Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча гастроентерологія"

Рентгенологічні критерії виразки - синдром "ніші", конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза.

УЗД органів черевної порожнини (одноразово):

Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.

Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з Helicobacter pylori.

Мета лікування

1. Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2. Усунути контамінацію H. pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*.

3. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

При загостренні:

Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування.

Фаза загострення (В):

При HP-асоційованій виразці шлунка та ДПК:

1. Стіл N 5п на протязі 5-7 днів, потім стіл N 5 по Певзнеру.

2. Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії - наявність больового синдрому персистенції H. pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).

При неасоційованій з HP виразці шлунку та ДПК (Д):

1. Стіл N 5п на протязі 5-7 днів, потім - стіл N 5.

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) - протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів - прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.

Початок епітелізації

До вищенаведеної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).

Заживлення виразки

1. Препарати, що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2. Вітаміни за показанням.

У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.

Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом на H. Pylori.

Ускладнення виразки шлунка та ДПК:

- Кровотеча - кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

- Перфорація язви - гострий "кінжальний" біль, блювота, обличчя бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

- Стеноз - інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення - посилення больового синдрому, біль не пов'язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

- хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.

Клініко-ендоскопічна ремісія (Д):

1. Дієта N 5.

2. Санаторно-курортне лікування - через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

3. ГФДС - при HP-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

4. При HP-асоційованих виразках - контроль HP також через 8 тижнів після завершення лікування.

Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога - за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль - за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) - 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок - проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об'єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти N 5 використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

Примітка. * - Маастрихтський консенсус - березень 2005 р.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Циммерман Я.Е. Хронический гепатит и язвенная болезнь. Пермь, 2000. - 255 с.

3. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей // Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

4. Лукьянова Е.М., Белоусов Ю.В., Денисова М.Ф. и др. Язвенная болезнь 12-й кишки и желудка у детей: Механизмы формирования, клиника, диагностика и лечение // Методические рекомендации. Киев-2004. - 20 с.

5. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001.

6. Пархоменко Л.К. Практикум з підліткової медицини. - Х.: Факт, 2004. - 715 с.

7. Принципы лечения хеликобактериальной инфекции. Резюме 3-го Маастрихтского консенсуса 2005 года / Сучасна гастроентерологія, N 5(25), 2005 р. - С. 87-90.

8. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Савво В.М. Рациональная терапия язвенной болезни и гастрита типа В у взрослых и детей. - Харьков, 2001. - 16 с.

9. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

10. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. - М., 1999. - 294 с.

11. Запруднов А.М., Волков А.И., Григорьев К.И. и соавт. Справочник по детской гастроэнтерологии. - М. 1995. - 384 с.

12. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков: Консул, 2000. - 257 с.

13. Майданик В.Г. Педиатрия. - К.: А.С.К., 1999. - 862 с.

14. Пайков В.Л., Хайкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. - СПб: Спец. литература, 1998. - 534 с.

15. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Руководство по гастроэнтерологии в трех томах. - М.: Медицина, 1996. - 160 с.

16. Белоусов Ю.В., Присич И.И., Савво В.М. Рабочие классификации заболеваний пищеварительной системы у детей: Метод. реком. - Харьков, 1997. - 19 с.

17. Malfertheiner P., Megraud F., O"Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastrich 2-2000 Consensus Report. Aliment pharmacol ther. - 2002; 16(2). - P. 167-180.

18. Guo CY, Wu YB, Lin HL, et.al. Clinical evaluation of four one-week triple therapy regimens in eradicatine Helicobacter pylori infection. World J. Gastroenterol. - 2004. - 10(5).

19. Kashiwagi H. Ulcers and gastritis // J. Tradit. Chin. Med. - 2004. - 24(4).

20. Chou N.H., Mok K.T., Chang H.T. Risk factors of mortality in perforated peptic ulcer // Eur. J. Surg. - 2000. - vol. 166, N 2. - P. 149-153.

21. Jameison G.G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease // Word. J. Surg. - 2000. - Vol. 24, N 3. - P. 256-258.

22. Kate V., Ananthakrishnan N., Badrinas S. Effect of Helicobacter pylori eradication on the ulcer reccurence rate after simple closure of perforated duodenal ulcer: retrospective and prospective randomized controller studies // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88, N 8. - P. 1054-1058.

Шифр K86.1 - хронічний панкреатит

I. Визначення

Хронічний панкреатит (ХП) - прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози.

II. Критерії діагностики:

Анамнез, клінічні симптоми, показники екзо- і ендокринної функції ПЗ.

Клінічні критерії:

- Ведучий симптом - біль:

- епігастрій, параумбілікальна зона, ліве підребер'я;

- наростає після їжі, після фізичних навантажень;

- у вигляді накату або ниючі;

- тривалість нападу від години до декількох діб;

- вимушене положення і ірадіація в спину.

- Диспептичний синдром:

- печія;

- блювота;

- зниження апетиту;

- схильність до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

- Астено-вегетативний синдром:

- підвищена втомлюваність;

- зниження працездатності;

- емоційна лабільність.

Об'єктивні дані:

- зменшення маси тіла;

- грязно-сірий колір шкіри;

- пігментація обличчя, кінцівок;

- сухість і десквамація шкіри;

- яскраво-червоні плями (симптом "червоних крапель");

- прояви мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів, зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

- Пальпаторно:

- болючість в епігастрії і лівому підребер'ї;

- болючість в панреатичній точці Дежардена;

- болючість в холедохопанкреатичній зоні Шоффара;

- болючість в лівому реберно-клубовому куту (симптом Мейо-Робсона);

- болючість в області лівого підребер'я (симптом Гротта);

- можлива пальпація збільшених розмірів і ущільненої ПЗ.

II. Лабораторні обстеження:

- Визначення амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);

- Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, еозінофілія при середньо та важких формах; без змін при легких формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів K, E, D у хворих з синдромом мальабсорбції;

- Загальний аналіз сечі (без змін)

- Протеїнограма (гіпопротеїнемія, підвищення рівня альфа1- і альфа2-глобулінових фракцій при важких та середньоважких формах)

- Копрограма (поліфекалія, випорожнення жирні, сірого кольору, в'язкі, з різким гнилосним запахом; креаторея, стеаторея)

- Функціональні дослідження екзокринної недостатньості підшлункової залози*:

- визначення еластази-1 в калі (зниження вмісту незалежно від форми хвороби; при важких формах рівень еластази-1 нижче 100 мкг/гр калу)

- при можливості прозериновий тест (вивчається активність амілази сечі натщесерце і після підшкірного введення прозерина із розрахунку 0,1 мл 0,05% розчину на рік життя, після 10 років - 1 мл через кожні 30 хвилин на протязі 1,5-2 години) - при важких формах початкові показники активності амілази сечі значно підвищені і до кінця дослідження не повертаються до вихідних значень або вихідні показники низькі і не мають тенденції до зростання; при легких і середньоважких формах підвищення активності амілази зберігається більше 2-х годин

- тест з подвійним навантаженням глюкози - гіперамілоземія після першого та другого навантаження глюкозою; при пригніченні та виснаженні ферментоутворюючої функції підшлункової залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові

- секретиновий тест (секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од./кг маси ваги дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40 хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний панкреатит встановлено три типи панкреатичної секреції: I тип - гіпосекреторний (зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); II тип - гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); III тип - обтураційний (зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або зниження об'єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості гідрокарбонатів)

- Протипоказанням до проведення методів навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів з момента початку гострого періоду.

- Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

Інструментальні методи дослідження:

- УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)

- Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) - наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоків

- Допоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:

- визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)

- оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)

- КТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

III. Основні принципи лікування залежать від фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності супутніх захворювань.

Мета лікування:

- швидке купування болю та диспептичних проявів;

- корекція екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;

- попередження рецидивів захворювання;

- лікування супутніх хвороб органів травлення.

Фаза загострення (Д):

- Постільний режим.

- Дієта:

- 2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня білково-вуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня - стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80% і збільшенням білка до 130%, зменшенням солі.

А. При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Дезінтокаційна терапія (5% розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10% розчин альбуміну)

- Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

- Аналгетики, М-холінолітики

- Вітамінотерапія по показанням

- Еферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози:

- Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

- Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

- Антибактеріальна терапія

- Антиоксиданти (аєвіт)

- Прокінетики

- Пре- та пробіотики

В. Обструктивний тип хронічного панкреатиту підлягає хірургічному лікуванню.

Початок ремісії (Д):

При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення "функціонального спокою" ПЗ) -тільки при атаці гіперферментомічного панкреатиту

- інфузійна терапія при важкій формі захворювання

- антациди, антисекреторні ліки

- аналгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому

- вітамінотерапія

- препарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

При гіпосекреторному стані:

- ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

- пробіотики

- вітамінотерапія по показанням

Ремісія (C):

- Дієта 5п (від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

- Ферментні препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

- Гепатопротектори при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

- Антациди, антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-типалої кишки

- Санаторно-курортне лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів; відновлення екзо- та ендокринної недостатності підшлункової залози.

Диспансерний нагляд: консультація дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

Лабораторна діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік незалежно від форми важкості хвороби.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

Шифр K81 Хронічний холецистит

I. Визначення:

Хронічний холецистит (ХХ) - хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура, який супроводжується порушеннями моторики жовчовивідних шляхів та змінами фізико-хімічного складу жовчі.

II. Критерії діагностики:

1. Клінічні прояви залежать від перебігу, характеру та фази запального процесу.

Період загострення:

- Провідний клінічний синдром біль, що локалізується в типових випадках в правому підребер'ї

- при супутній гіперкінетичній дискінезії - біль короткочасний, інтенсивний, з іррадіацією в праву лопатку;

- при супутній гіпокінетичній дискінезії - біль ниючий, тупий або розпираючий у правому підребер'ї, підсилюється при порушенні дієти, фізичному перевантаженні, стресі.

- Диспептичний синдром

- зниження апетиту

- нудота

- гіркота у роті

- відрижка

- розлади стулу - частіше закреп

- Астеновегетативний синдром

- підвищена втомлюваність

- млявість

- головний біль

- розлад сну

- Об'єктивні дані:

- іноді субфебрільна температура тіла

- блідість шкіри

- обкладеність язика грязносірим чи коричневим нальотом, контурування язику зубами

- неприємний запах з роту

- синюшність під очима

- Пальпаторно:

- болючість в правому підребер'ї

- збільшення та ущільнення на 1,5-4 см печінки при пальпації

- наявність симптомів: Ортнера-Грекова - болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар'їна-Геда - зони гіперестезії шкіри в правому підребер'ї; Кера - пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі - виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глибокому вдосі.

Період нестійкої ремісії - інтенсивнисть проявів больового абдомінального, диспептичного і астеновегетативних синдромів в меншому об'ємі.

Пальпаторно - зберігаються болючість в правому підребер'ї та позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Кера, Мерфі.

Період ремісії - скарги та клініко-параклінічні прояви практично відсутні. Пальпація правого підребер'я безболісна.

III. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові - лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (при загостренні)

- загальний аналіз сечі - без особливостей

- копрограма - без особливостей

- кал на яйця глистів, цисти лямблій, ентеробіоз - можливе виявлення

- фракційне дуоденальне зондування - гіпо- або гіпертонія сфінктера Одді, Люткенса, гіпо- або гіпертонія жовчного міхура

Біохімічне дослідження жовчі:

- підвищена концентрація вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі.

Мікроскопічне дослідження порцій жовчі:

- виявлення вегетативних форм найпростіших, кристалів холестеріну, кальцію, білірубінату

- ідентифікація та якісна оцінка елементів крові, епітеліальних клітин

Бактеріологічне дослідження:

- засів порцій жовчі на флору та визначення її чутливості до антибактеріальних ліків.

- УЗД-ультразвукове дослідження - збільшення розмірів жовчного міхура, потовщені стінки жовчного міхура > 2 мм, наявність підвищеного ехогенного вмісту та паравезикального ехонегативного обідка набряку.

Допоміжні методи обстеження:

- ФЕГДС - оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-типалої кишки

- тепловізійне дослідження - визначення запального процесу жовчного міхура.

IV. Основні принципи лікування (Д):

- Лікувальне харчування (стіл N 5)

- Купування больового синдрому в період загострення

- Антибактеріальні засоби в періоді загострення

- Застосування жовчогонних засобів

- Лікувальне зондове або "сліпе" дуоденальне зондування

- Нормалізація функцій вегетативної нервової системи

1. При загостренні та вираженому больовому синдромі використовують спазмолітики: но-шпа (2% розчин), папаверина гідрохлорид (2% розчин), бускопан. Один з цих препаратів вводять 2-3 рази на добу, а по мірі стихання больового синдрому переходять на прийом цих препаратів всередину протягом 1-2 тижнів.

2. Антибактеріальні препарати призначаються з урахуванням їх здатності проникати в жовч в високих концентраціях: ампіцилін, еритроміцин, доксициклін та інші; загальний курс складає 7-10 днів.

3. При супутній гіпомоторній дискинезії жовчного міхура показана дієта N 5 з достатнім вмістом жирів рослинного походження (до 1,0-2,0 г/кг на добу).

Фаза загострення (C):

- антибактеріальна терапія: пеніціліни, цефалоспорини - 7-14 діб

- протигрибкові засоби

- жовчогонні препарати - холікінетики і холеретики

- пробіотики

- фізіотерапія (діатермія, електрофорез з Mg або новокаїном, парафінові та озокеритні аплікації)

- Фаза неповної ремісії (Д):

- фітотерапія - збори:

N 1 Квіти безсмертнику - 20.0

Трава золототисячнику - 10.0

Трава полину гіркого - 10.0

Плоди фенхелю - 10.0

N 2 Трава звіробою - 10.0

Корінь кульбаби - 20.0

Листя вахби трилистної - 20.0

Квіти ромашки - 20.0

Трава деревію - 10.0

N 3 Листя м'яти - 20.0

Трава деревію - 10.0

Трава фіалки - 20.0

Корінь аїру - 10.0

N 4 Квіти календули - 20.0

Кукурудзяні рильця - 20.0

Трава горцю пташиного - 10.0

Трава чистотілу - 10.0.

- Прокінетики (мотіліум)

- Холецистокінетики (сорбіт, ксиліт, сульфат магнію, циквалон, холагонум, берберіна бісульфат, холензим)

- Ферментні препарати, які поліпшують процеси травлення: таблетки панкреатин для дітей, дигестин, мезим-форте, панзинорм-форте H)

- ЛФК

- При наявності гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура рекомендується дієта N 5 із зменшеним вмістом жиру (0,5-0,6 г/кг на добу)

- Холеспазмолітики (но-шпа, никошпан, папаверина гідрохлорид, одестон)

- Жовчогінні ліки (Флапумін, Канвафлавін, холівер, хофітол, холосас).

5. Седативні ліки для усунення розладів вегетативної нервової системи.

- Ліки рослинного походження (корінь валеріани, піон, калина, душиця, м'ята, меліса та інші).

- Транквілізатори за призначенням невролога.

Після стихання гострих явищ можна рекомендувати фізіотерапевтичні засоби - теплові процедури на ділянку правого підребер'я, індуктотермія, УВЧ-терапія, електрофорез з 5% розчином новокаїну або 10% розчином сульфату магнію.

В фазі ремісії призначають мінеральні води, які збільшують секреції жовчі (Слав'янівська, Смирновська, Боржомі та інші), використовують бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру; показано санаторно-курортне лікування.

- Диспансерний нагляд 2 рази на рік до 5 років стійкої клініко-лабораторної ремісії.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

Шифр K80 - жовчно-кам'яна хвороба (холелітіаз)

I. Визначення:

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - це захворювання гепато-біліарної системи зумовлене порушенням обміну холестерину та (або) білірубіну, яке характеризується утворенням конкрементів в жовчному міхурі та (або) в жовчних протоках.

II. Критерії діагностики:

Анамнез, клінічні і параклінічні обстеження.

1. Безсимптомна форма - випадкова знахідка. Конкременти розташовані в "німій" зоні - дно жовчного міхура.

2. Жовчна коліка (пов'язана з просуванням каменя, спазмом або обтурацією жовчних шляхів):

- Ведучий симптом - біль -

- в пілородуоденальній зоні

- в правому підребер'ї

- гострий або тупий

- ірадіація в праву лопатку , поперек

Диспептичні прояви -

- знижений апетит

- нудота

- блювота (можлива жовчю)

- нестабільні випорожнення, частіше закреп

- Астеновегетативний синдром -

- лабільність настрою

- головний біль

- неспокійний сон

- мраморність шкіри

- червоний дермографізм

- Об'єктивні дані:

- можлива іктеричність склер, шкіри

- помірна жовтяниця шкіри без свербіжу

- неокрашені випорожнення

- При пальпації -

- захистне напруження передньої брюшної стінки

- болючість в правому підребер'ї

- наявність симптомів: Ортнера-Грекова - болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар'їна-Геда - зони гіперестезії шкіри в правому підребер'ї; Кера - пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі - виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глибокому вдосі

- Ускладнення:

- кальцифікація конкрементів

- холецистит - підвищення температури, біль в правому підребер'ї, блювота, яка не приносить полегшення

- реактивний гепатит - збільшення розмірів печінки, підвищені показники цитолізу, гамаглобулінемія

- стеноз загального жовчного протоку - виражена жовтяниця шкіри, блювота, виражена болючість

2. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові - лейкоцитоз, підвищена ШОЕ

- аналіз сечі - підвищений вміст уробіліну

- копрограма - без змін

- загальний білок - без змін

- загальний білірубін з фракціями - помірна гіпербілірубінемія

- АлАТ, АсАТ - можливе незначне підвищення

- холестерин і лужна фосфатаза - підвищені

- показники ліпідного обміну (тригліцериди, фосфоліпіди, неетерифіцировані жирні кислоти) підвищені.

- Інструментальні методи:

- УЗД - головний метод виявлення конкрементів в жовчному міхурі і протоках;

- рентгенологічні дослідження (пероральна внутрішньовенна холецистографія) - наявність рентгенконтрасних конкрементів в жовчному міхурі. Протипоказання до контрастних рентгенологічних досліджень біліарної системи: жовтяниця, важкі алергічні реакції (ідіосинкразія до йоду, ниркова недостатність);

- КТ органів черевної порожнини (більш точно виявляє щільність конкрементів);

- ЕРХПГ - при підозрі на камені жовчної протоки.

III. Основні принципи лікування (C):

Завдання терапії жовчно-кам'яної хвороби:

- попередження міграції каменів та пов'язаних з цим ускладнень;

- зниження літогенності жовчі;

- ліквідація обмінних порушень.

Лікування латентної або малосимптомної форм жовчно-кам'яної хвороби:

- Дієтотерапія - стіл N 5 (по Певзнеру) з виключенням їжі багатої холестерином;

- Хенотерапія:

а) препарати урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк, Урсохол, Урсосан) з розрахунку 10 мг/кг маси тіла на добу, (добова доза розподіляється на 2 прийоми (в вечірній час слід давати 2/3 добової дози) протягом 6-24 місяців);

б) препарати хенодезоксихолевої кислоти (Хенофальк) із розрахунку 15 мг/кг маси тіла на добу (у дітей старше 12 років) протягом 3-24 місяців. Препарат приймають одноразово, ввечері;

в) гепатопротектори (Сілібор, Ліолів, Хофітол, Дарсіл) при реактивному гепатиті після лікування жовчної коліки.

Протипоказання до консервативного лікування:

- гострі запальні захворювання жовчного міхура та жовчних протоків;

- розмір каменів більший 2,0 см і їх рентгенопозитивність;

- нефункціонуючий жовчний міхур;

- виразкова хвороба;

- хронічний панкреатит;

- супутній цукровий діабет.

Лікування жовчної коліки:

- спазмолітики - периферійні М-холінолітики:

0,1% розчин атропіну сульфату, 0,2% розчин платифіліну гідротартрату. Для підсилення дії М-холинолітиків додатково застосовуються міотропні препарати - 2% розчин папаверіна гідрохлоріду, 4% розчин но-шпи;

- ненаркотичні анальгетики (50% розчин аналгіну, 5% розчин трамадолу) при сильному та постійному болі;

- антибактеріальні препарати (ампіцилін, оксацилін, дондоміцин, еритроміцин та ін.) при запаленні жовчного міхура, підвищенні температури тіла, лабораторних ознаках запалення (лейкоцитоз з порушенням вліво).

Хірургічне лікування (лапароскопічна холецистектомія) тільки по екстренним показанням - не функціонуючий жовчний міхур, конкремент загального жовчного протоку, гангрена жовчного міхура.

Диспансерний нагляд гастроентеролога 4 рази на рік. Після ліквідації конкрементів 2 рази на рік.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

Шифр B18 - хронічний вірусний гепатит B (ХВГ - B).

1. Визначення

Хронічний вірусний гепатит B - це запальне захворювання печінки, яке викликане вірусом гепатиту B, триває 6 місяців або більше, характеризується прогресуючим перебігом, розвитком фіброзу та здатністю сформувати цироз, або може бути асоційованим з цирозом.

II. Критерії діагностики

1. Анамнестичні критерії: наявність в анамнезі факторів розвитку хронічного вірусного гепатиту B: інфузійна терапія, гемотрансфузії, хірургічні втручання, стоматологічні маніпуляціії, гемодіаліз, татуювання, наркоманія, контакти з хворими гепатитом B або вірусоносієм.

2. Клінічні критерії: астеновегетативний, диспептичний синдроми, прояви яких залежать від фази інфекційного процесу, тривалості захворювання, ступеня активності патологічного процесу; больовий абдомінальний синдром, як правило, при супутній патології органів травлення (хронічні захворювання гастродуоденальної зони, хронічний холецистит) (таблиця 1).

Фаза реплікації вірусу гепатиту B.

(Про активність процесу можна судити за активністю трансаміназ (АлАТ, АсАТ): 1,5-2 норми - мінімальна, 3-5 норми - слабко виражена, 5-9 норм - помірна, більше 9 норм - висока).