• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про форми загальних списків виборців, відомостей про громадян України та запиту щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця і відповіді на запит

Центральна виборча комісія | Постанова, Форма типового документа, Список від 06.09.2005 № 117
Реквізити
  • Видавник: Центральна виборча комісія
  • Тип: Постанова, Форма типового документа, Список
  • Дата: 06.09.2005
  • Номер: 117
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Центральна виборча комісія
  • Тип: Постанова, Форма типового документа, Список
  • Дата: 06.09.2005
  • Номер: 117
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
П О С Т А Н О В А
06.09.2005 N 117
Про форми загальних списків виборців, відомостей про громадян України та запиту щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця і відповіді на запит
З метою підготовки проведення виборів народних депутатів України 26 березня 2006 року, відповідно до статей 39, 40 Закону України "Про вибори народних депутатів України"редакції від 7 липня 2005 року, керуючись статтями 12, 13, пунктами 1, 10 статті 19 Закону України "Про Центральну виборчу комісію"
, Центральна виборча комісія
постановляє:
Затвердити:
форми загальних списків виборців (додатки 1, 2);
форми відомостей про громадян України (додатки 3-18);
форму запиту щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця і відповіді на запит (додаток 19).
Цю постанову надіслати Міністерству внутрішніх справ України, Міністерству закордонних справ України, Міністерству оборони України, Міністерству освіти і науки України, Міністерству праці та соціальної політики України, Міністерству юстиції України, Державному департаменту України з питань виконання покарань, Верховній Раді Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським радам, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям, а також робочим групам обліку виборців після їх утворення.
Голова Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
Аркуш N 1
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста із
_________________________________________________________________
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територі-
ального
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
прожива-
ння (із
зазначе-
нням
адреси
житла)
або
місце
перебу-
вання
(на під-
ставі
відомос-
тей ре-
єстра-
ції)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
при-
мітки**
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
** Вказується за наявності інформація про інше можливе місце проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для складання загальних списків виборців.
Аркуш N 1а
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста із
зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають на строковій службі у військових частинах (формуваннях), дислокованих на території, чи в установах кримінально-виконавчої системи, розміщених на території
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та
Севастополі)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територі-
ального
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
(на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
примі-
тки
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
Аркуш N 1б
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста із
зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають на строковій службі у військових частинах (формуваннях), дислокованих на території
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах
Києві та Севастополі)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповід-
но до
адміні-
стративно-
територі-
ального
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
(на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
примі-
тки
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
Аркуш N 1в
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території
______________________________________
(назва села, селища, міста
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають в установах кримінально-виконавчої системи, розміщених на території
__________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням
__________________________________________________________________
відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у
містах Києві та Севастополі)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповід-
но до
адміні-
стративно-
територі-
ального
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
(на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
примі-
тки
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку виборців використовується залежно від наявності на території села, селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територі-
ального
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
(на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
примі-
тки**
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
примі-
тки**
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка про
постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
примі-
тки**
Керівник ______________________ ________ ______________________
(назва району, міста) (підпис) (прізвище та ініціали)
(районної, міської)
робочої групи обліку виборців
"___" ____________ 200___ року
Примітка. Загальний список виборців виготовляється на паперових носіях формату А-4 і має наскрізну нумерацію виборців та наскрізну нумерацію аркушів.
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 2
постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ,
які проживають або перебувають за кордоном
_______________________
__________________________________________________________________
(назва іноземної країни)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
Адреса
житла
або
місце
перебу-
вання
Примітка
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
приміт-
ки*
_______________
* Вказується за наявності інформація про інше можливе місце проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для складання загальних списків виборців.
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
Адреса
житла
або
місце
перебу-
вання
Примітка
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
приміт-
ки*
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
Адреса
житла
або
місце
перебу-
вання
Примітка
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
приміт-
ки*
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
Адреса
житла
або
місце
перебу-
вання
Примітка
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Інші
приміт-
ки*
Керівник робочої групи обліку ________ ______________________
виборців, які проживають або (підпис) (прізвище та ініціали)
перебувають за кордоном
"___" ____________ 200___ року
Примітка. Загальний список виборців має наскрізну нумерацію виборців і наскрізну нумерацію аркушів.
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу, установи Міністерства внутрішніх справ України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства внутрішніх справ України
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які зареєстровані
на території
____________________________________________________,
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району в містах Києві та Севастополі)
у тому числі громадян, яким на день проведення виборів 26 березня 2006 року виповниться вісімнадцять років
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце народження
(держава, область,
район, місто,
селище, село)
відповідно до
адміністративно-
територіального
устрою на час
складання списків
виборців
Місце
прожива-
ння (із
зазначе-
нням адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка
М.П. ____________________________________
(підпис начальника територіального
органу, установи Міністерства
внутрішніх справ України)
Аркуш N___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце народження
(держава, область,
район, місто,
селище, село)
відповідно до
адміністративно-
територіального
устрою на час
складання списків
виборців
Місце
прожива-
ння (із
зазначе-
нням адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка
М.П. ____________________________________
(підпис начальника територіального
органу, установи Міністерства
внутрішніх справ України)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народження
(число,
місяць,
рік)
Місце народження
(держава, область,
район, місто,
селище, село)
відповідно до
адміністративно-
територіального
устрою на час
складання списків
виборців
Місце
прожива-
ння (із
зазначе-
нням адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Примітка
Начальник _________________________________
(назва відповідного
територіального органу, установи)
Міністерства внутрішніх справ М.П._________ _____________________
України (підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200____ року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу, установи Міністерства внутрішніх справ України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства внутрішніх справ України
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали або проживають
на території
_____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та після проведення останніх чергових виборів Президента України змінили місце проживання
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Примітка**
_______________
* Після 26 грудня 2004 року.
** У графі "Примітка" зазначаються відомості про дату зміни місця проживання (вибув _______, прибув ______).
(дата) (дата)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Примітка
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Примітка
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Примітка
Начальник _____________________________
(назва органу, установи)
Міністерства внутрішніх справ М.П.________ ______________________
України (підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200___ року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ВІДОМОСТІ*
про громадян України, які проживають на території
________________
_____________________________________________________________
ради
__________________________________________________________________
(назва сільської, селищної, міської (міст районного значення)
ради із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим, району в містах Києві та Севастополі)
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
теріторіа-
льного
устрою на
час
складання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Відомості
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Примі-
тка
_______________
* З обов'язковим зазначенням відомостей про виборців, які постійно не здатні самостійно пересуватися.
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
теріторіа-
льного
устрою на
час
складання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Відомості
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Примі-
тка
М.П. ___________________________________________
(підпис голови сільської, селищної, міської
(міст районного значення) ради)
Аркуш N 2
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
теріторіа-
льного
устрою на
час
складання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Відомості
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Примі-
тка
М.П. ___________________________________________
(підпис голови сільської, селищної, міської
(міст районного значення) ради)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
теріторіа-
льного
устрою на
час
складання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) (на
підставі
відомостей
реєстрації)
Відомості
про постійну
нездатність
пересуватися
самостійно
Примі-
тка
Голова ______________________________
_________________________________ ради
(сільської, селищної, міської
(міст районного значення)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України)
__________________________________________________________________
(адреса територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим
району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали на території
_________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та померли після проведення останніх чергових виборів Президента України*
N
з/п
Прізвище, ім'я
по батькові
Дата
народження
(число, місяць
рік)
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси житла)
або місце
перебування
(на підставі
відомостей
державної
реєстрації)
до смерті
Дата смерті
(число,
місяць, рік)
_______________
* Після 26 грудня 2004 року.
N
з/п
Прізвище, ім'я
по батькові
Дата
народження
(число, місяць
рік)
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси житла)
або місце
перебування
(на підставі
відомостей
державної
реєстрації)
до смерті
Дата
(число,
місяць, рік)
смерті
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище, ім'я
по батькові
Дата
народження
(число, місяць
рік)
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси житла)
або місце
перебування
(на підставі
відомостей
державної
реєстрації)
до смерті
Дата
(число,
місяць, рік)
смерті
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище, ім'я
по батькові
Дата
народження
(число, місяць
рік)
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси житла)
або місце
перебування
(на підставі
відомостей
державної
реєстрації)
до смерті
Примітка про
дату (число,
місяць, рік)
смерті
Начальник _____________________________
___________________________________ ради
(відділу реєстрації актів цивільного
стану територіального органу
Міністерства юстиції України)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства юстиції України із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають
на території
_____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та змінили прізвище, ім'я, по батькові після проведення останніх чергових виборів Президента України*
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(після
зміни)
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(до
зміни)
Примітка
________________
* Після 26 грудня 2004 року.
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(після
зміни)
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(до
зміни)
Примітка
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(після
зміни)
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(до
зміни)
Примітка
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(після
зміни)
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце
народження
(держава,
область,
район,
місто,
селище,
село)
відповідно
до адміні-
стративно-
територіа-
льного
устрою на
час скла-
дання
списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) або
місце
перебування
на підставі
відомостей
державної
реєстрації
Прізвище,
ім'я, по
батькові
(до
зміни)
Примітка
Начальник ________________________________
(відділу реєстрації актів
цивільного стану територіального
органу Міністерства юстиції
України)
"___" ____________ 200__ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва місцевого військового комісаріату)
__________________________________________________________________
(адреса місцевого військового комісаріату із зазначенням
району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві
та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали на території
_________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та призвані на строкову військову службу протягом останніх восьми місяців*
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце народження
(держава, область,
район, місто,
селище, село)
відповідно до
адміністративно-
територіального
устрою на час
складання списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) на
підставі
відомостей
державної
реєстрації
(до призову
на строкову
військову
службу)
Дата
призову
на
строкову
військову
службу
(число,
місяць,
рік)
_______________
* З 1 січня по 31 серпня 2005 року.
N
з/п
Прізвище,
ім'я, по
батькові
Дата
народ-
ження
(число,
місяць,
рік)
Місце народження
(держава, область,
район, місто,
селище, село)
відповідно до
адміністративно-
територіального
устрою на час
складання списків
виборців
Місце
проживання
(із
зазначенням
адреси
житла) на
підставі
відомостей
державної
реєстрації
(до призову
на строкову
військову
службу)
Дата
призову
на
строкову
військову
службу
(число,
місяць,
рік)