Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку легені

Обов'язковим є відбір зразків лімфатичних вузлів середостіння або резекція для всіх пацієнтів, які перенесли радикальне оперативне втручання.

Протипоказання до оперативного втручання:

Протипоказаннями для проведення радикального оперативного втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.

4.3.1.2. Променева терапія

Радикальна променева терапія показана пацієнтам з I, II або III стадією НДКРЛ з задовільним загальним станом (за шкалою ECOG 0, 1). Як правило, це дистанційна променева терапія, яка зазвичай застосовується у вигляді 1 фракції на день (1,8 - 2 Гр на фракцію), 5 днів на тиждень, протягом 5 - 7 тижнів. Всі пацієнти перед проведенням радикальної променевої терапії повинні пройти функціональні легеневі тести.

Пацієнтам з I або II стадією НДКРЛ, які з медичної точки зору неоперабельні, але підходять для радикальної променевої терапії, пропонують режим CHART.

Пацієнтам зі стадіями IIIA або IIIB НДКРЛ, які можуть отримувати променеву терапію і хто не може перенести або не бажає хіміотерапію, слід запропонувати схему CHART.

Якщо CHART неможливо виконати, повинна бути запропонована фракціонована променева терапія в дозі 64 - 66 Гр за 32 - 33 фракції 6 1/2 тижнів, або 55 Гр за 20 фракцій протягом 4 тижнів.

Протипоказання до променевого лікування:

1. Тяжкі інфекційні ускладнення (емпієма плеври, асбсцедування в ателектазі тощо)

2. Активна форма туберкульозу

3. Супутні захворювання в стадії декомпенсації

4. Анемія (гемоглобін нижче 100 г/л), лейкопенія (нижче 3,0 х 109/л), тромбоцитопенія (нижче 145 х 109/л)

5. Стан хворого за шкалою Карновського 40 % та менше

6. Психічні розлади при наявності психомоторного збудження, яке проявляється руховою активністю.

4.3.1.3. Хіміотерапія

Хіміотерапія проводиться хворим з III або IV стадією НДКРЛ і задовільним загальним станом здоров'я (за шкалою ECOG 0, 1 або за Карновським 80 - 100 балів).

Хіміотерапія занедбаного НДКРЛ (табл. 3) включає комбінацію доцетакселу, гемцитабіну, паклітакселу або вінорельбіну та препарату платини (карбоплатин або цисплатин застосовують з урахуванням їх токсичності, ефективності та зручності). Пацієнтам, які не можуть витримати комбінації з платиною, можна запропонувати хіміотерапію з одним препаратом третьої лінії.

Монотерапію з доцетакселем слід розглядати, якщо лікування другої лінії підходить для пацієнтів з місцевопоширеним або метастатичним НДКРЛ, у яких розвився рецидив після попередньої хіміотерапії.

Ерлотиніб або гефітиніб застосовується в терапії першої лінії у пацієнтів з активуючими мутаціями гену рецепторів епідермального фактора росту (РЕФР).

4.3.1.4. Комбінована терапія

Пацієнти, потенційно придатні для комплексного лікування (хірургія, променева терапія і хіміотерапія в будь-якому поєднанні) (табл. 4), повинні бути обстежені онкологом-хірургом (торакальним), хіміотерапевтом та променевим терапевтом.

Хіміопроменева терапія застосовується для пацієнтів зі стадією I, II або III НДКРЛ, які непридатні для оперативного втручання. Паралельна хіміопроменева терапія має перевагу над послідовним призначенням цих методів. Перед променевою терапією проводиться 1 або 2 цикли хіміотерапії.

Післяопераційна (ад'ювантна) хіміотерапія на основі цисплатину може проводитись пацієнтам з задовільним статусом (за шкалою ECOG 0 або 1) і T2-3 N0 M0 НДКРЛ.

4.3.1.5. Алгоритм лікування НДКРЛ, що ґрунтується на результатах КТ

4.3.2. Лікування пацієнтів з пухлиною Пенкоста

Лікування пухлини Пенкоста залежить від стадії і загального стану, як при НДКРЛ (див. п. 4.3.1).

4.3.3. Лікування пацієнтів з дрібноклітинним раком легені (ДКРЛ)

Обов'язкові методи лікування при ДКРЛ:

1. Хіміопроменева терапія

2. Хіміотерапія

3. Хірургічне лікування (при можливості)

В кожну із схем лікування включають профілактичне опромінення головного мозку при задовільному стані здоров'я (за шкалою ECOG 2 і <) в сумарній дозі 25 Гр за 10 фракцій.

4.3.3.1. Локалізована форма ДКРЛ

ДКРЛ, як правило, є чутливим до хіміотерапії і променевої терапії.

Поєднання хіміотерапії і променевої терапії грудної клітки зараз є стандартним видом першої лінії лікування для локалізованої форми (ЛФ) ДКРЛ.

Пацієнтам з локалізованою формою ДКРЛ (що відповідає T1-4, N0-3, M0) пропонується 4 - 6 циклів комбінованої хіміотерапії на основі цисплатину (табл. 5). Розгляньте можливість заміни цисплатину на карбоплатин у пацієнтів з порушеннями функції нирок, незадовільним загальним станом (за шкалою ECOG 2 і більше) або значними супутніми захворюваннями.

Паралельна хіміопроменева терапія застосовується для пацієнтів з локалізованою формою ДКРЛ (що відповідає T1-4, N0-3, M0) і загальним станом за шкалою ECOG 0 або 1, якщо вони можуть бути включені в схему радикальної променевої терапії. Променеву терапію починають протягом першого або другого курсу хіміотерапії.

Послідовна радикальна променева терапія рекомендується пацієнтам з локалізованою формою ДКРЛ (що відповідає T1-4, N0-3, M0), які непридатні для паралельної хіміопроменевої терапії, але які чутливі до хіміотерапії.

Повинна бути розглянута можливість хірургічного лікування у пацієнтів з ранніми стадіями ДКРЛ (T1-2а, N0, M0).

4.3.3.2. Поширена форма ДКРЛ

Пацієнти з поширеною формою (ПФ) ДКРЛ, які вважаються придатними для хіміотерапії, як правило, лікуються комбінованою хіміотерапією, включаючи цисплатин або карбоплатин і, зазвичай, етопозид (табл. 6). Залежно від відповіді і токсичності, більшість пацієнтів отримують від 4 до 6 циклів.

Для пацієнтів, у яких хвороба реагує на хіміотерапію, пропонується профілактичне опромінення головного мозку в дозі 25 Гр за 10 фракцій.

Пацієнти з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії, повинні пройти обстеження у хірурга-онколога. Якщо вони придатні для хіміотерапії, пропонується лікування антрацикліном або подальше лікування на основі платини максимум до шести курсів.

Променеву терапію застосовують для паліативного лікування місцевих симптомів у пацієнтів з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії.

Топотекан є препаратом монохіміотерапії другої лінії при рецидиві ДКРЛ. Рекомендованою дозою топотекану є 0,75 мг/м-2, що застосовується як щоденна 30-хвилинна внутрішньовенна інфузія у 1-й, 2-й та 3-й день. Такий режим лікування повторюється через 21 день протягом 6 курсів.

Променеву терапію застосовують для паліативного лікування місцевих симптомів у пацієнтів з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії.

4.3.3.3. Алгоритм лікування ДКРЛ

4.3.4. Профілактика рецидиву захворювання

Попередження прогресування (генералізації, рецидиву) пухлини, що уже виникла в організмі, досягається шляхом застосування сучасних оптимальних лікувальних технологій та ретельного своєчасного нагляду та обстеження пацієнтів, яким проведене спеціальне лікування злоякісних пухлин.

Профілактика рецидиву захворювання здійснюється кількома способами:

- Реалізація принципів абластики і антибластики (при хірургічному втручанні) - максимальне видалення пухлинних клітин при первинному лікуванні за рахунок адекватного об'єму операції;

- Проведення ад'ювантної хіміотерапії.

- Своєчасне виявлення та адекватне лікування рецидивів і поодиноких метастазів.

Також необхідним є попередження та своєчасне виявлення злоякісних пухлин інших локалізацій у пацієнтів, що вилікувані від раку.

4.3.5. Паліативна та симптоматична терапія

4.3.5.1. Ендобронхіальна обструкція

Ендотрахеальна або ендобронхіальна обструкції класифікуються як внутрішні, зовнішні та змішані. Внутрішні обструкції викликані пухлиною в порожнині дихальних шляхів, а зовнішні обструкції спричинені пухлиною, яка ззовні стискає дихальні шляхи. Симптоми можуть включати кашель, задишку і обструктивну пневмонію. Обструкція трахеї є небезпечною для життя і вимагає термінового обстеження та лікування.

З метою лікування ендобронхіальної обструкції застосовується дистанційна променева терапія (30 Гр за 10 фракцій протягом 3 тижнів) та/або ендобронхіальна циторедукція. Процедури ендобронхіального циторедуктивного втручання, як правило, не підходять в тих випадках, коли основною причиною обструкції дихальних шляхів є зовнішня компресія.

4.3.5.2. Злоякісний плевральний випіт

Задишка, спричинена плевральним випотом, може бути полегшена шляхом видалення рідини за допомогою аспірації голкою або постійного катетеру з вузьким отвором. Якщо аспірація або дренаж приносять полегшення, застосовують плевродез тальком.

4.3.5.3. Задишка

Причини задишки у пацієнтів з раком легені часто багатофакторні, а саме: обструкція пухлиною дихальних шляхів, лікування раку (наприклад, анемія від хіміотерапії) або супутні захворювання (хронічні захворювання легенів або хвороби серця, тривога, депресія і панічні розлади).

Застосовуються немедикаментозні методи: психологічна підтримка, контроль дихання, ходьба, техніка релаксації.

4.3.5.4. Кашель

Основою лікування є дистанційна променева терапія та медикаментозна терапія. Застосовуються опіоїди, такі як кодеїн, якщо він неефективний, замінюється на морфін. Інші протипухлинні методи лікування, такі як паліативна хіміотерапія і деякі ендобронхіальні методи лікування, також можуть принести полегшення.

4.3.5.5. Хрипота

Розвивається у зв'язку з розвитком паралічу гортанного нерву. Такі пацієнти потребують консультації отоларинголога.

4.3.5.6. Обструкція верхньої порожнистої вени

Пацієнтам з обструкцією верхньої порожнистої вени пропонують хіміо- та променеву терапію в залежності від стадії захворювання і загального стану.

Стентування розглядається для негайного полегшення важких симптомів обструкції верхньої порожнистої вени або після невдалого попереднього лікування.

4.3.5.7. Метастази в головному мозку

Лікування церебральних метастазів включає кортикостероїди, опромінення всього мозку або стереотаксичну променеву терапію, хіміотерапію, таргетні агенти і хірургічну резекцію.

4.3.5.8. Компресія спинного мозку

Пацієнти з компресією спинного мозку повинні отримати лікування протягом 24 годин. Застосовуються кортикостероїди, променева терапія, оперативне втручання там, де це необхідно. Якнайшвидше здійснюється направлення до фізіотерапевта та трудотерапевта для оцінки, лікування та реабілітації.

4.3.5.9. Метастази в кістки та патологічні переломи

Для пацієнтів з кістковими метастазами, що вимагають використання паліативних методів лікування та для яких стандартні знеболювальні препарати є неефективними, слід призначати однофракційну променеву терапію.

При розвитку кісткових ускладнень рекомендується застосування золедронової кислоти.

4.3.5.10. Хронічний больовий синдром

Лікування пацієнтів здійснюється згідно протоколу паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

4.3.5.11. Інші симптоми: втрата ваги, втрата апетиту, утруднене ковтання, втома і депресія

Інші симптоми, що свідчать про поширення злоякісного новоутворення, в тому числі втрата ваги, втрата апетиту, депресія і труднощі з ковтанням, повинні лікуватися мультидисциплінарною командою, яка включає спеціалістів з підтримуючої і паліативної терапії (трудотерапевтів, фізіотерапевтів, дієтологів).

4.3.6. Лікування ускладнень специфічної протипухлинної терапії

4.3.6.1. Лікування проявів гастроінтестинальної токсичності хіміопрепаратів

Нудота та блювання - це найчастіші прояви диспепсичного синдрому, якими супроводжується застосування хіміотерапії (ХТ).

1. Адекватна протиблювотна терапія обов'язково повинна проводиться профілактично та розпочинатися у перший день застосування ХТ.

2. При високо- та середньоеметогенній ХТ обов'язкове призначення комбінації дексаметазону з метоклопрамідом або з антагоністами серотонінових рецепторів (ондансетрон, тропісетрон).

3. Для попередження гострої та відстроченої нудоти і блювання при високо- або середньоеметогенній ХТ призначають апрепітант (у комбінації з іншими протиблювотними препаратами).

4. Для профілактики нудоти та блювання при низькоеметогенній ХТ призначають дексаметазон та/або метоклопрамід.

Закреп - проявляється тривалим утрудненням дефекації, нерегулярним випорожненням, що супроводжується дискомфортом або/та болем унизу черева. Якщо закреп був у пацієнта до початку ХТ, то хіміопрепарати можуть його посилити. Найбільший ризик розвитку закрепу є у літніх людей та пацієнтів, які мало вживають рослинну їжу з багатим вмістом клітковини.

Профілактика. Добова норма рідини повинна складати не менше 8 склянок (1600 мл) при відсутності протипоказань (набряки, гіпертонія).

Необхідно обмежити вживання жирів, жирного м'яса, сиру та солодощів, вживати страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів, а також продукти, що містять немелені зерна злаків (наприклад, "Геркулес"). Показані щоденні помірні фізичні навантаження.

Лікування. Симптоматично призначають проносні засоби: натрію пікосульфат, лактулоза, макрогол. Як ургентний засіб можуть бути призначені очисні клізми.

Діарея найчастіше виникає у вигляді цитотоксичного ентероколіту. Причинами діареї також можуть бути загострення супутніх захворювань (хронічний анацидний гастрит або ентероколіт, дисбактеріоз після антибактеріального лікування).

Лікування здійснюється з урахуванням патогенезу діареї. Призначають препарати, що пригнічують перистальтику кишечника (лоперамід). При больовому синдромі призначають анальгетики та спазмолітики (дротаверин, платифілін, метамізол натрію тощо). При діареї, яка триває більше 48 год., призначають октреотид.

При поєднанні діареї з лихоманкою призначають антибіотики та проводять інфузійну терапію з метою компенсації електролітних порушень та запобігання гіповолемії та гіповолемічного шоку. Показаннями для проведення оральної регідратації є початкові прояви діареї та помірне (I - II ст.) зневоднення. Показання для проведення парентеральної регідратації - тяжкі форми зневоднення (III ст.) з ознаками гіповолемічного шоку, інфекційно-токсичний шок, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з тяжкою інтоксикацією, олігурія або анурія, які не зникають після першого етапу регідратації, нестримне блювання та низька ефективність оральної регідратації впродовж 1 доби.

Дієтичне харчування має включати висококалорійну, механічно та хімічно щадну їжу з достатньою кількістю білків та вітамінів. Заборонено вживати соки або фрукти, що сприяють бродильним процесам (наприклад, виноград, персики, абрикоси, груші, сливи). При відсутності протипоказань рекомендуються кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), соки з чорної смородини, брусниці, чорноплідної горобини та їжа, збагачена крохмалем (наприклад, банани, рис).

4.3.6.2. Лікування анемії

Терапія еритропоетинами (ЕП) призначається пацієнтам з раком легені при анемії, яка виникла внаслідок хіміотерапевтичного лікування та не зумовлена іншими чинниками при зниженні рівня гемоглобіну <100 г/л. Онкологічні хворі в термінальній стадії не підлягають терапії еритропоетинами. При терапії еритропоетином найбільш ефективним є застосування по 40 тис. ОД щотижня підшкірно, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 60 тис. ОД щотижня. Альтернативний режим застосування: 150 ОД/кг 3 рази на тиждень, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 300 ОД/кг 3 рази на тиждень. При застосуванні дарбепоетину початкова доза складає 6,75 мкг/кг один раз у три тижні або 2,25 мкг/кг один раз на тиждень. Корекція дози, тривалість терапії та відміна ЕП проводиться згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.

Трансфузія еритроцитарної маси має бути ретельно обґрунтованою, проводиться пацієнтам з анемією для підтримання рівню гемоглобіну у межах 70 - 90 г/л. У пацієнтів із симптомами гіпоксії, гострою крововтратою з ознаками гемодинамічної нестабільності рівень гемоглобіну має бути у межах 80 - 100 г/л, а при гострих коронарних синдромах більшим 100 г/л.

Терапія при абсолютному та функціональному дефіциті заліза - проводиться симптоматично згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Якщо анемія спричинена мієлосупресивною дією протипухлинної терапії, може бути розглянута редукція ХТ в майбутньому.

4.3.6.3. Лікування тромбоцитопенії

Основним методом корекції тромбоцитопенії у пацієнтів з раком легені є трансфузія донорського тромбоконцентрату. Абсолютним показанням для проведення трансфузії донорських тромбоцитів є рівень тромбоцитів у пацієнта <10 х 109/л (при гемобластозах - <20 х 109/л). Для проведення малих інвазивних втручань рівень тромбоцитів має бути вищим за 50 х 109/л, великих інвазивних втручань - вищим за 100 х 109/л. Наявність важких кровотеч або ризик виникнення фатальних кровотеч потребує досягнення рівня тромбоцитів >100 х 109/л.

За наявності геморагічного синдрому - трансфузія плазми свіжозамороженої.

4.3.6.4. Лікування інфекції при нейтропенії

У пацієнтів, які отримують хіміотерапію, ризик виникнення нейтропенії значно вищий, ніж у пацієнтів, які отримують інші види протипухлинного лікування (променева терапія, хірургічне втручання). З метою попередження контакту з екзогенними мікроорганізмами пацієнтів, у яких передбачається тривала нейтропенія, необхідно термічно обробляти їжу; пацієнтів ізолювати в окремі палати, а медичний персонал повинен працювати в масках, ліки краще вводити через постійний венозний катетер.

Медикаментозна профілактика інфекцій показана при кількості нейтрофілів <0,1/мкл (<0,1 х 109/л) або <1,0/мкл, при очікуваній тривалості нейтропенії >7 днів, а також при поширеному ураженні слизових оболонок або шкіри, бронхообструктивному синдромі, інфекціях, пов'язаних з нейтропенією, в анамнезі та інших факторах ризику.

Бажано встановити "мікробіологічний профіль" пацієнта до початку ХТ (зробити бактеріологічні посіви з поверхні шкіри, слизових оболонок ротоглотки, носових ходів, піхви / препуціального мішка, прямої кишки). Пацієнтам групи високого ризику профілактично призначають протимікробні лікарські засоби:

• антибактеріальна профілактика щодо грам-негативних бактерій (призначається ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу);

• профілактика інфекції, викликаної грибами роду Candida, доцільна при інтенсивних та високодозових режимах ХТ, наявності мукозиту. Призначається флуконазол, ітраконазол, позаконазол, вориконазол, каспофунгін;

• профілактика інвазивного аспергильозу не рекомендована;

• противірусна профілактика проводиться при терапії флударабіном, бортезомібом, під час нейтропенії та ще 30 днів після ВДХТ (ацикловір, валцикловір для HSV, VZV та ганцикловір для CMV);

• профілактика інфекції Pneumocystis carinii доцільна при тривалій терапії глюкокортикоїдами (>20 мг/добу протягом 4 тижнів та більше).

Для попередження та боротьби з нейтропенією призначається Г-КСФ.

4.3.6.5. Лікування фебрильної нейтропенії

Фебрильна нейтропенія (ФН) - одноразове підвищення температури тіла пацієнта >38,3° C або тривала температура тіла 38,0° C більше 1 години при рівні абсолютної кількості нейтрофілів <0,5/мкл або <1,0/мкл у випадку, якщо очікується подальше їх зниження до <0,5/мкл). Швидкість розвитку інфекції у пацієнтів з раком легені на тлі нейтропенії вимагає негайних лікувальних заходів.

План ведення пацієнтів з ФН:

1. Обстеження з метою уточнення характеру інфекції, яке включає:

• ретельний огляд пацієнта та місця венозного катетеру;

• бактеріологічне дослідження крові, сечі, мазки з носоглотки, ротоглотки, ушкоджених ділянок шкіри та копрокультура;

• визначення антитіл до вірусу простого герпесу (HSV) та цитомегаловірусу (CMV), вірусологічне дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);

• рентгенографія/КТ легень та/або МРТ черевної порожнини, головного мозку, придаткових пазух носу.

2. Забезпечення постійного венозного доступу, якщо венозний катетер не був встановлений до цього моменту.

3. Не пізніше ніж впродовж 2 год. з моменту появи симптомів ФН призначити емпіричну антибактеріальну терапію препаратами широкого спектру дії:

а) Пацієнти з низьким ризиком розвитку інфекційних ускладнень ФН можуть отримувати антибіотики перорально (амоксицилін / клавулонова кислота + ципрофлоксацин).

б) Пацієнтам з високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень ФН призначають антибіотики в/в;

в) Оцінка ефективності протимікробного лікування проводиться через 3 доби (при клінічному погіршенні стану пацієнта - раніше):

• нормалізація температури тіла після початку протимікробної терапії та її збереженні впродовж 3 діб у пацієнта з низьким ризиком інфекційних ускладнень (нормалізація рівня нейтрофілів) - можна перейти на антибіотики перорально (наприклад, фторхінолони);

• якщо за нормальної температури тіла зберігається високий ризик інфекційних ускладнень (нейтрофіли <0,1/мкл, мукозит) - протимікробне лікування потрібно продовжувати;

• при збереженні лихоманки впродовж 3 діб на тлі призначеної протимікробної терапії - зміна лікарського засобу;

• після визначення збудника - модифікація схеми протимікробної терапії за результатами мікробіологічного дослідження.

г) Припинення протимікробної терапії проводиться при нормальній температурі тіла впродовж 3 діб, відсутності вогнищ інфекції, клінічній стабільності пацієнта та рівня нейтрофілів >1000/мкл.

д) Якщо зберігається підвищена температура тіла, незважаючи на зміну протимікробних препаратів, необхідно продовжувати діагностичний пошук збудника з одночасним призначенням чутливих до нього антибіотиків.

4. Призначення супровідної інфузійної терапіі (2 - 3 л/м2 на добу).

5. Призначення гранулоцитарного колонієстимулюючого фактору (Г-КСФ) по 5 мкг/кг на добу п/шкірно.

4.3.6.6. Лікування токсичних флебітів та екстравазації хіміопрепаратів

Токсичні флебіти та екстравазації (вихід поза межі кров'яного русла) хіміопрепаратів (ХП) є найбільш поширеними місцевими токсичними наслідками ХТ. Токсичний флебіт обумовлений дією препарату на стінку судини зсередини, екстравазація - дією ХП на оточуючі тканини при перфорації судини.

Фактори ризику розвитку токсичного флебіту та екстравазації ХП:

• пошкодження вени в анамнезі;

• застосування катетеру неадекватної довжини та діаметру відносно обраної вени;

• властивості застосованого ХП та його взаємодія з тканинами організму;

• висока концентрація та доза ХП;

• порушення судинного тонусу, яке сприяє надмірній кровотечі та поширенню пошкодження;

• супутні хвороби, що впливають на судини (лімфедема, цукровий діабет, захворювання периферичних судин, синдром верхньої порожнистої вени, гіпертензія тощо);

• ампутація кінцівки, що обмежує венозний доступ;

• пізні ускладнення променевої терапії у вигляді індурації м'яких тканин;

• одночасне введення конкурентних медикаментів;

• порушення техніки введення ХП.

Токсичні флебіти зазвичай розвиваються після декількох введень одного і того ж ХП або при високій концентрації ХП в інфузійному розчині.

Часті наслідки токсичного флебіту: тромбоз, обтурація просвіту судини з можливою тромбоемболією, а іноді - косметичними дефектами м'яких тканин в місці флебіту. Клінічні прояви: сильний біль за ходом вени під час введення ХП, почервоніння, набряк шкіри та м'яких тканин над веною, набряк дистальних відділів кінцівки. Найчастіше токсичні флебіти розвиваються при ХТ із застосуванням доксорубіцину, вінорельбіну.

Екстравазація виникає під час в/венного введення ХП внаслідок його попадання з вени або катетера у оточуючі тканини. Наслідком екстравазації можуть бути ускладнення різного ступеня тяжкості від короткотривалих та легких (дискомфорт, гіперемія) до утворення везикул або ерозій, послаблення венозного відтоку. Якщо екстравазація сталася, то вона може тривати впродовж декількох місяців, згодом пошкоджуючи нерви, сухожилки та суглоби. При несвоєчасно розпочатому лікуванні екстравазації у подальшому може знадобиться хірургічне втручання, тобто пересадка шкіри або/навіть ампутація кінцівки. Тривалі пошкодження вени сприяють розвитку стриктур суглобів, невропатії, деформації та втраті функції органу, що може призвести навіть до загибелі пацієнта.

Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП (табл. 7).

Група A - це група низького ризику, включає нейтральні, запальні ХП та ірританти, які призводять до короткотривалих м'яких подразнюючих пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи B та C (ексфоліанти та везиканти) відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжчих наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями навколишніх тканин.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з периферичної вени: біль різної інтенсивності, зазвичай пекучий, почервоніння, набряк, виникнення пухирців біля входу катетеру, пігментація шкіри; індурація, набряк, підтікання в місці встановлення катетеру; відсутність зворотного кровотоку через катетер; ригідність поршню шприца під час болюсного введення ХП; відсутність самостійного кровотоку під час проведення інфузії. Рання поява щільної індурації з/без ущільнення в місці введення ХП є ознакою вірогідної екстравазації. Інколи виразки з'являються через 1 - 2 тижні, коли відторгнення струпу оголює типову поверхню виразки, вкриту жовтуватим фібрином та оточену обідком персистуючої еритеми. Важливо відрізняти екстравазацію ХП від місцевої алергічної реакції, що найчастіше відбувається при введенні антрациклінів. Зазвичай, алергічна реакція має вигляд кропивниці або гіперемії за ходом або навколо пошкодженої вени. Вона не завжди супроводжується болем, набряком та втратою зворотного кровотоку і зникає, як правило, через 30 - 60 хв. після припинення введення ХП.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з центральної вени: лихоманка, біль або дискомфорт у плечі та шиї, біль, печія та набряк грудної стінки, жорстокий біль в грудній клітині при диханні (токсичне пошкодження плеври), підтікання рідини з місця встановлення катетеру, некроз шкіри та розширення тіні середостіння при рентгенографії. Найсерйознішими ускладненнями є індурація та рубцювання навколо сухожилків, нервів та суглобів, вторинна інфекція та формування абсцесу, контрактура та ампутація кінцівки.

Профілактика токсичних флебітів та екстравазації ХП:

• Перед початком інфузії необхідно попередити пацієнта про можливі ускладнення ХТ та повідомити, на що слід звертати увагу і в яких випадках потрібно звертатися за медичною допомогою.

• Введення ХП має здійснюватися лише у закладах спеціалізованої допомоги досвідченим та кваліфікованим персоналом.

• Застосування того чи іншого виду катетерів (периферичний або центральний венний, артеріальний, імплантована інфузійна система венозного доступу - порт) повинно відповідати місцю їх встановлення.

• Обираючи судину для встановлення катетеру, слід уникати згинів та рухливих місць. Місце встановлення катетеру не повинно містити життєво важливих структур. Перевагу слід віддавати великій інтактній вені з задовільним кровотоком (оптимально - зона передпліччя).

• Інфузійний розчин ХП повинен готуватися відповідно до правил, зазначених в інструкції для застосування ХП.

• Швидкість інфузії обирається адекватно пропускній здатності вени, загальному об'єму інфузії, особливо при одночасному введенні кількох ХП, а також відповідно рекомендаціям, зазначеним в інструкції для застосування ХП.

• Якщо венозний доступ на периферичній вені недостатній або незадовільний, слід розглянути можливість встановлення центрального венозного катетеру (ЦВК) або порту.

Лікування токсичного флебіту:

• Негайно зупинити введення ХП та зняти катетер;

• Оцінити місце пошкодження щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів та провести диференційну діагностику ускладнення з алергічною реакцією;

• Маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;

• При необхідності - призначити антигістамінні лікарські засоби;

• Симптоматичне лікування місцевих проявів флебіту;

• Системно призначають антикоагулянти прямої дії;

• Симптоматичне лікування больового синдрому при відсутності протипоказань;

• Щоденний огляд місця пошкодження.

Тривалість лікування від 14 днів до 1 - 2 місяців.

Лікування екстравазації ХП з периферичного венозного катетеру:

• Негайно зупинити введення ХП;

• Оцінити місце пошкодження судини щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів, а саме болю, відсутності чутливості;

• Шприцем повільно видалити кров та залишкову рідину з місця екстравазації, не тиснучи на місце ураження та працюючи у захисних окулярах і гумових рукавичках;

• Видалити катетер та маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;

• Накласти стерильну серветку на місце пошкодження;

• Привести кінцівку у підвищене положення;

• При наявності пухирів на кінцівці аспірувати їх вміст стерильною голкою;

• Місцево - холодний компрес, при екстравазації ХП алкалоїдів барвінку - теплий компрес;

• Антидот до екстравазованого ХП (за наявності);

• При необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;

• Щоденний огляд місця пошкодження.

Лікування екстравазації ХП з центрального венозного катетеру (ЦВК):

• Негайно зупинити інфузію ХП;

• Оцінити площу пошкодження, об'єм та властивості екстравазованого ХП, місце пошкодження та необхідний обсяг медичної допомоги;

• Залишити (не видаляти) ЦВК на місці;

• Максимально аспірувати залишкову кількість ХП та кров через ЦВК (для зменшення площі пошкодження), працюючи у захисному обладнанні;

• Призначити антидот до екстравазованого ХП (за наявності);

• При необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;

• Обов'язково разом з анестезіологом вирішити питання щодо зміни венозного доступу;

• Щоденний огляд місця пошкодження;

• Симптоматичне лікування місцевих проявів;

• При екстравазації ХП групи A лікування розпочинається із застосування холоду (тепла - тільки для препаратів, що містять алкалоїди барвінку) по 20 хв. 4 р./день 3 дні, не допускаючи безпосереднього контакту зі шкірою; для ХП групи B за відсутності везикул - місцево аплікації диметилсульфоксиду (за наявності везикул диметилсульфоксид не застосовувати); для ХП групи C - п/шкірно навколо пошкодження ввести гіалуронідазу загальною дозою 128 ОД впродовж 14 днів.

Подальше лікування залежить від перебігу екстравазації. При ознаках інфікування зробити бактеріальний посів з рани та розпочати емпіричну протимікробну терапію. Протипоказано застосовувати вологі водні, спиртові та напівспиртові компреси, тиснучі пов'язки. Хірургічне лікування показано за наявності некрозу усієї товщі дерми з/без виразок та невгамовного болю.

Для цисплатину антидот - натрію тіосульфат (4,0 мл 10,0 % розчину в 6,0 мл води для ін'єкцій або 1,5 мл 30,0 % розчину в 8,5 мл води для ін'єкцій), який вводять навколо місця екстравазації п/шкірно або в/шкірно.

4.3.6.7. Лікування гіперчутливості до хіміопрепаратів

Антинеопластичні засоби можуть спричиняти алергічні реакції. Найбільш типовими проявами є бронхоспазм, болі в грудній клітці, висипання на шкірі та гіпотензія. Премедикація дексаметазоном та антигістаміними лікарськими засобами призначається для профілактики алергічних реакцій. У випадку розвитку алергічних реакцій важкого ступеню необхідно негайно розпочати лікування згідно з відповідними медико-технологічними документами. У випадку реакцій легкого та середнього ступеню може бути достатньою тимчасова зупинка інфузії.

4.3.6.8. Лікування шкірної токсичності

Доксорубіцин часто спричинює акральну еритему або так званий долонно-підошовний синдром. Лікування включає редукцію дози, збільшення інтервалу між курсами та симптоматичну терапію Можливо призначення глюкокортикоїдів внутрішньо чи локально. Піридоксин може також призначатися для профілактики і лікування.

4.3.6.9. Профілактика та лікування панкреатиту

Розвиток гострого панкреатиту можуть зумовити препарати платини, доксорубіцин. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

4.3.6.10. Токсичні гепатити

Гепатотоксичні реакції можуть спостерігатися під час використання практично всіх груп цитостатиків. У середньому під час застосування комбінованої хіміотерапії гепатоксичність відзначають у 10 - 15 % випадків, при цьому вона обумовлена ушкодженням гепатоцитів з розвитком жирової дистрофії, гепатоцелюлярного некрозу та фіброзу, появою протокових порушень із холестазом. Під час проведення ХТ виконується лабораторний контроль печінкових проб, оскільки клінічні прояви токсичного гепатиту можуть бути відсутні. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

4.3.6.11. Лікування проявів нефротоксичності хіміопрепаратів

Більшість цитостатиків виводиться нирками, а деякі з них, такі як цисплатин, метаболізуються в них. До основних механізмів негативної дії протипухлинних препаратів на нирки належать їх безпосередня цитотоксичність і аутоімунний характер ускладнень. Ступінь токсичного ураження нирок цитостатиками залежить від дози препарату, супутньої патології нирок, кліренсу креатиніну, діурезу. Нефротоксичність по-різному проявляється під час застосування різних протипухлинних препаратів: наприклад, цисплатин спричинює тубулярний некроз; циклофосфамід - гострий геморагічний цистит. Основним показником функціонального стану нирок є кліренс креатиніну - показник клубочкової фільтрації. Порушення функції нирок у процесі хіміотерапії є найбільш вираженим під час застосування похідних платини. Для запобігання токсичного ураження нирок у разі використання цисплатину застосовують гіпергідратацію. У лікуванні ниркової токсичності створюють стан форсованого діурезу введенням 2,5 - 3 л рідини, а потім фуросеміду (40 - 80 мг), 1 - 2 % гідрокарбонату натрію. З метою попередження нефротоксичності у хворих із підвищеним ризиком розвитку цього ускладнення проводять динамічний моніторинг за загальним аналізом сечі та рівнем креатиніну в сироватці крові.

4.3.6.12. Лікування нейротоксичних ускладнень

Нейротоксичну дію проявляють препарати платини, яка може бути досить різноманітною:

• Функціональні порушення (астенія, депресія, зниження апетиту, сонливість, гіпотонія, психотичні реакції і галюцинації);

• Токсичні неврити і поліневрити. Характерні скарги на зубний біль, біль в нижній щелепі. Одночасно або трохи згодом з'являється біль в кінцівках, в животі, слабість окремих груп м'язів. Нерідко розвивається картина парезу кишечника (закрепи). Ці зміни досить стійкі, резистентні до лікування і відновлення функції майже ніколи не буває повним. Лікування поліневриту полягає у відміні цитостатика, призначенні вітамінів групи В (піридоксин, тіамін), нікотинової і глутамінової кислот, гама-аміномасляної кислоти, при необхідності - неостигміну. В подальшому для продовження ПХТ вибирають схеми, які не містять нейротоксичних цитостатиків.

• Ураження ЦНС проявляється різноманітною симптоматикою: від сонливості і депресія до атаксії, судом, галюцінацій і коми. Слід пам'ятати:

1. Як правило в продромальному періоді хворий висловлює відповідні скарги і проявляються "малі" симптоми: анізокорія, ністагм, дискоординація рухів, порушення мови.

2. ПХТ може спровокувати прояв вже існуючих мозкових метастазів.

• Парестезії. Вони як правило перебігають легко і не потребують лікування.

4.3.6.13. Лікування ускладнень з боку серцево-судинної системи

Ускладнення з боку серцево-судинної системи проявляються токсичною дією на міокард і судини. Ця побічна дія притаманна антрацикліновим антибіотикам (доксорубіцин). До, під час і після введення доксорубіцину необхідно оцінювати функцію серця (за допомогою ЕКГ, ехокардіографії та вимірів фракції викиду).

• Корекція дистрофії міокарда проводять засобами, що поліпшують обмінні процеси в серцевому м'язі: тіамін, кислота аденозинтрифосфорна, інозин, пірідоксин.

• Корекція недостатності кровообігу (без брадікардії) - серцеві глікозиди (дигоксин), невеликі дози діуретиків, оротат калію.

• Корекція аритмії з тахікардією без гіпотензії і бронхоспазму - застосування невеликих доз пропроналолу.

• Корекція загострення ішемічної хвороби - включення до схеми коронаролітиків (нітрогліцерин).

• Для лікування важких кардіотоксичних ускладнень - реанімаційні заходи, як при інфаркті міокарда, з постійним моніторингом ЕКГ. Суворий ліжковий режим.

4.3.6.14. Лікування проявів легеневої токсичності

Легенева токсичність проявляється двома синдромами, по суті - двома стадіями одного процесу:

• Гостра інтерстиціальна пневмонія.

• Легеневий фіброз.

Пневмонія може перебігати у стертій малосимптомній формі, тому на практиці зустрічаються випадки пневмофіброзу без пневмонії в анамнезі. Фіброз практично невиліковний і допомога може бути, на жаль, тільки симптоматичною. Тому гостро стоїть питання про профілактику, яка полягає в диференційованому призначенні і дотриманні режиму дозування препаратів, що мають легеневу токсичність, таких як блеоміцин; призначенні поліферментних препаратів, що мають фібринолітичну і розсмоктуючу дії.

Лікування пневмонії традиційне, але має особливості:

1. Антибактеріальні препарати призначають профілактично, тому вибирають засоби широкого спектру дії і нефорсовані схеми.

2. Практично завжди призначають кортикостероїди, часто високими дозами.

3. Повністю протипоказані біостимулятори (алое, плазмол, пантокрин тощо) і обмежена вітамінотерапія.

4. Повністю протипоказані фізіотерапевтичні процедури, за винятком інгаляцій.

4.3.7. Нетрадиційні методи лікування

Альтернативні методи лікування, як правило, спрямовані на полегшення симптомів, часто шляхом емоційної та психологічної підтримки, і можуть використовуватися разом з іншими методами лікування раку. Широкий спектр втручань доступний в закладах охорони здоров'я, а також у волонтерських і незалежних організаціях. До них відносяться самодопомога через медитацію, релаксацію, контактна терапія як масаж, рефлексотерапія і ароматерапія і більш усталені методи, як гомеопатія і акупунктура.

4.4. Диспансеризація

Диспансеризацію пацієнтів з раком легені здійснює районний онколог. Суть диспансеризації полягає в ретельному своєчасному обстеженню пацієнтів, що закінчили лікування з приводу раку легені, наданню їм необхідної реабілітації та симптоматичної терапії, нагляду за пацієнтами з інкурабельними пухлинами, коригуванню симптоматичної терапії, що проводиться лікарями загальної практики - сімейними лікарями.

Періодичність диспансерного нагляду різниться в залежності від терміну з моменту закінчення спеціального лікування. Так, пацієнти, що закінчили лікування, в перший рік потребують обстеження не рідше одного разу в три місяці, на протязі другого та третього років повинні обстежуватися не рідше одного разу на шість місяців, в подальшому обстеження повинне бути проведеним не рідше одного разу на рік.

4.5. Алгоритм реабілітації

Реабілітація пацієнтів, які перенесли лікування з приводу раку легені, направлена на позбавлення медичних, соціальних, трудових проблем. Ускладнення або реакції після спеціального лікування (хірургічного, променевої терапії, хіміотерапії) найчастіше можуть бути у вигляді розвитку дихальної недостатності. Тому реабілітація після лікування раку легені включає медикаментозне лікування, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, психофармакотерапію. Важливою є не тільки психосоціальна, але й трудова реабілітація.

5.1. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Первинну медичну допомогу надають лікарі загальної практики - сімейної медицини, які повинні періодично підвищувати кваліфікацію з питань діагностики та паліативної допомоги при раку легені на короткотермінових курсах в регіональному онкологічному закладі. В сільській місцевості така допомога здійснюється фельдшером (медичною сестрою), які мають відповідну підготовку "Медсестринство в онкології".

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Інформаційні матеріали на теми: "Своєчасна діагностика раку легені", "Роль флюорографії у діагностиці раку легені". Обладнання відповідно до Табеля оснащення закладів.

5.2. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Вторинну медичну допомогу надає лікар-онколог поліклініки або районний онколог. Медичні сестри (фельдшери), які допускаються до догляду за пацієнтами на всіх рівнях, також повинні пройти спеціальну підготовку "Медсестринство в онкології".

Для повноцінного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: функціональних діагностів, рентгенологів, хірургів (онкоторакальних хірургів), ультразвукового діагноста, лікарів-лаборантів.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

На вторинному рівні МСД необхідне: рентгенодіагностичне обладнання, ультразвуковий діагностичний апарат, електрокардіограф, спірограф, лабораторне обладнання, загальноклінічне та морфологічне обладнання.

При наданні медичної допомоги пацієнтам на рак легені в процесі спеціального лікування потрібно: перев'язувальний матеріал, хіміотерапевтичні засоби, анальгетики (ненаркотичні і наркотичні), лабораторні реактиви і обладнання, рентгенівська плівка, гель для УЗД, дезінфікуючі і миючі засоби, розчин етанолу, шприци, бланки медичних документів, комп'ютерна техніка для роботи з інформацією.

5.3. Вимоги до установ, що надають третинну медичну допомогу

5.3.1. Кадрові ресурси

Лікарі: онколог, хірург-онколог, лікар з променевої терапії, хіміотерапевт, лікар з функціональної діагностики, лікар з ультразвукової діагностики, радіолог, рентгенолог, ендоскопіст, анестезіолог, лікар-лаборант, патологоанатом.

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення закладів охорони здоров'я, які надають медичну допомогу онкологічним хворим.