ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
П О С Т А Н О В А
Про форми загальних списків виборців, відомостей про громадян України та запиту щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця і відповіді на запит
, Центральна виборча комісія
постановляє:
Затвердити:
форми загальних списків виборців (додатки 1, 2);
форми відомостей про громадян України (додатки 3-18);
форму запиту щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця і відповіді на запит (додаток 19).
Цю постанову надіслати Міністерству внутрішніх справ України, Міністерству закордонних справ України, Міністерству оборони України, Міністерству освіти і науки України, Міністерству праці та соціальної політики України, Міністерству юстиції України, Державному департаменту України з питань виконання покарань, Верховній Раді Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським радам, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям, а також робочим групам обліку виборців після їх утворення.
Голова Центральної виборчої комісії | Я.ДАВИДОВИЧ |
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
Аркуш N 1
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста із
_________________________________________________________________
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територі- ального устрою на час скла- дання списків виборців | Місце прожива- ння (із зазначе- нням адреси житла) або місце перебу- вання (на під- ставі відомос- тей ре- єстра- ції) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші при- мітки** |
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
** Вказується за наявності інформація про інше можливе місце проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для складання загальних списків виборців.
Аркуш N 1а
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста із
зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають на строковій службі у військових частинах (формуваннях), дислокованих на території, чи в установах кримінально-виконавчої системи, розміщених на території
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та
Севастополі)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територі- ального устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші примі- тки |
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
Аркуш N 1б
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста із
зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають на строковій службі у військових частинах (формуваннях), дислокованих на території
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах
Києві та Севастополі)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповід- но до адміні- стративно- територі- ального устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші примі- тки |
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
Аркуш N 1в
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають в установах кримінально-виконавчої системи, розміщених на території
__________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням
__________________________________________________________________
відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у
містах Києві та Севастополі)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповід- но до адміні- стративно- територі- ального устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші примі- тки |
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територі- ального устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші примі- тки** |
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей реєстрації) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші примі- тки** |
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей реєстрації) | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші примі- тки** |
Керівник ______________________ ________ ______________________
(назва району, міста) (підпис) (прізвище та ініціали)
(районної, міської)
робочої групи обліку виборців
"___" ____________ 200___ року
Примітка. Загальний список виборців виготовляється на паперових носіях формату А-4 і має наскрізну нумерацію виборців та наскрізну нумерацію аркушів.
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 2
постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ,
які проживають або перебувають за кордоном
_______________________
__________________________________________________________________
(назва іноземної країни)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) | Адреса житла або місце перебу- вання | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші приміт- ки* |
_______________
* Вказується за наявності інформація про інше можливе місце проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для складання загальних списків виборців.
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) | Адреса житла або місце перебу- вання | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші приміт- ки* |
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) | Адреса житла або місце перебу- вання | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші приміт- ки* |
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) | Адреса житла або місце перебу- вання | Примітка про постійну нездатність пересуватися самостійно | Інші приміт- ки* |
Керівник робочої групи обліку ________ ______________________
виборців, які проживають або (підпис) (прізвище та ініціали)
перебувають за кордоном
"___" ____________ 200___ року
Примітка. Загальний список виборців має наскрізну нумерацію виборців і наскрізну нумерацію аркушів.
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу, установи Міністерства внутрішніх справ України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства внутрішніх справ України
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які зареєстровані
на території
____________________________________________________,
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району в містах Києві та Севастополі)
у тому числі громадян, яким на день проведення виборів 26 березня 2006 року виповниться вісімнадцять років
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміністративно- територіального устрою на час складання списків виборців | Місце прожива- ння (із зазначе- нням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка |
М.П. ____________________________________
(підпис начальника територіального
органу, установи Міністерства
внутрішніх справ України)
Аркуш N___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміністративно- територіального устрою на час складання списків виборців | Місце прожива- ння (із зазначе- нням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка |
М.П. ____________________________________
(підпис начальника територіального
органу, установи Міністерства
внутрішніх справ України)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміністративно- територіального устрою на час складання списків виборців | Місце прожива- ння (із зазначе- нням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Примітка |
Начальник _________________________________
(назва відповідного
територіального органу, установи)
Міністерства внутрішніх справ М.П._________ _____________________
України (підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200____ року
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу, установи Міністерства внутрішніх справ України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства внутрішніх справ України
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали або проживають
на території
_____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та після проведення останніх чергових виборів Президента України змінили місце проживання
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Примітка** |
_______________
* Після 26 грудня 2004 року.
** У графі "Примітка" зазначаються відомості про дату зміни місця проживання (вибув _______, прибув ______).
(дата) (дата)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Примітка |
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Примітка |
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Примітка |
Начальник _____________________________
(назва органу, установи)
Міністерства внутрішніх справ М.П.________ ______________________
України (підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200___ року
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ВІДОМОСТІ*
про громадян України, які проживають на території
________________
_____________________________________________________________
ради
__________________________________________________________________
(назва сільської, селищної, міської (міст районного значення)
ради із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим, району в містах Києві та Севастополі)
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- теріторіа- льного устрою на час складання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Відомості про постійну нездатність пересуватися самостійно | Примі- тка |
_______________
* З обов'язковим зазначенням відомостей про виборців, які постійно не здатні самостійно пересуватися.
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- теріторіа- льного устрою на час складання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Відомості про постійну нездатність пересуватися самостійно | Примі- тка |
М.П. ___________________________________________
(підпис голови сільської, селищної, міської
(міст районного значення) ради)
Аркуш N 2
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- теріторіа- льного устрою на час складання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Відомості про постійну нездатність пересуватися самостійно | Примі- тка |
М.П. ___________________________________________
(підпис голови сільської, селищної, міської
(міст районного значення) ради)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- теріторіа- льного устрою на час складання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) (на підставі відомостей реєстрації) | Відомості про постійну нездатність пересуватися самостійно | Примі- тка |
Голова ______________________________
_________________________________ ради
(сільської, селищної, міської
(міст районного значення)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України)
__________________________________________________________________
(адреса територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим
району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали на території
_________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та померли після проведення останніх чергових виборів Президента України*
N з/п | Прізвище, ім'я по батькові | Дата народження (число, місяць рік) | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей державної реєстрації) до смерті | Дата смерті (число, місяць, рік) |
_______________
* Після 26 грудня 2004 року.
N з/п | Прізвище, ім'я по батькові | Дата народження (число, місяць рік) | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей державної реєстрації) до смерті | Дата (число, місяць, рік) смерті |
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я по батькові | Дата народження (число, місяць рік) | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей державної реєстрації) до смерті | Дата (число, місяць, рік) смерті |
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я по батькові | Дата народження (число, місяць рік) | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування (на підставі відомостей державної реєстрації) до смерті | Примітка про дату (число, місяць, рік) смерті |
Начальник _____________________________
___________________________________ ради
(відділу реєстрації актів цивільного
стану територіального органу
Міністерства юстиції України)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства юстиції України із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають
на території
_____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та змінили прізвище, ім'я, по батькові після проведення останніх чергових виборів Президента України*
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (після зміни) | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Прізвище, ім'я, по батькові (до зміни) | Примітка |
________________
* Після 26 грудня 2004 року.
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (після зміни) | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Прізвище, ім'я, по батькові (до зміни) | Примітка |
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (після зміни) | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Прізвище, ім'я, по батькові (до зміни) | Примітка |
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (після зміни) | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміні- стративно- територіа- льного устрою на час скла- дання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) або місце перебування на підставі відомостей державної реєстрації | Прізвище, ім'я, по батькові (до зміни) | Примітка |
Начальник ________________________________
(відділу реєстрації актів
цивільного стану територіального
органу Міністерства юстиції
України)
"___" ____________ 200__ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії | С.ДУБОВИК |
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва місцевого військового комісаріату)
__________________________________________________________________
(адреса місцевого військового комісаріату із зазначенням
району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві
та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали на території
_________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та призвані на строкову військову службу протягом останніх восьми місяців*
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміністративно- територіального устрою на час складання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) на підставі відомостей державної реєстрації (до призову на строкову військову службу) | Дата призову на строкову військову службу (число, місяць, рік) |
_______________
* З 1 січня по 31 серпня 2005 року.
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народ- ження (число, місяць, рік) | Місце народження (держава, область, район, місто, селище, село) відповідно до адміністративно- територіального устрою на час складання списків виборців | Місце проживання (із зазначенням адреси житла) на підставі відомостей державної реєстрації (до призову на строкову військову службу) | Дата призову на строкову військову службу (число, місяць, рік) |