МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
| N 290 від 13.12.99 м.Київ |
Про затвердження галузевої статистичної облікової медичної документації медико-генетичної служби
З метою покращення контролю за реалізацією цільової комплексної програми генетичного моніторингу в Україні та отримання результатів діяльності медико-генетичних закладів
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити облікові статистичні форми: N 149/о "Реєстраційна генетична карта"; N 149-1/о "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку (ВВР), хромосомної і спадкової патології"; N 149-2/о "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією"; та інструкції по їх заповненню (додатки 1, 2, 3).
2. В.о. начальника Центру медичної статистики МОЗ України (Голубчиков М.В.) забезпечити МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій зразками облікових форм N - 149/о; 149-1/о; 149-2/о до 30.12.99.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій впровадити облікові форми N - 149/о; 149-1/о; 149-2/о в діяльність лікувально-профілактичних родопомічних, дитячих закладів та закладів, що мають медико-генетичні кабінети, консультації, центри з 01.01.2000.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на в.о. начальника Центру медичної статистики МОЗ України Голубчикова М.В.
| Перший заступник Міністра | В.Ф.Москаленко |
Інструкція по заповненню "Реєстраційної генетичної карти"
"Реєстраційна генетична карта" є основним медичним документом особи, сім'ї (в т.ч. неповної) з природженими аномаліями (вадами розвитку), деформаціями та хромосомними порушеннями.
Карта заповнюється при першому звертанні особи, сім'ї у кабінет (консультацію, міжобласні Центри) з медичної генетики, ведеться одна, незалежно від того, консультацію проводить один чи декілька лікарів і містить відомості щодо розвитку та успадкуванню хвороби, установлення діагнозу і його верифікації, поради з питань прогнозу потомства в сім'ї.
Пробанд
Дані рядків 1-15 заповнюються медичним працівником-лікарем або медичною сестрою кабінету (консультації) з медичної генетики згідно паспорта та посвідчення щодо проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на ЧАЕС.
Первинний огляд
Дані про скарги, фенотип вносить лікар, який проводить первинний огляд пробанда. Антропометричні виміри виконує і вносить у реєстраційну генетичну карту медична сестра.
Батьки пробанда
Дані усіх рядків (N 1-27) може заповнювати як лікар, так і медична сестра закладу з медичної генетики.
В рядок N 28 вносяться основні дані загальної оцінки фенотипу та об'єктивного обстеження.
Хворі члени родини
Дані усіх рядків заповнює лікар-генетик, з врахуванням даних записів "Консультації спеціалістів" (стор.6, ф.149/0).
Родовід
Заповнюється лікарем-генетиком і повинен бути максимально вичерпним, мінімальний об'єм інформації не менше трьох поколінь.
У графу "N по родоводу" вносяться дані про членів родини, у яких виявлено та чи інша патологія. "Діагноз" класифікується згідно з МКХ-Х.
Результати обстеження
Дані про результати обстеження вносяться в карту на підставі підтверджень лікарів: генетика, цитогенетика, біохіміка, імунолога і лікаря ультразвукової діагностики.
Пренатальна діагностика
Дані про результати пренатальної діагностики заповнюються лікарем-генетиком кабінету (консультації), лікарем-узістом зазначеного кабінету та на підставі "заключень", "повідомлень" лікарів цитогенетиків, біохіміків, імунологів, лікарів ультразвукової діагностики кабінетів, відділень функціональної діагностики лікувально-профілактичних закладів та лабораторій науково-дослідних інститутів.
План проведення консультації сім'ї
Заповнюється лікарем-генетиком установ з медичної генетики і містить етапи консультування, вибір методів обстеження.
Консультації спеціалістів
Дані вносяться кожним лікарем-консультантом. Підпис кожний консультант підтверджує особистою печаткою.
Висновок
Заповнюється лікарем-генетиком медико-генетичного кабінету за підписом завідуючого, обласним кабінетом (консультацією), міжобласним медико-генетичним Центром після верифікації кожного випадку спадкової патології вродженої вади розвитку, деформації чи хромосомного порушення.
Рекомендації лікаря-генетика
Заповнює лікар-генетик за підписом керівника медико-генетичного закладу, при цьому головна увага звертається на:
- встановлення генетичного діагнозу;
- розрахунок генетичного ризику;
- пояснення про можливий перебіг хвороби, доступне лікування,
реабілітація і соціальна адаптація хворих;
- необхідність пренатальної діагностики.
"Реєстраційна генетична карта" використовується як основний інформаційний медичний документ для складання "Звіту медико-генетичного Центру (консультації), кабінету".
Інструкція по заповненню повідомлень:
I. "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології"
II. "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку, хромосомною та спадковою патологією"
Повідомлення заповнюється лікарями: акушер-гінекологом, неонатологом пологового стаціонару, дільничим педіатром на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінної карти вагітної" (Ф-N 113/0), "Історії пологів" (Ф-N 096/0), "Історії і розвитку новонародженого" (Ф-N 097/0), "Історії і розвитку дитини" (Ф-N 112/0).
--------------------------
|Код форми за ЗКУД |
|Код закладу за ЗКПО |
--------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | Медична документація |
| здоров'я України | | Форма N 149/0 |
|--------------------------+-------+-----------------------------|
| Найменування закладу | | Затверджена наказом МОЗ |
| | | України від N 290 |
------------------------------------------------------------------
Реєстраційна генетична карта N
Дата звернення ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові хворого
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Адреса, домашній телефон
стор. 2, ф. 149/0
Пробанд
1. Прізвище, ім'я та по батькові хворого _________________________
2. Для заміжніх жінок - дівоче прізвище __________________________
3. Національність ________________________________________________
4. Стать (1-чоловіча, 2-жіноча, 3-гермафродит, 9-невідомо) -------
-------
5. Дата народження рік _______, місяць __________, число _________
6. Місце народження: область ___________________, район __________
населений пункт _______________________________________________
7. Місце проживання: область _________________, район ____________
населений пункт _________________, вулиця _____________________
будинок N _________________, квартира N _______________________
8. Тривалість проживання у зазначеному місці (років) _____________
9. Проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на
ЧАЕС (1-так, 2-ні) __________
10. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) _________________________________
11. Тривалість проживання в зоні (місяців) _______________________
12. Соціальний стан: 1 - селянин, 2 - робітник, 3 - службовець,
4 - студент, 5 - військовий, 6 - не працює, 7 - підприємець,
8 - невідомо -------
-------
13. Освіта: 1 - неповна середня, 2 - середня, 3 - середня
спеціальна, 4 - вища, 5 - невідомо -------
-------
14. Чи був контакт з професійною шкідливістю
(1 - так, 2 - ні) -------
-------
15. Якщо так, то вказати який саме _______________________________
__________________________________________________________________
Первинний огляд
(Скарги, фенотип, антропометричні виміри)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
|Антропометричні|Будова тіла: |Артеріальний тиск:|М'язевий тонус:|
|дані: |---пропорційна, |________ мм рт.ст |---норма |
|маса |--- |Велике тім'ячко: |--- |
|тіла ______ г |---непропорційна|____ мм х _____ мм|---гіпотонія |
|зріст ______ см|--- |__________________|--- |
|від |Асиметрія тіла: |Мале тім'ячко |_______________|
|голови _____ см|---не виявлена |____ мм х _____ мм|_______________|
|від |--- |__________________|_______________|
|грудей _____ см|---виявлена |Колір |---гіпертонус |
| |--- |шкіри: ___________|--- |
|частота |---вуха ________|__________________|_______________|
|дихань:_____ за|--- |Підшкірна жирова |_______________|
|хвилину |---обличчя _____|клітковина: ______|_______________|
|частота |--- |__________________|_______________|
|серцевих |---очні |__________________|Поза: _________|
|скорочень:_____|---щилини ______|__________________|Рухи в |
|_____ ударів за|---зіниці ______|__________________|суглобах: |
|хвилину |--- |Голос: ___________|_______________|
| |---райдужки ____|__________________|_______________|
| |--- |Плач: ____________|_______________|
| |---грудна |__________________| |
| |---клітка ______| | |
| |---живіт _______| | |
| |--- | | |
| |---руки ________| | |
| |--- | | |
| |---ноги ________| | |
| |--- | | |
| |---пульс _______| | |
| |--- | | |
---------------------------------------------------------------------
стор 3., ф. 149/0
Карта фенотипу
------------------------------------------------------------
|Розміри печінки: |Деформації: |Особливі риси обличчя:|
|---не збільшені |---не виявлені, | |
|--- |------виявлені |---грубі риси |
|---збільшені | --- |--- |
|--- |---череп |---пташиноподібне |
|__________________|--- |--- |
|__________________|---грудна клітка|---інше ______________|
|Розміри селезінки:|--- |--- |
|---не збільшені |---хребет |______________________|
|--- |--- |______________________|
|---збільшені |---руки | |
|--- |--- | |
|__________________|---ноги | |
|__________________|--- | |
| | | |
|Центральна нервова| | |
|система: | | |
|---судоми ________| | |
|--- | | |
|__________________| | |
|---атаксія _______| | |
|--- | | |
|__________________| | |
|---вроджена | | |
|---глухота/ | | |
| приглухуватість | | |
|__________________| | |
|---вроджена | | |
|---сліпота | | |
|__________________| | |
|---інше _________ | | |
|--- | | |
|__________________| | |
|__________________| | |
|__________________| | |
|__________________| | |
------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| |Норма|Під сум-|Діагнос-|Не вияв-|Вияв-|Опишіть детально всі|Хто |Яким |
| | |нівом |товані |лені |лені |виявлені симптоми |діагнос-|методом |
| | | | | | | |тував |підтвер-|
| | | | | | | |(фах |джено |
| | | | | | | |лікаря) |діагноз |
| | | | | | | | |ВВР |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Шкіра | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Похідні шкіри | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|М'язи | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Вуха | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Обличчя | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Щілина очей | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Очі | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Ніс | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Фільтр | --- | | | --- | --- | | | |
| | --- | | | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Губи | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Ротова порожнина | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Зуби | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Язик | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Піднебіння | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Шия | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Соски | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Легені | --- | --- | --- | | | | | |
| | --- | --- | --- | | | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Діафрагмаль на кила| | --- | --- | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Серце | --- | --- | --- | | | | | |
| | --- | --- | --- | | | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------
стор 4, ф. 149/0
---------------------------------------------------------------------------------------------------
|Органи черевної | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|порожнини | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Печінка | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Селезінка | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Кишечник | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Сечовидільна | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|система | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Статеві органи | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Хребет | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Верхні кінцівки | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|ключиці | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|плече | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|передпліччя | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|нігті | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|пальці | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Нижні кінцівки | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|стегно | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|гомілки | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|надколінник | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|ступні | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Ендокринна система | --- | --- | --- | | | | | |
| | --- | --- | --- | | | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Щитовидна залоза | --- | --- | --- | | | | | |
| | --- | --- | --- | | | | | |
|-------------------+-----+--------+--------+--------+-----+--------------------+--------+--------|
|Наднирники | --- | --- | --- | | | | | |
| | --- | --- | --- | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Примітки |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------
стор. 5, ф. 149/0
Батьки пробанда
------------------------------------------------------------------
| | Мати | Батько |
| |пробанда|пробанда|
|----------------------------------------------+--------+--------|
| 1. Прізвище, ім'я та по батькові хворого | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| | | |
| 2. Національність __________________________ | | |
| | | |
| 3. Дата народження: рік _____, місяць _____, | | |
| число ________ | | |
| | | |
| 4. Місце народження: область _____________, | | |
| район ___________, населений пункт | | |
| _________________________________________ | --- | --- |
| | --- | --- |
| 5. Місце проживання: область ______________, | --- | --- |
| район ___________, населений пункт | --- | --- |
| _______________, вулиця _________________ | --- | --- |
| будинок N __________, квартира N ________ | --- | --- |
| | | |
| 6. Тривалість проживання у зазначеному місці | --- | --- |
| (років) ___________ | --- | --- |
| | | |
| 7. Проживання в районах, контрольованих у | --- | --- |
| зв'язку з аварією на ЧАЕС | --- | --- |
| (1-так, 2-ні) ____________ | | |
| | | |
| 8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ____________ | | |
| | | |
| 9. Тривалість проживання в зоні | --- | --- |
| (місяців) __________ | --- | --- |
| | | |
|10. Соціальний стан: 1 - селянин, | --- | --- |
| 2 - робітник, 3 - службовець, 4 - студент,| --- | --- |
| 5 - військовий, 6 - не працює, | --- | --- |
| 7 - підприємець, 8 - невідомо | --- | --- |
| | --- | --- |
|11. Освіта: 1 - неповна середня, 2 - середня, | --- | --- |
| 3 - середня спеціальна, 4 - вища, | | |
| 5 - невідомо | | |
| | | |
|12. Чи був контакт з професійною шкідливістю | --- | --- |
| (1 - так, 2 - ні) | --- | --- |
| | | |
|13. Якщо так, то вказати який саме __________ | --- | --- |
| _________________________________________ | --- | --- |
| | --- | --- |
|14. Паління (1 - так, 2 - ні) | --- | --- |
| | | |
|15. Приблизна кількість випалених цигарок за | --- | --- |
| добу: ______________ | --- | --- |
| | | |
|16. Скільки років постійно палите, (вкажіть | | |
| номер) _______________ | | |
| 1 - менш року, 2 - 2 роки, 3 - 2-5 років, | | |
| 4 - 5 і більше, 5 - невідомо | | |
| | | |
|17. Палили до народження пробанда ________ | | |
| (1 - так, 2 - ні) | | |
| | | |
|18. Постійно вживаєте каву (1 - так, 2 - ні) | | |
| ________________ | | |
| | | |
|19. Скільки років постійно вживаєте каву | | |
| (вкажіть номер) ____________ | | |
| 1 - менше року, 2 - 1-2 роки, | | |
| 3 - 2-5 років, 4 - 5 і більше, | | |
| 5 - невідомо | | |
| | | |
|20. Наркоманія (1 - так, 2 - ні) _________ | | |
| | | |
|21. Як часто вживаєте алкоголь (вкажіть номер)| | |
| ______________ | | |
| 1 - один раз на місяць, | | |
| 2 - 1 раз на тиждень, 3 - 2 рази на | | |
| тиждень, 4 - частіше | | |
| | | |
|22. Наявність хронічних захворювань перед | | |
| народженням пробанда ___________ | | |
| (1 - так, 2 - ні, 9 - невідомо) | | |
| | | |
|23. Якщо так, вказати які ___________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| | | |
|24. Кровний шлюб (1 - так, 2 - ні) _________ | | |
| | | |
|25. Захворювання у даний час ________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| | | |
|26. Додаткові дані __________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
| _________________________________________ | | |
------------------------------------------------------------------
стор.6, Ф.149/о
Хворі члени родини
1. Прізвище, ім'я та по батькові хворого _________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
двоюрідний - 3, троюрідний, інші члени родини - 4) ---
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3, ---
невідомо - 9 ---
4. Дата народження -------------
-------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------
-------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-Х
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутних захворювань за МКХ-Х _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я та по батькові хворого _________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
двоюрідний - 3, троюрідний, інші члени родини - 4) ---
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3, ---
невідомо - 9 ---
4. Дата народження -------------
-------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------
-------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-Х
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутних захворювань за МКХ-Х _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я та по батькові хворого _________________________