Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Відвідування лікарів здоровпункту, приймального відділення стаціонару враховуються в "Журналі реєстрації амбулаторних хворих" - форма N 074/о.

Відповідно до чисел місяця в графах 1-12 зазначаються відомості про загальну кількість відвідувань до лікарів на амбулаторному прийомі, в графах 13-18 - число відвідувань лікарями вдома.

У графах 1-6 форми N 039/о зазначається загальна кількість відвідувань до лікарів, які ведуть амбулаторний прийом, як з приводу захворювань так і профілактичних. У графу 2 включається (у тому числі) загальна кількість відвідувань сільських жителів, в графу 3 - загальна кількість відвідувань дітей віком 0-14 років включно, в графу 5 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 4 і 6 - відповідно дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно сільських жителів.

У графах 7-12 (із граф 1-6) зазначається кількість відвідувань до лікарів з приводу захворювань відповідно за віковими групами: у графі 7 - дорослого населення 18-100 років, у графі 9 - дітей 0-14 років включно, у графі 11 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 8, 10, 12 виділяються відвідування сільських жителів: у графі 8 - дорослого населення 18-100 років, у графі 10 - дітей віком 0-14 років включно, у графі 12 - дітей підліткового віку 15-17 років включно.

До відвідувань лікарів з приводу захворювань відносяться також відвідування хворих, що звернулися з приводу закриття лікарняного листка, отримання після хвороби довідок про дозвіл відвідування дитячого закладу, школи; відвідування хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань (включаючи період ремісії). У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування хворими спеціалістів в порядку консультації за направленням лікуючого лікаря (при направленні на МСЕК), при заповненні санаторно-курортної карти тощо незалежно від того, чи знаходить даний спеціаліст патологію, чи ні.

У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування з приводу патології вагітності, абортів; направлення на аборт за медичними показаннями, відвідування після проведеного штучного аборту.

Відвідування з приводу аномалії рефракції і акомодації (крім звернень з приводу пресбіопії осіб у віці від 40 років і старші), аномалії мови і слуху враховуються, як відвідування, зроблені з приводу захворювань, і включаються в графи 1-6, в тому числі в графи 7-12.

У число профілактичних відвідувань, які зазначені в графах 1-6 включається число відвідувань з приводу індивідуальних і масових профілактичних оглядів, наркологічних профілактичних оглядів, з приводу профілактичних щеплень; відвідування за довідками перед влаштуванням на роботу, навчання, в будинки відпочинку; відвідування, які зроблені здоровим контингентом, що перебуває під диспансерним наглядом; відвідування вагітних при нормальній вагітності, відвідування жінок, які звернулись за направленням на аборт, з приводу контрацепції, підбір окулярів після 40 років тощо.

У випадку, коли у пацієнта, який звернувся на профілактичний огляд, виявлено захворювання, то відомості про нього слід зазначати відповідно у графах 1-6 і, в тому числі у графах 7-12, як з приводу захворювань.

У графу 13 включається загальна кількість відвідувань лікарями вдома - всього (дорослих 18-100 років, дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно), у графу 14 - у тому числі відвідування лікарями вдома сільських жителів. У графі 15 зазначаються відвідування дітей 0-14 років включно, у графі 17 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 16 і 18 включаються відвідування лікарями вдома сільських жителів: у графі 16 - дітей 0-14 років включно, у графі 18 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графу 19 зазначається число відвідувань вдома дітей до 14 років включно профілактичних і патронажних, зроблених лікарями до здорових дітей (із графи 13), у графі 20 виділені відвідування вдома до сільських жителів (із графи 14).

Дані відомостей підсумовуються за 12 місяців і є підставою для складання звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", табл. 2100. Таблиця N 2100 "Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, вдома" ф. N 20 заповнюється в такому порядку:

Термін зберігання форми N 039/о - 1 рік після звітного періоду.

"Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога" - форма N 039-2/о заповнюється лікарями стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Щоденник заповнюється лікарями-стоматологами і зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.

Форма N 039-2/о є обов'язковою для обліку роботи лікарів-стоматологів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають стоматологічну допомогу хворим, незалежно від форми власності та підпорядкування.

Щоденник являється основним обліковим документом для отримання відомостей про роботу лікаря-стоматолога за місяць: об'єм лікувальної та профілактичної роботи, яка проводиться лікарем на амбулаторному прийомі.

Форма N 039-2/о щоденно заповнюється на підставі облікової форми N 037/о "Листка щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки".

В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря; на підставі даної графи визначається кількість робочих днів, які відпрацьовані лікарем за місяць.

В графі 2 зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів (за 5-денним робочим тижнем), тобто: кількість годин необхідно розділити на 6,5 годин, отримуємо кількість днів. В дану графу включаються години, які виділяються лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи профілактичні огляди, консультації тощо.

В графі 3 вказується загальна кількість відвідувань, які зроблені до лікаря як хворими так і практично здоровими особами, які були оглянуті в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів та з приводу консультацій чи інших причин. З них - в графах 4 і 5 виділяються первинні відвідування "Всього" і в т. ч. "до дітей 14 років включно". В графі 4 в чисельнику необхідно зазначати число первинних відвідувань - всього, в знаменнику - в т. ч. сільських жителів.

Первинним рахується перше звернення пацієнта до лікаря в поточному звітному році, незалежно від мети звернення (консультація, огляд, лікування тощо). Первинним хворий може бути тільки раз на рік.

Графа 6 заповнюється в разі звернення хворого за невідкладною допомогою. Якщо хворий лікується у лікаря надалі, то надання швидкої допомоги рахується як початок лікування і окремо від графи не показується.

В графі 7 зазначається кількість анестезій, зроблених для лікування зубів.

В графах 8 - 14, 17 зазначається кількість пломб, які поставлені пацієнту з приводу карієсу та його ускладнень як у постійних так і тимчасових зубах.

Графа 8 - запломбовано зубів - всього дорівнює сумі граф 9 + 10 + 11 + 12 + 13 + 14 + 17.

В графі 15 - із кількості зубів вилікуваних з приводу пульпіту - (гр. 11) виділяються зуби, які вилікувані вітальним хірургічним методом (під знесоленням), навіть якщо постійна пломба не була поставлена у це відвідування.

В графі 16 - із кількості зубів, які вилікувані з приводу періодонтиту (гр. 12 + 14) зазначається кількість зубів, канали в яких запломбовано в одне відвідування.

В графі 17 виділяються інтактні зуби, які було депульповано з метою протезування або ортодонтичною метою.

В графах 18 - 21 - всі поставлені пломби (із графи 8) розподіляються залежно від виду пломбувальних матеріалів.

В графі 22 - зазначається кількість хворих, яким було проведено лікування захворювань пародонту.

В графах 23 - 27 - зазначається обсяг лікарських втручань при лікуванні захворювань пародонту.

Наприклад: Хворий А: в одне відвідування були зняті зубні напластування та проведена лікувальна терапія.

Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-1, гр. 25, 26, 27 - (прочерки).

Хворий Б: були зняті зубні напластування, проведено кюретаж трьох ділянок пародонтиту, медикаментозна терапія протягом 5 сеансів та тимчасове шинування нижніх різців.

Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-5, гр. 25-3, гр. 26, гр. 27-1.

В графі 28 - зазначається кількість хворих, яким було проліковано захворювання слизової оболонки порожнини рота.

Графа 29 дорівнює сумі граф 30 + 31 + 32 + 33 + 34 + 35 - всього видалено зубів (тимчасових та постійних).

В графах 30 та 31 - вказується кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу ускладненого карієсу та пародонтиту.

В графі 32 - вказується кількість видалених постійних зубів у дітей (до 14 років включно) з приводу ускладненого карієсу.

В графі 33 зазначається кількість постійних зубів у дітей до 14 років включно, які видалені з ортодонтичною метою.

В графах 34 та 35 - вказується кількість видалених тимчасових зубів у дітей до 14 років як з приводу ускладненого карієсу, так і в зв'язку з фізіологічною зміною.

В графі 36 зазначається число всіх амбулаторних операцій і дорівнює сумі граф 37 + 38 + 39.

В графах 37 - 39 вказується причина та число амбулаторних оперативних втручань.

Графа 40 - відображає загальну кількість санованих хворих, як в порядку планової санації так і за самозверненням. В чисельнику - всього санованих, в знаменнику - відпрацьовано УОП.

Графа 41 - відображає кількість дорослих, які профілактично оглянуті лікарем в порядку планової санації із тих, що звернулись (із графи 4).

В графі 42 відображається кількість дорослих, які потребували санації, з тих, що оглянуті.

В графі 43 - кількість санованих дорослих - всього. В чисельнику - число санованих; в знаменнику - відпрацьовано УОП.

Графи 44 - 46 відображають планову санацію у дітей до 14 років.

Графа 44 - відображає кількість дітей, які профілактично оглянуті лікарем в порядку планової санації з тих, що звернулися (графа 5).

Примітка:

- профілактично оглянутим рахується хворий, якому зроблено онкопрофогляд, оглянуті зуби, слизова оболонка, м'які тканини, щелепно-лицьові ділянки, стан прикусу та складено план лікування;

- оглянутим як і санованим хворий може бути тільки один раз на рік. Повторні огляди у цих графах не фіксуються.

В графах 42 та 45 - вказується, яка кількість дорослих та дітей з тих, що оглянуті, потребувала санації (лікування).

В графі 43 та 46 - зазначається кількість санованих дорослих з тих, що потребували лікування, незалежно від того, за скільки сеансів досягнуто санації і число відпрацьованих умовних одиниць працеємності (УОП).

Графа 46 відображає кількість санованих дітей та відпрацювання умовних одиниць працеємності (УОП). В чисельнику - число санованих; в знаменнику - відпрацьовано УОП.

В графах 47 - 50 зазначаються проведені пацієнту профілактичні заходи: (гігієнічне навчання та виховання, герметизація фісур, професійне чищення зубів мінералізуючими розчинами).

Графа 47 - гігієнічне навчання та виховання включає: рекомендації щодо вибору засобів гігієни порожнини рота; навчання гігієні порожнини рота; навчання користування флосами, інтердентальними щітками та іншими засобами гігієни; рекомендації щодо догляду за ортодонтичними апаратами, змінним протезом, брекет-системою, шиною; проведення контролю щодо засвоєння навичок гігієни порожнини рота; гігієнічне навчання та виховання пацієнтів в організованих колективах.

В графі 48 - герметизація фісур: зазначається застосування герметики хімічної і світлової полімеризації.

Графа 49 - професійне гігієнічне чищення зубів передбачає видалення лікарем-стоматологом м'яких зубних відкладань, зубного каменю з подальшим поліруванням поверхонь зубів, а також навчання пацієнтів раціональному застосуванню засобів і методів гігієни порожнини рота.

Графа 50 - обробка зубів мінералізуючими речовинами (препаратами кальцію; ремодент "Профокар"; препарати фтору; фторовмісткими лаками, гелями).

В графі 51 вказується кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно класифікатора процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку та "Галузевого медико-економічного стандарту надання стоматологічної допомоги". Заповнюється за даними графи 14 "Листка щоденного обліку ...". Після заповнення щоденника підводиться підсумок за днями місяця в кожній графі.

В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу тільки дорослому населенню або тільки дитячому, - дані про роботу лікаря заповнюються в один "Щоденник", так як у цих випадках виключається необхідність диференціації прийому дорослих і дітей.

В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, на кожного лікаря ведуться два "Щоденника". В одному фіксуються загальні дані, в іншому - дані про дітей.

Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік після складання звіту.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми облікової медичної документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" (далі - Щоденник).

1. Щоденник призначений для обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта, який проводить амбулаторний прийом в бюджетних і госпрозрахункових закладах для обслуговування дорослого та дитячого населення.

2. Щоденник заповнюється щоденно лікарем стоматологом-ортодонтом на підставі запису у "Листку щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" (форма N 037-2/о) і служить для отримання даних за день і в сумі за місяць роботи.

3. У графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

4. У графі 2 зазначається кількість фактично відпрацьованих годин за графіком. При невідповідності кількості годин роботи за графіком - зазначається причина.

5. У графі 3 вказується загальне число відвідувань, які зроблені до лікаря стоматолога-ортодонта як хворими, так і практично здоровими пацієнтами, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних оглядів.

6. У графах 4-5 зазначається кількість первинних відвідувань до лікаря ортодонта - всього, з них сільських жителів, в тому числі дітьми віком 17 років включно.

7. У графах 6-9 вписується кількість всіх пацієнтів, взятих на апаратурне лікування: графа 6 - з аномаліями прикусу; графа 7 - з аномаліями зубних рядів; графа 8 - з аномаліями окремих зубів; графа 9 - з дефектами зубних рядів та зубів.

8. У графі 10 зазначається кількість пацієнтів, взятих на профілактичні заходи.

9. У графі 11 - кількість пацієнтів, взятих на диспансерний облік.

10. У графах з 12 по 23 вписується об'єм виконаної роботи.

11. У графах 17-23 вказується кількість зданих ортодонтичних апаратів: знімних - графа 17, незнімних - графа 18, коронок, кілець, брикетів - графа 19, профілактичних апаратів - графа 20, ретенційних - графа 21. У графах 22 - 23 зазначається кількість незнімних (графа 22) і знімних (графа 23) протезів.

12. У графах 24-29 зазначається кількість пацієнтів, які закінчили лікування: у графі 24 - всього; у графі 25 - у тому числі діти віком 0-17 років включно; у графі 26 - з аномаліями прикусу; у графі 27 - з аномаліями зубних рядів; у графі 28 - з аномаліями окремих зубів; у графі 29 - з дефектами зубних рядів та зубів.

13. У графі 30 вказується кількість пацієнтів, знятих з диспансерного обліку.

14. У графах 31-34 зазначається проведена профілактична робота: у графі 31 - оглянуто дітей; з числа оглянутих: у графі 32 - мали зубощелепні аномалії та фактори ризику; у графі 33 - з'явились на ортодонтичне лікування; у графі 34 - проведені лікувально-профілактичні заходи пацієнтам.

15. У графі 35 зазначається кількість умовних одиниць праці (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно класифікатора процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку та Галузевого медико-економічного стандарту надання стоматологічної допомоги.

Щоденник є підставою для складання таблиці N 2702 форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

"Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" заповнюється лікарями стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, ВУЗів, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають ортопедичну стоматологічну допомогу населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Форма N 039-4/о є обов'язковою для обліку роботи лікарів стоматологів-ортопедів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають ортопедичну допомогу хворим, незалежно від форми власності та підпорядкування.

Підставою для заповнення форми N 039-4/о є "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (ф. 037-1/о) і служить для заповнення таблиці 2701 звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даної графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

В графі 2 зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів за 5-денним робочим тижнем, тобто: кількість годин, поділена на 6,5, дорівнює кількості робочих днів. В дану графу включаються години, які виділені лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи консультації.

В графі 3 зазначається загальна кількість відвідувань, зроблених до лікаря як хворими так і практично здоровими пацієнтами, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів тощо; в графах 4 і 5 - з них число первинних - всього (графа 4) і в тому числі у сільських жителів (графа 5).

Первинним (графа 4) рахується перше звертання до лікаря пацієнта в поточному звітному році, незалежно від характеру звертання (консультації, лікування та інше); в графі 5 - з них сільських жителів.

В графах з 6 по 63 зазначається обсяг ортопедичної допомоги.

В графах 6 - 9 вказуються всі види вкладок, які виготовив лікар, з розподілом їх за матеріалами (металеві, пластикові, світлополімерні, порцелянові).

З 10 по 20 графи враховуються одиночні коронки або спаяні між собою.

В графі 10 відмічається кількість напівкоронок.

В графі 11 - кількість екваторних коронок.

В графі 12 відмічається кількість штампованих металевих коронок.

В графі 13 - кількість штампованих комбінованих коронок.

В графі 14 відмічають кількість литих металевих коронок.

В графі 15 - кількість литих облицьованих пластмасою коронок.

В графі 16 зазначається кількість облицьованих керамікою коронок.

В графі 17 - кількість облицьованих світлополімерних коронок.

В графі 18 - кількість штучних одиночних пластмасових коронок.

В графі 19 відмічається кількість штучних одиночних порцелянових коронок.

В графі 20 зазначається кількість штучних одиночних світлополімерних коронок.

В графах з 21 по 24 відмічається кількість штифових зубів (світлополімерних, суцільнолитих, з культею з хіміокомпозитів).

З 25 по 39 графи враховуються складові елементи мостовидного протеза - кількість коронок і зубів.

В графах 25 - 26 вноситься кількість штампованих коронок в мостовидних протезах (металевих та комбінованих).

В графі 27 вноситься кількість пластмасових коронок в мостовидних протезах.

В графі 28 - кількість світлополімерних коронок.

В графах з 29 по 32 зазначається кількість литих коронок в мостовидних протезах (металевих, облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).

В графі 33 вноситься кількість литих зубів в мостовидних протезах.

В графі 34 - кількість фасеток в мостовидних протезах.

В графах з 35 по 39 зазначається кількість зубів в мостовидних протезах (облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).

В графі 40 відмічається загальна кількість виготовлених мостовидних протезів: в чисельнику - кількість всього мостовидних протезів; в знаменнику - всього суцільнолитих.

В графі 41 - 42 вказується загальна кількість виготовлених індивідуальних ложок: (одномоментного та лабораторного виготовлення).

В графах з 43 по 49 відмічається кількість пластиночних знімних протезів часткових (графи 43 - 46) і повних (графи 47 - 49).

В графах з 50 по 55 відмічається кількість бюгельних протезів: паяних (графи 50 - 52) і суцільнолитих (графи 53 - 55).

В графі 56 вказується кількість виготовлених лікувальних ортодонтичних апаратів.

В графі 57 - кількість перебазувань та корекцій протезів.

В графах 58 - 59 проставляється кількість виготовлених шин та шинопротезів незнімних усіх видів та знімних (в графі 59), а їх конструктивні елементи вказуються у відповідних графах.

В графі 60 відмічається вибіркове пришліфування зубів та вказують кількість зубів.

В графі 61 вказується кількість складних щелепно-лицьових протезів, а їх елементи у відповідних розділах.

В графі 62 відмічається кількість зроблених починок усіх протезів.

В графі 63 зазначається кількість знятих штучних коронок з метою лікування зубів або підготовки до нового протезування - всього.

В графі 64 відмічається кількість осіб, які отримали зубні протези, тобто закінчили зубне протезування.

В графі 65 відмічається кількість проведених консультацій пацієнту.

В графах 66 - 71 зазначається кількість осіб різних категорій, які одержали зубні протези безкоштовно згідно законам України та рішення місцевих рад.

В графі 72 відмічається кількість осіб, що одержали протези із золота та інших дорогоцінних металів.

В графі 73 відмічається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП) згідно з класифікатором процедур в ортопедичній стоматології.

Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік після складання звіту.

Карточка попереднього запису на прийом до лікаря (форма N 040/о) призначена для забезпечення:

- чіткого регулювання інтенсивності потоків населення при його звертанні на прийом до лікарів амбулаторно-поліклінічних закладів шляхом надання можливості попереднього самозапису пацієнту на зручний для нього день і час;

- значного скорочення часу очікування пацієнтом на прийом до лікаря в результаті створення рівномірного навантаження на кожного лікаря поліклініки і розподілу цього навантаження за видами допомоги, що надаються спеціалістами конкретного амбулаторно-поліклінічного закладу;

- гарантованого законодавчими актами України кожному пацієнту права на вибір ним лікаря за власним бажанням.

Ведеться карточка в багатопрофільних амбулаторно-поліклінічних закладах (з рівня районної, центральної районної, міської поліклініки, МСЧ та інших) за рішенням їх адміністрацій.

Карточка може використовуватись при двох з трьох існуючих методів організації запису відвідувачів на прийом до лікаря:

- система самозапису всіх хворих;

- комбінований метод.

Карточки виставляються у папках на спеціально обладнаному "Столі самозапису" в доступному для відвідувачів поліклініки місці (холі) біля реєстратури, стола довідок. На папках, в яких зберігаються карточки, повинні бути зроблені надписи про посаду лікаря, його прізвище, ім'я та по батькові, N кабінету, в якому він веде прийом, а для дільничних терапевтів, педіатрів, акушерів-гінекологів - крім того номер відповідної дільниці.

В кожній папці має бути не менше 7 карточок, виходячи з розрахунку по одній на кожний наступний за поточним робочий день. Вміст папок оновлюється щоденно під кінець робочої зміни (дня) відповідальним медичним реєстратором (вилучається карточка на наступний день і добавляється нова на 7 від поточної дати робочий день).

На кожній карточці вказується дата, місяць та рік, на який проводиться попередній запис на прийом до лікаря, найменування спеціальності і прізвище лікаря та N кабінету, в якому ним ведеться прийом.

Перші дві графи ("Черговий N" і "Години прийому") заповнюються медичними реєстраторами згідно затверджених головним лікарем поліклініки (заступником головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи, завідуючим поліклінікою) графіків, які передбачають для кожного конкретного фахівця спеціально виділені йому для прийому первинних хворих часові межі та кількість таких прийомів на кожний робочий день тижня (вказується N черги, година і хвилина початку прийому). Вони переносяться медичними реєстраторами у карточки попереднього запису на прийом до лікаря в ідентичному черговому та часовому вимірі.

На "Столі самозапису" в окремому контейнері виставляються бланки "Талону на прийом до лікаря" (форма N 025-4/о). Спеціально розробленою, затвердженою керівником закладу і доступною для відвідувачів поліклініки інструкцією про "Порядок самозапису" має бути регламентований для пацієнта порядок заповнення ним як "Карточки попереднього запису на прийом до лікаря" (графи "Прізвище, ім'я, по батькові хворого", "Адреса", так і "Талона на прийом до лікаря" (пункти 1 - 5). Інструкція повинна передбачати також за бажанням пацієнта можливість заповнення "Талона на прийом до лікаря" медичним реєстратором. Пацієнт отримує на руки "Талон на прийом до лікаря" в день самозапису (незалежно від того, ким він був заповнений - самим пацієнтом, чи медичним реєстратором).

Медичний реєстратор на підставі "Карточки запису на прийом до лікаря" в кінці робочої зміни відбирає з картотеки реєстратури "Медичні карти амбулаторного хворого" на наступний день і передає їх особисто перед початком прийому у відповідні кабінети лікарів.

"Карточки попереднього запису на прийом до лікаря" являється проміжним обліковим документом і не є основою для заповнення будь-яких інших облікових чи звітних форм, крім формування за її даними "Талона на прийом до лікаря" форма N 025-4/о.

Карточки зберігаються згрупованими по наростанню дат та конкретному лікарю в архіві протягом одного року, наступного за тим, на які вони були заповнені.

"Медична карта стоматологічного хворого" - (форма N 043/о) заповнюється при первинному зверненні пацієнта в поліклініку.

Паспортні дані: прізвище, ім'я, по батькові, стать, адреса, рік народження хворого заповнюється медичною сестрою або реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи карти заповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного клінічного діагнозу лікар повинен направити хворого на лабораторне дослідження, рентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, в тому числі загальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, аналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або вклеюють в медичну карту в розділ "Дані рентгенологічних та лабораторних досліджень".

Припускається наступне уточнення діагнозу, розширення або навіть заміна з обов'язковою вказівкою дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описувати слід тільки стоматологічні захворювання.

Рядок "Скарги" записують зі слів пацієнта або родичів. Вписуються скарги, які найбільш точно відбивають стоматологічний стан пацієнта.

В рядок "Перенесені та супутні захворювання" вносяться дані як зі слів хворого (на що необхідно послатися), а також дані, підтверджені фахівцями інших лікувальних закладів. Необхідно обов'язково вказати, чи перебуває хворий під диспансерним наглядом та з приводу якого захворювання.

В рядку "Розвиток теперішнього захворювання" зазначається час появи перших симптомів цього захворювання, з чим хворий їх пов'язує, характер перебігу хвороби та раніше проведене лікування і його ефективність.

В рядку "Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд та стан зубів" проводиться опис даних зовнішнього огляду, який включає стан шкірних покровів, кісткового скелета обличчя, червоної кайми губів тощо. Тут же необхідно вказати результати пальпації скронево-нижньощелепного суглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис даних огляду ротової порожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин зубів та тканини пародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і під ними відведений для внесення стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, включаючи наявність різних конструкцій зубних протезів.

В чисельнику - стан на час огляду, в знаменнику - стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично зображених зубів і під ним вносять дані об'єктивного дослідження стану пародонту, його норму (N), ступінь атрофії - 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості зубів - I, II, III.

Під таблицею схематично розташованих зубів в письмовому вигляді відображають додаткові дані відносно зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо).

В рядку "Прикус" відмічають тип взаємовідношення зубних рядів в нормі, при аномаліях, патологічному стані, а також характер взаємовідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності антагонуючих зубів або їх повній відсутності, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою.

В рядку "Дата навчання навичкам гігієни ротової порожнини" необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда відповідно правильної чистки зубів, інших навиків гігієни порожнини рота.

В рядку "Дата контролю гігієни ротової порожнини" проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової порожнини за методикою, що описана Ю.А. Федоровим та В.В. Володкіною (1970).

В рядку "Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки ротової порожнини, ясен, альвеолярних відростків піднебіння" проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження, гігієнічного індексу (ГІ), а також визначається папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), який служить показником для оцінки проявів гінгівіта та пародонтальний індекс (РІ), спрямований на виявлення розвинутих форм патології.

В рядку "Колір за шкалою Віта" зазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору коронок зубів пацієнта.

Спеціальний розділ карти відводиться для складання плану обстеження, плану лікування даного хворого з відмітками про проведені в необхідних випадках консультації суміжними фахівцями. Для запису наступних звернень пацієнта з даним захворюванням, а також у випадку звернення з новими захворюваннями служить розділ карти, який називається "Щоденник", де вписуються відповідні дані. Завершує його епікриз - стислий опис результатів лікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставиться підпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, а після закінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо лікує хворого.

В стоматологічній поліклініці, відділенні, або кабінеті на хворого заводять одну медичну карту стоматологічного хворого.

При наступних зверненнях до фахівців любого профілю може виникнути необхідність додатка (титульного листа медичної карти, який повинен мати той же номер, що карта, і прикріплюватись до раніше заповненої карти, де має відображатись весь стоматологічний статус пацієнта).

Медична карта стоматологічного хворого, як юридичний документ, зберігається в реєстратурі протягом 5 років, після чого здається в архів.

"Карта звернення за антирабічною допомогою" (форма N 045/о) заповнюється на кожного пацієнта, незалежно від місця його постійного проживання, який звернувся в медичний заклад, що згідно отриманого сертифіката за підсумками державної акредитації має право надання антирабічної допомоги.

Карта складається в 2-х примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або ослюнила потерпілого, надсилається в територіальну санітарно-епідеміологічну станцію, а другий залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Виняток становлять випадки, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічні відділення (кабінети) регіональних СЕС: (в цьому випадку карта ними складається в одному примірнику, який залишається в згаданій СЕС).

Лікувально-профілактичний заклад, окрім заповнення карти, зобов'язаний терміново, в день звернення пацієнта, по телефону повідомити черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою.

Всі пункти карти заповнюються медичним персоналом закладу, в який звернувся потерпілий за отриманням допомоги.

Пункти 1 - 3 заповнюються на підставі паспортних даних (для дітей - свідоцтва про народження).

Пункт 4 заповнюється зі слів потерпілого.

В пункті 5 вказується повна дата (число, місяць, рік, години і хвилини) і підкреслюється вид травми (укус, подряпання, ослюнення), чи їх комбінація.

В пункті 6 вписується найменування лікувального закладу і число, місяць, рік, години і хвилини звернення.

В пункті 7 дається опис отриманих пошкоджень з вказівкою їх локалізації.

В пункті 8 вносяться відомості про тварину (назва, домашня адреса, бродяча тощо), якою нанесені травми.

Пункт 9 передбачає детальний запис місця та обставин, при яких нанесені потерпілому пошкодження.

В пункт 10 вносяться дані у випадках підтвердження ветеринарним лікарем діагнозу сказу у тварини, яка нанесла пошкодження потерпілому, та методи діагностики, якими діагноз був підтверджений.

У випадках, коли тварина після нанесення травм здохла або була вбита, в пункті 11 вказується дата її загибелі.

На підставі анамнезу заповнюється пункт 12 карти.

В пунктах 13 - 20 вказуються всі призначення (дата щеплень, доза і серія вакцини), реакція на них потерпілого, ускладнення, виконання курсу щеплень.

Потерпілий перед початком щеплень повинен бути ознайомлений з правилами поведінки під час проведення курсу щеплень, про що він розписується у відведеному місці карти.

Персонал закладу, яким була надана антирабічна допомога, зобов'язаний внести розбірливі дані у всі передбачені картою пункти згідно з поставленими в ній питаннями.

Карти зберігаються в архіві закладу три роки після закінчення року, в якому вони були заповнені.

"Журнал обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога" (форма N 049/о) заповнюється лікарем стоматологічної клініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, клінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, які надають стоматологічну допомогу дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Журнал обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога (ф. 049/о) заповнюється лікарями-стоматологами, які ведуть амбулаторний, терапевтичний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.

Форма 049/о ведеться з метою обліку профілактичних заходів у пацієнтів віком 0 - 14 років включно і заповнюється щоденно дитячим лікарем-стоматологом.

В графі 1 - "N п/п" вказується порядковий номер пацієнта, в графі 2 - зазначається прізвище, ім'я по батькові пацієнта, в графі 3 - вказується повний вік дитини.

В графі 4 - словом "здоровий" зазначаються стоматологічно здорові діти віком 0 - 14 років включно, якщо вони мають здорові зуби та тканини пародонту, відсутні захворювання оболонки порожнини рота. Графа 4 не заповнюється при наявності каріозних та пломбованих зубів, патологічних змінах тканин пародонту та слизової оболонки порожнини рота.

В графах 5 - 7 зазначаються індекси карієсу.

У п'ятій графі проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних та пломбованих тимчасових зубів (КП). У графі 6 - цифра, що відповідає сумі каріозних тимчасових зубів та каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів (КП + КПВ). В графі 7 - зазначається сума каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів (для постійного прикусу) та кількість каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів у дітей із змінним прикусом.

У графі 8 - проставляється цифрове значення індексу гігієни порожнини рота згідно ВООЗ за Гріном-Вермільоном (OHI-S).

Для визначення індексу фарбують вестибулярні поверхні !!! і язикові поверхні зубів !!! розчином Шіллєра-Писарєва або іншим йодовмісним розчином.

Формула для обчислення:

де OHI-S - сума значень; зн - зубний наліт; зк - зубний камінь; n - кількість обстежень зубів.

Інтеграція результатів.

У графі 9 - проставляється цифра, що відповідає значенню індексу РМА у відсотках. Цей індекс використовується для оцінки запального процесу ясен. Запалення ясенного сосочка (Р) біля одного зуба оцінюється в 1 бал; запалення краю ясен (М) - у 2 бали, запалення коміркових (альвеолярних) ясен (А) - у 3 бали.

Сума балів визначається додаванням усіх найвищих показників стану тканини пародонту біля кожного зуба. Число зубів у віці 6 - 11 років - 24, 12 - 14 р. - 28, 15 років та старше - 30. У період тимчасового прикусу, тобто до 6 років? є 20 зубів.

Критерії оцінки індексу РМА:

до 25% - легкий ступінь гінгівіту;

25 - 50% - середній ступінь гінгівіту;

вище 52% - тяжкий ступінь гінгівіту.

У графах 10 та 11 перераховуються рекомендовані даній дитині засоби відповідно ендогенної та екзогенної профілактики. До 10-ої графи рекомендовано заносити: призначення препаратів кальцію та фосфору (кальцію лактату, кальцію глюконату, кальцію гліцерофосфату; призначення препаратів фтору: ("Вітафтор", "Fluovetten law", "Fluovetten fovte", "Fluorid"; призначення препаратів вітамінів D, A, B, C ("Відеїн-3", "Відехол", ергокальциферол, комплексні вітамінні препарати); призначення препаратів, що містять мікроелементи (комплексні препарати макрота мікроелементів, laminaria saccharinas); рекомендації раціонального харчування з обмеженим вживанням вуглеводів; консультації у спеціалістів з приводу лікування захворювань внутрішніх органів та систем.

В графу 11 - "екзогенна профілактика" записуються призначені: аплікації (полоскання, електрофорез) препаратів Ca, P (розчини 10% глюконату кальцію, 5 - 10% підкисленого фосфору кальцію, 2,5% гліцерофосфату кальцію), F (фторит натрію - у вигляді розчинників, гелів, лаків), комплексних ремінералізуючих розчинів ("Ремодент"); рекомендації з раціональної гігієни порожнини рота (вибір засобів гігієни порожнини рота в залежності від стоматологічного статусу, проведення контрольованого чищення зубів); проведення професійної гігієни порожнини рота.

В графі 12 - вказуються зуби (клінічна формула), на яких проведена герметизація фісур та найменування герметизуючого засобу. Показниками для проведення цього методу є: глибокі, вузькі фісури та ямки; зуб, що прорізався більше, ніж 4 роки тому; можливий фісурний карієс в інших зубах, апроксимальні поверхні майже не уражені; наявність карієсогенної ситуації в порожнині рота; отримання пацієнтом відповідної системної і (або) місцевої профілактики фторидами.

Карта ведеться всіма лікувально-профілактичними закладами, які мають флюорографи (стаціонарні або пересувні) і які проводять профілактичні огляди населення з метою виявлення хворих на туберкульоз.

Карта використовується для записів результатів флюорографічних досліджень і являється основним реєстраційним документом при формуванні картотеки осіб, які підлягали оглядам з метою раннього виявлення хворих на туберкульоз.

Особливу увагу необхідно звернути при заповненні наступних пунктів:

1. В першому рядку відмічаються особи, які довгий період (3 і більше років) не були оглянуті флюорографічно (різниця між датою заведення карти і датою першого обстеження або різниця між датами останнього і попереднього обстеження) і які складають групу підвищеного ризику захворювання.

2. В правій стороні карти вписуються хронічні захворювання, якими страждає особа, що підлягає огляду, і шляхом підкреслення або вписування в квадрати зазначається група населення, до якої вона відноситься.

3. Графа 5 таблиці служить для запису заключного діагнозу за результатами двох читань флюорограми.

4. На звороті карти в нижній її частині розміщена таблиця для запису дати, методу і результатів рентгенологічного дообстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії).

Карти зберігаються в картотеці флюорографічного кабінету за групами населення і за датами (місяцями) наступної флюорографії: для груп підвищеного ризику, або при наявності у обстежуваних змін, що потребують динамічного нагляду або дообстеження.

Результат флюорографічного дослідження повинен бути зафіксований на спеціальному бланку і протягом 48 годин передаватись в лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання або роботи пацієнта, де повинен знаходитись в медичній карті амбулаторного хворого. Термін зберігання ф. 052/о - 3 роки.

Лікувальні карти призовників та відрізні талони до них формуються у вигляді брошур по 100 примірників в кожній (прошиваються, нумеруються, скріплюються підписом керівника та печаткою лікувального закладу). Брошури зберігаються у керівника закладу або у призначеного наказом відповідального фахівця поліклініки.

Заповнюється виключно на призовників у випадках отримання від районного (міського) воєнного комісара форми N 054/о "Іменного списку призовників", направленого ним для систематичного амбулаторно-поліклінічного лікування в конкретному медичному закладі.

Кожний бланк карти та відрізного талона повинні мати ідентичні порядкові номери. Порядок нумерації повинен виключати наявність однакових номерів у поточному році.

Пункти 1 - 4, 6, частково 7 заповнюються на підставі отриманої облікової форми N 054/о.

В пункті 5 необхідно вказати посаду для працюючих призовників. Для тих, хто навчається - студент, учень тощо, для непрацюючих - не працює.

Пункт 6 заповнюється згідно з графою 6 форми N 054/о (діагноз медичної комісії РВК*, МВК).

В пункті 7 в підпунктах "Призначено з'явитися" переноситься дата і місяць явки згідно з даними графи 7 форми N 054/о. У випадках, коли призовник не з'явився в призначену дату, - керівник медичного закладу зобов'язаний надіслати йому нагадування про явку, призначити конкретну дату явки, повторно, про що робиться запис у аналогічний підпункт (дата, місяць і рік). В підпункті "З'явився" вказується фактична дата, місяць і рік явки призовника на підставі графи 8, ф. 054/о.