|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне ім'я |народження| місця |виборця про | |
| | (усі власні | (число, | проживання | отримання | |
| | імена), | місяць, | виборця | виборчих | |
| | по батькові | рік) | |бюлетенів з | |
| |(за наявності)| | | усіх | |
| | | | | місцевих | |
| | | | |виборів, що | |
| | | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" ____________ 20___ року Аркуш N ___
Примітка. Список виборців має наскрізні нумерацію виборців та нумерацію аркушів.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
__________________________________________________
(назви місцевих виборів та дата їх проведення)
___________________________________________________
(найменування стаціонарного лікувального закладу)
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, які мають право голосу на місцевих виборах та на день їх проведення перебуватимуть у стаціонарному лікувальному закладі
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса місця |Примітки|
|з/п| власне ім'я | народження | проживання | |
| | (усі власні | (число, | виборця | |
| | імена), | місяць, рік) | | |
| | по батькові (за | | | |
| | наявності) | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
стаціонарного лікувального М.П.
закладу)
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, власне | Дата | Адреса місця |Примітки|
|з/п| ім'я (усі власні | народження | проживання | |
| | імена), по | (число, | виборця | |
| | батькові (за | місяць, рік) | | |
| | наявності) | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
|---+-------------------+--------------+----------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
стаціонарного лікувального М.П.
закладу)
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
__________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
_____________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на звичайній виборчій дільниці N _________
_______________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за межами приміщення для голосування
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Місце | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| проживання |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | із | отримання | |
| | власні | місяць, | зазначенням | виборчих | |
| | імена), | рік) | адреси |бюлетенів з | |
| | по | | житла | усіх | |
| | батькові | | виборця | місцевих | |
| | (за | | відповідно |виборів, що | |
| | наявності) | | до |проводяться | |
| | | | відомостей | | |
| | | | Державного | | |
| | | | реєстру | | |
| | | | виборців | | |
| | | | або місце | | |
| | | | перебування | | |
| | | | виборця | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+-------------+----------+-------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Примітка. Витяг зі списку виборців, за яким організувалося голосування за межами приміщення для голосування, додається до списку виборців і є його невід'ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців, на підставі яких проводилося це голосування.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
_________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _________
___________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за межами приміщення для голосування
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Адреса | Підпис |Примітки|
|з/п| власне |народження| місця |виборця про | |
| | ім'я (усі | (число, | проживання | отримання | |
| | власні | місяць, | виборця | виборчих | |
| | імена), | рік) | |бюлетенів з | |
| | по | | | усіх | |
| | батькові | | | місцевих | |
| | (за | | |виборів, що | |
| | наявності) | | |проводяться | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+--------------+----------+------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Секретар дільничної
виборчої комісії __________ ____________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" ____________ 20__ року Аркуш N ___
Примітка. Витяг зі списку виборців, за яким організувалося голосування за межами приміщення для голосування, додається до списку виборців і є його невід'ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців, на підставі яких проводилося це голосування.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
___________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
______________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
АКТ
про передачу територіальній виборчій комісії попередніх списків виборців для звичайних виборчих дільниць
"___" ____________ 20__ року _____________________________
(дата складання) (місце складання)
Відповідно до частини п'ятої статті 30 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ______________
__________________________________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а _______________________________________________________
(найменування територіальної виборчої комісії)
отримала на паперових носіях у двох примірниках попередні списки
виборців:
------------------------------------------------------------------
| N звичайної | Кількість виборців, |Кількість аркушів у |
|виборчої дільниці| включених до |попередньому списку |
| | попереднього списку | виборців на |
| | виборців на звичайній | звичайній виборчій |
| | виборчій дільниці | дільниці |
| |------------------------+---------------------|
| | цифрами| прописом |цифрами| прописом |
|-----------------+---------+--------------+-------+-------------|
| | | | | |
|-----------------+---------+--------------+-------+-------------|
| | | | | |
|-----------------+---------+--------------+-------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ______________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного
реєстру виборців) М.П.
Від територіальної виборчої комісії:
Голова (заступник голови,
секретар) територіальної
виборчої комісії ___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени територіальної виборчої комісії
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, інший - в територіальній виборчій комісії.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 серпня 2010 року N 318
___________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)
____________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)
АКТ
про передачу територіальній виборчій комісії уточнених списків виборців для звичайних виборчих дільниць
"___" ____________ 20__ року _____________________________
(дата складання) (місце складання)
Відповідно до частини четвертої статті 32 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" ______________
__________________________________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
передав, а _______________________________________________________
(найменування територіальної виборчої комісії)
отримала на паперових носіях у двох примірниках уточнені списки
виборців:
------------------------------------------------------------------
|N звичайної виборчої| Кількість виборців, | Кількість аркушів |
| дільниці | включених до | в уточненому |
| | уточненого списку | списку виборців на |
| | виборців на | звичайній виборчій |
| | звичайній виборчій | дільниці |
| | дільниці | |
| |----------------------+--------------------|
| |цифрами| прописом |цифрами| прописом |
|--------------------+-------+--------------+-------+------------|
| | | | | |
|--------------------+-------+--------------+-------+------------|
| | | | | |
|--------------------+-------+--------------+-------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________________________ ________ ______________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного
реєстру виборців) М.П.
Від територіальної виборчої комісії:
Голова (заступник голови,
секретар) територіальної
виборчої комісії ___________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени територіальної виборчої комісії
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________