійно зафіксувати;

2) промивання і відсмоктування вмісту ЕТ здійснюють лише за наявності показань (об'єктивні дані, які свідчать за порушення прохідності ЕТ) за участі 2 медичних працівників.

Токсична дія кисню:

1) слід використовувати оптимальні параметри вентиляції для підтримки адекватних показників оксигенації;

3) використовувати підігрітий кисень;

4) контролювати роботу зволожувача.

Інфекції, пов'язані з проведенням ШВЛ:

1) кожний заклад охорони здоров'я повинен вирішити питання щодо організації інфекційного контролю і чіткого виконання всіх вимог інфекційного контролю, у т.ч. заміна дихальних контурів, інтубаційних трубок, катетерів, носових канюлі, а також раціонального використання антибіотиків і т.д.;

2) для попередження інфекцій, пов'язаних з ШВЛ, доцільно використовувати бактеріальні фільтри.

6.6. Вимоги до ведення і моніторингу стану новонародженої дитини під час застосування ШВЛ

За дитиною потрібно спостерігати в умовах інкубатора або додаткового обігріву:

1) пульсоксиметрія - безперервно;

2) частота дихань, ЧСС, артеріальний тиск, температура тіла - щонайменше кожні 3 години за умови стабільного клінічного стану; у разі погіршення - щогодини.

3) діурез - протягом доби;

4) газовий склад і кислотно-лужний стан крові - відповідно до вимог п.5.6, а також за клінічними показаннями.

Створення комфортних умов під час ШВЛ.

1) Необхідно знизити рівень шуму і світла в приміщенні, де проводиться ШВЛ.

2) Необхідно забезпечити участь матері або інших членів родини в догляді за дитиною.

Заміна і туалет ЕТТ.

1) Слід підтримувати прохідними дихальні шляхи, контролюючи правильність положення дитини на спині (валик під плечима) або на животі, а також відсмоктуючи (за потребою) секрет. Доцільно контролювати і зазначати у медичній документації кількість і характер секрету.

2) Заміна ЕТТ не повинна проводитися планово. За відсутності обструкції і відповідній локалізації ЕТТ може знаходитися в трахеї стільки, скільки потрібно.

3) Всі маніпуляції з ЕТТ (інтубація трахеї, туалет, уведення сурфактанту і т.п.), приєднання ЕТТ до дихального контура та від'єднання від нього повинні здійснюватися в стерильних умовах та в стерильних рукавичках.

4) Туалет ЕТТ (відсмоктування з ЕТТ) здійснюється в індивідуальному режимі, залежно від потреби.

5) Під час відсмоктування кінчик катетера повинен досягати кінця ЕТТ, не потрапляючи за її межі.

6) Необхідно використовувати одноразові стерильні катетери.

6.7. Перехід від ШВЛ до самостійного дихання

Переведення новонародженої дитини на спонтанне дихання - це процес, який передбачає поступове перекладення все більшої частини роботи дихання на пацієнта з переходом на самостійне дихання та екстубацію пацієнта.

Загальні принципи відлучення від механічної вентиляції:

1) зменшувати першим потенційно найбільш небезпечний параметр;

2) не змінювати одночасно кілька показників;

3) уникати значних змін параметрів;

4) класичним правилом є зниження параметрів не частіше, ніж 1 параметр 1 раз в 3 години;

5) документувати відповідь пацієнта на всі зміни (лист-форма спостереження).

Алгоритм зміни параметрів вентиляції:

3) зниження ПТНВ (РЕЕР). Величину ПТНВ треба зменшувати на 1-2 см водн.ст. до мінімального показника 3-4 см водн.ст.

4) зниження максимального тиску на вдиху. МТВ (PiP) необхідно зменшувати на 1-2 (мінімальний ефект) або 3-5 см водн.ст. (помірний ефект). Мінімальний показник МТВ (PiP) не має бути меньшим за 12-15 см водн.ст.

5) швидкість потоку газової суміші. Швидкість потоку рекомендується зменшувати на 2 л/хв.

Після зменшення параметрів вентиляції до мінімального рівня потрібно оцінити готовність дитини до екстубації. Успішній екстубації сприятимуть правильна оцінка функціональних показників дихальної системи, загального стану новонародженої дитини, даних рентгенографії, результатів додаткових обстежень тощо.

У разі потреби довготривалої ШВЛ, або за відсутності можливостей забезпечити необхідний моніторинг, або у разі відсутності позитивної динаміки стану новонародженої дитини на ШВЛ протягом 3-5 діб, необхідно забезпечити транспортування новонародженої дитини у лікарню третього рівня надання медичної допомоги новонародженим дітям.

Фактори ризику розвитку ретинопатії недоношених.

1) Недоношеність, особливо при терміні гестації < 28 тижнів або масі тіла < 1000 г:

- 100% дітей масою < 800 г мають певну форму РН;

- 82% дітей з масою < 1000 г мають певну форму РН;

- 66% дітей з масою < 1250 г мають певну форму РН.

2) Вплив кисню (особливо холодного і підвищених концентрацій).

3) Найважливішим фактором ризику є комбінація впливу кисню і недоношеності.

Заходи щодо профілактики токсичного впливу кисню на сітківку:

1) не використовувати не підігрітий кисень;

2) уникати використання високих концентрацій кисню;

3) уникати тривалого використання кисню.

Показання щодо офтальмологічного обстеження:

1) лікарю-офтальмологу дитячому потрібно обстежувати всіх новонароджених дітей з терміном гестації < 32 тижнів або масою тіла < 1500 г незалежно від проведення кисневої терапії;

2) новонароджених дітей, які народились в терміні гестації > 32 але < 35 тижнів або масою тіла 1500-1800 г, слід обстежувати тільки за умов, якщо їм проводилась оксигенотерапія за межами пологового залу;

3) за умови триваючої госпіталізації дитини найкращим віком офтальмологічного обстеження слід уважати 5-7 тижнів після народження.

- За відсутності клінічних ознак дихальних розладів, проблем з харчуванням та інших показань до госпіталізації, новонародженого, який не отримує додаткового кисню протягом щонайменше 2 діб і не має центрального ціанозу, можна виписати додому.

- Додаткові критерії виписки дитини з пологового стаціонару повинні відповідати відповідним положенням клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною, клінічного протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, клінічного протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим дітям.

- Формулюючи діагноз, слід зазначити наявність і важкість дихальних розладів, після чого вказати ймовірну(і) причину(и). Варіант попереднього діагнозу: "Важкі дихальні розлади новонародженого: РДС? Пневмонія?". Код такого діагнозу за МСКХ-Х - (P28.9 - респіраторне порушення у новонародженого, неуточнене).

- Після уточнення діагнозу потрібно замінити код P28.9 на код діагностованого захворювання або розладу. Варіант заключного діагнозу відділення інтенсивної терапії новонароджених дітей: "Респіраторний дистрес-синдром, III стадія". Код такого діагнозу за МСКХ-Х - (Р22.0).

Загальні положення.

2) Визначення газового складу капілярної крові. Через недостатню об'єктивність результатів ця методика не рекомендується для контролю за станом артеріальної оксигенації, хоча може використовуватись за відсутності можливості отримати артеріальну кров.

Техніка забору артеріальної крові.

1) Найбільш вірогідний результат дослідження газового складу крові можна отримати, забираючи кров із артеріального катетера. Однак, катетеризувати периферичну артерію рекомендується лише у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Пункція артерії або отримання капілярної крові можуть бути прийнятною альтернативою в установах, де відсутнє таке відділення.

2) Після отримання крові важливо зберігати її охолодженою і якомога скоріше провести дослідження.

3) Рекомендована для пункції (катетеризації) периферична артеріальна судина - радіальна артерія.

4) Пункцію (катетеризацію) цієї судини здійснюють лише після виконання тесту Аллена.

5) Тест Аллена дозволяє підтвердити функціонування колатеральних артеріальних судин; позитивний результат тесту вказує на безпеку пункції або катетеризації радіальної артерії:

- великими пальцями обох рук обережно перетискають радіальну і ліктьову артерії новонародженого на одній руці і спостерігають за побілінням долоні;

- відпускають ліктьову артерію і спостерігають за відновленням циркуляції;

- якщо вся долоня дитини рожевіє, ліктьова артерія забезпечує достатнє кровопостачання і радіальну артерію можна безпечно катетеризувати;

- якщо результат від'ємний (долоня порожевіла лише частково), слід провести тест на іншій руці;

- якщо і цей тест буде від'ємний, слід утриматись від забору артеріальної крові і використати капілярну кров.

6) Приготування ("гепаринізація") шприца:

- препаратом вибору може бути натрієвий або літієвий гепарин;

- із дотриманням вимог асептики у пластиковий шприц об'ємом 2 мл голкою 20 G набирають 0,5 мл розчину, що містить 5 Од гепарину в 1 мл;

- голку, приєднану до шприца, накривають ковпачком; шприц тримають у вертикальному положенні (голкою догори); поршень шприца декілька разів відтягують донизу і повертають догори, щоб максимально вкрити стінки шприца шаром гепарину;

- безпосередньо перед пункцією судини до шприца приєднують нову голку (22 G) і через неї повністю видаляють залишки гепарину зі шприца; використання голки з меншим просвітом може знижувати ефективність наступного забору крові.

7) Отримання артеріальної крові для дослідження:

- забір крові здійснюють у гепаринизований шприц, суворо дотримуючись вимог стерильності та уникаючи контакту крові з повітрям.

8) Пункція радіальної артерії:

- готують резервуар зі шматочками льоду;

- миють руки й одягають гумові рукавички;

- готують гепаринизований шприц (п.5);

- виконують тест Аллена (п.4);

- знову визначають пульс на радіальній артерії;

- циркулярними рухами від ділянки артерії обробляють шкіру антисептиком;

- обробляють антисептиком руки, повторно локалізують ділянку артерії, знімають ковпачок з голки і пунктують судину, тримаючи голку під кутом 45 град. до поверхні руки дитини (Рис. 1);

- обережно і повільно набирають кров у шприц, після чого швидко видаляють голку зі шприцом і зупиняють кровотечу;

- голку накривають ковпачком, декілька разів обережно обертають шприц з кров'ю, щоб забезпечити максимальну її гепаринізацію; після цього кладуть шприц у резервуар з льодом і відправляють на дослідження;

- перевіряють ділянку пункції, переконуючись у відсутності кровотечі;

- безпосередньо перед дослідженням шприц обережно обертають між долонями рук, щоб розмішати і зігріти кров.

Рисунок 1. Техніка пункції радіальної артерії

9) Отримання крові з артеріального катетера:

- готують резервуар зі шматочками льоду;

- миють руки й одягають гумові рукавички;

- готують гепаринизований шприц (п.5);

- припиняють інфузію стандартного промивного розчину через катетер;

- із дотриманням вимог стерильності до триходового крана приєднують стерильний шприц об'ємом 2 мл, перекривають доступ до основної інфузійної лінії, одночасно відкриваючи вхід до катетера, обережно відтягують поршень шприца і набирають у нього залишки інфузійного розчину з катетера до отримання чистої крові;

- від'єднують шприц від крана і швидко приєднують гепаринізований шприц;

- повільно і обережно набирають потрібну кількість крові, краном перекривають доступ до шприца, від'єднують шприц і швидко одягають на нього голку з ковпачком; декілька разів обережно обертають шприц у руках, після чого кладуть у резервуар з льодом і відправляють на дослідження;

- промивають триходовий кран і катетер фізіологічним розчином з гепарином (0,5 Од гепарину на 1 мл розчину), після чого відновлюють постійну повільну інфузію стандартного промивного розчину через катетер.

Техніка забору капілярної крові.

1) Миють руки й одягають гумові рукавички;

2) зігрівають стопу дитини протягом 3 хвилин у теплій воді; використовують термометр; температура води 37-39 град.С;

3) обробляють шкіру на п'ятці дезінфектантом;

4) стерильним ланцетом проколюють шкіру і витирають першу каплю крові стерильною ватною кулькою;