Про затвердження Посібника з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом

Ведення реакцій шкіри

Якщо у пацієнта з'являється свербіж і для цього не існує іншої причини, спробуйте застосувати симптоматичне лікування антигестамінними препаратами, reassurance and avoiding dry skin, продовжуйте лікування ТБ і контролюйте процес лікування пацієнта. Однак якщо з'являється висип на шкірі, необхідно припинити вживання препаратів проти ТБ. Після того, як зникнуть побічні реакції, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, починаючи з тих, які найменш вірогідно викликали таку реакцію (наприклад, ізоніазід). Розпочніть з невисокої дози і поступово збільшуйте її через три дні. Ця процедура повторюється з додаванням щоразу одного препарату.

Ведення гепатиту, викликаного прийомом лікарських препаратів

Коли у пацієнта під час лікування з'являється гепатит, його причиною може бути як лікування від ТБ, так і щось інше. Важливо виключити інші можливі причини до того, як буде встановлено, що це гепатит, викликаний ТБ препаратами. При такому діагнозі прийом протитуберкульозних препаратів необхідно припинити до того часу, доки аналізи проб печінки не прийдуть до норми. Асимптоматична жовтяниця без наявності гепатиту скоріш всього викликана прийомом ріфампіцину. Після того, як зникне гепатит, викликаний прийомом ТБ препаратів, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, по одному кожного разу. Однак якщо в результаті гепатиту з'являється клінічна жовтяниця, рекомендується не вживати піразинамід. Запропонований режим складається з інтенсивної фази - 2 місяці SHE щодня і 10 місяців підтримуючої фази HE (2 SHE/10 HE). Пацієнти з тяжкою формою ТБ, що хворіють на гепатит, викликаний прийомом препаратів, можуть померти без прийому протитуберкульозних ліків. У такій ситуації пацієнта необхідно лікувати двома найменш гепатоксичними препаратами S та E. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, потрібно знову продовжити звичайний курс лікування від ТБ.

Профілактика побічних реакцій на препарати

Персонал, що працює в системі охорони здоров'я, може запобігти виникненню деяких побічних ефектів, наприклад, периферійної невропатії, що виникає в результаті прийому ізоніазіду. Ця реакція може бути присутньою у вагітних жінок та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у зловживаючих алкоголем, а також тих, хто погано харчується, хворих на діабет та хронічні ураження печінки. Ці пацієнти повинні одержати профілактичне лікування пирідоксином, 10 мг на день, разом з прийомом препаратів проти ТБ.

Лікування пацієнтів з хронічним ТБ та з мультирезистентною формою захворювання

У пацієнтів, що хворіють на хронічну форму ТБ, мазок мокротиння залишається позитивним в кінці стандартного режиму повторного лікування основними ТБ препаратами. Є висока можливість того, що ці пацієнти мають резистентність до ріфампіцину та ізоніазіду (МР-ТБ). Пацієнти з мультирезистентною формою захворювання мають активну форму ТБ з бацилами, резистентними щонайменше до ріфампіцину та ізоніазіду. Лікування таких пацієнтів коротким курсом хіміотерапії не дає бажаних результатів; їх необхідно лікувати довгостроково препаратами другого ряду.

Лікування пацієнтів з хронічними захворюваннями на ТБ, а також з МР-ТБ відбувається у спеціалізованих медичних закладах та в поліклініках за місцем проживання. Спеціалізовані палати у лікарнях повинні мати персонал, що пройшов спеціальне навчання з МР-ТБ, налагоджені контакти з лабораторіями III рівня і сертифікацію з інфекційного контролю. Пацієнти з бактеріовиділенням знаходяться у лікарні до того часу, поки не відбудеться конверсія мазка. За два тижня до виписки пацієнта лікар повинен проінформувати регіонального координатора і разом вони розробляють план лікування пацієнта під прямим наглядом в амбулаторних умовах за місцем проживання. Пацієнти без бактеріовиділення можуть лікуватись під прямим наглядом в амбулаторних умовах з самого початку.

Лікування препаратами другого ряду є більш дорогим та більш токсичним у порівняні з препаратами першого ряду, тому в інтенсивній фазі рекомендується госпіталізація. Однак госпіталізація спричиняє підвищений ризик передачі МР-ТБ як для персоналу, так і для пацієнтів, особливо якщо пацієнт ВІЛ-інфікований. Після того як буде встановлений режим лікування і забезпечена взаємодія з пацієнтом, можна розпочати лікування в амбулаторних умовах. Режими хіміотерапії для пацієнтів з хронічною формою захворювання на ТБ та мультирезистентністю МБТ можуть бути стандартизованими або індивідуальними. Стандартизовані режими є менш затратними; при їх застосуванні скорочується кількість помилок при призначенні, полегшується процес планування та проведення закупівель препаратів, розподіл та моніторинг, навчання персоналу та забезпечення регулярних поставок препаратів у разі якщо пацієнт змінює місце проживання. Індивідуальні режими рекомендуються для пацієнтів, у яких лікування за стандартними резервними режимами закінчилось невдачею.

Для ведення пацієнтів з хронічною формою захворювання на ТБ та мультирезистентністю МБТ необхідна наявність робочою структури, що входить в НТП. Необхідно створити журнал реєстрації для спостереження та аналізу результатів у кінці лікування. Життєво необхідним фактором процесу є координація роботи з лабораторією. Лабораторія повинна бути сертифікована з контролю якості супра-національною лабораторією, щоб гарантувати точність одержаних результатів.

Для ведення випадків пацієнтів з хронічною формою захворювання на ТБ та мультирезистентністю МБТ необхідно мати окремий посібник. Режим лікування повинен включати щонайменше 4 препарати, які ніколи не використовувались для лікування пацієнта раніше, включаючи ін'єкційний препарат та флюконазол в інтенсивній фазі і не менше трьох найбільш активних препаратів, що найкраще переносяться пацієнтом, у підтримуючій фазі. Інтенсивна фаза триває не менше 6 місяців, а підтримуюча - від 12 до 18 місяців щонайменше трьома найбільш активними препаратами, що переносяться найлегше. Стандартизовані режими повторного лікування складаються з щонайменше 4 препаратів, які ніколи не використовувались для лікування пацієнта раніше, включаючи ін'єкційний препарат (капреоміцин, амікацин чи канаміцин) та флюорокіналон. Лікування повинно проходити щоденно під прямим наглядом. Необхідно контролювати результати бактеріологічних аналізів (мікроскопії мазка мокротиння та культурального дослідження кожні три місяці).

(a) Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв'язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm.

(b) Флуорокінолон (ципрофлоксасин або офлоксасин).

(c) Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm.

(d) Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах.

(a) Один зразок мокротиння необхідно зібрати для мікроскопії мазка мокротиння.

Туберкульоз у дітей

Зазвичай діти можуть інфікуватись туберкульозом від дорослої особи або від іншої дитини, хворої на легеневий туберкульоз з бактеріовиділенням, часто від члена сім'ї. Рідше вони можуть інфікуватись через контакт з особою без бактеріовиділення (часто у таких випадках з позитивним аналізом культури). Найкращий спосіб попередження захворювання на туберкульоз у дітей полягає у належному виявленні та лікування уражених осіб. Зазвичай частка виявлення туберкульозу серед дітей сягає 6-20% всіх випадків захворювання на туберкульоз, зареєстрованих НПТ. Діти можуть мати туберкульоз у будь-якому віці, але найчастіше з 1 до 4 років.

Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, що одержала БЦЖ, у місці щеплення формується папула розміром 10-14 мм, що може бути викликано як вакцинацією, так і туберкульозною інфекцією; папула розміром від 15 мм більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз. Їх ні в якому разі не можна госпіталізувати (особливо в спеціалізовані лікарні для хворих на ТБ). Госпіталізація не потрібна та приносить шкоду дитині, яку у майбутньому можуть дискрімінувати та внести до категорії пацієнтів, що хворіли на туберкульоз.

У більшості дітей, інфікованих мікобактерією ТБ у дитинстві, захворювання на туберкульоз не розвивається. Ймовірність розвитку захворювання є достатньо високою відразу після інфікування і постійно зменшується з часом. Малюки та діти молодше 5 років належать до групи ризику розвитку захворювання. Якщо інфікована дитина захворіє, то у більшості випадків симптоми будуть наявними впродовж одного року після ураження. У немовлят, зокрема, час між інфікуванням та захворюванням може становити до 6-8 тижнів. Різноманітні імуносупресивні хвороби, в т.ч. ВІЛ-інфекція, кір, кашлюк та білково-калорійна недостатність, можуть сприяти тому, що інфікування приведе до захворювання.

Найпоширенішим видом туберкульозу у дітей є позалегеневий ТБ, головним чином внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів. Поширені форми ПЛТБ у дітей включають туберкульозну лімфаденопатію, туберкульозний менінгіт, туберкульозні випоти (плевральний, перикардіальний та перітонеальний), а також туберкульоз хребта. Туберкульоз органів дихання у дітей важко діагностувати, оскільки існує певна плутанина між первинною інфекцією (часто без очевидних ознак уражень у легенях) та ТБЛ. При туберкульозі легень у дітей мазок мокротиння негативний. ТБЛ із позитивним мазком мокротиння звичайно визначається у дітей шкільного віку. Туберкульоз у дітей відбувається у наступних проявах:

Первинне захворювання на туберкульоз. Часто одностороння лімфаденопатія, прикорінньова або медіастинальна, без рентгенологічних змін у легенях (жодного очевидного паренхіматозного прояву). Це найпоширеніший (70-80%) випадок, що має характеризуватися як ПЛТБ та лікуватися як III категорія. Іноді типовий "первинний комплекс" поєднує в собі прикорінньову/медіастинальну лімфаденопатію та невелике затемнення у легенях - діаметром 3-10 мм. ("первинне ураження"). Ці випадки менш поширені (20% у дітей молодше 5 років). Вони характеризуються як ТБЛ та лікуються як III категорія. Рідше зустрічається дольове або сегментарне затемнення у легенях поєднане з односторонньою лімфаденопатією з тієї ж самої сторони. Випадок ТБЛ із значними паренхімальними проявами потрібно лікувати як I категорію. Коли стиснення бронхів переходить у ателектаз, кортикостероїди на додаток до хіміотерапії можуть відіграти важливу допоміжну роль при лікуванні. Утворення порожнини у легенях при первинному інфікуванні відбувається виключно рідко у дітей та характеризується як ТБЛ часто з позитивним результатом мазка мокротиння.

Гострий дисемінований вторинний туберкульоз (поширений у дітей молодше 5 років): міліарний з присутністю або відсутністю менінгіту. Характеризується як важка форма позалегеневого туберкульозу, категорія I.

Вторинний ТБЛ (поширений у дітей старше 10 років): без утворення порожнини з негативним результатом мазка або з утворенням порожнини та позитивним результатом мазка, категорія I.

Вторинний ПЛТБ: категорія I або III.

ТБЛ важко діагностувати у дітей молодше 6-8 років. Важливими характеристиками можуть бути контакти з хворими на ТБЛ з бактеріовиділенням; респіраторні симптоми, присутні більш ніж 2-3 тижні, жодна відповідна реакція на антибіотики широкого спектру дії; втрата ваги або її слабке набуття; позитивний результат аналізу на стандартну дозу туберкуліну (2 TU RT23) з папулою у 10 мм або більше у нещеплених дітей, 15 мм або більше у дітей щеплених БЦЖ (з важкою формою туберкульозу та/або затяжною імуносупресією, туберкуліновий тест може бути з негативним у інфікованих осіб). Не існує спеціальних клінічних наробок щодо діагностування ТБЛ. Може допомогти інформація про встановлення інших діагнозів, наприклад, астми, бронхоектазу, кашлюку, стороннього тіла, що потрапило в органи дихання, або серцевих захворювань. Для діагностування ТБЛ у дітей необхідно зробити рентгенівське обстеження грудної клітини, хоча одержані відомості часто не є точними та звісно недостовірними щодо діагностики. Інфільтрати верхньої та середньої легеневої долі є більш поширеними, а кавернозний туберкульоз легень зустрічається рідко. Значення туберкулінового тесту та рентгену грудної клітини для встановлення діагнозу дедалі знижується у дітей з недостатнім харчуванням або ВІЛ-інфікованих дітей, проте такі умови зустрічаються достатньо часто і їх потрібно відрізняти від туберкульозу. Однак рентгенографічні та клінічні відомості про туберкульоз стають більш точними, коли з'ясовується, що дитина знаходиться у тісному контакті з хворими на ТБЛ з бактеріовиділенням. Зусилля по встановленню історії контактів з бактеріовиділювачами заслуговують особливої уваги. "Клінічні дослідження методів лікування туберкульозу" не повинні використовуватись у якості діагностичної процедури.

Діагностика ПЛТБ у дітей є більш прямою через характерні клінічні риси (наприклад, деформація хребта, скрофульоз або безболісний асцит) та рідше допоміжні відомості з мікроскопічних аналізів одержаного біологічного матеріалу, наприклад, цереброспінальної рідини, плевральної рідини, асцитичної рідини та аспірації лімфатичних вузлів або біопсії.

ВІЛ є значною перешкодою для діагностики та лікування туберкульозу у дітей через те, що:

- Інші ВІЛ-асоційовані захворювання, як, наприклад, лімфоцитарний інтерстиційний пневмоніт, можуть бути подібними до ТБЛ або міліарного туберкульозу.

- Інтерпретація туберкулінового тесту та рентгену грудної клітини є менш достовірною.

- Коли ВІЛ/ТБ ко-інфекція поширена серед дорослих, інформація про контакт з особами з позитивним результатом є менш точною якщо цей контакт відбувається з батьками дитини. Дитина ризикує інфікуватись одним або двома захворюваннями.

- Діти, хворі на туберкульоз та на ВІЛ у прогресуючій стадії, можуть також не відповідати на лікування ТБ.

Рекомендовані режими лікування та дозування для лікування туберкульозу у дітей є такими ж, як і для дорослих. Рівень смертності від туберкульозного менінгіту є достатньо високим, крім того, це захворювання викликає довготривалі ускладнення. Найкращою профілактикою є швидка діагностика та лікування. У таких випадках немає підстав подовжувати термін лікування, оскільки при таких формах ТБ кількість бацил невисока. Діти, які хворіють на туберкульозний менінгіт, замість етамбутолу повинні приймати стрептоміцин (або етіонамід), оскільки етамбутол не долає гематоенцефалічний бар'єр. Кортикостероїди іноді дають позитивні результати при туберкульозному менінгіті або при дольовому/сегментарному ураженні легень через лімфаденопатію. Дозування препаратів на кілограмам ваги однакове як для дітей, так і для дорослих.

Має проводитися ретельне стеження за дітьми, які перебувають у контакті з особами, хворими на ТБ з бактеріовиділенням. Повне обстеження має складатися з детального анамнезу, клінічного дослідження, туберкулінового тесту, рентгену грудної клітини та тестування на ВІЛ. Ті діти, яким встановлено діагноз туберкульозу проходять відповідне лікування. Діти, молодше 5 років, які почувають себе добре, повинні отримувати профілактичне лікування (ізоніазидом 5 мг/кг щоденно) строком не менше 6 місяців з додатковим обстеженням (наприклад, кожні 2 місяці). Це значно знизить вірогідність розвитку захворювання на туберкульоз. Діти, яких годують груддю матері, хворі на ТБ з бактеріовиділенням, належать до групи, якій необхідне профілактичне лікування якнайбільше. Діти також можуть бути інфіковані при контактах з хворими на ТБ без бактеріовиділення, але оскільки в цьому випадку передача є менш поширеною, постійне стеження за контактом не рекомендується.

ТУБЕРКУЛЬОЗ/ВІЛ

ВІЛ-інфекція знижує імунітет та у 5 разів протягом життя збільшує ризик розвитку захворювання, а також смерті під час лікування ТБ у людини, що має туберкульозну інфекцію. На сьогоднішній день ВІЛ є найсильнішим чинником збільшення частоти захворювання на туберкульоз. Більш ніж у третини ко-інфікованих осіб розвивається туберкульоз, у зв'язку з чим потрібно узгодження дій та спільне планування в рамках двох програм.

Туберкульоз легень є найпоширенішою формою туберкульозу також й у ВІЛ-інфікованих людей. Прояв туберкульозу легень у дорослих залежить від ступеню імуносупресії. Дисемінована та позалегенева форми захворювання є поширеними, особливо при затяжному імунодефіциті. Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих осіб тяжче виявити: аналіз мазків мокротиння не завжди позитивний (половина випадків захворювання на ТБ легень). Важкохворі на СНІД не можуть чекати результатів культурального дослідження, патологічні зміни при рентгенівському обстеженні є менш типовими (поширені інфільтрати в основі легень, менш поширеними є утворення порожнин). У хворих на СНІД частіше зустрічаються позалегеневі форми туберкульозу.

Типова та складна діагностична проблема - відрізнити інші ВІЛ-асоційовані легеневі захворювання від легеневого туберкульозу:

Найпоширенішими формами позалегеневого туберкульозу у ВІЛ+ осіб є лімфаденопатія, плевральний випот, перикардіальні захворювання, міліарні захворювання та менінгіт. Режими лікування у ВІЛ-інфікованих хворих є таким ж, як і у неінфікованих. ВІЛ-інфіковані особи, яким було своєчасно поставлено діагноз та які мали ще міцний імунітет, практично мають таку ж саму можливість вилікуватися від ТБ, як і не ВІЛ-інфіковані. Ко-інфіковані особи, що не мають активної форми туберкульозу, можуть знизити ймовірність розвитку захворювання за допомогою профілактичної терапії після того, як у них буде виключено діагноз активної форми ТБ. Антивірусне лікування покращує імунітет та знижує ризик розвитку туберкульозу у осіб, що мають туберкульозну інфекцію, а також ризик смерті у хворих на туберкульоз. Для ведення пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ можна користуватись інформацією, наведеною у спеціальних посібниках.

Головні заходи, рекомендовані для узгодження діяльності програми та зниження рівня захворюваності на ТБ/ВІЛ-інфекцію у суспільстві, наведені у Таблиці 17.

A. Запровадження механізмів співпраці

A.1 Запровадження координаційного комітету з питань заходів боротьби з ТБ/ВІЛ, що буде діяти на всіх рівнях

A.2 Проведення епіднагляду за рівнем розповсюдження ВІЛ серед хворих на туберкульоз

A.3 Проведення спільного планування заходів ТБ/ВІЛ

A.4 Проведення моніторингу та оцінки

B. Зниження рівня захворюваності на туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих та людей, що живуть зі СНІДОм

B.1 Запровадження інтенсивного виявлення випадків туберкульозу

B.2 Запровадження профілактичної терапії з використанням ізоніазиду

B.3 Забезпечення контролю за туберкульозною інфекцією в системі охорони здоров'я

C. Зниження рівня ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз

C.1 Проведення тестування та консультування на ВІЛ

C.2 Впровадження методів профілактики ВІЛ

C.3 Впровадження профілактичної терапії за допомогою тримоксазолу

C.4 Забезпечення лікування та підтримки ВІЛ-інфікованих та людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом

C.5 Впровадження антиретровірусної терапії

- Профілактика туберкульозу

Вакцинація БЦЖ

Щеплення БЦЖ частково захищає (50-80%) від захворювання на ТБ на період у 15-20 років, особливо від розвитку та смерті від туберкульозного менінгіту і дисемінованого туберкульозу у дітей. Рекомендується зробити щеплення якнайшвидше після народження дитини (при народженні чи протягом першого року життя, доза 0,05 мл).

ВООЗ не рекомендує ревакцинації. Не існує доказів того, що ревакцинація підвищує рівень захисту від ТБ. Однак вона може подовжити період захисту і допомогти в тому випадку, якщо перша вакцинація була недостатньою. Ревакцинація (у разі проведення) відбувається у молодшому шкільному віці дозою у 0,1 мл. Додаткова ревакцинація не рекомендується.

БЦЖ щеплення також рекомендуються для осіб, що мають негативну реакцію Манту, і контактують з туберкульозною інфекцією (наприклад, медичні працівники, техніки-лаборанти). Схема щеплень БЦЖ може переглядатись тільки при наявності симптоматичної ВІЛ-інфекції (СНІДу). БЦЖ вводиться підшкірно (доза в 0,1 мл) у верхню ліву частину дельтовидного м'язу.

Профілактичне лікування

В рамках Національної протитуберкульозної програми також буде проходити лікування латентних туберкульозних інфекцій, що інакше називається "профілактичне лікування".

Незважаючи на те, що ефективне виявлення та лікування пацієнтів з активними формами ТБ є приоритетним, ці заходи не зможуть відвернути нові випадки захворювання, що виникають серед сукупності людей, які були інфіковані M. tuberculosis у минулому. З цієї причини профілактичне лікування інфікованих, які мають високий ризик розвитку активної форми захворювання, є частиною Національної протитуберкульозної програми.

Поширення та економічна ефективність програми профілактичного лікування обмежується, у першу чергу, клінічними та соціальними факторами, такими як: 1) гепатоксичність (підвищується з віком та при прийомі алкоголю); 2) не схильність до лікування (обмежує ефективність лікування соціально-незахищенних груп населення); 3) резистентність до протитуберкульозних препаратів (профілактичні режими можуть бути неефективними при наявності медикаментозної резистентності, а також викликати резистентність до препаратів, якщо діагноз активного туберкульозу було виключено помилково). Важко досягнути прихильності до лікування у тих, у кого відсутні клінічні симптоми захворювання. Співробітники медичних закладів повинні залучити організації, що працюють за місцем проживання, для надання підтримки пацієнтів, що лікуються від ТБ та тих, хто проходить профілактичне лікування.

Профілактичне лікування (чи хіміопрофілактика) рекомендоване для тих, хто має високий ризик захворювання на активний туберкульоз:

- асимптоматичних дітей до п'яти років (не всі вони можуть бути інфіковані M. tuberculosis), які проживають у сім'ях, де зафіксовані нові випадки туберкульозу з бактеріовиділенням, включаючи немовлят, батьки яких, особливо матері, можуть бути потенційно інфікованими (з бактеріовиділенням). Рекомендується продовжити профілактичне лікування ізоніазидом (5 мг/кг ваги, щоденно) на строк до трьох місяців після завершення контакту з джерелом захворювання. Після завершення лікування немовлят необхідно зробити туберкуліновий тест. Якщо одержано негативний результат - зробіть БЦЖ щеплення;

- дітей до 15 років з позитивним результатом туберкулінового тесту, особливо тих, що мали контакти із інфікованими (позитивний мазок мокротиння) у сім'ї, а також тих, хто нещодавно був інфікованим M. tuberculosis (свіжа туберкулінова конверсія з негативної на позитивну з збільшенням затвердіння більше 10 мм). Лікування ізоніазидом (5 мг/кг ваги, щоденно протягом 6 місяців) рекомендовано для асимптоматичних дітей;

- пацієнтів, ко-інфікованих M. tuberculosis та ВІЛ без ознак та симптомів активного туберкульозу (ізоніазид 5 мг/кг ваги, щоденно протягом 6 місяців чи RZ 2-3 місяці);

- людей, інфікованих M. tuberculosis з імунно-пригніченим станом здоров'я чи при довгостроковому іммунодепресивному лікуванні (ізоніазид 300 мг/на день для дорослих).

Не існує достатніх доказів того, що профілактичне лікування людей, хворих на силікоз, діабет та інші захворювання є ефективним. Профілактичне лікування у людей з заживленими легеневими ураженнями має захисний ефект, але ризик гепатоксичності (гепатиту) перевищує ризик захворювання на туберкульоз в осіб, старших 35 років.

Контроль за інфекцією

Заходи по контролю за інфекцією включають: адміністративний контроль, контроль за навколишнім середовищем та індивідуальні засоби захисту. Адміністративний контроль зменшує можливості контактів медичних працівників та пацієнтів з інфекцією, контроль за навколишнім середовищем зменшує концентрацію інфекційних краплеподібних ядер у повітрі, а індивідуальні засоби захищають медичних працівників там, де концентрацію краплеподібних ядер не можна відповідно зменшити за допомогою адміністративного контролю та захисту навколишнього середовища.

Адміністративні заходи включають визначення осіб з підозрою на ТБ серед тих, хто кашляє, своєчасне встановлення діагнозу у потенційно хворих на ТБ пацієнтів, швидку ізоляцію хворих з бактеріовиділенням і негайний початок відповідного лікування проти ТБ. Особи, що хворі на нерозпізнаний туберкульоз легень з бактеріовиділенням, з наявністю кашлю, часто знаходяться в непровітрених кімнатах медичних закладів, де очікують прийому. Пацієнти з підозрою на ТБ повинні пройти швидку діагностичну оцінку, зокрема, мікроскопічне дослідження мазка мокротиння, для виявлення хворих з бактеріовиділенням. Пацієнтів з підозрою на ТБ, що кашляють, і хворих на ТБ важливо проінформувати про необхідність дотримуватись заходів гігієни при кашлі. Вони повинні закривати рот і ніс носовичком при кашлі або чиханні, щоб запобігти формуванню аерозолів. Бактеріовиділення у пацієнтів зупиняється вже через декілька тижнів відповідного лікування, тому їх ізоляція не потрібна.

Методи контролю за навколишнім середовищем можуть бути використані у зонах високого ризику для зменшення концентрації крапельних ядер в повітрі. Сонячне світло убиває бацили ТБ, а вентиляція скорочує трансмісію;

В поліклініках зони очікування для пацієнтів повинні бути відкритими та мати відповідну систему вентиляції. Пацієнти з підозрою на ТБ з бактеріовиділенням повинні направлятись до окремих медичних закладів або зон очікування; необхідно уникати розташування потенційно інфікованих (які не пройшли лікування) пацієнтів у зонах очікування з іншими пацієнтами, що не хворіють на ТБ (особливо з тими, що мають імунні захворювання та з дітьми). Осіб, які кашляють протягом трьох або більше тижнів, потрібно вважати пацієнтами з підозрою на ТБ; в оглядовому кабінеті одночасно може знаходитись лише один пацієнт, щоб скоротити ризик передачі M. Tuberculosis іншим відвідувачам. В лікарнях необхідно мати системи вентиляції; дуже важливо ізолювати пацієнтів, що не хворіють на ТБ (особливо ВІЛ-інфікованих) від тих, що хворі на ТБ або ще не мають визначеного діагнозу. Пацієнти з МРТБ мають бактеріовиділення значно довше і їх хвороби важче вилікувати; тому їх необхідно утримувати в окремих добре провентильованих місцях. Дуже важливо, щоб хворі на ТБ, особливо на МРТБ, були відокремлені від ВІЛ-інфікованих пацієнтів та персоналу. Складність при забезпеченні відокремлення пацієнтів змушує працівників лікувальних закладів уникати прийняття хворого до закладу або швидше виписувати пацієнтів у разі підтвердження захворювання або підозри на ТБ. Ультрафіолетове випромінювання знищує туберкульозні бацили і може бути корисним у кімнатах де приймають хворих на ТБ з бактеріовиділенням і де проводять індукцію мокротиння або бронхоскопію, особливо якщо ці приміщення мають недостатню вентиляцію. Медичні працівники та пацієнти не повинні зазнавати ультрафіолетового випромінювання.

Для індивідуального захисту використовуються маски, що захищають від вдихання інфекційних крапельних ядер. Звичайні хірургічні маски (з тканини чи паперу) зменшують кількість аерозолів, що утворюються при кашлі; їх повинні використовувати пацієнти, що виходять зі своїх палат у лікарні та медичний персонал, що працює з фізіологічними рідинами пацієнтів (бронхоскопія). Ця маска не відфільтровує інфекційні крапельні ядра, тому вона не захищає персонал від інфекції. Персональні захисні пристрої органів дихання, що можуть відфільтровувати інфекційні частки, є дорогими, можуть використовуватись лише протягом одного дня і є найменш ефективними з усіх трьох заходів. Їх необхідно використовувати тільки у спеціальних випадках, наприклад, при короткому контакті з пацієнтом, хворим на МРТБ.

Тренінги та навчання

Метою тренінгів з ТБ є надання знань та навичок персоналу для виконання своєї роботи. Отже зміст навчання складається з аналізу завдань, а методи, що використовуються, повинні забезпечити одержання необхідних навичок тими, хто проходить навчання. Під час навчання керівників програми, спеціалістів, співробітників медичних закладів, а також персоналу, який зайнятий у стандартних процедурах з надання допомоги з ТБ, розглядаються питання, пов'язані з DOTS стратегією, технікою та методикою її втілення для контролю за ТБ. На початковому етапі програми ключові співробітники можуть навчатись на міжнародних курсах чи за допомогою міжнародних експертів, після цього тренінги організуються на всіх рівнях. Під час міжнародних та національних тренінгів слід провести аналіз та огляд найбільш успішних програм.

Національна програма з ТБ включає різні заходи, що можуть бути відображені у програмі навчання, наприклад, виявлення осіб з підозрою на туберкульоз, встановлення діагнозу за допомогою мікроскопії мазка мокротиння, направлення на інші діагностичні процедури, стандартизована короткострокова хіміотерапія, лікування під прямим наглядом, керівництво програмою, звітно-облікова робота, аналіз даних для моніторингу та оцінки.

Керівник НТП на національному рівні та обласні і районні координатори з туберкульозу відповідають за:

- підготовку плану навчання з контролю за ТБ;

- розробку та адаптацію навчальних матеріалів;

- організацію та фінансування навчальних заходів;

- координацію навчання з іншими Національними програмами (у першу чергу з ВІЛ/СНІДу), закладами (медичним університетом, медичними училищами, кафедрою післядипломної підготовки), НДО та міжнародними організаціями, що працюють у сфері туберкульозу;

- визначення персоналу, який повинен пройти навчання, необхідні знання та навички, а також відповідні методи навчання (курси, семінари, збори на робочих місцях під час проведення кураторських візитів);

- оцінку процесу навчання та результати.

При визначенні персоналу, який буде проходити навчання, необхідно врахувати спеціалістів по всій країні, які потрібні для виконання національної стратегії з ТБ, покращання надання послуг та досягнення позитивних результатів виконання програми. До таких спеціалістів належать:

- керівники програми центрального, обласного та районного рівнів;

- викладачі університетів та середніх спеціальних медичних закладів;

- персонал лікувальних установ загальної медичної мережі, включаючи медичних сестер та техніків-лаборантів, що працюють у програмі;

- персонал, що працює в туберкульозних закладах (лікарі та медичні сестри), включаючи лабораторні служби;

- персонал НДО та інших організацій, що надають медичні послуги.

У кожній області необхідно розробити робочу таблицю (разом з обласним або районним відділами охорони здоров'я) з планом проведення навчання. У таблиці треба визначити кількість та групи персоналу, який пройде навчання протягом наступних років. Важливо врахувати також ротацію та втрати персоналу: навчання є частиною всього процесу виконання програми, необхідно організовувати курси повторного навчання для нового персоналу, який почне працювати замість вибулих, а також періодично надавати працюючим оновлену інформацію.

Навчання з DOTS стратегії направлене здебільшого на надання практичних навичок, а не теоретичних знань. Курси мають бути зрозумілими, короткими та доступними. Тривалість курсу не повинна перевищувати 6 днів (різна тривалість залежить від змісту). Матеріали, що використовуються, повинні відповідати рекомендаціям Національної програми проти ТБ і стратегії ВООЗ. Необхідно широко обговорювати з національними та міжнародними організаціями адаптацію таких матеріалів для різних груп слухачів до проведення навчання. Для проведення занять та семінарів необхідно запрошувати зацікавлених спеціалістів (фасілітаторів), які мають навички проведення групових обговорень, залучають учасників до активної дискусії, вислуховують точку зору інших не перериваючи, відповідають на запитання, реагують на те, що турбує слухачів та надають конструктивний зворотній зв'язок. Фасілітатори мають добре орієнтуватись у стратегії DOTS та її практичних аспектах. До початку самостійної роботи фасілітатори повинні пройти навчання під керівництвом досвідчених національних або міжнародних експертів.

Необхідно планувати розклад тренінгів для основних груп спеціалістів: персоналу, що надає медичні послуги, співробітників лабораторій, керівників програм. При розробці графіків навчання необхідно враховувати наступні данні: загальну кількість учасників, тривалість навчання для кожної з груп спеціалістів, заплановану кількість тренінгів і кількість учасників, які можуть пройти навчання як фасілітатори.

Важливо організувати контроль за кількістю та якістю навчання. Кількість тренінгів визначається у залежності від поставлених завдань та обумовлена кількістю учасників, які проходять навчання у кожній з категорій, кількістю медичних пунктів та лабораторій кожної категорії, де працює персонал з достатньою кваліфікацією та кількістю тих, хто вже пройшов навчання. Фасілітаторам необхідно оцінити знання та навички набуті учасниками. Важливо здійснювати постійний контроль якості навчання, щоб перевірити, що методика та матеріали відповідають рекомендаціям НТП, зумовлена тривалість курсу дотримується і достатньо часу віддано практичним заняттям.

Після завершення навчання персоналу необхідно організувати посилений (частіший від звичайного) нагляд, моніторинг та оцінку роботи персоналу, що пройшов навчання. Оцінку роботи треба провадити, враховуючи умови (матеріально-технічне забезпечення, кураторську допомогу та комунікацію), у яких працює персонал, що пройшов навчання.

На додаток до тренінгів для різних категорій спеціалістів на місцях, національний координатор має узгодити навчання з відповідними організаціями (медичними університетами, училищами та курсами для техніків-лаборантів), щоб впевнитись, що викладачі знайомі з національними рекомендаціями з туберкульозу і використовують їх для професійної підготовки.

Інформація та комунікація

Недостатня обізнаність населення приводить до того, що діагноз ТБ визначається з запізненням і інфекція поширюється на здорових людей. Крім того, недодержання режиму лікування скорочує кількість вилікуваних випадків і сприяє утворенню резистентності до препаратів проти ТБ. Санітарна освіта населення в цілому, медичних працівників та пацієнтів є дуже важливою для зниження ризику захворювання та смерті від ТБ.

Інформація для пацієнтів

Встановлення контакту між медичним працівником (лікарем, фельдшером, медсестрою, медико-санітарним персоналом) та пацієнтом є найважливішим елементом діяльності НТП з передачі інформації. Ефективна комунікація з пацієнтами залежить від їх можливості розуміти терміни, що використовує медичний працівник, а також відповідати такою мовою і словами, що зрозумілі медичному працівнику. Необхідно ставитись до пацієнтів з повагою і симпатією, уважно слухати їх, висловлювати зацікавленість у їх добробуті та вилікуванні, допомагати їм ставити запитання з проблем, які пацієнти, можливо, не розуміють.

Комунікація може вважатись успішною, якщо пацієнт точно повідомляє про анамнез хіміотерапевтичного лікування та погоджується приймати призначені ліки без переривання, протягом встановленого періоду, під прямим наглядом медичного працівника або іншої особи, що відповідає перед медичним закладом.

Теми, які необхідно обговорити з пацієнтами:

- що таке ТБ, природа ТБ, тип ТБ, на який захворів пацієнт, можливість вилікування у тому разі, якщо пацієнт буде регулярно отримувати призначене лікування;

- препарати, що необхідно приймати, місце та тривалість лікування, необхідність лікування під прямим наглядом, найбільш зручне місце та час прийому препаратів, особа, під прямим наглядом якої проходитиме прийом препаратів;

- як розповсюджується ТБ і як запобігти поширенню ТБ, типові симптоми захворювання;

- діти, що перебували в контакті з хворим на ТБ, та дорослі з відповідними симптомами повинні звернутись за консультацією в медичний центр.

Під час наступних контактів з пацієнтами, хворими на ТБ, - надати наступну інформацію і перевірити, щоб вона була добре засвоєна пацієнтами:

- зразок та колір препаратів, що призначені пацієнту, доза та частота прийому;

- можливі побічні ефекти цих препаратів: висипання на шкірі; пожовтіння шкіри та склер очей; жар та озноб (симптоми, схожі на грип); біль та набрякання кінцівок (особливо щиколоток та зап'ястків); розлади зору; червоний/померанчовий колір сечі;

- важливість та необхідна частота проведення мікроскопічного дослідження мазка мокротиння та тлумачення результатів;

- наслідки нерегулярного прийому препаратів та незавершеного лікування.

Інформація для медичного персоналу

Медичний персонал повинен бути добре обізнаним у проблемах ТБ і існуючих настановах програми для інформування хворих та прийняття відповідних дій. Після проходження навчання лікарі мусять отримати інформаційні брошури з описом того як діагностується та лікується захворювання на ТБ, а також з переліком державних установ, що діагностують та лікують хворобу. Крім того, матеріали включають інформацію про ко-інфекцію ВІЛ/ТБ та рекомендовані процедури з ведення пацієнтів.

Інформація для населення

Спеціальні повідомлення, пов'язані з захворюванням на ТБ, що розповсюджуються через засоби масової інформації та інформаційні кампанії по підвищенню обізнаності, направлені на все населення в цілому; система охорони здоров'я повинна бути готовою відповісти на створений попит. Друковані матеріали, наприклад, плакати, брошури, що виставлені для ознайомлення чи роздаються відвідувачам медичних закладів призначені для осіб, що відвідують цей заклад, - досить невелику аудиторію. Повідомлення мають бути короткими, чіткими та ставити перед собою конкретне завдання.

У повідомленнях для населення важливо зазначити, що:

- туберкульоз можна вилікувати і лікування захворювання - безкоштовне;

- якщо туберкульоз легень не лікувати, інфекція поширюється і заражає інших;

- особи з симптомами ТБ, особливо за наявності кашлю та втрати ваги, повинні звернутись до медичного закладу;

- у країні є достатньо медичних закладів та центрів для раннього виявлення та лікування ТБ.

Крім того, у медичних закладах необхідно розмістити наступне повідомлення:

- дорослі, що кашляють більше 2 тижнів, повинні проінформувати про це медичний персонал та одержати направлення на мікроскопічне дослідження мазка мокротиння.

Кураторство, моніторинг та оцінка

Кураторство - це процес, що допомагає поліпшенню ефективності роботи медичних робітників шляхом розвитку їх знань та навичок, покращання їх відношення до роботи та посилення мотивації. Це продовження процесу навчання, що проходить у прямому контакті з медичним працівником.

Моніторинг - це спостереження за виконанням програми з ТБ для з'ясування, чи все зроблено так, як було заплановано. Його мета - швидко визначити проблеми, щоб без затримки вирішити їх. Моніторинг проводиться або методом прямого нагляду, або на відстані - шляхом аналізу звітів. Іншими словами, координатор з ТБ допомагає медичному працівнику та спостерігає за його роботою. Під час відвідання медичного центру куратор здійснює кураторство та моніторинг.