Аркуш № ___
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Адреса місця проживання | Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року № 191
_____________________________________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_____________________________________________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, які мають право голосу на виборах Президента України та на день їх проведення перебуватимуть у (на)
________________________________________________________________,
(назва закладу, установи, військової частини (формування), судна, що перебуває у день виборів у плаванні під Державним Прапором України, полярної станції України)
де утворена спеціальна виборча дільниця
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Адреса місця проживання | Примітки |
Аркуш № ___
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Адреса місця проживання | Примітки |
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року № 191
Примірник № ___
_____________________________________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_____________________________________________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці № _________ територіального виборчого округу № _____, утвореній в
________________________________________________________________,
(назва установи виконання покарань)
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) | ____________ (підпис) | ___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш № ___
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) | Примітки |
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року № 191
Примірник № ___
_____________________________________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_____________________________________________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці № _______ територіального виборчого округу № ______, утвореній в
________________________________________________________________
(назва установи виконання покарань)
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) | ____________ (підпис) | ___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш № ___
Продовження списку виборців