Про організацію і удосконалення ревматологічної допомоги населенню України

В Україні реєструється прогресуюче зростання поширеності тяжких ревматичних захворювань. Число хворих на дифузні хвороби сполучної тканини, ревматоїдний артрит та хворобу Бехтерєва за останні 5 років збільшилось з 141 тис. до 206 тис. чоловік, або на 40 відсотків. За цей час подвоїлась чисельність хворих на остеоартрози і сольові артропатії.

Виникла стійка тенденція до зростання захворюваності з тимчасовою втратою працездатності та інвалідності при ряді ревматичних хвороб, насамперед ураженнях кістково-м'язової системи і сполучної тканини. У структурі причин первинної інвалідності ревматичні хвороби займають друге місце після серцево-судинної патології.

Значною мірою така ситуація пов'язана з прорахунками в організації діяльності ревматологічної служби, відсутністю належної послідовності в роботі лікарів-терапевтів, ревматологів і ортопедів. Залишається низьким рівень реабілітації хворих на ревматизм, не розроблено уніфікованих форм медичної документації, яка б забезпечила надійний інформаційний зв'язок між зазначеними спеціалістами з метою налагодження ефективного комплексу діагностичних і лікувальних методик.

Не вирішено проблеми медичної допомоги ревматологічним хворим на рівні центральних районних лікарень, в штатному розкладі яких не зареєстровані посади лікарів-ревматологів і лікування проводиться терапевтами, що не мають спеціальної підготовки.

У практичній ревматології вкрай обмежено застосовуються імунологічні методи діагностики і немедикаментозні форми лікування при медичній реабілітації.

При плануванні науково-дослідних робіт не враховується необхідність вивчення факторів ризику ревматичних хвороб, в тому числі генетично детермінованих, не проводяться епідеміологічні дослідження їх розповсюдженості.

З метою подальшого удосконалення організації роботи ревматологічної служби і медичної допомоги хворим на ревматологічні хвороби

1. Затвердити і ввести в дію:

1.1. Положення про обласні (міські) ревматологічні центри (додається).

1.2. Положення про ревматологічний кабінет (додається).

1.3. Положення про ревматологічне відділення (додається).

1.4. Положення про головного позаштатного ревматолога (додається).

1.5. Перелік орієнтовних показників поширеності основних ревматичних хвороб (додається).

1.6. Перелік необхідних методів обстежень ревматичних хворих (додається).

1.7. Додаткові дані до витягу з історії хвороби амбулаторного, стаціонарного ревматичного хворого (додається).

1.8. Інструкцію по проведенню діагностичних та лікувальних внутрішньосуглобових маніпуляцій (додається).

1.9. Інструкцію по відбору для лікування хворих в ревматологічних відділеннях, центрах (додається).

1.10. Інструкцію по медичному відбору хворих ревматичними вадами серця на кардіохірургічне лікування (додається).

1.11. Інструкцію по медичному відбору хворих ревматичними хворобами суглобів на ортопедичне лікування (додається).

1.12. Порядок та показання по медичному відбору на доліковування в профілакторіях та санаторіях профспілок (додається).

1.13. Інструкцію по проведенню первинної та вторинної профілактики ревматизму (додається).

1.14. Інструкцій по використанню пульс-терапії та методів екстракорпоральної детоксикації (додається).

1.15. Рекомендації по термінології та класифікації основних ревматичних хвороб (додається).

1.16. Державна статистична звітність по ревматичних хворобах (додається).

1.17. Рекомендації диспансерного нагляду за ревматичними хворими (додається).

2. Перейменувати республіканський ревматологічний центр в Український ревматологічний центр. В організації його роботи керуватися наказом МОЗ України від 5 грудня 1991 року N 173 "Про стан і заходи щодо поліпшення медичної допомоги хворим ревматичними хворобами".

3. Начальнику Головного управління організації медичної допомоги і медичного страхування А.П. Картишу та Головному ревматологу МОЗ України В.М. Коваленку:

3.1. Систематично проводити поглиблений аналіз стану ревматологічної допомоги населенню, результати обговорювати на семінарах головних спеціалістів та апаратних нарадах МОЗ України і втілювати їх в практику шляхом видання відповідних інструктивних та методичних документів.

3.2. До 30.12.93 вивчити потребу в спеціалізації та удосконаленні знань і практичних навичок лікарів-ревматологів та терапевтів в інститутах і на факультетах удосконалення лікарів, курсах стажування та інформації з питань ревматології. Підготувати відповідні пропозиції на 1994 - 1995 роки.

4. Головному управлінню учбових закладів, кадрів і науки МОЗ України С.М. Бєлан передбачити розширення наукової тематики з питань епідеміології, ранньої діагностики, етапної системи медичної реабілітації ревматичних хвороб.

5. Проблемній комісії "Ревматологія" (Г.В. Дзяк) передбачити розробку і видання в 1993 - 1995 рр. методичних документів з питань діагностики, лікування та медичної реабілітації ревматичних хвороб.

6. Українському ревматологічному центру (В.М.Коваленку), Українському НДІ курортології та медичної реабілітації (К.Д. Бабову) та відповідним кафедрам медичних інститутів та інститутів удосконалення лікарів розробити проект Державної програми профілактики, ранньої діагностики та медичної реабілітації хвороб суглобів.

7. Завідуючій виробничим відділом Українського центру інформаційних технологій та національного реєстру Р. М. Львовій до 01.12.93 р. підготувати рекомендації по втіленню програми комп'ютеризації ревматологічної служби, необхідні документи до її реалізації.

8. Українському ревматологічному центру (В.М. Коваленку):

8.1. Протягом 1994 - 1995 років провести аналіз роботи обласних ревматологічних центрів (відділень).

8.2. Підвищити рівень організаційно-методичного керівництва обласними (міськими) ревматологічними центрами (відділеннями).

8.3. Організувати планове навчання лікарів-ревматологів на курсах стажування та інформації, на семінарах з актуальних питань ревматології.

8.4. Використовувати можливості Українського ревматологічного центру для апробації та розробки нових протиревматичних засобів, нової діагностичної апаратури та технологій.

8.5. Розробити з залученням провідних учених систему первинної профілактики ревматичних хвороб.

8.6. Активізувати втілення в практику ревматології імунологічних методів дослідження, немедикаментозних методів лікування, механотерапії, фізіотерапевтичного лікування.

9. Рекомендувати начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, завідуючому відділом охорони здоров'я Ради міністрів Республіки Крим, генеральному директору департаменту Київської міської державної адміністрації:

9.1. Організувати ревматологічні центри згідно з Положенням про обласні (міські) ревматологічні центри та укомплектувати ревматологічні відділення і кабінети кваліфікованими спеціалістами.

9.2. Встановити посади лікарів-ревматологів і медичних сестер в штаті поліклінік міських, центральних районних та районних лікарень з розрахунку одна посада на 50 тисяч дорослого населення, а в районах з меншою кількістю населення - одна посада на район.

9.3. Провести спільні засідання колегій управлінь та вчених рад медичних ВУЗів з питань розробки заходів подальшого удосконалення ревматологічної допомоги населенню.

9.4. Направити в Головне управління учбових закладів, кадрів та науки для узгодження плани-заявки для підготовки і підвищення кваліфікації лікарівревматологів в інститутах і на факультетах удосконалення лікарів, курсах стажування та інформації на 1994-1995 рр.

10. Надати право головним лікарям обласних, міських, районних та центральних районних лікарень:

10.1. Встановлювати орієнтовні нормативи навантаження лікарів-ревматологів амбулаторно-поліклінічних закладів у залежності від конкретних умов (поширеність, первинна інвалідність, демографічний склад, географічні особливості тощо).

10.2. Дозволити надавати медичну допомогу ревматичним хворим лікарям-терапевтам (в лікарнях, де не зареєстровані посади лікарів-ревматологів) після відповідної їх підготовки з ревматології та проводити в таких випадках доплату в розмірі 30-50% від основного окладу з урахуванням навантаження і кінцевих результатів діяльності (в межах фонду заробітної плати).

10.3. Вирішити за погодженням з державними адміністраціями використання ліжок в місцевих санаторіях і санаторіях-профілакторіях відновного лікування ревматологічних хворих.

10.4. Залучати на контрактній основі для надання медичної допомоги ревматичним хворим на базі спеціалізованих центрів висококваліфікованих працівників науково-дослідних медичних інститутів.

11. Вважати таким, що не застосовується, наказ МОЗ СРСР від 16 квітня 1964 року N 420 "Про заходи подальшого розвитку та удосконалення медичної допомоги хворим ревматичними захворюваннями".

12. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В.І. Мальцева.

1. Обласний (міський) ревматологічний центр організується в складі спеціалізованого відділення, спеціалізованого кабінету, кафедри терапії (при наявності інституту або факультету), а також підрозділів, які забезпечують спеціалізовану діагностику та лікування (лабораторії, кабінети ЛФК та відновного лікування тощо). Останнє забезпечується як створенням окремих лабораторій, кабінетів, так і закріпленням окремих спеціалістів та обслуговуючого медичного персоналу в складі існуючих медичних підрозділів, які мають відношення до лікування ревматичних хворих. В таких випадках закріплений за центром спеціаліст проходить відповідну підготовку, йому надається постійна організаційно-методична допомога. Забезпечення статистичної звітності (при необхідності по розширеній програмі) досягається шляхом закріплення статистики за спеціалізованим центром, якому керівником центру ставиться завдання по формуванню статистичної звітності по спеціалізованій службі.

2. Ревматологічний центр являє собою єдину організаційно-методичну систему, яка забезпечує керівництво, організацію, координацію, етапність діагностики, лікування та реабілітації ревматичних хворих.

3. Керівництво центру забезпечується висококваліфікованим спеціалістом-ревматологом. Можливо сумісництво обов'язків керівника центру та головного позаштатного ревматолога. Оплата праці за керівництво центром може визначатися як на контрактній основі, так і шляхом відповідних доплат, обумовлених чинним законодавством за сумісництво або за розширення зони діяльності і інтенсивності праці.

4. Для надання консультативної допомоги ревматичним хворим центру можуть залучатися на контрактній основі співробітники науково-дослідних або медичних інститутів.

5. Надання спеціалізованої медичної допомоги в районах і містах з населенням менше 50 тисяч, при відсутності ревматолога, покладається на одного з терапевтів, який пройшов спеціалізацію з ревматології.

6. Медичний персонал ревматологічного центру в своїй діяльності керується Положенням про обласну (міську) лікарню та її структурні підрозділи, а також діючим законодавством.

7. Керівництво ревматологічним центром здійснюється завідуючим ревматологічним відділенням лікарні, при відсутності відділення - лікарем-ревматологом ревматологічного кабінету консультативної поліклініки, обласної (міської) поліклініки.

8. Основними завданнями ревматологічного центру є:

8.1. Надання кваліфікованої лікувально-діагностичної та консультаційної допомоги ревматологічним хворим (як в центрі, так і при виїздах на місця).

8.2. Організаційно-методична допомога лікувально-профілактичним установам по наданню медичної допомоги хворим на ревматичні захворювання (дорослому та дитячому населенню в районі його діяльності).

9. Згідно з поставленими задачами медичний персонал ревматологічного центру здійснює слідуючі функції:

9.1. Надання консультативної допомоги хворим ревматичного профілю в важких для діагностики випадках, а також в разі неефективності терапії, що проводиться по місцю проживання.

9.2. Разом з головним позаштатним ревматологом (а при його відсутності - з головним терапевтом) відповідного органу охорони здоров'я та організаційно-методичним відділом лікарні:

9.2.1. Щорічно проводити аналіз захворюваності, тимчасової непрацездатності, інвалідності та смертності, а такої діяльності лікувально-профілактичних установ, що надають медичну допомогу ревматологічним хворим.

9.2.2. Організує та бере участь у перевірках якості надання медичної допомоги хворим на ревматичні хвороби.

9.2.3. Розробляє та представляє керівникові відповідного органу охорони здоров'я заходи по удосконаленню організації та покращанню якості надання лікувальнопрофілактичної допомоги хворим ревматичними хворобами.

9.2.4. Бере участь в визначенні потреб в лікарських препаратах, що застосовуються в ревматології, а також в спеціальній апаратурі, приладах та інструментах для діагностики, лікування та реабілітації хворих ревматичними захворюваннями.

9.2.5. Бере участь в плануванні та проведенні заходів по підвищенню рівня знань лікарів з ревматології.

9.2.6. Сприяє впровадженню нових методів профілактики, ранньої діагностики, лікування та реабілітації.

9.2.7. Вивчає та впроваджує досвід роботи ревматологічних відділень, кабінетів.

9.2.8. Організує проведення роботи серед населення по профілактиці ревматичних захворювань.

10. Лікарі центру працюють в контакті з головним травматологом-ортопедом територіального органу охорони здоров'я, разом здійснюють контроль за впровадженням в практику ортопедичних відділень хірургічних методів лакування хворих хронічними захворюваннями суглобів.

11. Ревматологічний центр щорічно звітує відповідному органу охорони здоров'я про проведену ним роботу.

1. Ревматологічний кабінет організується в складі поліклініки.

2. В своїй роботі медичний персонал ревматологічного кабінету керується даним Положенням та чинним законодавством.

3. Основним завданням ревматологічного кабінету є:

- профілактика, виявлення та надання кваліфікованої лікувально-діагностичної допомоги хворим хронічними ревматичними захворюваннями суглобів та хребта, ревматизмом, хворобами сполучної тканини.

4. У відповідності з зазначеними завданнями медичний персонал кабінету здійснює:

4.1. Профілактичні заходи, диспансерний нагляд та лікування хворих з тяжким прогресуючим перебігом, які потребують прийому глюкокортикостероїдів, цитостатиків, базисної терапії, а також методів лікування, які можуть мати тяжкі ускладнення:

- ревматизм та ревматичні вади серця;

- ревматоїдний артрит;

- анкілозуючий спонділоартрит;

- деформуючий остеоартроз з ураженням крупних суглобів;

- дифузні захворювання сполучної тканини;

- подагра;

- системний васкуліт.

4.2. Диспансерний нагляд і профілактичні заходи серед родичів хворих на ревматизм, ревматоїдний артрит, хворобу Бехтерєва та інші ревматичні хвороби, де виявлена генетична детермінація.

4.3. Надання консультативної допомоги хворим на ревматичні хвороби в поліклініці та на дому.

4.4. Проведення організаційно-методичної роботи щодо поліпшення профілактики, діагностики, диспансеризації хворих ревматичними хворобами.

З цією метою:

4.4.1. Щорічно проводить аналіз захворюваності, тимчасової непрацездатності, інвалідності та смертності від ревматичних хвороб, а також ефективності профілактичних заходів та диспансерного нагляду за хворими на ревматичні захворювання.

4.4.2. Забезпечує впровадження в практику роботи поліклініки сучасних методів профілактики, діагностики та лікування хворих ревматоїдного профілю.

4.4.3. Разом з керівництвом поліклініки організує та проводить заходи щодо підвищення знань лікарів поліклініки з ревматології.

4.4.4. Організує та проводить роботу по профілактиці ревматичних захворювань серед населення.

5. Лікарі кабінету приймають участь в профілактичних оглядах, в складанні індивідуальних комплексів реабілітаційних заходів хворим на ревматичні захворювання, в оглядах підлітків та розробці комплексних планів лікувально-оздоровчих заходів в цій віковій групі.

6. Разом з завідуючим терапевтичним відділенням поліклініки проводить відбір хворих для госпіталізації в ревматичне відділення лікарні, в лікарню (відділення) доліковування та відновлюючого лікування.

7. На посаду лікаря-ревматолога призначається лікар, що має стаж роботи по терапії не менше 3-х років та пройшов спеціальну підготовку по ревматології.

8. Лікар-ревматолог представляє звіт про свою діяльність по затвердженим формам та в установлені терміни.

1. Ревматологічне відділення входить до структури обласної (міської, районної) лікарні.

2. Головними завданнями ревматологічного відділення є:

2.1. Надання висококваліфікованої діагностичної та лікувальної допомоги хворим на ревматичні захворювання.

3. Згідно з основними завданнями медичний персонал відділення здійснює:

3.1. Обстеження та лікування хворих на слідуючі захворювання:

- ревматизм в активній фазі;

- ревматичні вади серця;

- ревматоїдний артрит;

- реактивні артрити;

- хвороба Бехтерєва;

- деформуючий остеоартроз з ураженням крупних суглобів;

- дифузні хвороби сполучної тканини;

- вузликовий периартеріїт та інші системні васкуліти;

- інші ревматичні хвороби згідно з МКХ-IX та МКХ-X;

- хворих з підозрою на вищеперераховані захворювання для уточнення діагнозу.

3.2. Систематичне опанування новими ефективними методами діагностики, лікування та профілактики ревматичних хвороб та впровадження їх в практику.

3.3. Розробку заходів по поліпшенню якості лікувально-діагностичної допомоги та зниженню госпітальної летальності при ревматичних захворюваннях.

3.4. Підвищення кваліфікації лікарів та середнього медичного персоналу лікарні з питань медичної допомоги хворим ревматологічного профілю.

3.5. Складання разом з лікарями відділення відновлюючого лікування індивідуальних планів реабілітації хворих ревматичного профілю.

4. На посаду завідуючого відділенням призначається лікар зі стажем роботи по ревматології не менш 5 років, що пройшов підготовку по ревматології. Призначення і звільнення завідуючого відділенням проводиться головним лікарем лікувальної установи. У своїй роботі він підпорядковується головному лікарю і його заступнику по лікувальній роботі.

5. На посаду лікаря-ревматолога ревматологічного відділення призначається лікар, що пройшов спеціальну підготовку по ревматології та володіє спеціальними методами діагностики та лікування хворих ревматологічного профілю.

6. В складі відділення передбачається:

- процедурний кабінет для внутрішньосуглобового введення ліків, проведення пункцій та біопсій;

- кабінет для ортопедичних маніпуляцій (шинування, гіпсування);

- зал для ЛФК та механотерапії.

7. Медичний персонал відділення в своїй роботі керується нормативними актами МОЗ України, даним Положенням та Положенням про посадові особи.

1. Головний позаштатний ревматолог згідно зі службового підпорядкованістю призначається МОЗ України, обласними чи міськими відділами, управліннями, департаментами охорони здоров'я.

2. Головний ревматолог в своїй роботі керується даним Положенням та чинним законодавством.

3. Головний позаштатний ревматолог забезпечує організаційно-методичну роботу ревматологічної служби України, області, міста.

4. Основними завданнями головного ревматолога є: розробка та організація проведення заходів, спрямованих на виявлення, профілактику, поліпшення якості лікування, впровадження найновіших методів профілактики, діагностики та лікування хворих ревматичного профілю.

5. У відповідності з основними завданнями головний ревматолог здійснює:

5.1. Вивчення якості та обсягу надання медичної допомоги ревматологічним хворим і розробку заходів, спрямованих на їх покращання.

5.2. Контроль за своєчасним впровадженням в практику нових методів діагностики, лакування та профілактики ревматичних захворювань.

6. Головний ревматолог бере участь:

6.1. Вивченні, узагальненні та розповсюдженні досвіду роботи передових ревматологічних кабінетів, відділень, центрів.

6.2. Розробці проектів планів по підвищенню кваліфікації в галузі ревматології лікарів, середнього медичного персоналу, в т.ч. інструкторів з лікувальної фізкультури, медичних сестер по масажу.

6.3. Проведенні аналізу заяв, пропозицій з питань організацій та надання допомоги ревматологічним хворим.

6.4. Вивченні потреб ревматологічних центрів, відділень, кабінетів в медичній апаратурі, інструментарію та медикаментах.

7. Головний ревматолог з метою зниження стійкої та тимчасової непрацездатності в зв'язку з ревматичними хворобами:

7.1. Бере участь в проведенні заходів по поліпшенню експертизи працездатності та забезпечує якісне її проведення, а також проводить вибіркову перевірку роботи по питанням експертизи працездатності в лікувально-профілактичних установах.

7.2. Проводить заходи по систематичному підвищенню кваліфікації лікарів з питань експертизи працездатності хворих ревматичного профілю.

7.3. Узагальнює досвід та проводить аналіз помилок, що припускаються лікарями в експертизі працездатності (по даній спеціальності).

7.4. Аналізує причини захворюваності з тимчасовою втратою працездатності та інвалідністю і бере участь в розробці заходів по їх зниженню.

7.5. Здійснює консультативну роботу з питань експертизи працездатності з своєї спеціальності.

8. Головний ревматолог має право:

8.1. Вносити пропозиції:

- з організаційно-методичних і спеціальних питань профілактики, діагностики, лікування, експертизи та реабілітації хворих ревматологічного профілю;

- з основних напрямків поточного та перспективного плану розвитку допомоги хворим ревматичного профілю в Україні, області, місті з урахуванням потреб населення, досягнень медичної науки та практичної охорони здоров'я;

- щодо забезпечення лікарськими препаратами хворих ревматологічного профілю;

- щодо проведення конференцій, нарад з питань надання допомоги хворим ревматологічного профілю.

8.2. За встановленим порядком користуватися статистичними та іншими матеріалами в органах охорони здоров'я та лікувально-профілактичних установах відповідної території.

8.3. Залучати до роботи по боротьбі з ревматичними хворобами спеціалістів медичних науково-дослідних та учбових інститутів по узгодженню з керівництвом інституту.

9. Оплата праці головного позаштатного ревматолога може здійснюватись на умовах угоди з відповідним органом охорони здоров'я.

Пропонуються показники поширеності, які одержані внаслідок епідеміологічних досліджень, проведених інститутом ревматизму Російської академії медичних наук (Л.І. Боневоленська, 1985, 1989) в різних регіонах, в тому числі і в Україні:

Ревматизм (всі форми) - 1,4% (або 1400 на 100 тис. дорослого населення).

Ревматоїдний артрит - 0,42% (або 420 на 100 тис. дорослого населення).

Анкілозуючий спонділоартрит - 0,05% (або 50 на 100 тис. дорослого населення).

Подагра - 0,1 % (або 100 на 100 тис. дорослого населення).

Остеоартроз - 6,5 % (або 6500 на 100 тис.дорослого населення).

До внутрішньосуглобових маніпуляцій відноситься: пункція суглоба з метою витягу синовіальної рідини, внутрішньосуглобові ін'єкції лікарських препаратів (кортикостероїдів, радіоізотопів і ін.). Внутрішньосуглобові маніпуляції проводяться лікарем-ревматологом в чистій операційній поліклініки. В день внутрішньосуглобових маніпуляцій в операційній повинно проводитись вологе прибирання і за 2 години до маніпуляції - опромінення кварцовою лампою.

Для внутрішньосуглобових маніпуляцій необхідно видалити спеціальний інструментарій, який забороняється використовувати для інших цілей: шприци 10 мл - 2-5 шт., голки типа Дюфо для набирання лікарських препаратів, ін'єкційні голки різного калібру довжиною від 2 до 8 см, що використовуються для внутрішньовенних, підшкірних та внутрішньошкірних ін'єкцій, корнцанги, пінцети.

Лікар-ревматолог повинен суворо дотримуватися правил асептики та антисептики, володіти технікою пункції суглобів.

Кожен хворий безпосередньо перед пункцією повинен оглядатися лікарем з метою встановлення загальних та місцевих показань та протипоказань до даної процедури.

ЗАГАЛЬНИМИ протипоказаннями до внутрішньосуглобових маніпуляцій є грип, гострі респіраторні захворювання, катаральні стани очей, рото-носової порожнини, гострі інфекції ясен та зубів, менструація.

МІСЦЕВИМИ протипоказаннями є гноячкові ураження шкіри (карбункул, фурункул, фолінкуліти, гнійні рани), царапини, кірочки поблизу суглоба, який підлягає пункції, опіки II та I ступеню або лущення шкіри суглоба, викликані попередніми лікувальними процедурами (кварцеве опромінення, електрофорез, аплікації, компреси та ін.).

В поліклінічних умовах КАТЕГОРИЧНО ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ проводити внутрішньосуглобові маніпуляції ділянки гомілково-ступакового суглоба, суглобів стоп та ділянки стопи, оскільки це потребує спеціальної підготовки шкіри, що може бути виконано лише в умовах стаціонару.

Після проведення внутрішньосуглобових маніпуляцій на колінних суглобах хворий не менше ніж 2 години перебуває під наглядом лікаря в сидячому положенні, уникаючи рухів в суглобі.

Після пункції суглобів верхніх кінцівок перебування хворого в поліклініці не потрібне.

Створення відносного спокою суглобу досягається накладенням косиночної пов'язки на відповідну руку, хворим рекомендується її знімати самостійно через 2 години.

В спеціалізовані ревматологічні відділення направляються хворі ревматологічними хворобами:

1. Ревматизм в активній фазі.

2. Дифузні хвороби сполучної тканини в стадії загострення.

3. Ревматичні хвороби суглобів в стадії загострення, які мають прогресуючий перебіг і патогенез, яких пов'язаний з порушенням імунного статусу організму, ревматоїдний артрит, хвороба Рейтера та інші.

4. Анкілозуючий спонділоартрит (хвороба Бехтерєва) в стадії загострення.

5. Остеоартроз з ознаками реактивного синовіту або прогресуючим перебігом, який веде до стійкої втрати працездатності.

6. Системні васкуліти в стадії загострення.

7. Інші ревматичні хвороби з мінімальним ступенем активності ревматичного процесу можуть лікуватися в загальнотерапевтичних відділеннях при умові попередньої консультації та визначення програми лікування лікарем-ревматологом та стану хворого, який не передбачає використання в технології лікування глюкокортикостероїдів, цитостатиків та імунодепресантів, а також специфічних методів лікування.

В Український ревматологічний центр направляються хворі при наявності слідуючих ознак:

1. Висока ступінь активності ревматичного процесу, яка має затяжний перебіг при умові попереднього використання глюкокортикостероїдів, цитостатиків та імунодепресантів.

2. В випадках коли хвороба має швидкопрогресуючий перебіг і потребує лікування зверх високими дозами глюкокортикостероїдів, цитостатиків та імунодепресантів.

3. Тяжкий перебіг хвороби і потреба використання екстракорпоральних методів лікування та методів квантової гемотерапії.

4. Уточнення діагнозу в складних випадках.

5. Визначення потреби направлення на лікування за кордон.

На консультацію з метою хірургічного лікування РВС направляються хворі в віці до 60 років з клінічними ознаками прогресування недостатності кровообігу або ускладненнями, які обумовлені РВС (тромбоемболії, вторинний інфекційний ендокардит). Протипоказаннями для направлення є: висока ступінь активності ревматичного процесу (III ст.), вираженість недостатності кровообігу (III ст. по класифікації М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка), тяжкі супутні хвороби, які виключають можливість хірургічного лакування. Хворі після інфекційного гепатиту направляються не раніше 6 місяців.

Враховуючи, що до цього часу в клінічній практиці використовуються різні класифікації ревматичних пороків серця, відбір хворих необхідно вести з урахуванням цих обставин.

В Київському НДІ серцево-судинної хірургії використовується свій варіант систематизації, який передбачає 5 стадій мітральних та аортальних вад серця. Одночасно в терапевтичній практиці використовується термінологія та класифікація вад серця, яка прийнята в 1977 р. в м. Єревані на конференції колишнього СРСР, присвяченій термінології і класифікації вад серця. В останній використовується для визначення вад три ступені. Співставлення клінічних та інструментальних критеріїв, які покладені в основу розподілу вад по стадіях (ступенях) в приведених вище класифікаціях показує, що I ступінь близька по своєму функціональному призначенню в обох класифікаціях.

Друга ступінь класифікації прийнятої в Єревані відповідає II-IV ступені, а третя - IV-V ступені систематизації вад Київського НДІ серцево-судинної хірургії.

В подальшому показання до кардіохірургічного лікування викладені згідно з систематизацією РВС Київського НДІ серцево-судинної хірургії.

Мітральний стеноз. Показаннями для хірургічного лікування є II-IV стадія вади. Основними критеріями для вирішення питання про направлення хворого є прогресуюча задишка, кровохаркання, миготлива аритмія, легеневий застій, розширення легеневої артерії правого шлуночка та лівого передсердя.

Мітральна недостатність. Хірургічне лікування показане в III-IV стадії. Клінічними та інструментальними ознаками є розширення лівих відділів серця, прогресуюча правошлуночкова недостатність та застій в судинах малого кола кровообігу.

Аортальний стеноз. Показаннями до кардіохірургічного лікування є II-IV стадія вади. Клінічними критеріями для кардіохірургічного втручання є погіршення стану хворого, ангіозні болі, збільшення лівого шлуночка по даних рентгенологічних методів, наростання ЕКГ-признаків гіпертрофії та перенапруження лівого шлуночка.

Аортальна недостатність. Питання кардіохірургічного лікування вирішується з III-IV стадією вади серця. Клінічними критеріями є задишка, ангіозні болі, запаморочення, співвідношення систолічного та діастолічного тиску менше половини. При рентгенологічному дослідженні - значне прогресуюче збільшення лівого шлуночка, значна пульсація шлуночка та аорти. На ЕКГ у таких хворих ознаки значної гіпертрофії та перенапруження лівого шлуночка.

Багатоклапанні вади. Показання до хірургічного лікування визначаються відносно найбільш вираженої вади серця. Для стенозів це II - IV стадія, для недостатності - III-IV стадія вади серця.

Перикардити. На хірургічне лікування направляються ексудативні та здавлюючі перикардити.

Інфекційний ендокардит. Хірургічне лакування проводиться незалежно від ступеня активності при наяві сформованої вади серця.

На ортопедичне лікування направляються хворі ревматоїдним артритом, деформуючим остеоартрозом, подагрою виходячи з слідуючих показань:

1. Затяжний синовіт, який на протязі 10 - 12 місяців не піддається консервативному лікуванню. В таких випадках проводиться синовектомія.

2. Ревматоїдний артрит в випадках наявності контрактур або їх формування.

3. Ревматоїдний артрит, деформуючий артроз, подагра, хвороба Бехтерєва в випадках анкілозів або їх формування.

4. Деформуючий остеоартроз в випадках кистовидної перебудови кісток не залежно від стадії хвороби та порушення функції суглобів.

При ортопедичному лікуванні ревматичних хвороб виконується синовектомія, капсулоектомія, усунення контрактур, артропластика, ендопротезування.

Медична реабілітація ревматичних хвороб суглобів повинна складати єдину організаційно-методичну схему: стаціонар, поліклініка, санаторій (профілакторій), яка забезпечує послідовність та підпорядкованість етапного лікування. При направленні на санаторний етап лікування необхідно забезпечити, в разі потреби, медикаментозні програми лікування та базисну терапію.

Рекомендації щодо лікування в санаторіях (профілакторіях) та направлення оформлюються згідно з чинним законодавством.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (РА). Лікуванню в санаторії підлягають:

а) хворі РА в неактивній фазі хвороби, або з мінімальним ступенем активності (I), при умові самостійного пересування та обслуговування;

б) хворі РА в поєднанні з деформуючим остеоартрозом;

в) хворі з суглобово-вісцеральними формами ревматоїдного артриту (в минулому), які на час направлення мають тільки залишкові наслідки вісцерату при наявності мінімальної ступені активності.

Протипоказання для направлення мають хворі суглобово-вісцеральними формами хвороби з високим ступунем активності, хворі з анкілозом суглобів, які втратили можливість самообслуговування.

Хворі РА в клінічному статусі, в яких мають місце стійкі артралгії і мало виражені ексудативні зміни, направляються на курорти з родоновими водами. При наявності переважно ексудативно-проліферативних проявів хвороби використовуються курорти з сірководневими водами, а при проліферативних змінах та контрактурах суглобів - грязьові курорти.

АНКІЛОЗУЮЧИЙ СПОНДІЛОАРТРИТ. Направляються хворі з низькою активністю ревматичного процесу. В випадках високої активності або ураженнях внутрішніх органів санаторно-курортне лікування протипоказане. Ефективне лікування сірководневими та родоновими водами, а також грязьові курорти.

ДЕФОРМУЮЧИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. На санаторно-курортне лікування направляються хворі з I та II стадією хвороби. Залишкові прояви вторинного синовіту не є протипоказаннями.

Родонові води показані хворим з вираженим больовим синдромом, змінами з боку м'язів, порушенням локомоторної функції суглобів, залишковими явищами вторинного синовіту.