Документ підготовлено в системі iplex
Міністерство транспорту та звязку України , Державний департамент морського і річкового транспорту | Наказ, Форма типового документа, Лист, Положення від 09.11.2005 № 231 | Документ не діє
Додаток 3
АКТ
про відповідність портового засобу
Державний Герб України
Україна
N ___ Виданий на підставі положень частини B
МІЖНАРОДНОГО КОДЕКСУ З ОХОРОНИ СУДЕН
ТА ПОРТОВИХ ЗАСОБІВ
(КОДЕКС ISPS)
Уряд
УКРАЇНИ
Назва портового засобу: _________________________________________
Адреса портового засобу: ________________________________________
Цим підтверджується, що відповідність даного Портового засобу положенням розділу XI-2 Конвенції СОЛАС та частині А Міжнародного Кодексу з охорони суден та портових засобів (Кодекс ISPS) перевірено, і що даний портовий засіб експлуатується згідно схваленого плану охорони портового засобу. Цей план схвалений у відношенні таких операцій <вказати типи операцій, типи суден, види діяльності або іншу необхідну інформацію>: (непотрібне закреслити):
Пасажирське судно
Пасажирське високошвидкісне судно
Вантажне високошвидкісне судно
Балкер
Нафтовий танкер
Танкер-хімовоз
Газовоз
Морські пересувні бурові установки
Інші типи вантажних суден, незазначені вище
Цей Акт про відповідність дійсний до ____________ при умові
проведення перевірок (як вказано на звороті).
Видано у ________________________________________________________
(місце видачі акта)
Дата видачі ________________ ____________________________ Підпис
уповноваженої особи, що видала Акт
Печатка Призначеного органу влади
Підтвердження перевірок
Урядом України встановлено, що дійсність Акта про відповідність підлягає <вказати відомості про необхідні перевірки (наприклад, щорічні або позапланові)>.
Цим підтверджується, що під час перевірки, яка була виконана відповідно до п. B/16.62.4 Кодексу ISPS, встановлено, що портовий засіб відповідає відповідним положенням розділу XI-2 Конвенції SOLAS та частині A Кодексу ISPS
____________________________________________
Підписано __________________________________
(Підпис уповноваженої
посадової особи)
1-а перевірка Місце ______________________________________
Дата _______________________________________
Підписано __________________________________
(Підпис уповноваженої
посадової особи)
2-а перевірка Місце ______________________________________
Дата _______________________________________
Підписано __________________________________
(Підпис уповноваженої
посадової особи)
3-я перевірка Місце ______________________________________
Дата _______________________________________
Підписано __________________________________
(Підпис уповноваженої
посадової особи)
4-а перевірка Місце ______________________________________
Дата _______________________________________
Підписано __________________________________
(Підпис уповноваженої
посадової особи)
Місце ______________________________________
Дата _______________________________________
STATEMENT OF COMPLIANCE OF A PORT FACILITY
National Emblem of Ukraine
Ukraine
N ___ Issued under the provisions of Part B of the
INTERNATIONAL CODE FOR THE SECURITY OF SHIPS
AND OF PORT FACILITIES (ISPS CODE)
The Government of
UKRAINE
Name of the Port Facility: ______________________________________
Address of the Port Facility: ___________________________________
THIS IS TO CERTIFY that the compliance of this port facility with the provisions of chapter XI-2 and part A of the International Code for the Security of Ships and of Port Facilities (ISPS Code) has been verified and that this port facility operates in accordance with the approved Port Facility Security Plan. This plan has been approved for the following <specify the types of operations, types of ship or activities or other relevant information> (delete as appropriate):
Passenger ship
Passenger high-speed craft
Cargo high-speed craft
Bulk carrier
Oil tanker
Chemical tanker
Gas carrier Mobile offshore drilling units
Cargo ships other than those referred to above
This Statement of Compliance is valid until ____________
subject to verifications (as indicated overleaf).
Issued at
________________________________________________________________
(place of issue of the statement)
Date of issue ___________________
__________________________________________
(Signature of the duly authorized
official issuing the document)
(Seal or stamp of issuing authority, as appropriate)
Endorsement for verifications
The Government of UKRAINE has established that the validity
of this Statement of Compliance is subject to <insert relevant
details of the verification (e.g. mandatory annual or unscheduled>
THIS IS TO CERTIFY that, during a verification carried out in accordance with paragraph B/16.62.4 of the ISPS Code, the port facility was found to comply with the relevant provisions of chapter XI-2 of the Convention and Part A of the ISPS Code.
1st VERIFICATION Signed: ...................................
Place: ....................................
Date: .....................................
(Signature of authorized official)
2nd VERIFICATION Signed: ...................................
Place: ....................................
Date: .....................................
(Signature of authorized official)
3rd VERIFICATION Signed: ...................................
Place: ....................................
Date: .....................................
(Signature of authorized official)
4th VERIFICATION Signed: ...................................
Place: ....................................
Date: .....................................
(Signature of authorized official)