Про затвердження Клінічного протоколу надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД

На виконання п. 22 Заходів Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року N 264 "Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД на 2004-2008 роки",

1. Затвердити Клінічний протокол надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальнику управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини, катастроф Одеської, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести Протокол до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Івасюка В.П.

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АТ - артеріальний тиск

АРТ - антиретровірусна терапія

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВІЛ-інфекція - захворювання, викликане ВІЛ

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ІХС - ішемічна хвороба серця

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛЖВ - люди, які живуть з ВІЛ

МБТ - мікобактерії туберкульозу

МДК - мультидисциплінарна команда

НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби

ПД - паліативна допомога

СІН - споживачі ін'єкційних наркотиків

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

СНІД-центр - центр профілактики та боротьби зі СНІДом

ЦМВ - цитомегаловірус

ЦНС - центральна нервова система

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

ШКТ - шлунково-кишкова кровотеча

ЕКГ - Електрокардіограма

Паліативна допомога - вид медичної допомоги, котрий спрямований на покращення якості життя пацієнтів і членів їх родин (сімей), які стикаються з проблемами невиліковної хвороби. У той час як специфічне (або етіотропне) лікування спрямоване на зміну перебігу хвороби, паліативна допомога повинна бути зосереджена на профілактиці і зменшенні страждань, які виникають на тлі прогресуючого захворювання. Раннє виявлення, визнання проблеми і ефективне лікування болю або інших фізичних, психосоціальних і духовних проблем - реквізити для забезпечення якісної паліативної допомоги.

В ідеалі, паліативна допомога і етіотропне лікування повинні бути об'єднані в єдиний курс лікування хронічного захворювання, замість того, щоб ділитися на два окремі підходи до лікування. Баланс між паліативною і етіотропною терапією повинен в кожній конкретній ситуації залежати від етіології симптомів і проявів захворювання, можливості полегшення цих симптомів через специфічні (етіотропні) і/або паліативні втручання, і наявності відповідних ресурсів.

Виходячи з вищезазначеного:

- паліативна допомога є складовою частиною всесторонньої допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД

- доступ до паліативної допомоги не може бути штучно обмеженим через політичні, релігійні або соціальні обставини. Усі пацієнти, які потребують і виявляють бажання отримати такий вид допомоги, повинні отримати її

- паліативна допомога надається відповідно до потреб пацієнта і стандартів даного протоколу

- полегшення страждань і симптомів проводиться незалежно від стадії захворювання або інших чинників (наприклад, одночасне призначення протитуберкульозного лікування, ВААРТ або замісної підтримуючої терапії)

- паліативна допомога надається на кожній стадії ВІЛ-інфекції, а не лише у термінальній стадії хвороби, коли пацієнт помирає.

Провідними принципами паліативної допомоги є:

- полегшення болю та інші симптомів захворювання для підвищення якості життя пацієнта;

- поєднання медичних, психологічних і духовних аспектів догляду за пацієнтом;

- якомога довша підтримка повноцінного активного життя пацієнтів;

- навчання членів родини пацієнта правилам полегшення страждань близької людини, та надання допомоги після смерті пацієнта, щоб справитися з горем, пов'язаним з втратою;

- використання досвіду та спілкування між пацієнтом та надавачем послуг (медична сестра, лікар, член сім'ї, ін.) для забезпечення оптимальної комбінації втручань і медикаментів;

- утвердження життя та розцінювання смерті як природного процесу;

- неможливість прискорити або відстрочити смерть.

- Медичні послуги з ПД повинні бути доступні цілодобово. Хворий та члени його родини забезпечуються доступною та зрозумілою інформацією щодо паліативної допомоги, а послуги надаються в обсязі, прийнятному для пацієнта.

- ПД може надаватися як консультативна послуга у лікувальних закладах будь-яких форм власності за допомогою різних організаційних форм медичного обслуговування, у тому числі на денному стаціонарі, у спеціалізованих закладах (хоспісах) та вдома (на дому).

- Потреби пацієнта та його родини (включаючи прояви захворювання) повинні розглядатися спеціалістами та іншими співробітниками за міждисциплінарним підходом обов'язково із залученням спеціалістів соціальних служб.

- ПД надається з урахуванням потреб і згоди конкретного пацієнта.

- ПД забезпечує право хворого бути інформованим про своє захворювання, можливі методи лікування, імовірні результати та існуючі можливості, та за його згодою повідомляти про це членам родини.

- ПД передбачає право хворого на вибір методів та місця надання допомоги.

ПД є цілісним підходом, що складається з медичного, соціального, психологічного та духовного компонентів.

Медична складова ПД полягає у контролі фізичного стану хворого, симптоматичному лікуванні патологічних проявів хвороби, в тому числі болю, наданні консультацій та навчанні близького оточення навичкам, корисними при догляді за хворим.

Соціальний компонент має на меті забезпечити задовільні побутові умови, підтримати соціальне життя, і в той же час допомогти хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та їх оточенню навчитися самостійно вирішувати соціальні проблеми.

Психологічний компонент в рамках ПД вирішує завдання полегшення психологічних станів, пов'язаних з невиліковним захворюванням, подолання стресу, тривожності, депресії хворих, їх оточення, персоналу, залученого до надання ПД. Завданням психологічної підтримки в рамках ПД є нормалізація внутрішнього стану хворого, підтримка психологічної рівноваги між хворим і його оточенням на всіх етапах протікання захворювання, під час підготовки хворого до АРТ та супроводу лікування, обговорення та підготовка до смерті, допомога близькому оточенню хворого під час і після важкої втрати.

Духовна підтримка надається представником релігійної конфесії, за вибором хворого. Незалежно від організаційної форми медичного обслуговування важливим є забезпечення можливості здійснення при потребі релігійних обрядів.

Мультидисциплінарна команда (МДК) є координуючим органом та основою надання ПД.

МДК це невелика група незалежних експертів різних дисциплінарних сфер, які об'єднані:

- спільною метою;

- спільними цінностями;

- спільним методами та підходами до виконання завдань;

- комплементарністю навичок членів групи;

- чітко визначеними ролями в середині групи;

- взаємною відповідальністю та контролем.

МДК утворюється з метою надання ПД хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та координації цієї допомоги. До складу МДК входять: лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник, близьке оточення хворого, а за потреби інші спеціалісти та фахівці, у послугах яких є необхідність, в тому числі представники релігійних та громадських організацій. Роботу МДК координує лікар.

Представники неурядових та релігійних організацій, а також особи з близького оточення хворого, які залучаються до процесу надання допомоги, проходять обов'язкову спеціальну підготовку з основ паліативного догляду.

Прийняття рішень стосовно плану надання ПД повинно здійснюватись членами МДК за участю хворого та його близького оточення.

Рішення про припинення реанімаційних заходів приймають на підставі співвідношення користі та шкоди для здоров'я пацієнта. Головною умовою прийняття будь-яких рішень є відвертість та взаєморозуміння між членами МДК і родиною пацієнта.

Встановлено, що у хворих з ВІЛ-інфекцією спостерігається висока поширеність больового та інших синдромів. Причиною виникнення цих синдромів може бути безпосередньо вірус імунодефіциту, специфічні опортуністичні інфекції або злоякісні новоутворення, а також медикаменти, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції або супутніх захворювань. Таким чином, ефективний підхід при призначенні терапії повинен включати лікування або усунення основної причини синдрому, лікування самої ВІЛ-інфекції, зміна етіотропної терапії для зменшення токсичності і/або безпосередньо симптоматична терапія.

Загалом больовий синдром можна розділити на дві категорії ноціцептивний та нейропатичний.

Ноціцептивний біль виникає внаслідок стимулювання непошкодженого больового рецептора і в свою чергу підрозділяється на:

- соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м'яких тканин, м'язів і кісток)

- вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів).

Для лікування ноціоцептивного болю використовуються ненаркотичні та наркотичні анальгетики.

Нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження мієлінової оболонки аксонів периферичних нервів та зустрічається у 40% ВІЛ-інфікованих з просунутою стадією хвороби. Як правило, він є проявом периферичної симетричної полінейропатії (ПСП), очевидно виникає внаслідок безпосередньої дії вірусу імунодефіциту людини і характеризується зниженням чутливості, відчуттям оніміння, появою дзвону у вухах, "поколювання" та больових відчуттів, переважно у нижніх кінцівках та стопах.

Для лікування нейропатичного болю необхідне використання ненаркотичних та наркотичних анальгетиків у поєднанні з ад'ювантним лікуванням із використанням антидепресантів або протисудомних засобів.

Окрім того, деякі антиретровірусні препарати, наприклад діданозин (ddI) і ставудин (d4T), можуть викликати подібні симптоми нейропатії, які пов'язані з ураженням аксонів периферичних нервів переважно нижніх кінцівок. У даному випадку, заміна вказаних антиретровірусних препаратів у схемах лікування може привести до зменшення больового синдрому, хоча це не завжди відбувається.

Лікування больового синдрому повинне початися з досконалого і систематичного дослідження, зокрема визначення можливої етіології і природи виникнення болю. Важливими характеристиками є інтенсивність болю, його тип, вплив больового синдрому на загальний стан та можливість його полегшення.

- Інтенсивність болю. Для її оцінки використовують числову стандартну шкалу для опису болю від 0 до 10 балів, де 0 описується як відсутність больового синдрому, а 10 як найбільше виражений біль. Особливо важливо використовувати цю шкалу з певними інтервалами у конкретного пацієнта для контролю змін стану.

- Тип болю. Ноціцептивний біль може бути описаний, як глибокий, пульсуючий, тупий або як болючі відчуття, які виникають після удару. Нейропатичний біль може бути описаний, як відчуття горіння, поколювання, бігання мурашок, дзвону у вухах, оніміння або інших патологічних відчуттів. Вказані характеристики можуть допомогти при виборі болезаспокійливих засобів, особливо при підозрі на нейропатичний біль.

- Вплив болю. Оцінюють вплив болю на функціональний і душевний стан пацієнта, здатність виконувати звичайну щоденну роботу, результати такої оцінки повинні бути чітко документовані у медичних документах.

- Можливість полегшення болю. Оцінюють та описують умови або втручання, які призводять до наростання або полегшення больового синдрому.

Виражений хронічний біль найчастіше зустрічається у пацієнтів із злоякісними пухлинами, хронічним панкреатитом, ураженням суглобів та вираженою нейропатією.

Розподіл за рангом використання болезаспокійливих засобів для лікування легкого, помірного та вираженого болю, разом з потенційним використанням ад'ювантних засобів на кожній стадії, а також характеристика основних засобів для зняття болю наведені нижче.

За відсутності ефекту від застосування неопіоїдних аналгетиків призначають опіоїди.

До слабких опіоїдів відноситься трамадол, що є мю-агоністом.

Траліадолу гідрохлорид, добова доза до 400 мг. Трамадол звичайно приймають по 50-100 мг кожні 6 годин. Найчастіші побічні ефекти трамадолу - запаморочення, нудота, сонливість.

До сильнодіючих опіоїдів відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл.

Промедол (вища добова доза 240 мг). При парентеральному застосуванні знеболюючий ефект більш виражений.

Бупренорфін - частковий мю-агоніст. Бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціал і триваліший аналгетичний ефект (6 годин). Для бупренорфіну характерний так званий не супроводжується посиленням аналгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю (максимальна добова доза 3,6 мг).

Омнопон - містить приблизно 50% морфіну і приблизно 35% інших алкалоїдів опію. За силою дії приблизно в 1,5-1,8 разу слабший за морфін (вища добова доза 160 мг).

Морфін є класичним представником опіоїдних аналгетиків - агоністів мю-рецепторів. Морфін швидко всмоктується як при прийомі внутрішньо, так і при підшкірному введенні. Дія розвивається через 10-15 хвилин при підшкірному введенні і через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 3-5 годин (максимальна добова доза 120 мг).

Наведені нижче ад'ювантні лікарські засоби можуть або розширювати діапазон дії аналгетиків, або мати самостійну аналгетичну дію.

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін) часто використовуються для лікування нейропатичного болю. Вони мають відносні протипоказання у пацієнтів з ІХС і ризиком шлуночкових аритмій. Амітриптилін має аналгетичну дію, проте погано переноситься через виражений холінолітичний ефект (сухість у роті, затримка сечі, запори, галюцинації). Часто відзначається седативний ефект і ортостатична гіпотензія, які можуть обмежувати його одночасне використання з наркотичними аналгетиками. Для виключення порушень серцевого ритму необхідний контроль ЕКГ, особливо у пацієнтів, що отримують протипухлинні препарати антрациклінового ряду. Призначення всієї дози амітриптиліну на ніч нормалізує сон і зменшує побічні ефекти вдень, але пацієнта потрібно попередити щодо можливості ортостатичної гіпотензії в нічний час. Аналгетичний ефект амітриптиліну проявляється в низьких дозах (25-150 мг/добу). Рекомендується починати з 10-20 мг для пацієнтів з масою тіла більше 50 кг і 0,3 мг/кг у пацієнтів з масою тіла менш 40 кг. Доза повільно збільшується до досягнення бажаного ефекту (максимально 150 мг у дорослих і 3 мг/кг у дітей).

Антигістамінні препарати (димедрол) крім основного має аналгезивну, протиблювотну і помірно заспокійливу дію. Звичайна доза 10-20 мг перорально або в/м кожні 4-6 годин (0,5-1 мг/кг для дітей).

Бензодіазепіни (сибазон, діазепам, реланіум) ефективні для лікування раптової тривоги і м'язових судом, що супроводжуються гострим болем. Вони показані хворим, які мають протипоказання до прийому антидепресантів, а також для лікування термінальної задишки. За винятком болю, пов'язаного з м'язовими судомами, ці засоби не є ефективними аналгетиками, а їх заспокійлива дія і здатність пригнічувати дихання підсилюються при спільному застосуванні з опіоїдами. Тому в пацієнтів з симптомами тривоги і болем спочатку призначають та підбирають дози опіоїдного аналгетика, а потім застосовують бензодіазепіни.

Кофеїн у разовій дозі приблизно 65 мг досить успішно підсилює аналгетичний ефект НПЗЗ. Оптимальна добова доза кофеїну не встановлена, але 65-200 мг/добу зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів. Разові дози 1,0-1,5 мг/кг можуть використовуватися у дітей із хронічним онкологічним болем.

Кортикостероїди мають специфічну і неспецифічну дію при лікуванні хронічного болю. Вони можуть безпосередньо лікувати деякі пухлини (наприклад, лімфому) і знімати біль, зменшуючи набряк в ділянці здавлення пухлиною м'яких тканин, нервів або спинного мозку. Кортикостероїди призначають як метод невідкладної терапії при компресії пухлиною спинного мозку (дексон 16-96 мг/добу або його еквівалент). Лікування кортикостероїдами (дексон 16 мг/добу або його еквівалент) може бути ефективним при виникненні болю від ураження плечового або попереково-крижового сплетінь в онкологічних хворих за відсутності ефекту від великих доз опіоїдів. У хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції кортикостероїди можуть підвищувати настрій і апетит, зменшуючи при цьому біль; побічні ефекти не повинні турбувати лікаря в цій ситуації. Тривале використання стероїдів викликає збільшення маси тіла, синдром Кушинга, проксимальну міопатію і психози (рідко), підвищують ризик шлунково-кишкової кровотечі, особливо при комбінації з НПЗЗ. Синдром відміни кортикостероїдів може підсилювати біль.

Антиконвульсанти (карбамазепін, баклофен) можуть знімати напади гострого тикоподібного болю при таких периферичних неврологічних синдромах, як трійчаста, постгерпетична, язикоглоткова невралгія і т.п., що виникають на фоні ураження нерва вірусною інфекцією, пухлиною або специфічного протипухлинного лікування. Подібно до трициклічних антидепресантів, при діабетичній невропатії і постгерпетичній невралгії ефективний габапентин у дозі 2,4-3,6 мг/добу.

Агоністи альфа2-рецепторів (клонідин, клофелін) використовуються при лікуванні опіоїдрезистентного нейропатичного болю по 0,075-0,01 мг внутрішньо 2-3 рази на добу. Хворий має бути попереджений про необхідність прийому достатньої кількості рідини (1,5-2 л на добу) на фоні прийому препарату, щоб уникнути артеріальної гіпотензії. Небезпечно безконтрольне призначення клофеліну ослабленим виснаженим хворим з гіповолемією. Не слід призначати клофелін пацієнтам із брадикардією через аготропні властивості цього препарату.

Протягом ще 3-5 днів доцільно проводити плацеботерапію.

Беручи до уваги складність і різноманітність патогенетичних механізмів виникнення хронічного болю, його терапія не може бути обмежена лише медикаментозними методами. У ряді випадків значне полегшення пацієнтові може принести застосування фізичних факторів, таких як тепло, холод, світло, вода, механічний вплив, динамічне навантаження та електричний струм. Фізичні методи впливу часто дозволяють розірвати існуюче коло "біль - м'язова напруга - порушення кровообігу - біль".

Теплолікування особливо ефективне при лікуванні м'язових спазмів, міофасціального болю і загального кістково-м'язового дискомфорту, пов'язаного з нерухомістю і слабістю. Нагрівання послаблює біль як конкурентний подразник, а також за рахунок прямого впливу на тканини. Відчуття тепла послаблює ноцицептивну передачу в дорзальних рогах спинного мозку і може викликати гальмівний ефект на рівні стовбура мозку. Місцевий ефект теплового впливу включає м'язову релаксацію, збільшення припливу крові і піддатливості тканин. Теплолікування поверхневих тканин проводиться за допомогою водяних або електричних грілок, а також спеціальними лампами. Прогрівання глибоких тканин досягається ультразвуком, короткохвильовою діатермією і мікрохвилями. Теплолікування може викликати ушкодження тканин і протипоказано:

- у зонах, що прилягають до металевих або синтетичних протезів, а також до ділянок, що містять кістковий цемент;

- у зонах зі зниженою чутливістю, паралізованих частинах тіла або для ішемізованих тканин;

- в інфікованих зонах;

- безпосередньо над пухлинною ділянкою.

Кріотерапія дозволяє за рахунок дії холоду знизити місцеву запальну реакцію і зменшити вивільнення медіаторів запалення. Показана при спастичному м'язовому болю. Здійснюється локальним впливом міхура з льодом, холодною водою або зрошенням охолоджуючого агента, такого як хлоретил. Кріотерапія протипоказана на ділянках з порушеннями чутливості і недостатнім кровопостачанням.

Механічні види терапії (дотик, масаж) - можуть полегшити біль, викликаний м'язовим спазмом, міофасціальними синдромами або загальним кістково-м'язовим дискомфортом, пов'язаним з нерухомістю і слабкістю. Свідомий дотик до пацієнта рукою чинить заспокійливу і зігрівальну дію і не має побічних ефектів. Застосовується в лікуванні з використанням вібраційної терапії для усунення м'язового болю, напруги, болю після ушкодження нервів і ампутацій. Масаж сприяє виробленню ендорфінів, загальному, у тому числі й м'язовому, розслабленню, є ідеальним засобом прояву турботи про хворого. Масаж повинен підготувати пацієнта до власної фізичної активності, а не заміняти її.

Фізичні вправи, активні та пасивні, можуть поліпшити контроль за болем і послабити загальний кістково-м'язовий дискомфорт, пов'язаний з нерухомістю і слабістю. Фізична активність стимулює вироблення ендорфінів, викликає позитивні емоції і підвищення настрою. У міру виконання адекватно дозованих навантажень може поліпшуватися загальна фізична форма пацієнта, що приглушує негативні прояви прогресування основного захворювання.

Мануальна терапія застосовується для лікування болю у спині неонкологічного походження. Мануальна терапія протипоказана пацієнтам з онкологічними захворюваннями при наявності або ймовірності метастатичного ураження хребта.

Ортопедичні пристрої і пристосування. Протези, шини та інші підтримуючі пристосування можуть полегшити або запобігти виникненню болю завдяки стабілізації або іммобілізації хворобливих ділянок. Допоміжні пристрої для ходьби, такі як милиці, ціпки і ходунки, відіграють важливу роль у профілактиці болю, пов'язаного з рухом.

Іммобілізація, що забезпечує використання інвалідного крісла і постільний режим, є необхідною для пацієнтів, що страждають від сильного болю на фоні оптимальної аналгетичної терапії і використання описаних вище засобів фізичної підтримки.

У процесі прогресування невиліковного захворювання у пацієнта змінюються відношення до себе та взаємини з оточуючими. Частіше ці зміни мають негативне значення та відіграють значну роль у прогресуванні і регресі больового синдрому. Експертами ВООЗ для характеристики хронічного болю, що супроводжує важкохворого, визначений термін "тотальний біль".

Психотерапія. Пацієнти, що страждають на інтенсивний больовий синдром і відчувають різного роду емоційні переживання, занепокоєння, тривогу, депресію, можуть бути стабілізовані звичайною психотерапією так само добре, як при застосуванні антидепресантів та анксіолітиків. Психотерапія може допомогти пацієнтам адаптуватися до реальних проблем, які постали перед ними через хворобу, і сприяти позитивним результатам контролю больового синдрому.

Гіпноз може бути корисним методом у лікуванні хронічного болю в термінальних стадіях ВІЛ-інфекції. Доцільно застосовувати методики гіпнозу, які базуються на стимуляції галюцинаторного відчуття анестезії, що включає пряме блокування болю у свідомості, або ослаблення відчуття болю шляхом самонавіювання, що збільшує захисні можливості організму стосовно больових імпульсів того або іншого рівня інтенсивності; так званих сенсорних заміщень (коли певні характеристики больового синдрому заміщаються шляхом гіпнотичного впливу на інші сенсорні характеристики); зсувом болю (переміщення больових відчуттів в іншу ділянку тіла, яка раніше не боліла), щоб ніби "відпочила" від болю ця ділянка.

Когнитивно-поведінкове лікування. Цей метод являє собою комбінацію поведінкової терапії з пізнавальною психологією, коли основним фактором, що визначає поведінку пацієнта, є мислення. Завдання полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам визначити і змінити думки, переконання і поведінку, які реально можуть підсилювати біль, депресію або тривогу і навчити їх особливим навичкам, що дозволяють зняти напади болю. У випадку успіху пацієнти стають здатними переборювати больові напади, тривогу, депресію і соціальний дискомфорт.

Аутотренінг. Послідовне розслаблення груп м'язів кожної ділянки тіла з концентрацією уваги на відчутті теплоти і ваги, але без попередньої напруги одержало назву аутогенна релаксація. Якщо пацієнт здатний подумки сконцентрувати увагу на топографії больових відчуттів з конкретним уявленням їх локалізації, здатний при цьому сконцентруватися на зручному положенні, при якому болючі відчуття стають менш інтенсивними, то для цього пацієнта буде прийнятнішим метод уявних образів. У міру поглибленого освоєння цього методу релаксації в пацієнта може розвинутися так званий внутрішній погляд, стан усунутого спостереження за своїм внутрішнім станом, за екстраполяційними характеристиками больового синдрому на роботу внутрішніх органів з оцінкою різних внутрішніх відчуттів, які при цьому відбуваються. Виникає стан, який характеризується терміном "медитація", тобто стан, близький до самогіпнозу. Релаксаційні методи лікування хронічного больового синдрому на початку проводяться під керівництвом кваліфікованих фахівців і тільки при достатньому освоєнні пацієнтом оптимального для його стану методу релаксації лікування може тривати в амбулаторних і домашніх умовах.