Про затвердження Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз

Результати гістологічного дослідження необхідно наводити для кожного хворого, навіть тоді, коли його не проводили. Ці дані особливо важливі у випадку (МБТ-М-К0) або (МБТ-М-К-).

До бактеріовиділювачів відносять хворих, у яких МБТ виявлені за результатами будь-якого методу дослідження (мазок, культуральне дослідження), навіть одноразово, але у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак захворювання, що свідчать про активність процесу. За відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне 2-разове виявлення МБТ будь-яким методом.

IV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Наведений у класифікації туберкульозу перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов'язані з особливістю і тяжкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносять легеневу кровотечу, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцеву недостатність, норицю бронхіальну та торакальну та ін.

Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які не виникають самостійно, а патогенетично і етіологічно пов'язані з туберкульозом безпосередньо або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо у хворого на ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист- ГІСТ0 перебіг захворювання ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз - 2-го, а пневмонія - 3-го.

V. КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Наведена в "ІНСТРУКЦІЇ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування", пункт 3.

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

Наведена в "ІНСТРУКЦІЇ про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування", пункт 4.1.

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

До наслідків туберкульозу відносять залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та після операційних втручань в зв'язку з туберкульозом.

Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяють на великі і малі, які визначають у разі досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також у разі спонтанного вилікування від туберкульозу.

Ці зміни є проявом неактивного туберкульозного процесу.

Примітка. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 3.

Формулювати діагноз туберкульозу необхідно в такій послідовності: тип туберкульозного процесу (у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення), клінічна форма, локалізація ураження, деструкція (фаза процесу), метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МБТ-, ГІСТ+ або ГІСТ-), ускладнення. Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча, Кат1Ког2(1999).

Тут помилкою лікаря є те, що за наявності МБТ+М+К+ не проводили дослідження медикаментозної резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(H,R,S)РезистII+ (K,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНII, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.1999), смерть (29.05.1999).

Тут помилкою лікаря є те, що хворому на хронічний туберкульоз не провели антимікобактеріальну терапію за 4 категорією протягом 18-24 міс. й недолікований хворий із наявністю ДНII ст. був прооперований, що призвело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999).

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням - у III кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого або незнання лікарем когорт.

За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін до діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а у процесі лікування (через 1,5-2 міс.) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

Виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу підтверджується в спеціалізованих протитуберкульозних установах. Потім розпочинають стандартизоване лікування відповідно встановленої клінічної категорії, проводять моніторинг лікування та спостереження хворого і визначають результати лікування.

Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів базується на лікувально-епідеміологічному принципі.

Категорія хворих - це згрупована сукупність людей за визначеними ознаками: типом туберкульозного процесу (вперше діагностований, рецидив, хронічна форма) або неактивними туберкульозними змінами та факторами ризику захворювання на туберкульоз. Розподіл на категорії залежить від поширеності і тяжкості туберкульозного процесу, виявлення МБТ у дослідженому матеріалі, порушенні режиму антибактеріальної терапії та ефективності лікування після його завершення.

Когорта - це згрупована сукупність людей, які спостерігаються протягом певного часу. Когорти хворих на туберкульоз формуються протягом кожного кварталу календарного року (за рік 4 когорти). Порядковий номер когорти присвоюється з початку лікування протягом кожного кварталу року, та увесь час лишається незмінним. Номер когорти змінюється лише при зміні категорії.

Примітка. Для хворих кожної категорії слід маркірувати такі ознаки: когорта, наявність або відсутність бактеріовиділення і деструкції, а у разі встановленого бактеріовиділення - наявність або відсутність медикаментозної резистентності МБТ. Для хворих, які виділяють резистентні МБТ, необхідно вказати варіанти їх резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування.

Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованою до України. Після виявлення та підтвердження діагнозу активного туберкульозу визначається випадок захворювання, на основі чого хворого реєструють у відповідній клінічній та диспансерній категорії обліку. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різної локалізації, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.

Новий випадок (вперше виявлений) - хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом "лікування завершено" і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ-), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ-), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування).

Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з'являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.

Переведений - це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.

Інший (вказати) - це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію "ex juvantibus", оскільки не виключена наявність активного туберкульозу.

Хронічні випадки - це хворі, які є позитивними за мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування.

До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого.

До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ-); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ-), невдача лікування, інший.

До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2 сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації".

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.

До 5-ї категорії відносять осіб із залишковими змінами після вилікування від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.

Група 5.1. Відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації.

Група 5.2. Відносяться особи: контактні з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами; з латентною туберкульозною інфекцією (віраж туберкульонової проби Манту з 2 ТО, гіперергічні реакції на туберкулін), що встановлена в медичних та соціальних групах ризику; діти молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ; діти, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом.

Група 5.3. Відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активностю процесу.

Група 5.4. Відносяться: діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, а також із груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями); діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості; діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ.

Група 5.5. Відносяться: діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія) або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики; діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

Примітка. Моніторинг лікування та спостереження хворих різних категорій наведений у додатку 1, технологія диспансерного спостереження за особами, що підлягають диспансерізації у лікаря-фтизіатра - у додатку 2.

Згідно Закону України "Про боротьбу з туберкульозом" від 5.07.2001 р. N 2586-III, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

- хворий на активну форму туберкульозу - особа з вираженими проявами туберкульозу, який підтверджений результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень;

- хворий на туберкульоз у стані ремісії - особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду;

- хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу. Такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а вилікувані від туберкульозу особи підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

4.1. Оцінка ефективності лікування.

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

4.1.1. Ефективність лікування хворих 1, 2, 3 клінічної категорії хворих.

Вилікування (за мазком; за посівом).

Вилікування - це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або культуральним дослідженням, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним "За Мазком" тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів "проріс"), або взагалі посів не було зроблено.

Вилікування клініко-рентгенологічне.

Вилікування, яке підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були).

Лікування завершене - це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації (відсутність подальшої позитивної динаміки залишкових змін, у тому числі залишкових порожнин, при порівнянні результатів рентген-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3-6 місяців клініко-рентгенологічної стабілізації) після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Таким, що завершив лікування, вважається хворий:

- в якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

- хворі, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та(або) посівів на 5-му місяці й пізніше.

Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)

Невдача лікування - це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і(або) посівом або відсутня клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат.

Іншими словами, хворий може мати результат "Невдача лікування за Мазком" тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів "проріс"), або взагалі посів не було зроблено.

Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М-, К-), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.

У разі "Невдачі лікування" хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію 2 і початку режиму повторного лікування.

Помер - хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють "смерть від туберкульозу" і "смерть від інших причин".

Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши "галочкою" (v) цей результат дописують цифру - на скільки днів хворий перервав лікування.

Вибув/Переведений, куди

Вибулим або Переведеним вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в'язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий.

4.1.2. Ефективність лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз.

Вилікування. Пацієнт, який завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ) у країні і має негативні результати посівів за останні 12 місяців лікування (повинні бути зроблені як мінімум 5 посівів).

Завершене лікування. Хворий завершив повний курс лікування згідно з протоколом лікування МР ТБ у країні, але не підходить до дефініції Вилікування чи Невдача лікування у зв'язку з відсутністю посівів.

Помер. Смерть хворого настала в результаті будь-якої причини під час проведення курсу лікування.

Перерване лікування. Хворий, який перервав лікування на 2 чи більше місяців.

Алгоритм для пацієнтів, які повертаються після перерви:

- якщо пацієнт після повернення має позитивний мазок, його необхідно реєструвати як повторний курс після перерви, а результат попереднього курсу визначати як перерване лікування;

- якщо пацієнт після повернення має негативний мазок, то лікування треба продовжити й чекати результатів посіву;

- якщо посів позитивний, то пацієнта необхідно реєструвати як повторний курс після перерви і результат попереднього курсу визначати як перерване лікування;

- якщо посів негативний, то результат попереднього курсу не оцінюється як перерване лікування, а пацієнт продовжує той самий курс лікування.

Невдача лікування. Пацієнт, у якого є 2 чи більше позитивних посівів протягом останніх 12 місяців лікування, якщо зроблені як мінімум 5 посівів; пацієнт, якому відмовлено в лікуванні у зв'язку з лікарською стійкістю чи лікування перервано у зв'язку з побічними проявами чи супутніми захворюваннями.

Вибув. Хворий продовжив курс лікування під наглядом іншої програми лікування МР ТБ і результат лікування невідомий.

Продовжує лікування. Пацієнт, який продовжує лікування після завершення когортного періоду.

Лікування не призначалося. У програму лікування МР ТБ повинні включатись всі пацієнти МР ТБ. Для всіх пацієнтів, які не отримали лікування повинна бути зареєстрована причина.

Причини, в зв'язку з якими пацієнту з МР ТБ не призначено лікування:

- пацієнт помер до діагностування МР ТБ;

- неможливість вилікування у зв'язку з медикаментозною стійкістю до основних та протитуберкульозних препаратів II ряду;

- занедбаність хвороби;

- непереносимість лікування;

- небажання пацієнта виконувати лікарський режим (часті перерви в лікуванні);

5.1. Хворі з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, а також ті, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

5.1.1. Хворі, у яких МБТ виявлені будь-яким методом дослідження (навіть одноразово) у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак явної активності туберкульозного процесу, а також хворі з згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною його активністю.

5.1.2. Хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь-яким методом дослідження навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або за наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні.

5.2. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустиме лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

5.3. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення МБТ ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана у випадку:

5.3.1. неповноцінно проведеного лікування;

5.3.2. наявності обтяжливих факторів;

5.3.3. сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі, після колапсохірургічних втручань).

5.4. Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки в групі бактеріовиділювачів. У разі сприятливого результату лікування такого пацієнта діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку.

У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. За відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення результатами бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

5.5. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

5.6. Хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки за результатами посіву матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

5.7. Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією відповідного фахівця у разі затихання туберкульозного процесу і зникнення МБТ.

5.8. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по 5.2 категорії контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (в тому числі, заключної дезінфекції).

5.9. У випадку встановлення діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш, ніж 2-разового виявленням атипових мікобактерій) хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Однак такі пацієнти не підлягають обліку, як хворі на туберкульоз.

Щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі із залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.

Залежно від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни.

Тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами (символи протитуберкульозних препаратів наведено у додатку 1) хворих на туберкульоз з метою їх вилікування. Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії.

(a) Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів.

Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні.

Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі (або 90 доз при 5-компонентному режимі).

До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження.

Якщо у пацієнтів після двох місяців лікування по I категорії (з інтенсивним режимом із 4 препаратів) чи трьох місяців лікування по II категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу. Якщо бактеріовиділення визначають на початку 5 міс., випадок реєструють як невдачу лікування і пацієнта перереєстровують за 2 клінічною категорією та призначають повторний курс.

У випадках, якщо визначена резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів від початку лікування, та мазок харкотиння залишається позитивним, або мазок харкотиння негативний та не отримане підтвердження припинення бактеріовиділення культуральним дослідженням, хворий виключається з категорії, де він був зареєстрований та перереєстровується для лікування за DOTS плюс програмою.

Лікування здійснюють шляхом:

- проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

- призначення п'ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі поширені форми туберкульозу.

- Хворим 1-ї категорії слід обов'язково проводити стандартизоване лікування в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення. В амбулаторних або умовах бо санаторію антимікобактеріальна терапія продовжується, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Об'єм стандартного курсу лікування не залежить від місця його проведення (стаціонар, санаторій, амбулаторія) і його необхідно повноцінно завершити. У разі визначення у хворих резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів застосовуються режими лікування за DOTS плюс.

- Хворим 2-ї категорії з чутливими до антимікобактеріальних препаратів МБТ призначається стандартна антибактеріальна терапія тривалістю не менше 8 місяців. У хворих із резистентністю МБТ до протитуберкульозних препаратів застосовуються режими лікування за DOTS плюс.

- Для лікування хворих 3-ї категорії застосовують 4-компонентний стандартний режим, тривалість якого 6 місяців. Якщо мазок та культуральні дослідження негативні як від початку, так і в процесі хіміотерапії, лікування проводиться амбулаторно.

- У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивом туберкульозу легень, але більш тривалий строк - до 10-12 місяців. Хворим з резистентними до протитуберкульозних препаратів МБТ призначаються режими лікування за DOTS плюс.

Лікування за ДОТС плюс програмою.

Здійснюється шляхом проведення стандартизованого п'ятикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз (туберкульоз з множинною медикаментозною резистентністю з обов'язковою резистентністю до комбінації ізоніазид + рифампіцин) до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування.

Єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до до 2 -х препаратів I ряду:

канаміцин + фторхінолон + етіонамід + етамбутол + піразинамід

Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів I, II ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин). Препарати вживають переважно щоденно, іноді 1-2 препарати інтермітуюче (з тим, щоб за один день хворий приймав 4-5 препаратів).

Якщо пацієнту неможливо призначити 3-4 препарати в інтенсивну фазу через поширену медикаментозну резистентність - препарати II ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів. до яких визначають резистентність (в основному, ізоніазид), та симптоматичних ліків, при можливості - колапсотерапію.

(a) Am чи Cm також можуть бути використані. Однак у зв'язку з тим, що існує перехресна резистентність між Km та Am, якщо один з цих препаратів використовувався раніше, або є підозра на резистентність МБТ до цих препаратів, краще вибрати Cm.

(b) Фторхінолон (ципрофлоксацин, офлоксацин або левофлоксацин).

(c) Якщо підтверджено резистентність до S, замінити його Km, Am чи Cm.

(d) Індивідуалізовані режими можливо більш прийнятні у визначених спеціалізованих центрах.

Інтенсивна фаза триває 6 місяців. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3-х препаратів (3-4) та триває 12-18 міс.

Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії не менше 12 місяців після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс. лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.

8. Моніторинг лікування та спостереження (наведено у додатку 2).

9. Технологія диспансерного спостереження за дорослими особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра (наведено у додатку 3).

10. Додаток 3. Технологія диспансерного спостереження за дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра (наведено у додатку 4).

11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання (наведено у додатку 5).

Am - амікацин

A - амоксицилін/клавуланова кислота

Cl - кларитроміцин

Cm - капреоміцин

Cs - циклосерин

Cx - ципрофлоксацин

E - етамбутол;

Et - етіонамід

H - ізоніазид

M - макроліди

Km - канаміцин

R - рифампіцин

Ofl - офлоксацин

P - піразинамід

PAS - парааміно-саліцилова кислота

Q - фторхінолони

Моніторинг лікування у хворих вперше діагностований туберкульоз легень проводять шляхом дослідження мазка та культурального дослідження. Рентгенологічне дослідження проводять у ті ж терміни, що й дослідження мокротиння. Виконують оглядову рентгенографію. Томографію - на початку та наприкінці лікування.

Примітка. Виконують дві проби мазка та 1 культуральне дослідження.

(a) Тільки для пацієнтів з позитивною культурою при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні - продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість. Якщо у пацієнта отримують позитивний посів від початку лікування, то в цьому випадку пацієнта переводять до I категорії і проводять відповідний моніторинг лікування.

(b) У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.

Примітка. Іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.

(a) Один зразок мокротиння необхідно зібрати для культурального дослідження.