Оцінка - це періодичне оцінювання прогресу у досягненні цілей та епідеміологічних завдань. В результаті кураторства, моніторингу та оцінки необхідно провести відповідні корективи для покращання виконання програми.
Кураторство
Кураторство здійснюється на всіх рівнях структури охорони здоров'я:
- медичних закладів - районним адміністративним рівнем (район/місто);
- районних закладів - регіональним адміністративним рівнем (область/місто);
- регіонів - Центральною групою з ТБ.
Після проведення навчання персоналу необхідно більш активно здійснювати кураторство, щоб гарантувати, що медичні працівники набули всіх необхідних навичок, та надати допомогу у разі необхідності. Відвідання кураторів потрібно проводити регулярно, завчасно планувати, складати звіти з інформацією з виявлених проблем та запропонованих рішень. Мета кураторських візитів - навчити, а не покарати.
Кураторські візити у медичні заклади у районах. Куратори мають відвідувати медичні заклади один раз на місяць, а ті центри, що проводять лікування лише декількох пацієнтів - раз у квартал. Відвідування необхідно планувати частіше у разі, якщо результати роботи закладу незадовільні або якщо спеціалісти повернулися до роботи після навчання. Під час кураторських візитів необхідно звернути увагу на наступні питання (їх можна включити у опитувальний лист):
- Переглянути всі карти ведення пацієнтів, хворих на ТБ, перевірити, чи вони правильно заповнені (наприклад, одержане лікування, дози препаратів, що приймаються під прямим наглядом, а також самостійно, результати проведеної мікроскопії мазків мокротиння), успіхи у лікуванні (конверсія мазка мокротиння та результат). Куратор повинен перевірити, щоб кожного пацієнта, на якого заведено картку, було внесено в районний журнал реєстрації випадків ТБ.
- Спостерігати за роботою медичних працівників та обговорювати проблеми, що виникли у персоналу або були виявлені куратором. Якщо є така нагода, поспілкуватись з пацієнтами, щоб дізнатись, чи проінформовані вони про своє захворювання та лікування, а також про можливі перешкоди для завершення лікування.
- Проконтролювати постачання медичного закладу необхідними матеріалами, Куратор має перевірити, чи достатньо контейнерів для збору зразків мокротиння, реєстраційних форм, навчальних матеріалів, ліків, шприців та рідини для розведення ін'єкцій. Необхідно перевірити термін придатності препаратів, щоб гарантувати, що раніше одержані запаси будуть використані до того, як почнеться застосування нових препаратів, а також щоб використати всі препарати до закінчення терміну придатності.
- Визначити, яке навчання потрібно організувати (персонал, необхідні навички, найкращий спосіб подання інформації).
Кураторські візити у райони з області. Регіональний (обласний/місцевий) координатор з ТБ має відвідувати районні протитуберкульозні заклади щонайменше один раз на квартал, краще разом з регіональним куратором лабораторної служби. Деякі візити вони можуть організувати разом з районним координатором з ТБ під час його відвідувань медичних закладів та лабораторій. Протягом кураторського візиту у районний протитуберкульозний заклад, регіональний координатор має перевірити:
- журнал реєстрації випадків ТБ в районі, точність та повноту інформації та звернути увагу на наступне:
- результати мікроскопії мазка мокротиння не внесені або мікроскопія не була проведена через необхідні проміжки часу (кратність);
- реєстрація дуже малого або дуже великого числа пацієнтів без бактеріовиділення; дуже малого або дуже великого числа дітей;
- вік пацієнтів або результати лікування не зазначені;
- невірна класифікація випадків захворювання, наприклад, випадки невдачі лікування були неправильно класифіковані як рецидиви;
- постачання необхідних матеріалів, ліків, звітно-облікових форм та навчальних матеріалів;
- кураторські візити районного координатора з ТБ у медичні заклади та лабораторії, а також у заклади, що мають проблеми, та заходи, які були прийняті для вирішення проблем;
- потреба у навчанні.
Після візиту регіональний координатор з ТБ і регіональний куратор лабораторної служби мають підбити підсумки відвідання медичного закладу та обговорити виявлені проблеми і заходи по їх вирішенню з головою районного відділу охорони здоров'я та з районним координатором з ТБ.
Кураторські відвідання регіонів членами центральної групи з ТБ. Національний куратор або координатор з ТБ має відвідати туберкульозні обласні лікарні у всіх областях щонайменше один раз у 6 місяців. Найкращий результат може бути досягнуто, якщо подібні відвідання проводяться разом з іншими членами НТП або куратором лабораторної служби. Необхідно відвідати одну з районних ТБ лікарень, лікувальні установи загальної медичної мережі та лабораторії. На основі перегляду квартальних і зведених звітів та таблиць, національний координатор має визначити декілька питань для обговорення з регіональним та обласним координатором з ТБ. Під час відвідання необхідно знайти способи вирішення виявлених проблем. Наприкінці відвідання команда, що надає допомогу, має підвести підсумки своїх спостережень та обговорити з начальником управління охорони здоров'я обласної адміністрації і регіональним координатором з ТБ всі ці питання.
Моніторинг та оцінка
Щорічний НТП план дій (проведення тренінгів, логістика, інформаційні системи, комунікація, пропаганда, кураторство, лабораторна мережа), що втілюється на районному, обласному і національному рівнях, має визначати відповідні цілі та індикатори. Головна задача моніторингу - перевірка прогресу виконання завдань та визначення і якнайшвидше вирішення виникаючих проблем. Планування моніторингу складається з визначення того, які показники та яким чином аналізувати. Необхідно сконцентруватись на головних завданнях програми. Може здійснюватись моніторинг різних аспектів кожного з видів діяльності: якості виконаної роботи, кількості окремих даних або результатів та своєчасності одержання даних одного з видів діяльності. Деякі ключові аспекти можуть бути визначені для проведення постійного моніторингу, наприклад, відсоток лікувальних установ, що задіяні у виконанні НТП; відсоток дорослих, що відвідують ці лікувальні установи та пройшли бактеріологічне обстеження; відсоток випадків ТБ з бактеріовиділенням серед всіх діагностованих випадків, конверсія мазка мокротиння та показники ефективності лікування. Результати систематичного моніторингу цих аспектів покажуть певні сфери, що потребують більш детального аналізу. Районні, обласні та національні спеціалісти з ТБ відповідають за моніторинг діяльності на своїх територіях. Моніторинг має здійснюватись щотижнево або щомісячно, щоб виникаючі проблеми швидко визначались та негайно приймались заходи по виправленню ситуації.
Наступний розділ документу присвячено опису інформаційної системи НТП. Допоміжні джерела, що можуть бути використані для моніторингу, включають: звіти про кураторські візити, звіти з контролю якості мікроскопій мазка мокротиння, лікарняні журнали, а також статистичні данні зі смертності. У зв'язку з тим, що для моніторингу потрібні звіти з лікувальних установ, що беруть участь в НТП, необхідно мати перелік всіх лікувальних установ за категоріями з інформацією про те, які установи здійснюють заходи по контролю за ТБ, які сповіщають про випадки ТБ, результати лікування і т.п.
Показники діяльності, звичайно, наведені згідно з видами діяльності (тренінг, комунікація, логістика, кураторська діяльність, виявлення випадку, організація лікування випадку) та з існуючими обставинами (ці результати можна виміряти, вони співвідносяться з доступністю та використанням послуг програми контролю за ТБ і з результатами втручань). У додатку II наведені найбільш корисні індикатори, способи їх вимірювання, джерело даних, рівень (національний, обласний, районний, медичних установ, за місцем проживання) та частота. Аналіз даних не закінчується після підрахунку відсотків вибраних індикаторів. Фінальними кроками мають бути оцінка того, чи є одержані дані імовірними, точними та повними, їх причетність до отримання очікуваних результатів та їх вплив на рішення по виправленню недоліків. Необхідно щорічно проводити оцінку здобутків програми для підготовки плану наступних дій. Періодично, кожні 3-5 років, доцільно проводити більш детальну оцінку програми та її впливу, одержані результати можуть послужити основою для прийняття рішень і розробки національної політики.
Менеджмент інформаційних систем
Система інформації з ТБ включає звітно-облікові дані, збір даних з інших джерел інформації та їх аналіз. Це є основою моніторингу та оцінки програми. Технічна політика включає стандартне визначення випадку, класифікацію хвороби, режими та результати лікування. Коли переглянуті форми будуть введені у пілотних районах, в інших регіонах необхідно продовжити використання старої системи, щоб була можливість одержувати дані з моніторингу та оцінки тоді, коли нова система буде поступово поширюватись. Аналіз даних двох різних інформаційних систем необхідно провадити окремо.
Обліково-статистична документація (Додаток I)
Існує п'ять категорій облікових форм:
I. Звітні форми медичного закладу
II. Форми звіту та обліку для районів
III. Форми звіту та обліку для лабораторій
IV. Форми звіту для областей
V. Форми звіту для національного рівня
Обліково-статистична документація на рівні медичного закладу
Будь-який медичний заклад, що надає послуги амбулаторно (центральна районна лікарня, центральна міська лікарня, сільська районна амбулаторія, сільська районна лікарня, фельдшерські та акушерські пункти), що належать до різних міністерств (Міністерство охорони здоров'я, Міністерство юстиції, Міністерство внутрішніх справ; Департамент виконання покарань; Міністерство оборони та інші) мають користуватись трьома реєстраційними формами:
- лабораторною ТБ формою: направлення на мікроскопічне дослідження;
- карткою лікування хворого на ТБ;
- формою направлення/переведення на лікування хворого на ТБ.
Медичні заклади, у яких проходить лікування значна кількість пацієнтів, ведуть також журнал реєстрації випадків туберкульозу. Крім того застосовується форма ТБ-06, "Направлення на культуральне дослідження", у разі необхідності проведення культурального дослідження і тесту на стійкість до АМП (для епідеміологічного нагляду). Крім того, журнал реєстрації пацієнтів з підозрою на ТБ може бути корисним для реєстрації всіх пацієнтів з симптомами респіраторних захворювань (їх також називають пацієнти з підозрою на ТБ легень), які повинні здати зразки мокротиння для проведення мікроскопічного дослідження.
Обліково-статистичні форми на рівні району
Район відіграє ключову роль у втіленні програми з контролю за ТБ. На цьому рівні районний координатор з ТБ, що працює повний робочий день, повинен відповідати за інформаційну систему. Районна інформація складається головним чином з даних, зібраних та записаних у FHU. Обліково статистичними формами для району є:
- Журнал реєстрації випадків ТБ в районі
- Квартальний звіт про нові випадки та рецидиви ТБ в районі
- Квартальний звіт ефективності лікування хворих на ТБ легень, які зареєстровані 12-15 місяців тому
Крім того, на цьому рівні рекомендується складати квартальний звіт з питань, пов'язаних з управлінням ТБ програми.
Лабораторні обліково-статистичні форми
Лабораторна мережа не є частиною НПТ. Однак вона є невід'ємною частиною контролю за ТБ. Збір даних здійснюється не лише у лікувальних установах, а і в лабораторіях, що також відповідають за їх надання. Форми, що використовуються у лікувальних закладах по направленню на мікроскопічне дослідження мазка мокротиння, а також на проведення культурального дослідження, були з'єднані з лабораторними формами повідомлення результатів цих досліджень. Одержані комбіновані форми: Направлення на мікроскопічне дослідження - Форма ТВ 05 та Направлення на культуральне дослідження/на стійкість культури МБТ/Результати. Форма ТБ 05 використовується у всіх лабораторіях, що проводять мікроскопію мазка мокротиння: лікувальних установах загальної медичної мережі, районних та обласних лікарнях і спеціалізованих центрах. Форма ТБ 06 використовується у регіональних та референс-лабораторіях, що виконують культуральне дослідження та тест на стійкість культури МБТ до протитуберкульозних препаратів.
Звітні форми на обласному та національному рівні
Регіональний координатор з ТБ одержує квартальні звіти з районів та готує зведені звітні таблиці, щоб полегшити моніторинг виконання програми. Спеціаліст, відповідальний за МСІ у Центральній групі з ТБ, одержує квартальні звіти з областей і готує звітні таблиці з урахуванням всієї одержаної інформації. Такі таблиці допомагають Центральній групі здійснювати моніторинг виконання програми в областях та районах та порівнювати результати. Національні звіти складаються на основі звітів з областей.
Епідеміологічний нагляд
Епідеміологічні дані дозволяють дослідити характерні тенденції епідеміологічних індикаторів і вплив програми по контролю за ТБ. Дані можуть бути одержані з стандартних звітів, а також за допомогою спеціальних опитувань. Головними індикаторами є: інформація з захворюваності на ТБ, смертність від ТБ (за реєстрацією смерті), ризик інфікування (з досліджень по розповсюдженості інфекції серед дітей), стійкість культури МТБ до антимікобактеріальних препаратів, розповсюдженість ВІЛ інфекції серед пацієнтів, хворих на ТБ. Важливими показниками для епіднагляду з ТБ є щорічний аналіз зареєстрованих випадків захворювання за формою та бактеріологічним статусом (туберкульоз легень з бактеріовиділенням, туберкульоз легень без бактеріовиділення, ТБ менінгіт, інша позалегеневі форми), попереднє лікування (нові випадки, рицедив), вік, стать та географічний регіон.
Дослідження
Метою дослідження, пов'язанного з проблемами туберкульозу, є поліпшення якості програми з контролю за ТБ. Дослідження складаються з швидкого аналізу проблеми, виявленої за допомогою регулярного моніторингу, що здійснюється на рівні району (наприклад, використовуючи дані, що вже наявні у журналах реєстрації, щоб відповісти на нове питання або за допомогою опитувань пацієнтів). Район може брати участь у більш комплексних дослідженнях, організованих на національному рівні, якими керують наукові інститути.
Деякі аспекти, що можуть викликати особливий інтерес НТП:
- відсоток дорослих, що відвідують медичні заклади та кашляють протягом двох або більше тижнів (розповсюдженість кашлю, що триває 2 або більше тижні);
- затримка в постановці діагнозу туберкульозу легень з бактеріовиділенням (час між датою, до якої пацієнт вже кашляв більше двох тижнів і датою першого позитивного аналізу мазка мокротиння;
- інші часові інтервали, а саме:
- час між початком відчуття ТБ симптомів та звертанням до лікаря;
- час між звертанням за допомогою у медичний заклад та направленням на мікроскопічне дослідження мазка мокротиння;
- час між направленням мокротиння у лабораторію та одержанням результатів;
- час між постановкою діагнозу ТБ та початком лікування;
- кількість візитів пацієнта у медичні заклади після появи кашлю, але до мікроскопічного дослідження мазка мокротиння;
- час від початку до переривання лікування;
- причини, з яких було перерване лікування;
- для тих, хто не лікувався (випадки ТБ, лікування яких не починалось), особливі причини, з яких лікування не почалося;
- відсоток нових випадків ТБ з бактеріовиділенням, що не одержали лікування під прямим наглядом в інтенсивній фазі.
При дослідженнях, що проводяться спеціалізованими закладами (Національною референс-лабораторією, центрами якості), використовуються існуючі стандартні протоколи; результати цих досліджень використовуються для поліпшення програми та існуючих технологічних операцій.
| Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Фтизіатрія і пульмонологія" | Ю.І.Фещенко |
Додаток I
ОБЛІКОВО-ЗВІТНІ ФОРМИ
Наказ МОЗ України від 08.12.2005 р. N 693 "Про затвердження тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення".
Додаток II
ОСНОВНІ ІНДИКАТОРИ КОНТРОЛЮ ЗА ТБ
---------------
(a) Когортний аналіз також може бути проведений для ТБ пацієнтів з бактеріовиділенням (результати одержані на основі культурального дослідження) і для пацієнтів без бактеріовиділення з негативним результатом культурального дослідження (результати - на основі завершення лікування).
