• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про розширення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні в 2004 році

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Стандарт, Інструкція, Форма типового документа, Форма, План від 04.08.2004 № 394
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Стандарт, Інструкція, Форма типового документа, Форма, План
  • Дата: 04.08.2004
  • Номер: 394
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Стандарт, Інструкція, Форма типового документа, Форма, План
  • Дата: 04.08.2004
  • Номер: 394
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
10. Моніторинг прихильності до антиретровірусної терапії.
Моніторинг прихильності до антиретровірусної терапії здійснюється відповідно до клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей, які затверджені наказом МОЗ України від 12.12.2003 N 580. Організувати співпрацю з неурядовими організаціями з метою моніторингу та забезпечення максимального рівня прихильності хворих до антиретровірусної терапії.
Додаток 2
до Комплексного плану
розширення антиретровірусної
терапії хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
у Україні в 2004 році
ІНФОРМАЦІЯ
про установи та організації, які будуть залучені до проведення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД
------------------------------------------------------------------
| N |Населений пункт|Заклад охорони| Зберігання |НУО - партнер |
|п/п| | здоров'я * | препаратів |(якщо такий є) *|
|---+---------------+--------------+------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+---------------+--------------+------------+----------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Додати інформацію про кадрове забезпечення проведення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД (далі - АРТ) на регіональному та місцевому рівнях.
1. У графі 2 вказати регіон, населений пункт, в якому планується проведення АРТ.
2. У графі 3 вказати перелік закладів охорони здоров'я регіонального та місцевого рівнів, в яких проводиться або планується організувати проведення АРТ. Для кожного закладу вказати його адресу, П.І.Б. керівника закладу, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти), П.І.Б. керівника структурного підрозділу, в якому проводиться або планується організувати проведення АРТ, контактну інформацію.
3. У графі 4 вказати назву закладу, у якому планується зберігати препарати, адресу закладу, П.І.Б. особи, яка відповідає за збереження, облік та видачу препаратів АРТ, контактну інформацію. Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 3.
4. У графі 5 вказати назву неурядової організації (далі - НУО), з якою співпрацює заклад охорони здоров'я, його адресу, П.І.Б. керівника, контактну інформацію, функції НУО щодо проведення АРТ (соціальний супровід, формування прихильності до АРТ, інформування з питань ВІЛ/СНІДу, тощо). Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 3.
ІНФОРМАЦІЇ
про кадрове забезпечення проведення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД
------------------------------------------------------------------
| N |Заклад охорони здоров'я *| Лікар |Медична сестра|Соціальний |
|п/п| | | |працівник |
|---+-------------------------+-------+--------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+-------------------------+-------+--------------+-----------|
| | | | | |
|---+-------------------------+-------+--------------+-----------|
| | | | | |
|---+-------------------------+-------+--------------+-----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
1. У графі 2 вказати назву закладу охорони здоров'я та структурного підрозділу відповідно до графи 3 таблиці "Інформація про установи та організації, які будуть залучені до проведення антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД".
2. У графі 3 для кожного закладу вказати П.І.Б. лікаря(ів), який(і) безпосередньо проводять або проводитимуть АРТ, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти).
3. У графі 4 для кожного закладу вказати П.І.Б. медсестри(ер), яка(і) бере або братиме участь у проведенні АРТ, контактну інформацію.
4. У графі 5 для кожного закладу вказати П.І.Б. соціального працівника(ів), який(і) забезпечують або забезпечуватимуть супровід АРТ, місце роботи, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти).
Додаток 3
до Комплексного плану
розширення антиретровірусної
терапії хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
у Україні в 2004 році
ГРАФІК
впровадження (розширення) антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД на регіональному та місцевому рівнях
----------------------------------------------------------------------------------------
| N |Населений|Заклад | Кількість хворих, яких планується залучити |Всього |
|п/п| пункт |охорони | до антиретровірусної терапії | |
| | |здоров'я|-------------------------------------------------------| |
| | | |липень|серпень|вересень|жовтень|листопад|грудень|січень| |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+------+-------+--------+-------+--------+-------+------+-------|
| |Всього в | | | | | | | | | |
| |регіоні | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
У графах 2 та 3 вказати назви населених пунктів та закладів охорони здоров'я згідно з графами 2 та 3 відповідно частини 1 "Форми подання інформації про установи та організації, які будуть залучені до впровадження антиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД".
( Форма N 510/о "Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров'я" та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 187 від 07.04.2008 )( Форма N 510-1/о "Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я" та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 187 від 07.04.2008 )
ГАЛУЗЕВА СТАТИСТИЧНА ЗВІТНІСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------
| КОДИ |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|форми|органі-|тери- |галузі|виду |форми|організа-|міністер-|органі- | | КС |
|доку-|зації- |торії |за |еконо-|влас-|ційно- |ства |зації | | |
|менту|скла- |за |ЗКГНГ |мічної|ності|правової |іншого |вищого | | |
|за |дача- |КОАТУУ| |діяль-|за |форми |централь-|рівня - | | |
|ДКУД |іденти-| | |ності |КФВ |господа- |ного |ідентифі-| | |
| |фіка- | | |за | |рювання |органу |каційний | | |
| |ційний | | |КВЕД | |за КОПФГ |влади за |код | | |
| |код за | | | | | |СПОДУ |за | | |
| |ЄДРПОУ | | | | | | |ЄДРПОУ | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
|-----+-------+------+------+------+-----+---------+---------+---------+------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
------------------------------------------------------------------------------------
Кому подається ФОРМА N 55
(назва і адреса одержувача)
_________________________________ ЗАТВЕРДЖЕНО
_________________________________ наказ МОЗ України
04.08.2004 N 394
Ким подається Поштова - щомісячна
(назва і адреса організації) (тимчасова)
_________________________________
_________________________________ Подають:
Обласні (Кримський республіканський,
Київський та Севастопольський міські)
центри профілактики і боротьби зі СНІДом -
Українському центру профілактики і боротьби
зі СНІДом до 10 числа наступного
за звітним місяця.
ЗВІТ
про проведення антиретровірусної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД за ____________ місяць 200_ року
ХВОРІ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ/СНІД,
яким вперше призначена схема антиретровірусної терапії
Таблиця 1000
----------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Код |Дата |Стать|Місце |Код |Діагноз | Показники |Дата |Призна-|Назва|
|п/п|хворого|наро- | |прожи-|віро- |(клін. | лабораторних |призна-|чена |НУО |
| | |дження| |вання |гідного|стадія | досліджень |чення |схема | |
| | | | | |шляху |ВІЛ- | |схеми |АРТ | |
| | | | | |інфіку-|інфекції|---------------------|АРТ | | |
| | | | | |вання |згідно з|Заг. |К-сть |Вірусне| | | |
| | | | | |ВІЛ |класи- |к-сть |CD4- |наван- | | | |
| | | | | | |фікацією|лімфо-|лімфо-|таження| | | |
| | | | | | |ВООЗ) |цитів |цитів | | | | |
|---+-------+------+-----+------+-------+--------+------+------+-------+-------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------+------+-----+------+-------+--------+------+------+-------+-------+-------+-----|
|---+-------+------+-----+------+-------+--------+------+------+-------+-------+-------+-----|
|---+-------+------+-----+------+-------+--------+------+------+-------+-------+-------+-----|
----------------------------------------------------------------------------------------------
ХВОРІ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ/СНІД,
яким змінена/відмінена схема антиретровірусної терапії
Таблиця 2000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Код |Дата |Стать|Місце |Код |Дата |Попе-|Дата | Причини відміни/зміни |Дата |Призначена|
|п/п|хворого|наро- | |прожи-|віро- |призна-|редня|відмі-| попередньої схеми АРТ |приз- |нова |
| | |дження| |вання |гідного|чення |схема|ни/ | |начення|схема АРТ |
| | | | | |шляху |попе- |АРТ |зміни | |нової | |
| | | | | |інфіку-|редньої| |попе- |------------------------|схеми | |
| | | | | |вання |схеми | |ред- |Ток- |Неефек-|Від-|Ви- | | |
| | | | | |ВІЛ |АРТ | |ньої |сич- |тив- |мова|буття| | |
| | | | | | | | |схеми |ність|ність |хво-|хво- | | |
| | | | | | | | |АРТ | | |рого|рого | | |
|---+-------+------+-----+------+-------+-------+-----+------+-----+-------+----+-----+-------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---+-------+------+-----+------+-------+-------+-----+------+-----+-------+----+-----+-------+----------|
|---+-------+------+-----+------+-------+-------+-----+------+-----+-------+----+-----+-------+----------|
|---+-------+------+-----+------+-------+-------+-----+------+-----+-------+----+-----+-------+----------|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
КІЛЬКІСТЬ ХВОРИХ
на ВІЛ-інфекцію/СНІД дорослих та підлітків, які знаходяться на лікуванні з урахуванням схеми антиретровірусної терапії
Таблиця 3000
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Схема | За звітній період | Всього на кінець | Джерело отримання |
|п/п| | | звітного періоду, | препаратів |
| | | |кумулятивні дані, за| |
| | | | всіма програмами | |
| | |--------------------+--------------------+----------------------------|
| | |Приз- |Відмі-|Приз- |Приз- |Відмі-|Приз- |Дер- |Міс- | Гуманітарна |
| | |начена|нена |начена|начена|нена |начена|жав- |цевий | допомога |
| | |як | |як |як | |як |ний |бюджет|--------------|
| | |стар- | |друга |стар- | |друга |бюджет| |Альянс|Інші |
| | |това | |лінія |това | |лінія | | | |джерела|
|---+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 1.|Зідовудин|Ламівудин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 2.|Зідовудин|Ламівудин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 3.|Зідовудин|Ламівудин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 4.|Зідовудин|Ламівудин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 5.|Ставудин |Ламівудин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 6.|Ставудин |Ламівудин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 7.|Ставудин |Ламівудин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 8.|Ставудин |Ламівудин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 9.|Ставудин |Діданозин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|10.|Ставудин |Діданозин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|11.|Ставудин |Діданозин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|12.|Ставудин |Діданозин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|13.|Зідовудин|Діданозин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|14.|Зідовудин|Діданозин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|15.|Зідовудин|Діданозин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|16.|Зідовудин|Діданозин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|17.|Інші схеми, | | | | | | | | | | |
| |які вже отримують | | | | | | | | | | |
|---+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|18.| | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
КІЛЬКІСТЬ
на ВІЛ-інфекцію/СНІД дітей, які знаходяться на лікуванні з урахуванням схеми антиретровірусної терапії
Таблиця 4000
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Схема | За звітній період | Всього на кінець | Джерело отримання |
|п/п| | | звітного періоду, | препаратів |
| | | |кумулятивні дані, за| |
| | | | всіма програмами | |
| | |--------------------+--------------------+----------------------------|
| | |Приз- |Відмі-|Приз- |Приз- |Відмі-|Приз- |Дер- |Міс- | Гуманітарна |
| | |начена|нена |начена|начена|нена |начена|жав- |цевий | допомога |
| | |як | |як |як | |як |ний |бюджет|--------------|
| | |стар- | |друга |стар- | |друга |бюджет| |Альянс|Інші |
| | |това | |лінія |това | |лінія | | | |джерела|
|---+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 1.|Зідовудин|Ламівудин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 2.|Зідовудин|Ламівудин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 3.|Зідовудин|Ламівудин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 4.|Зідовудин|Ламівудин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |AZT |3TC |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 5.|Ставудин |Ламівудин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 6.|Ставудин |Ламівудин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 7.|Ставудин |Ламівудин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 8.|Ставудин |Ламівудин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |d4T |3TC |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
| 9.|Ставудин |Діданозин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|10.|Ставудин |Діданозин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|11.|Ставудин |Діданозин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|12.|Ставудин |Діданозин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |d4T |ddI |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|13.|Зідовудин|Діданозин|Іфавіренц | | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |EFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|14.|Зідовудин|Діданозин|Невірапн | | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |NVP | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|15.|Зідовудин|Діданозин|Нелфінавір| | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |NFV | | | | | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|16.|Зідовудин|Діданозин|Калетра | | | | | | | | | | |
| |AZT |ddI |LPV/rtv | | | | | | | | | | |
|---+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|17.|Інші схеми, | | | | | | | | | | |
| |які вже отримують | | | | | | | | | | |
|---+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------|
|18.| | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
КОНТИНГЕНТ ХВОРИХ
на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримують антиретровірусну терапію
Таблиця 5000
---------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Усього,| в тому числі |
| |рядків|осіб |-----------------------------|
| | | |діти |діти |діти та |дорослі |
| | | |0-2 |3-9 |підлітки|18 років|
| | | |років|років|10-17 |і старші|
| | | | | |років | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 1 | | | | | |
|які отримують | | | | | | |
|антиретровірусну терапію | | | | | | |
|на початок звітного | | | | | | |
|місяця, усього | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|в тому числі: чоловіки | 1.1 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| жінки | 1.2 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 2 | | | | | |
|яким вперше розпочата | | | | | | |
|антиретровірусна терапія | | | | | | |
|протягом звітного місяця, | | | | | | |
|усього | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|в тому числі: чоловіки | 2.1 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| жінки | 2.2 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 3 | | | | | |
|яким відмінено | | | | | | |
|антиретровірусну терапію | | | | | | |
|протягом звітного місяця, | | | | | | |
|усього | | | | | | |
| | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|з них у зв'язку із: | 3.1 | | | | | |
| розвитком важких | | | | | | |
| побічних ефектів | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| відмовою хворого | 3.2 | | | | | |
| від терапії | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| зміною місця | 3.3 | | | | | |
| проживання | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| смертю | 3.4 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| інших причин | 3.5 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 4 | | | | | |
|які отримують | | | | | | |
|антиретровірусну терапію | | | | | | |
|на кінець звітного місяця, | | | | | | |
|усього | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|в тому числі: чоловіки | 4.1 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| жінки | 4.2 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 5 | | | | | |
|яким замінено один компонент| | | | | | |
|схеми антиретровірусної | | | | | | |
|терапії протягом звітного | | | | | | |
|місяця, усього | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|в тому числі: чоловіки | 5.1 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| Жінки | 5.2 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 6 | | | | | |
|яким замінено два компоненти| | | | | | |
|схеми антиретровірусної | | | | | | |
|терапії протягом звітного | | | | | | |
|місяця, усього | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|в тому числі: чоловіки | 6.1 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| Жінки | 6.2 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|Кількість ВІЛ-інфікованих, | 7 | | | | | |
|яким повністю замінена перша| | | | | | |
|призначена схема | | | | | | |
|антиретровірусної терапії | | | | | | |
|протягом звітного місяця, | | | | | | |
|усього | | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
|в тому числі: чоловіки | 7.1 | | | | | |
|----------------------------+------+-------+-----+-----+--------+--------|
| Жінки | 7.2 | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Таблиця 5001 Із загальної кількості ВІЛ-інфікованих, які
отримують антиретровірусну терапію (із даних рядка
4 графи 1 таблиці 1000) особи, які отримують
антиретровірусну терапію за рахунок державного
бюджету, всього 1 ____, в тому числі діти 0-2 років
2 ____, діти 3-10 років 3 ____, за рахунок
місцевого бюджету, всього 4 ____, в тому числі
діти 0-2 років 5 ____, діти 3-10 років 6 ____, за
рахунок гуманітарної допомоги Міжнародного альянсу
з ВІЛ/СНІД, всього 7 ____, в тому числі діти
0-2 років 8 ____, діти 3-10 років 9 ____, за
рахунок гуманітарної допомоги з інших джерел всього
10 ____, в тому числі діти 0-2 років 11 ____, діти
3-10 років 12 ____.
"___" ___________ 200_ р.
Виконавець _____________________ Керівник ________ ________________
(прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові, телефон) по батькові)
М.П.
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
04.08.2004 N 394
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення тимчасової галузевої статистичної форми N 55 "Звіт про проведення антиретровірусної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД за ____________ місяць 200_ року"
1. Загальна частина
1.1. Звіт поширюється на усі центри профілактики та боротьби зі СНІДом (надалі - Центри), які проводять або здійснюють контроль за проведенням антиретровірусної терапії.
1.2. До звіту мають бути включені дані про усіх ВІЛ-інфікованих, які проживають на території регіону, перебувають на диспансерному обліку у закладах охорони здоров'я усіх форм власності та отримують антретровірусну терапію.
1.3. Звітним періодом тимчасової форми "Звіт про ВІЛ-інфікованих, які отримують антиретровірусну терапію за ____________ місяць 200__ року" є місяць: з першого до останнього дня звітного місяця.
1.4. Центри подають звіт в цілому по території регіону до Українського центру профілактики та боротьб зі СНІДом до 10 числа місяця наступного за звітним.
1.5. У звіті повинні бути заповнені усі графи та рядки. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Звіт повинен бути заповнений чітко і розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом керівника.
1.6. Керівник, який підписав звіт персонально відповідає за достовірність вказаних у ньому відомостей відповідно до чинного законодавства.
1.7. Після заповнення звіту обов'язково мають бути вказані:
дата заповнення, прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон лікаря, який заповнив звіт; прізвище, ім'я по батькові та підпис керівника та печатка Центру.
2. Заповнення звіту
2.1. Заповнення таблиці 1000 "Хворі на ВІЛ-інфекцію/СНІД, яким вперше призначена схема антиретровірусної терапії"
2.1.1. При заповненні таблиці 1000 в перший раз дати також перелік усіх хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які атримують антиретровірусну терапію, станом на перше число звітного місяця.
2.1.2. Заповнення граф:
- у графі 2 вказати закодовані П.І.Б., хворого залученого до антиретровірусного лікування (перші три літери прізвища та ініціали І.Б., наприклад: Тарасенко І.М. - Тар.І.М.);
- у графі 3 вказати дату народження хворого (число, місяць, рік);
- у графі 4 вказати стать хворого (чоловіча, жіноча);
- у графі 5 вказати місце постійного проживання хворого (назва населеного пункту);
- у графі 6 вказати код вірогідного шляху інфікування ВІЛ (2.1 - статевий гомосексуальний, 2.2 - статевий гетеросексуальний, 3.1 - парентеральний при вживанні наркотиків шляхом ін'єкцій, 3.2 - перентеральний при переливанні препаратів або компонентів крові від ВІЛ-інфікованих донорів, 3.3 - парентеральний у реципієнтів донорських органів, тканин, 3.4 - парентеральний при інших медичних маніпуляціях, 3.5 - парентеральний при професійному інфікуванні ВІЛ, 4.2 - від ВІЛ-інфікованої матері до дитини з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції, 5.0 - шлях інфікування ВІЛ не визначений);
- у графі 7 вказати клінічну стадію ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ (римськими цифрами - I або II або III або IV);
- у графі 8 вказати загальну кількість лімфоцитів, визначену
за допомогою гематологічного аналізатору за результатами
9
останнього обстеження згідно з протоколом (Х 10 /л);
- у графі 9 вказати кількість CD4 лімфоцитів, визначену за методом проточної цитофлуорометрії за результатами останнього обстеження згідно з протоколом (відсоток/абсолютна кількість клітин в куб. мм);
- у графі 10 вказати рівень вірусного навантаження, визначеного стандартним методом за результатами останнього обстеження згідно з протоколом (копій РНК ВІЛ в мл плазми);
- у графі 11 вказати дату призначення першої схеми антиретровірусної терапії (число, місяць, рік);
- у графі 12 вказати призначену схему (скорочені назви препаратів латинськими літерами, наприклад AZT/3TC/EFV);
- у графі 13 вказати назву неурядової організації, яка залучена до супроводу антиретровірусного лікування даного хворого.
2.2. Заповнення таблиці 2000 "Хворі на ВІЛ-інфекцію/СНІД, яким замінена/відмінена схема антиретровірусної терапії".
2.2.1. Інформація про хворого на ВІЛ-інфекцію/СНІД вноситься у таблицю 2000 при кожній зміні/відміні схеми антиретровірусної терапії.
2.2.2. Заповнення граф:
- у графі 2 вказати закодовані П.І.Б., хворого залученого до антиретровірусного лікування (перші три літери прізвища та ініціали І.Б., наприклад: Тарасенко І.М. - Тар.І.М.);
- у графі 3 вказати дату народження хворого (число, місяць, рік);
- у графі 4 вказати стать хворого (чоловіча, жіноча);
- у графі 5 вказати місце проживання хворого (назва населеного пункту);
- у графі 6 вказати код вірогідного шляху інфікування ВІЛ (2.1 - статевий гомосексуальний, 2.2 - статевий гетеросексуальний, 3.1 - парентеральний при вживанні наркотиків шляхом ін'єкцій, 3.2 - перентеральний при переливанні препаратів або компонентів крові від ВІЛ-інфікованих донорів, 3.3 - парентеральний у реципієнтів донорських органів, тканин, 3.4 - парентеральний при інших медичних маніпуляціях, 3.5 - парентеральний при професійному інфікуванні ВІЛ, 4.2 - від ВІЛ-інфікованої матері до дитини з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції, 5.0 - шлях інфікування ВІЛ не визначений);
- у графі 7 вказати дату призначення попередньої схеми АРТ, яка відмінюється/змінюється (число, місяць, рік);
- у графі 8 вказати попередню схему АРТ (скорочені назви препаратів латинськими літерами, наприклад AZT/3TC/EFV);
- у графі 9 вказати дату відміни/зміни попередньої схеми АРТ (число, місяць, рік);
- у графах 10, 11, 12, 13 відмітити причину відміни/зміни попередньої схеми АРТ (вказати позначкою "Х");
- у графі 14 вказати дату призначення нової схеми антиретровірусної терапії (число, місяць, рік);
- у графі 15 вказати призначену нову схему (скорочені назви препаратів латинськими літерами, наприклад AZT/3TC/NFV).
2.3. Заповнення таблиці 3000 "Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД дорослих та підлітків, які знаходяться на лікуванні з урахуванням схеми антиретровірусної терапії" .
2.3.1. У таблицю 3000 вноситься інформація про кількість усіх хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримують атиретровірусну терапію, в тому числі дітей віком від 10 років включно (10 років 11 місяців 29 днів), підлітків та дорослих від 18 років і старші.
2.3.2. Після рядка 17 вказується перелік інших схем антиретровірусної терапії, які хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД вже отримують.
2.4. Заповнення таблиці 4000 "Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД дітей, які знаходяться на лікуванні з урахуванням схеми антиретровірусної терапії" .
2.4.1. У таблицю 3000 вноситься інформація про кількість усіх хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримують атиретровірусну терапію, дітей віком від 0-9 років включно (9 років 11 місяців 29 днів).
2.4.2. Після рядка 17 вказується перелік інших схем антиретровірусної терапії, які хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД вже отримують.
2.5. Заповнення таблиці 5000 "Контингент хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримують антиретровірусну терапію".
2.5.1. У таблиці 5000 розподіл хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД за віком здійснюється по числу повних років на кінець звітного періоду.
2.5.2. Здійснення логічного контролю заповнення таблиці 5000.
Під час логічного контролю, слід звернути увагу на те, що підсумки даних граф 2,3,4,5 мають збігатися з даними графи 1.
Підсумки даних рядків 1.1 та 1.2 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 1.
Підсумки даних рядків 2.1 та 2.2 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 2.
Підсумки даних рядків 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 3.
Дані рядка 4 по всіх графах мають складатися з підсумку даних рядків 1 і 2 та відрахування даних рядка 3. Підсумки даних рядків 4.1 та 4.2 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 4.
Підсумки даних рядків 5.1 та 5.2 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 5.
Підсумки даних рядків 6.1 та 6.2 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 6.
Підсумки даних рядків 7.1 та 7.2 по всіх графах мають збігатися з даними рядка 7.
2.6. Заповнення таблиці 5001
У таблиці 5001 вказують дані про кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримують антиретровірусну терапію з різних джерел фінансування.
Начальник відділу профілактикиінфекційних соціальнонебезпечних хвороб Т.А.Александріна