Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при органічних ураженнях головного мозку у дітей, які супроводжуються руховими порушеннями

Діагноз ДЦП зазвичай встановлюється в кінці першого - третього року життя дитини за умови сформованого дефекту в руховій системі. Поширеність ДЦП становить від 1,5 до 3,0-5,0% (в Україні - 2,5-2,6%). Частіше такий діагноз реєструється у дітей, які народились недоношеними.

Серед відомих етіологічних чинників підтверджена роль антенатального ураження (внутрішньоутробні інфекції, дизнейроонтогенез, гіпоксія та ішемія), натального (пологова травма, асфіксія) та постнатального (гемолітична хвороба новонародженого, інші). Розглядається можливість генетичного чинника (схильність) до виникнення ДЦП. Переважаючим є гіпоксичний чинник ушкодження структур головного мозку, який призводить до морфологічних змін верифікованих при ДЦП: внутрішньочерепні нетравматичні крововиливи, мультикістозна енцефаломаляція, перивентрикулярна лейкомаляція, парасагітальний церебральний некроз, патологія базальних гангліїв, структур задньої черепної ямки, інфаркти мозку, поренцефалія, інші [202].

Створення клінічних настанов з ранньої діагностики та реабілітації дітей з руховими порушеннями внаслідок органічного ураження головного мозку обумовлена поширенням захворювань, що супроводжуються даними порушеннями. Такі діти потребують довготривалого процесу реабілітації, під час якого залучаються структури охорони здоров'я, навчальні заклади та соціальні служби. Для кожної дитини повинна бути розроблена індивідуальна програма реабілітації в залежності від потреб дитини та її можливостей [23].

Метою створення даної клінічної настанови є зменшення ступеню рухових порушень, підвищення функціональної активності дитини, зменшення больових відчуттів, полегшення догляду за дитиною та попередження ортопедичних ускладнень, в комбінації з іншими втручаннями, які направлені на корекцію асоціативних порушень та супутньої симптоматики, сприяння незалежності та досягнення найбільш повної соціальної інтеграції дітей з обмеженими можливостями здоров'я. До супутньої симптоматики, яка може виникати при рухових порушеннях у дітей, відносяться: когнітивні розлади та порушення навчання; порушення зору та слуху; мовленнєві порушення; епілепсія; труднощі жування та ковтання, зондове годування; розлад харчування та росту; порушення мінерального обміну; урологічні порушення; порушення з боку шлунково-кишкового тракту (гастроезофагальний рефлекс та захлинання); порушення з боку дихальної системи (апное, обструкція дихальних шляхів, хронічна аспірація) [8, 14-16, 19]. Своєчасна корекція даної симптоматики сприятиме кращій реабілітації дітей з руховими порушеннями.

В лікувально-медичних закладах МОЗ України впроваджена модель медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи "Тандем-партнерство", "дитина - сім'я - фахівець" [4, 36], що обумовлює застосування медичної та соціально-педагогічної реабілітації [33, 34, 37, 38]. Пріоритетним на сучасному етапі, узгодженим з міжнародною практикою реабілітації, є створення медико-соціальних центрів реабілітації дітей з патологією нервової системи та залучення реабілітаційних, переважно немедикаментозних методик, спрямованих на відновлення функціональних систем, що забезпечує максимально можливу соціальну адаптацію та ранню профорієнтацію дітей з органічним ураженням нервової системи [4].

За останні 10 років створені клінічні настанови з окремих складових реабілітації дітей з руховими порушеннями внаслідок непрогресуючого органічного ураження головного мозку. Найбільше кількість клінічних настанов присвячена корекції рухових порушень у дітей з церебральним паралічем. Однак рекомендацій, заснованих на доказах, які б об'єднували різні напрямки реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи, ще не розроблено.

Робочою групою був проведений систематичний огляд в системах PubMed, Medline, GIN, NGC, AHRQ, NICE, NZGG, SIGN, Royal College of Physicians (RCP), the Cochrane Library, решта. До аналізу були включені всі публікації англійською мовою 2000 - 2010 років.

На даний період часу відсутні клінічні настанови з реабілітації дітей з руховими порушеннями (зі спастичністю та гіперкінетичним синдромом) внаслідок непрогресуючого органічного ураження головного мозку. Тому для створення даної клінічної настанови ми застосовували декілька клінічних настанов, які мають доказову базу і можуть бути використані як рекомендації для реабілітації дітей з руховими порушеннями. Враховуючи те, що загальні принципи реабілітації дітей з руховими порушеннями внаслідок непрогресуючого органічного ураження головного мозку є схожими, в процесі створення даної клінічної настанови ми застосовували принципи діагностики та реабілітації при дитячому церебральному паралічі, розділ "Реабілітація" з клінічних настанов для діагностики та лікування інсульту у дітей, окремі питання щодо раннього виявлення та реабілітації рухових порушень у дітей раннього віку, які не висвітлені в інших клінічних настановах. Клінічні настанови, які були відібрані з метою адаптації для створення клінічного протоколу, відображають всі напрямки реабілітації дітей з непрогресуючим органічним ураженням нервової системи: медичну та соціально-педагогічну, наголошується, що необхідно проводити корекцію не лише рухових порушень, але й супутньої клінічної симптоматики. Детально описується медикаментозна терапія у дітей зі спастичністю, різні напрямки ортопедичної та нейрохірургічної корекції. Відображені основні організаційні питання надання медичної допомоги дітям з руховими порушеннями. В клінічній настанові "Спастичність у дітей" NICE найбільш повно відображені принципи надання медичної допомоги дітям з руховими порушеннями: принципи догляду; фізична терапія (фізіотерапія та/або трудотерапія); ортезування; пероральні препарати (центральні міорелаксанти); ботулінічний токсин типу A; інтратекальне введення баклофену; ортопедична хірургія; селективна дорзальна спінальна різотомія.

За результатами пошуку інформаційних матеріалів були відібрані клінічні настанови, які висвітлюють наступні ключові питання (таблиця синтезу даних):

1. Діагностична оцінка дітей з руховими порушеннями.

2. Загальні принципи реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи.

3. Сенсомоторна реабілітація.

4. Основні принципи реабілітації дітей з руховими порушеннями:

• реабілітаційні заходи, спрямовані на покращення м'язової сили;

• реабілітаційні заходи, спрямовані на зменшення спастичності;

• застосування препаратів ботулотоксину та інших фармакологічних препаратів;

• селективна спінальна різотомія;

• застосування ортезів в комплексній реабілітації дітей з руховими порушеннями, ортопедична хірургія.

5. Корекція супутньої симптоматики:

• сенсорні порушення;

• мова та спілкування;

• когнітивні порушення;

• настрій та поведінка;

• щоденна діяльність;

6. Критерії ефективності лікування.

Категорії населення, на які поширюються дані клінічної настанови:

Діти та підлітки віком від 0 до 18 років з руховими порушеннями у вигляді спастичності та гіперкінетичного синдрому внаслідок непрогресуючого органічного ураження головного мозку (дитячий церебральний параліч, наслідки травм, нейроінфекцій, інсульту, вроджені вади розвитку головного мозку).

1. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Anne Whelan M, Delgado Frcpc Faan MR. // Neurology. 2010 Jan 26; 74(4): 336 - 43.

2. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandier A, Shevell M, Stevenson R. // Neurology. 2004 Mar 23; 62(6): 851 - 63.

3. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B, Simpson LL, So Y. // Neurology. 2008 May 6; 70(19): 1691 - 8.

Рівень A = визначається як ефективна, неефективна або шкідлива (або ж як корисна / що має силу передбачення, або не корисна / що не має сили передбачення) для певного захворювання / стану певного типу населення. (Рівень A вимагає щонайменше двох послідовних досліджень класу I*)

Рівень B = вірогідно ефективна, неефективна або шкідлива (або вірогідно корисна / що має силу передбачення, або не корисна / що не має сили передбачення) для певного захворювання / стану певного типу населення. (Рівень B вимагає щонайменше одного дослідження класу I й двох послідовних досліджень класу II)

Рівень C = можливо ефективна, неефективна або шкідлива (або можливо корисна / що має силу передбачення, або не корисна / що не має сили передбачення) для певного захворювання / стану певного типу населення. (Рівень C вимагає щонайменш одного дослідження класу II або двох послідовних досліджень класу III)

Рівень U = дані є неадекватними або суперечливими; беручи до уваги наявний рівень знань, спосіб лікування (тест, показник) не є випробуваним.

Схема оцінювання доказовості.

Клас I: Контрольоване дослідження певного втручання за методом випадкового вибору з маскованою або об'єктивною оцінкою результатів, що проводиться на відповідній частині населення. Відповідні основні характеристики представлені та є в значній мірі однаковими поміж групами, що лікувалися, або в наявності є достатнє статистичне обґрунтування розбіжностей.

Необхідним є також наступне:

a). потайне місце розташування;

b). чітке визначення первинних результатів;

c). чітке визначення критеріїв виключення/включення;

d). належне звітування щодо суб'єктів, які вибули (із щонайменш 80% суб'єктів, які пройшли всі етапи дослідження) або беруть участь в перехресному дослідженні, з цифрами значно нижчими за мінімальний потенціал для погрішності;

e). для досліджень відсутності меншої ефективності або еквівалентності, які націлені на доведення ефективності одного чи обох препаратів, також потрібне наступне*:

1. Автори ретельно описують клінічно значущу різницю, що має бути виключена шляхом визначення граничних значень еквівалентності або не меншої ефективності.

2. Стандартний метод лікування, застосований в дослідженні, є суттєво подібним до методу, використаного в попередньому дослідженні, метою якого було встановлення ефективності стандартного методу лікування (наприкл., стосовно препарату, спосіб застосування, дозування та коригування доз є подібними до тих, які були доведені як ефективні в попередньому дослідженні).

3. Критерії включення та виключення для відбору пацієнтів та результатів пацієнтів, отриманих в результаті стандартного методу лікування, порівняно з критеріями попереднього дослідження, метою якого було встановлення ефективності стандартного методу лікування.

4. Інтерпретація результатів дослідження ґрунтується на аналізі відповідно до протоколу, в якому враховані всі суб'єкти, які вибули або брали участь в перехресному дослідженні.

Клас II: Контрольоване дослідження певного втручання за методом випадкового вибору, що проводиться на відповідній частині населення, з маскованою або об'єктивною оцінкою результатів, в якому не вистачає одного з критеріїв a - e, перелічених вище, або ж майбутнє дослідження на когорті попарно відібраних пацієнтів з маскованою або об'єктивною оцінкою результатів на відповідній частині населення, яке відповідає критеріям b - e вище. Відповідні основні характеристики представлені та є в значній мірі однаковими поміж групами, що проходили лікування, або в наявності є достатнє статистичне обґрунтування розбіжностей.

Клас III: Всі інші контрольовані дослідження (включаючи добре визначені контролі перебігу хвороби або пацієнтів, що виступають як власні контролі) на відповідній частині населення, в яких результат незалежно оцінюється або незалежно отримується шляхом об'єктивного вимірювання результатів.**

Клас IV: Дослідження, які не відповідають критеріям Класу I, II або III, включаючи спільну думку експертів.

Clinical Practice Guideline: Report of the Recommendations. Motor Disorders, Assessment and Intervention for Young Children (Age 0 - 3 Years) New York State Department of Health, Early Intervention Program. (2006). Albany (NY): NYS Department of Health, Publication No. 4962, 322 pages.

Кожній рекомендації був наданий рейтинг "доказовості", позначений літерами [A], [B], [C], [D1], або [D2] в квадратних дужках, що зазначаються одразу після кожної рекомендації. Рейтинг доказовості вказує на обсяг, загальну якість та клінічне застосування (до предмету рекомендації) наукового доказу, використаного групою експертів в якості основи для надання цієї конкретної рекомендації.

[A] = Вагомий доказ визначається як доказ, отриманий з двох або більше досліджень, що відповідають критеріям достатнього доведення ефективності, є високоякісними та у вищій мірі застосовними до предмету, і такий доказ є послідовною та надійною основою рекомендації.

[B] = Помірний доказ визначається як доказ, отриманий з щонайменш одного дослідження, що відповідає критеріям достатнього доведення ефективності, є високоякісним та у вищій мірі застосовним до предмету, і такий доказ слугує основою для надання рекомендації.

[C] = Обмежений доказ визначається як доказ, отриманий з щонайменш одного дослідження, що відповідає критеріям достатнього доведення ефективності, має помірну якість або застосованість до предмету, і такий доказ слугує основою для надання рекомендації.

[D] = Спільна думка ради спеціалістів ([D1] або [D2]):

[D1] = Спільна думка ради спеціалістів, яка ґрунтується на інформації, що не відповідає критеріям достатнього доведення ефективності відповідно до предмету, якщо був проведений систематичний перегляд літератури.

[D2] = Спільна думка ради спеціалістів щодо предмету, якщо не був проведений систематичний перегляд літератури.

Рейтинг рівня доказовості вказує на тип інформації, що використовується як підґрунтя для надання рекомендації. Рейтинг доказовості не відображає важливості рекомендації або її напряму (незалежно від того, чи є рекомендація застосування чи незастосування).

Наприклад:

- Якщо є вагомий доказ того, що втручання є ефективним, тоді рекомендація щодо застосування цього методу матиме рейтинг доказовості [A].

- Якщо є вагомий доказ того, що втручання не є ефективним, тоді рекомендація щодо незастосування цього методу також матиме рейтинг доказовості [A].

Stroke in childhood: Clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation. Prepared by the paediatric stroke working group. Royal College of Physicians of London (2004), Registered charity No. 210508, 92 pages.

NICE, 2012

Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: managementof spasticity and co-existing motor disorders and their early musculoskeletal complications.

Дані, що стосуються клінічної ефективності, були розглянуті та узагальнені відповідно до підходу Градації з оцінки, розробки та ранжування рекомендацій (GRADE). У цьому підході якість доказів, визначених для кожного з наведених у протоколі аналізу результатів, оцінюється в залежності від факторів, перерахованих нижче, і загальної оцінки якості (дуже низька, низька, середня або висока якість) визначається шляхом об'єднання оцінок за окремими факторами.

• Дизайн дослідження (як показник суттєвої похибки; визначає початковий рейтинг якості)

• Обмеження в дизайні або виконання дослідження (в тому числі приховування розподілу, осліплення, втрачені для спостереження; ці та інші джерела похибок можуть знизити оцінку щодо якості)

• Невідповідність ефектів у різних дослідженнях (це може знизити оцінку щодо якості при врахуванні більше, ніж одного дослідження з питання)

• Опосередкованість (те, в якій мірі наявні докази не можуть бути використані для вирішення конкретних розглянутих питань; це може знизити оцінку щодо якості)

• Неточність (ступінь, в якій точкова оцінка або її довірчий інтервал (ДІ) відображають клінічно значущі відмінності, це може знизити оцінку щодо якості)

• Інші фактори (в тому числі великий масштаб ефекту, докази зв'язку доза - відповідь, наявність змінної, яка може мати вплив на зв'язок, може призвести до зменшення величини ефекту; це може підвищити оцінку щодо якості в обсерваційних дослідженнях, за умови відсутності інших факторів, які знижують досліджуваний ефект).

Група з розробки настанови (ГРН) вважає недостатнім рекомендувати лікування щодо зниження спастичності без супутнього клінічно значущого поліпшення інших орієнтованих на пацієнта результатів лікування. На початку періоду розробки настанови, ГРН було обговорено та визначено пріоритетні одиниці вимірювання для кожного основного результату лікування, які описані у документі. За можливістю ГРН було обрано аналогічні одиниці, отримані з підтверджених методів оцінки, які застосовуються клінічно, з метою визначення відповідності кожного з досліджень. Якщо результати лікування не мали підтвердження оцінок технологій в літературі, результати від непідтверджених технологій обговорювалися членами ГДГ та включалися до настанови за результатом консенсусу.

Тип питання, яке розглядалося, визначає найвищий рівень доказовості положення. Для положень щодо лікування максимально можливий рівень доказовості має добре проведений систематичний огляд або мета-аналіз РКВ або окремі РКВ. У підході GRADE сукупність доказів, заснована виключно на таких дослідженнях, має початкову оцінку якості "висока", яка може бути знижена до "помірної", "низької" або "дуже низької", якщо перераховані вище фактори не розглянуті у дослідженні належним чином.

Різні підходи можуть бути використані для оцінки точності відповідно до підходу GRADE. Однією з методик є зниження оцінки за недостатню точність на основі неадекватності показників події (менше 300 для дихотомічних результатів) або недостатньої чисельності досліджуваної популяції (менш 400 учасників у дослідженні з безперервними результатами). У цій настанові відсутні результати, які відповідають цим критеріям, тому оцінка якості не була знижена на основі цих критеріїв. Для дихотомічних результатів досліджень, де 95% ДІ для відносного ризику (ВР) або співвідношення шансів (СШ) перетинав лінію відсутності ефекту, і один або обидва з визначених за GRADE нижній або верхній пороги зниження оцінки (0,75 або 1,25), неточність була оцінена як серйозна. У випадках, коли 95% ДІ лежав повністю нижче 0,75 або повністю вище 1,25, або повністю між 0,75 і 1,25, оцінка результату дослідження не знижувалась за неточність і результат був інтерпретований як клінічно значущий.

У цій настанові багато результатів різних інструментів для оцінки були розглянуті як безперервні. ГРН прагнула виявити клінічно значущі відмінності результатів за допомогою різних інструментів для оцінки якості. При можливості ГРН надавала коментар до даних, екстрагованих з опублікованих статей, для обґрунтування рішень щодо необхідності зниження якості доказу через неточність. При неможливості визначення ГРН клінічно значущих відмінностей, або існуючих даних було недостатньо для екстраполяції, оцінку результату було знижено.

Для кожного розглянутого питання було наведено можливий найвищий рівень доказовості. Там, де це доречно, наприклад, при повному розкритті конкретного питання у знайдених систематичних оглядах, мета-аналізах, РКВ, дослідження більш слабких дизайнів не розглядалися. Якщо не було виявлено систематичні огляди, мета-аналізи та РКВ з конкретного питання, інші відповідні експериментальні або обсерваційні дослідження були включені до настанови після обговорення ГРН.

Деякі дослідження були виключені з настанови, тому що вони не відповідали критеріям включення зазначених ГРН. При можливості дихотомічні результати були представлені як відношення ризиків, або СШ з 95% ДІ, а безперервні результати були представлені як різниця середніх з 95% ДІ або як стандартне відхилення.

Сукупність доказів, визначених для кожного розглянутого питання (або частини питання), було представлено у вигляді профілю GRADE, який узагальнює якість доказів і висновків (об'єднанні відносні та абсолютні величини ефекту і пов'язаних з ними ДІ).

При можливості сукупності доказів, що відповідали конкретним результатам лікування, зазначеним в протоколі аналізу, увійшли до кількісного мета-аналізу. У таких випадках об'єднані величини ефекту були представлені у вигляді об'єднаного відношення ризиків, об'єднаних СШ або зважених середніх. У мета-аналізі, проведеному спеціально для настанови, було використано модель з фіксованими ефектами та у випадку виявлення статистично значущої гетерогенності було використано модель випадкових ефектів. Діаграми Фореста були сформовані спеціально для всіх мета-аналізів, проведених спеціально для настанови, та були зареєстровані в Кокрановському систематичному огляді (Hoare 2010). Деякі з цих мета-аналізів проводилися з використанням моделі фіксованих ефектів, інші - з використанням моделі випадкових ефектів. Всі випадки виявлення статистично значущої гетерогенності були внесені до звіту, який долучався до мета-аналізу.

Для кожного розглянутого питання були сформовані рекомендації з надання медичної допомоги, які були отримані за допомогою чітких відповідних підкріплюючих доказів. Спочатку технічною командою були розроблені та представлені короткі клінічні докази і, при необхідності, докази економічної ефективності втручань, які повинні бути узгоджені ГРН. ГРН була підготовлена аргументація доказів та екстраполяція даних, які переведені у форму рекомендацій для забезпечення прозорості в процесі прийняття рішень.

Критерії, які використовувались для переходу від доказів до рекомендацій:

• Врахування відносної цінності рекомендації для результату

• Розгляд клінічних переваг і недоліків

• Розгляд цінності для здоров'я і використання ресурсів

• Якість доказів

• Інші фактори (в тому числі питання рівності).

З питань, для яких були відсутні суттєві клінічні докази, не було виявлено, членами ГДГ було розглянуто інші науково обґрунтовані настанови і консенсусні рішення та враховуючи колективний досвід членів ГРН було визначено найкращу практику. Обґрунтування економіки охорони здоров'я для тих розділів настанови, для яких розглядаються використання ресурсів NHS було засноване на консенсусі ГРН щодо ймовірних наслідків економічної ефективності рекомендацій. Члени ГРН також визначили сфери, у яких існує недостатньо доказів для розкриття розглянутих питань, для яких було рекомендовано проведення подальших досліджень.

У завершення процесу розробки настанови було використано формальні методи консенсусу, включаючи анонімне голосування, для затвердження всіх розглянутих запропонованих клінічних рекомендацій. ГРН визначила дев'ять ключових пріоритетів для запровадження на практиці (ключові рекомендації) і п'ять рекомендацій з високим пріоритетом щодо необхідності дослідження. Ключові пріоритети для реалізації цих рекомендацій можуть мати великий вплив на медичну допомогу та результати лікування в NHS в цілому.

Agency for Healthcare Research and Quality

Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy

У новонароджених нейровізуалізація часто проводиться, якщо були ускладнення під час вагітності та пологів; якщо дитина була народжена передчасно (32 тижні); або якщо були виявлені зміни в неврологічному статусі при огляді новонародженого. Покази до проведення нейровізуалізації у недоношених та доношених малюків нещодавно були опубліковані [54]. Наявні параметри відображають роль нейровізуалізації для новонародженого або дитини, в яких діагностували або виникла підозра щодо розвитку ДЦП у зв'язку із виявленим руховим дефектом або затримкою статокінетичного розвитку, які не погіршуються. Останні дані охоплюють загалом 1426 дітей, які пройшли КТ [55-63] або МРТ [64-73] сканування, що виявили порушення у 62% з 100% дітей (тобто КТ виявило 77% порушень; МРТ - 89%). Для дослідження класу I з поєднаним застосуванням КТ та МРТ (n = 238) у 88% дітей сканування виявило патологічні зміни, тоді як в дослідженні класу II у 77% пацієнтів (n = 22) були виявлені патологічні зміни так само, як і у 83% дітей в дослідженні класу III (n = 1166). Час отримання ушкодження мозку, що став причиною ДЦП, може бути поділений на пренатальний, перинатальний та постнатальний і неврологічні зміни, наявні при ДЦП, були пов'язані з внутрішньоутробним розвитком дитини під час отримання ураження. Анамнез (наприклад, внутрішньочерепний крововилив новонароджених, неонатальна енцефалопатія, інсульт, інфекційні захворювання ЦНС, травми) та попередні дослідження за допомогою методів нейровізуалізації, що документують такі порушення чи наявність вади розвитку мозку, можуть надати достатню інформацію для встановлення етіології, якщо дитина оглянута на пізнішому етапі розвитку ДЦП. Подібним чином дані, отримані в результаті фізичного огляду (наприкл., катаракта, хориоретиніт, дисморфічні характеристики, міоклонус, дистонія), можуть навести на думку про конкретну етіологію або альтернативний діагноз. Відхилення на МРТ не обов'язково означають етіологію дефектів руху. Наприклад, ознаки дифузійної кортикальної атрофії, затримки мієлінізації або полімікрогірії є неспецифічними і всього лише передбачають ураження структури ЦНС і не дозволяють дізнатися початкову причину без більш ретельного обстеження.

КТ. Дані, отримані при дослідженні 782 дітей з ДЦП, які пройшли сканування КТ, свідчать про порушення у 77% (діапазон від 62% до 93%). В дослідженні класу I (n = 140) у 86% дітей були виявлені порушення в результаті сканування, тоді як в дослідженні класу III такі порушення мали 78% пацієнтів (n = 642) (дослідження класу II не проводились). Результати КТ-дослідження варіювалися залежно від типу ДЦП (геміплегія, атактичний, змішаний, діплегія, тетраплегія, гіпотонічний, дискінетичний) з набагато меншим відсотком відхилень у дітей з дискінетичним ДЦП в порівнянні з іншими формами ДЦП. При наявності аномалій КТ-дослідження допомагають визначити етіологію ДЦП у більшості дітей (таблиця 3c). В дослідженнях класу I (n = 111) початок захворювання був пренатальним у 44%, перинатальним у 43% та постнатальним у 0%. В дослідженнях класу III (n = 515) початок захворювання був пренатальним у 29%, перинатальним у 52% і постнатальним у 15%. В інших пацієнтів час ушкодження не був виявлений. Деякі з найбільш поширених причин пренатального розвитку захворювання включають внутрішньоутробні інфекції, інсульти, токсикоз та відшаровування плаценти; перинатальні причини включають гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, білірубінову енфефалопатію та травми й причини розвитку ДЦП в постнатальному періоді включають інфекції, травми та прогресивну гідроцефалію. Даних досліджень КТ недостатньо для вирахування точного розподілу за певною причиною виникнення ДЦП для будь-якої з трьох груп, хоча в багатьох окремих випадках була визначена конкретна етіологія. Причини виникнення ДЦП у доношених та недоношених дітей відрізняються і розглядають нижче, в розділі МРТ. КТ-сканування дитини з ДЦП може деколи виявити стани, які лікуються хірургічним втручанням і які можуть не бути виявлені при неврологічному огляді. Шанси виявлення порушень, які можуть бути усунені хірургічним втручанням, згідно даних 702 дітей з різними видами ЦП, становлять 5% (діапазон від 0% до 22,5%) (таблиця 3d). Ця цифра може змінюватися, так як одне дослідження класу III виявило, що у 22,5% з 120 пацієнтів були виявлені порушення, які потенційно піддаються лікуванню (гідроцефалія, поренцефалія, АВВП, субдуральні гематоми та гігроми й пухлина хробака мозочка) [10]. Більшість інших досліджень демонструють наступні висновки: або жодні пацієнти не мають порушень, які потенційно піддаються лікуванню [55, 62, 63], або відсоток таких порушень становив 5% [58], 14% [60], 17% [57]. Іноді КТ (так само, як МРТ) може виявити відхилення, які наводять на думку про вроджене порушення метаболізму, що потенційно лікується. Якщо КТ-сканування виявило порушення, слід очікувати наявність паралельно існуючих станів. В дослідженнях 240 дітей з ДЦП наявність затримки розумового розвитку була більшою, якщо КТ-дослідження показували порушення порівняно з нормальними сканами або при наявності невеликих відхилень (78% проти 39%) [57, 60-62]. Три з цих досліджень мають додаткові дані стосовно зв'язку між даними КТ та епілепсією [57, 60, 61]. Дев'яносто один відсоток дітей з ДЦП, в яких скани КТ показали відхилення, мали епілепсію або аномальну ЕЕГ в порівнянні з лише 38% дітей, чиї скани були нормальними або мали мінімальні відхилення. Одне з цих досліджень виявило нормальну ЕЕГ у 37%, пароксизмальну ЕЕГ у 44%, а також інші відхилення, такі як асиметрія півкуль мозку або пригнічення активності у 19% дітей [62]. Хоча аномальна КТ свідчить про більший ризик супутніх станів, конкретний характер цих станів (наприкл., вид епілепсії) не співвідноситься з відхиленнями на сканах [62].

Висновки. Дані трьох досліджень класу I (75%) та шести досліджень класу III (77%) вказують на те, що обсяги аномальних сканів КТ дітей з ДЦП є високими (в середньому 77%) і залежать від виду ДЦП. Відхилення на сканах можуть визначити етіологію в багатьох дітей, проте немає достатніх даних для подальшого дослідження. Відхилення на сканах іноді можуть визначити захворювання (від 5 до 22%), що піддаються лікуванню, й можуть навести на думку про підвищений ризик таких супутніх захворювань, як затримка розумового розвитку та епілепсія.

МРТ. Дані досліджень, в яких були залучені 644 дітей з ДЦП, які пройшли МРТ-сканування, виявили відхилення від норми у 89% (діапазон 68% - 100%) (див. таблицю 4a). В двох дослідженнях класу I (n = 98) у 92% дітей були скановані відхилення від норми, тоді як в одному дослідженні класу II такі відхилення були виявлені у 77% пацієнтів (n = 22), а в дослідженні класу III - у 89% дітей (n = 524). Результати МРТ (таблиця 4b) залежали від форми ДЦП (змішана, діплегія, тетраплегія, гіпотонічна, дискінетична, геміплегія, атактична) і певною мірою відрізнялись від результатів КТ. МРТ-сканування було корисним при визначенні того, чи було ушкодження пренатальним, перинатальним чи постнатальним (таблиця 4c). На основі досліджень, в яких брали участь 345 дітей (клас I n = 98; клас III n = 247) з різними видами ДЦП, початок хвороби був пренатальним у 37% (29% в дослідженні класу I і 45% в дослідженні класу III), перинатальним у 35% (45% в дослідженні класу I й 31% в дослідженні класу III) та постнатальним у 4% (1% в дослідженні класу I та 5% в дослідженні класу III). Результати МРТ також залежали від того, чи дитина з ДЦП була народжена передчасно чи вчасно. Дані досліджень на 620 пацієнтах показують, що скани МРТ були аномальними у 332/335 (99%) недоношених дітей, у 251/272 (92%) доношених дітей та у 23/29 (79%) дітей віком більше за 1 місяць (таблиця 5). В більшості випадків це було через те, що МРТ є більш чутливим до виявлення перивентрикулярної лейкомаляції, інших порушень, отриманих перинатально, а також ледь помітних вроджених аномалій розвитку мозку. МРТ може допомогти у визначенні відхилень на основі визначення часу отримання ушкодження в більшості пацієнтів, як це в скороченому вигляді показано в таблиці 5. Етіологія ДЦП цих дітей була визначена або на неї вказують дані нейровізуалізації в поєднанні з анамнезом хвороби.

Висновки. Дані двох досліджень класу I (92%), одного дослідження класу II (77%) та семи досліджень класу III (89%) говорять про те, що обсяги аномальних МРТ-сканів у дітей з ДЦП є дуже високими (в середньому 89%) і вищими за обсяги аномальних КТ (77%). Результати МРТ (так само, як і КТ) залежать від типу ДЦП. МРТ більш вірогідно виявить відхилення у випадку ДЦП, пов'язаного з недоношеністю, такі як перивентрикулярна лейкомаляція, в порівнянні з доношеними дітьми. Етіологія ДЦП може бути визначена у багатьох пацієнтів на основі результатів нейровізуалізації в поєднанні з анамнезом хвороби.

Рекомендації

1. Методи нейровізуалізації (МРТ, КТ) рекомендовані, якщо етіологія ураження при ДЦП не була встановлена (рівень доказовості A, клас I, II).

2. Надається перевага МРТ перед КТ через більш високий рівень припущень щодо етіології та часу уражень, що призвело до розвитку ДЦП (рівень доказовості A, клас I - III).

Докази. Дані 2-х досліджень класу I, 13 досліджень класу II, та 4-х досліджень класу III, що проводились на 1384 дітей з ДЦП, які пройшли нейровізуалізацію (КТ або МРТ), а також метаболічні та генетичні дослідження вказують на те, що першопричинні метаболічні або генетичні порушення виявляються рідко. Середній рівень метаболічних (4%) та генетичних порушень (2%) у дітей, які пройшли сканування КТ, був дещо вищим, ніж у тих, що пройшли МРТ (метаболічні - 0%; генетичні - 1.4%) й не дуже відрізнялись поміж різними класами досліджень (див. таблиці 3d й 4d). Низький та змінюваний відсоток метаболічних та генетичних порушень в цих дослідженнях частково був спричинений факторами відбору пацієнтів, так як в деяких дослідженнях діти з метаболічними порушеннями виключались з аналізу [66]. Також в цих ретроспективних дослідженнях обсяг та вид метаболічних або генетичних досліджень змінювались, тому обсяги поширення таких порушень у дітей з ДЦП залишаються невизначеними. З приходом нейровізуалізації стало більш очевидним, що діти з ДЦП можуть страждати на вроджені вади розвитку мозку. Дані, отримані від тієї самої групи з 1426 дітей, показали, що 7% пацієнтів, які пройшли сканування КТ, й 12% тих, якими робили МРТ, мали серйозні вади розвитку мозку, такі як лісенцефалія, шизенцефалія або пахігірія (див. таблиці 3d й 4d). Так як такі порушення все більше й більше пов'язуються з певними генетичними порушеннями (наприкл., лісенцефалія / синдром Мілера - Дікера / синдром делеції хромосоми 17p13.3), їх присутність у хворих дітей вказує на необхідність подальших генетичних досліджень. Певні нейрометаболічні порушення (наприкл., такі периксосомальні порушення як синдром Цельвегера) можуть бути пов'язані з вадами розвитку мозку і можуть бути наявними в перші роки життя у дітей з дефіцитом моторики, що може здаватись непрогресуючим. На сьогодні не було проведено жодних досліджень, які б перспективно вивчали дітей з ДЦП, які мають або не мають вади розвитку мозку, для визначення рівня метаболічних або генетичних відхилень. Зрідка метаболічні порушення можуть маскуватись під ДЦП. Шість невеликих вивчень серії випадків (тобто, досліджень класу IV) описують 30 дітей, які, в кінці кінців, отримали те, що виявилось дискінетичною формою ДЦП через глутарацидурію (тип 1) [74-79]. Ці діти зазвичай розвиваються нормально до 5 - 10 місяців, після чого вони починають страждати на гостру енцефалопатію, яка призводить до коми, що супроводжується дистонією, погіршенням моторики та макроцефалією (приблизно у 60%) [74]. Особливі ознаки на МРТ та КТ має половина пацієнтів і вони виявляються у вигляді фронтальної та темпоральної атрофії. Рання діагностика є важливою, оскільки глутарацидурія лікується; раннє втручання може попередити значні порушення моторики та інтелектуальні розлади [77]. Інші метаболічні порушення з симптомами, що наводять на думку про ДЦП, також були відмічені в невеликих дослідженнях та включали синдром Леша - Найхана [80], синдром Барта [81], дефіцит пируватдегідрогенази [82], аргінінемію [83], дефіцит цитохромоксідази [84], дефіцит сукцинат-напівальдегід-дегідрогенази [85] та дефіциту орнітінтранскарбамілази, що передається жінками [86]. Інші дитячі неврологічні порушення (наприкл., ДОФА - чутлива дистонія, спадкова спастична параплегія, атаксія - телеангіектазія) можуть бути на початковому етапі помилково діагностовані як ДЦП через повільне прогресування симптомів. Інші клінічні або лабораторні характеристики таких станів й спостереження впродовж часу, коли неврологічні симптоми прогресують, мають навести на думку, що в дитини немає ДЦП і потрібний дозвіл на подальше обстеження.

Висновки. Метаболічні або генетичні причини ДЦП не є частими (тобто, від 0 до 4%). Однак, точний відсоток є невідомим, так як не були проведені перспективні дослідження, які б дослідили це питання. У майже всіх таких випадках наявні нетипові скарги, розвиток скоріш прогресуючої, аніж статичної енцефалопатії, результати нейровізуалізації, що показують певні генетичні або метаболічні порушення, або сімейний анамнез дитячих неврологічних порушень, пов'язаних з ДЦП. Дослідження за допомогою нейровізуалізації показали, що 7-11% дітей з ДЦП мають вади розвитку головного мозку, що становитиме додатковий ризик для генетичної й, можливо, метаболічної етіології.

Рекомендації.

1. Метаболічні та генетичні тести не повинні застосовуватися в рутинному обстеженні дітей з ДЦП (рівень доказовості B, клас II, III).

2. Якщо анамнез або результати нейровізуалізації не визначають конкретне структурне відхилення або якщо існують додаткові та нетипові клінічні симптоми для ДЦП, слід провести метаболічне та генетичне дослідження (рівень доказовості C, клас III, IV).

3. Виявлення вади розвитку головного мозку у дитини з ДЦП передбачає прийняття до уваги генетичної або метаболічної етіології (рівень C, докази класу III й IV).

Докази. Пацієнти з геміплегією часто страждають на пренатальний або перинатальний церебральний інфаркт. Дані трьох КТ-досліджень, зазначені в таблиці 3a (n = 196), виявили оклюзію судин головного мозку, зазвичай посередині розгалуження мозкової артерії, у 13% [55], 32% [60] та 37% [63] осіб. Недостатньо даних стосовно кількості церебральних інфарктів або інших причин цеброваскулярних порушень у дітей з іншими формами ДЦП. Діти, порівняно з дорослими, часто страждають на коагулопатію, вроджену ваду серця або інфекційні процеси, що може бути причиною інсульту [87]. Однак, жодне з МРТ-досліджень, зазначених в таблиці 4a, не звертало особливу увагу на дітей з геміплегією. Жодне з цих досліджень (див. таблиці 3 й 4) немає інформації, яка б вказувала на те, що проводилось системне вивчення етіології інфаркту. Одне дослідження класу I [88] та декілька досліджень класу II відмітили порушення коагуляції в якості етіології церебрального інфаркту у новонароджених [88-91]. Це включає дефіцит фактору V Лейден, наявність антитіл проти кардіоліпіну або фосфоліпідів, а також дефіцит протеїну C або S. В одному клінічному дослідженні класу III [91] та декількох дослідженнях класу IV [92-95] також описується зв'язок між церебральним інфарктом у новонароджених, коагулопатією та більш пізнім діагнозом геміплегія.

Висновки. Докази класу I-III вказують на те, що церебральний інфаркт внаслідок пренатальної або перинатальної оклюзії судин головного мозку трапляється у 13-37% дітей з геміплегією. Докази класу II та III передбачають, що етіологія церебрального інфаркту в таких дітей може бути спричинена розладами коагуляції, а також, що результати обстеження будуть вищими, якщо таке обстеження буде проводитись в неонатальний період, а не пізніше, коли вже діагностується ДЦП. Існують недостатні докази стосовно зв'язку між розладами коагуляції та іншими формами ДЦП.

Рекомендації

1. Враховуючи достатньо часті випадки виявлення зон інфаркту головного мозку у дітей з геміпаретичною формою ДЦП, рекомендовано проведення коагуляційних тестів у дітей з геміпаретичною формою (рівень доказовості B, клас II, III). Хоча це є недостатнім доказом. Наявних доказів недостатньо, щоб точно стверджувати, які дослідження слід проводити.

Докази. Діти з ДЦП часто страждають на супутні захворювання, такі як затримка розумового розвитку або епілепсія, які є рівними за важкістю щодо впливу на руховий розвиток дитини. Через рухові порушення, пов'язані з ДЦП, ці хвороби можуть не виявлятися. Також ці захворювання можуть серйозно знижувати здатність дитини реалізовувати свій справжній потенціал розвитку. Дані трьох досліджень класу I та одного дослідження класу II, в яких були задіяні 886 дітей з ДЦП [95-98], підводять підсумки щодо частоти виникнення найбільш частих супутніх станів, що спостерігаються у дітей з ДЦП (таблиця 6). Частота виникнення затримки розумового розвитку (52%), епілепсії (45%), офтальмологічних дефектів (28%), розладів мовлення (38%) та погіршення слуху (12%) є досить значною. Дані деяких з цих досліджень також передбачають, що ті діти, в яких нейровізуалізація є аномальною, більш вірогідно матимуть один або більше з цих недоліків, і в деяких дослідженнях ступінь ураження головного мозку за даними нейровізуалізації була пов'язана з важкістю того чи іншого дефіциту.

Епілепсія. Чи потрібно регулярно проводити ЕЕГ для обстеження дітей з ДЦП?

Докази. Приймаючи до уваги високий відсоток виникнення епілептичного синдрому у дітей з ДЦП, проведення ЕЕГ часто приймається до уваги під час початкового обстеження [96]. Користь проведення ЕЕГ для дітей цієї групи з діагностичної точки зору не була досліджена. Переважна більшість статей щодо ЕЕГ та ДЦП є дослідженнями класу III й IV, які описують частоту та типи судом у дітей з різними формами ДЦП, але не торкаються ролі ЕЕГ у визначенні етіології ДЦП чи у передбаченні розвитку припадків у дітей з ДЦП. Дані досліджень, в яких були задіяні 1918 дітей, виявили, що в середньому 43% (діапазон 35-62%) дітей з ДЦП страждають на епілепсію (таблиця 7). Три дослідження класу I (n = 302) виявили епілепсію у 48% дітей в порівнянні з 42% дітей з восьми досліджень класу II (n = 1,407) та 43% з досліджень класу III (n = 209). Жодні з цих досліджень не мають доказів того, що ЕЕГ була корисною для визначення етіології ДЦП. В одному дослідженні класу II порівнювались пацієнти з ДЦП та епілепсією з пацієнтами, які страждають лише на епілепсію [104]. Діти з ДЦП мали вищий відсоток розвитку епілепсії в першій рік життя (47% проти 10%), анамнез неонатальних припадків (19% проти 3%), епілептичних станів (16 % проти 1.7%), необхідності політерапії (25% проти 3%) та лікування протиепілептичними препаратами другої лінії (31% проти 6.7%). В них також нижчий рівень генералізованих припадків (28% проти 59%) з іншими дітьми [104]. До факторів, які сприяють кращому перебігу епілептичного синдрому у дітей з ЦП, відносяться: включають нормальний розвиток інтелекту, поодинокі судоми, монотерапію та спастичну диплегію. Подібні результати спостерігались іншими дослідниками в дослідженнях, зазначених в підсумованих в огляді Уоллеса [106]. Діти з ДЦП, в яких нейровізуалізаційні дослідження виявили відхилення, більш вірогідно страждатимуть на епілепсію. В одному КТ-дослідженні класу I та двох дослідженнях класу II вивчався зв'язок між результатами КТ та епілепсією [57, 60, 62]. П'ятдесят чотири відсотки дітей з ДЦП з аномальною КТ мали епілепсію в порівнянні лише з 27% тих, хто мав нормальні результати КТ-дослідження. В одному дослідженні порушення з боку ЕЕГ (що описуються як пароксизмальні або асиметричні) найбільш часто спостерігались у дітей з аномальними сканами КТ [62]. Розповсюдженість епілепсії також змінюється в залежності від типу ДЦП. Дані досліджень вказують на те, що діти зі спастичною тетраплегією (50-94%) або геміплегією (30%) частіше страждають на епілепсію, ніж пацієнти з діплегією або атактичною формою ДЦП (16-27%). У пацієнтів з дискінетичною формою ДЦП іноді може бути важко відрізнити складні парціальні припадки від дискінетичних рухів.

Висновки. Хоча у приблизно 45% дітей з ДЦП розвивається епілепсія, жодне з ретроспективних досліджень, в яких брали участь 2014 дітей, немає доказів, що ЕЕГ була корисною при визначенні етіології ДЦП дитини. Також немає доказів для надання будь-яких рекомендацій стосовно дитини з ДЦП, у якої в анамнезі не було припадків, щодо того, чи призначати їй ЕЕГ для перевірки епілептиформних порушень.

Рекомендації

1. ЕЕГ не використовується в рутинному обстеженні дітей з ДЦП з метою визначення етіології ДЦП (рівень доказовості A, докази класу I, II).

2. ЕЕГ слід призначати, якщо дитина з ДЦП має епілептичний синдром або інші пароксизмальні стани, що потребують додаткового обстеження (рівень доказовості A, докази класу I, II).

Затримка психічного розвитку

Когнітивна та нейрофізіологічна функції у дітей з ДЦП зазвичай є порушеними [107]. Взагалі, є деякий, але не абсолютний зв'язок між типом ДЦП та важкістю когнітивного розладу. Діти зі спастичною тетраплегією мають більш високий рівень ментальних розладів, ніж діти зі спастичною геміплегією. Рухові дефекти дітей зі спастичним ДЦП, здається, пов'язані з важкістю когнітивних порушень на противагу дітям з дискінетичним ДЦП, у яких такий зв'язок відсутній [107]. Дітей з різними формами ДЦП може бути важко оцінити через дефіцит моторики, і в деяких формах ДЦП (наприклад, спастична диплегія) різниця між оцінками діяльності та вербальних можливостей фактично збільшується з віком [108]. Асиметрія геміплегії також може бути додатковим фактором - діти з правосторонньою геміплегією більш вірогідно страждатимуть на погіршення функції мовлення через пошкодження лівої півкулі мозку [108], хоча цей висновок залишається суперечливим [109]. Також є сильний зв'язок між більшим розумовим розладом у дітей з ДЦП та наявністю епілепсії, аномальною ЕЕГ або аномальним дослідженням нейровізуалізації [96].

Офтальмологічні порушення. Порушення зору та розлади рухової активності очного яблука є звичайним явищем (28%) у дітей з ДЦП (див. таблицю 6). Спостерігається підвищена наявність страбізму, амбліопії, ністагму, атрофії зорового нерву та рефракційних аномалій [110]. Діти, в яких причиною ДЦП є перивентрикулярна лейкомаляція, також більш вірогідно матимуть проблеми із зоровим сприйняттям. Багато з цих проблем мають бути виявлені, якщо застосовуються нещодавно прийняті вказівки щодо перевірки зору у дітей з ДЦП [111, 112].

Порушення мови та мовлення. Через двобічну кортико-бульбарну дисфункцію в багатьох синдромах ДЦП, анартричні або дизартричні порушення мовлення та інші порушення, пов'язані з орально-моторними розладами, є звичайним явищем. Наприклад, артикуляційні розлади та порушення розбірливості мовлення наявні у 38% дітей з ДЦП (див. таблицю 6) [113, 114]. Через те, що порушення рухомості може призвести до обмеження спілкування з людським середовищем, діти з ДЦП можуть не мати змоги розвити свої мовні здібності, необхідні для розвитку більш складних мовленнєвих конструкцій [115]. Дефекти мови (на противагу мовленню) при ДЦП йдуть поряд із вербально-інтелектуальними обмеженнями, пов'язаними з розумовою відсталістю [116]. Проблеми орально-моторного характеру, включаючи складнощі з прийманням їжі [117-119], порушення функції ковтання [114, 119] та слинотечу [120], можуть потенційно призвести до серйозного негативного впливу на харчування та зростання [121], здоров'я ротової порожнини [122, 123], дихання [124] та самоповагу.