Про затвердження окремих протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Урологія"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування (абзац другий, стор. 1), доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 (п. 2), з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню

1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим:

1.1. з сечовими каменями при шистосоматозі (додається);

1.2. на туберкульоз нирки (додається);

1.3. на туберкульоз сечового міхура (додається);

1.4. на туберкульоз сечоводу (додається);

1.5. на туберкульоз чоловічих статевих органів (додається).

2. Українському інституту громадського здоров'я (Пономаренко В.М.) організувати тиражування і розповсюдження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Урологія" серед лікувально-профілактичних закладів.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколів надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Загороднього В.В.

Протокол підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 (абзац другий, стор. 1), щодо розробки клінічних протоколів.

"Протокол лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі (більгарциозі)" призначений для застосування в системі охорони здоров'я України.

У цьому протоколі використані наступні позначення та скорочення:

ОУ - оглядова урограма

ЕУ - екскреторна урограма

УЗД - ультразвукове дослідження

РРГ - радіоізотопна ренографія

"Протокол лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі (більгарциозі)" розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із сечовими каменями при шистосоматозі (більгарциозі);

- уніфікації розробок базових програм обов'язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із сечовими каменями при шистосоматозі (більгарциозі).

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості мед. допомоги, які пропонуються пацієнту в мед. закладах у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.

Область поширення протоколу - лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного протоколу можуть бути застосовані до пацієнтів із сечовими каменями при шистосоматозі (більгарциозі).

Ведення "Протоколу лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі (більгарциозі)" здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам'яної хвороби:

Завідуючий відділом СКХ - доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а;

Головний науковий співробітник відділу СКХ -д.м.н. Черненко Василь Васильович, тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а;

Провідний науковий співробітник відділу СКХ - к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а;

Старший науковий співробітник відділу СКХ - к.м.н. Савчук Володимир Йосипович, тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія Коцюбинського 9а;

Шистосоматоз сечового міхура (більгарциоз) - глистне захворювання, яке поширене в країнах Африки та Близького Сходу, особливо в Іраку, Єгипті, в долинах річок Тигр та Євфрат. В країнах СНД шистосоматоз не зустрічається, що пояснюється відсутністю в цих регіонах природно кліматичних умов для завершення біологічного циклу шистосом. Захворювання реєструється у іноземців та осіб які перебували в ендемічних районах.

Збудником захворювання є трематода Schistosoma haematobium, яка паразитує в кровоносній системі людини. Цикли розвитку шистосом протікають зі зміною господарів. Статевозрілі форми живуть у венах кишковика сечового міхура та в портальній вені свого кінцевого господаря - людини. Личинки (мірацидії) розвиваються з яєць гельмінтів і проникають в проміжних господарів (прісноводних молюсків), в печінці яких проходить їх подальший розвиток, який закінчується виходом в воду церкаріїв. Останні проникають в шкіру людей, які знаходяться в забрудненій воді. Також можливе зараження при питті інфікованої води. По кровоносним та лімфатичним судинам шистосомули потрапляють в судини печінки, звідки проти току крові вони пересуваються по мезентеріальним венам до органів малого тазу. Тут самка відкладає яйця, які проникають через стінку сечового міхура, а при його скороченнях виходять в порожнину міхура. Відкладання яєць в підслизовому шарі проявляється утворенням на слизовій оболонці шистосоматозних бугорків та поліпоїд них утворень (більгарциома). Більшість яєць не в стані вийти в порожнину міхура, гине, кальцифікується і призводить до фіброзу стінки з порушенням кровопостачання. Трофічні розлади, а також приєднання вторинної інфекції призводить до утворення обширних виразок, які в подальшому ведуть до зморщування сечового міхура. Часто зустрічаються стріктури нижніх третин сечоводів (іноді двостороннім) з подальшим розвитком уретерогідронефрозу, хронічної ниркової недостатності. Цьому можуть сприяти камені, які утворюються над стріктурами сечоводів. Рідше камені утворюються в сечовому міхурі. Слизова оболонка сечового міхура, вражена шистосоматозом, схильна до ракового переродження. Крім сечової системи вражаються статеві органи, легені, печінка, селезінка.

Проникнення церкаріїв проходить непомітно, іноді з незначними шкірними реакціями, схожими на алергічне подразнення. На протязі декількох днів до тижня і більше хворі скаржаться на загальну слабкість, втрату апетиту, болі в суглобах, алергічну висипку, лихоманку, які супроводжуються збільшенням печінки та селезінки.

Через 2-6 місяців після інвазії виявляється ранній і типовий симптом хвороби - гематурія, яка посилюється при фіз. навантаженнях та прийомі гострої їжі, з часом інтенсивність гематурії знижується. При приєднанні вторинної інфекції, сечовиділення стає частим та болючим. При стріктурах термінальних відділів сечоводів виникають ниючі болі, іноді кольки.

- виявлення в анамнезі у пацієнта з гематурією факту перебування в ендемічному для шистосоматозу районі;

- в загальному аналіз сечі - еритроцитурія, лейкоцитурія, яйця шистосом;

- овоскопія - виявлення в осаді сечі яєць шистосом;

- в загальному аналізі крові - лейкоцитоз, еозінофілія, прискорене ШОЄ;

- цистоскопія - блідо-жовта слизова оболонка сечового міхура з малою кількістю витончених судин, різноманітні деформації вічок та "піщані плями" (скопичення в підслизовій оболонці яєць та сечового піску), шистосоматозні бугорки та поліпоїдні розростання переважно по задній стінці, верхівці та в області вічок сечоводів;

- ендовізікальна біопсія виявляє в підслизовому та слизовому шарах стінки міхура живі та кальцифіковані яйця шистосом;

- оглядова урографія, яка показує підвищено чіткі контури органів сечовидільної системи - патогномонічна для хронічного шистосоматозу ознака, пов'язана з кальцифікацією шистосом в підслизовій оболонці органів сечової системи;

- ЕУ - вказує на наявність стріктур нижньої третини сечоводу (іноді двостороннім) з розвитком уретерогідронефрозу, формування мікроцисту;

- УЗД - виявляє ущільнення стінки сечового міхура, зменшення його об'єму, розширення порожнинних систем нирок та початкових відділів сечоводів.

Специфічне лікування шистосоматозу сечового міхура проводиться препаратами трьохвалентної сурми, тіоксантинових сполук (мірацил Д), амбільгар (нірідазол). При приєднанні вторинної інфекції додають уросептики та антибіотики згідно посівам сечі. Хірургічне лікування ускладнень шистосоматозу проводять після попереднього курсу хіміотерапії. Найчастіше застосовують резекцію нижньої третини сечоводу з видаленням наявних над ним каменів та подальшою його пересадкою в верхівку сечового міхура. Уретеролітоекстракція неможлива через наявність стріктур. При зморщуванні сечового міхура та профузних кровотечах виконують екстирпацію сечового міхура з наявними в ньому каменями та інтестінальною пластикою чи уретерокутанеостомією, або з двосторонньою нефростомією у випадках двосторонніх уретерогідронефрозів.

- запобігання контакту з інфікованою личинками шистосом водою та її вживання;

- лікування всіх хворих шистосоматозом, не допускаючи контакту інфікованої сечі з навколишнім середовищем;

- профогляди;

- диспансеризація.

6.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба - сечові камені при шистосоматозі.

Ускладнення -

Код по МКХ - 28/1

6.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: гематурія, часте болюче сечовиділення, піурія, алергічні реакції, гепато-лієнальний синдром.

6.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з сечовими каменями при шистосоматозі.

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

6.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

6.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого;

- загальний аналіз сечі - еритроцитурія, лейкоцитурія, яйця шистосом;

- загальний аналіз крові - лейкоцитурія, еозінофілія, підвищення ШОЕ;

- алгоритм ОУ: визначає підвищено чіткі контури органів сечовидільної системи;

- овоскопія - виявлення в осаді сечі яєць шистосом;

- УЗД - ущільнення стінки сечового міхура, зменшення його в об'ємі, розширення порожнинних систем нирок та початкових відділів сечоводів, збільшення розмірів печінки та селезінки.

6.1.5. Вимоги до амбулаторно - поліклінічного лікування.

У випадку підозри на шистосоматоз, або його верифікацію хворого направити для дообстеження та лікування в багатопрофільну лікарню.

6.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики.

6.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого;

- загальний аналіз сечі - еритроцитурія, лейкоцитурія, яйця шистосом;

- загальний аналіз крові - лейкоцитурія, еозінофілія, підвищення ШОЕ;

- алгоритм ОУ: визначає підвищено чіткі контури органів сечовидільної системи;

- овоскопія - виявлення в осаді сечі яєць шистосом;

- УЗД - ущільнення стінки сечового міхура, зменшення його в об'ємі, розширення порожнинних систем нирок та початкових відділів сечоводів, збільшення розмірів печінки та селезінки;

- ЕУ - вказує на наявність стріктур нижніх третин сечоводів з розвитком уретерогідронефрозу, формування мікроцистул;

- цистоскопія - бліда слизова з малою кількістю витончених судин, шистосоматозні бугорки та поліпоїдні розростання, обширні виразки, деформація вічок сечоводів та "піщані плями";

- ендовізікальна біопсія - виявляє в підслизовому та слизовому шарах живі та кальцифіковані яйця шистосом.

6.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування.

Після поступлення хворого в урологічний стаціонар проводиться необхідне дообстеження, яке з певних причин не могло бути виконано на амбулаторно-поліклінічному етапі. Вирішується питання про вид лікування, який показаний кожному, окремо взятому хворому. Після попереднього курсу хіміотерапії проводять в залежності від виду ускладнень уретероцистонеостомію з резекцією стріктур нижніх третин сечоводів та видалення каменів, екстирпацію сечового міхура з каменями та уретерокутанеостомією чи інтестінальною пластикою, або двосторонню нефростомію. При виявленні ознак ракового переродження слизової сечового міхура - дообстеження і визначення тактики подальшого лікування в онкоурологічному відділенні.

6.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

- диспансеризація;

- лікування ускладнень шистосоматозу;

- при необхідності подальша хіміотерапія;

- адекватна антибактеріальна терапія, згідно посівам сечі.

6.1.10. Критерії ефективності лікування хворих.

- відсутність тіней каменів в проекті сечових шляхів при ренгенологічному ультразвуковому та цистологічному дослідженнях;

- відсутність яєць шистосом в аналізі сечі та підслизовому шарі сечових шляхів;

- нормалізація аналізів крові та сечі.

6.1.11. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

6.1.12. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при відсутності ознак сечових каменів при шистосоматозі (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявлені ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності сечових каменів при шистосоматозі пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом.

6.1.13. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню письмово.

Моніторування включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з сечовими каменями при шистосоматозі в лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров'я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація - карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з сечовими каменями при шистосоматозі та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення й виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов'язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов'язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться і випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

Оцінка виконання проводиться 1 раз на рік за результатами налізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність вимог, що наносять втрату здоров'ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов'язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення змін вимог здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Для оцінки якості життя пацієнта з сечовими каменями при шистосоматозі при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

При моніторуванні щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від сечових каменів при шистосоматозі), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з сечовими каменями при шистосоматозі).

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров'я МОЗ України.

1. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. - Чебоксары, 1993. - 180 с.

2. Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл.-кор. АМН Украины А.В. Люлько. Київ. "Здоров'я". - 1996 р. - 286 с.

3. Игнашин Н.С. Ультросонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. - М., 1997. - 112 с.

4. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб: Издательство "Питер", 2000. - 384 с.

5. Руководство по клинической урологии. Под. ред. чл.-кор. АМН СССР А.Я. Пытеля. Москва. "Медицина", 1970 р. - т. 2, 648 с.

6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва. "Медицина". - 1976 р. - 487 с.

"Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки" призначається для застосування на 2-му та 3-му рівнях медико-санітарної допомоги (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних лікарень, обласні відділення позалегеневого туберкульозу) системи охорони здоров'я України.

В цьому стандарті використані посилання на наступні документи: наказ МОЗ України від 14.02.1996 N 26 "Про удосконалення протитуберкульозної служби". - Київ, 1996; наказ МОЗ України від 29.07.1996 N 233 "Про затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз". - Київ, 1996; Указ Президента України "Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом" від 11.05.2000 N 679/2000, м. Київ.

МБТ - мікобактерії туберкульозу;

HRS - ізоніазид + рифампіцин + стрептоміцин;

HRE - ізоніазид + рифампіцин + етамбутол;

HRES - ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + стрептоміцин;

HRZS - ізоніазид + рифампізин + піразінамід + стрептоміцин;

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я.

"Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки" розроблений з метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз сечової системи та її ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій;

- оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової системи;

- забезпечення оптимальних обсягів діагностичних та лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечової системи.

В цьому стандарті використана шкала переконливості доказів даних, підтверджуючих туберкульоз нирки:

а) докази переконливі;

б) докази відносні;

в) доказів достатньо немає;

г) докази відсутні.

Ведення стандарту "Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки" здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів: головний науковий співробітник - доктор мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216-67-31.

Розповсюдженість: неослабна зацікавленість клініцистів до проблеми туберкульозу сечостатевих органів пов'язана не тільки із збереженням на високому рівні розповсюдженості, а і соціальної її значимості. Питома вага хворих віком 20-40 років складає 45-50%. В останнє десятиріччя відмічається тенденція до збільшення розповсюдженості туберкульозу сечостатевих органів серед старшого вікового складу населення України. Ця патологія дуже рідко зустрічається серед дітей та підлітків - 1-2 випадки на всю Україну за рік. В Росії нирковий туберкульоз у дітей, підлітків та молодшого віку складає 10% захворюваності туберкульозом сечостатевих органів. На думку членів комісії "Внелегеневий туберкульоз" (Москва, 1990), у хворих на туберкульоз легень має місце неспецифічного ураження нирок (інфекційно-токсична нирка, інтерсцитіальний нефріт та ін.), симулюючих туберкульоз нирок. За останнє десятиріччя туберкульоз став головною проблемою першочергової важливості в країнах співдружності, в тому числі і в Україні. В зв'язку із значним погіршенням епідеміологічної ситуації по туберкульозу 2-й з'їзд фтизіатрів Росії, 2-й (1998) та 3-й (2003) з'їзди фтизіатрів України оцінили її як епідемію, що вийшла з-під контролю і покращення поки ще не спостерігається. В структурі захворюваності внелегеневого туберкульозу, який складає 10% від легеневого, туберкульоз сечостатевої системи становить 29,5% та займає друге місце після кісткового туберкульозу (31,5%) (Ю.И. Фещенко, 1998). Порівняльний аналіз показників захворюваності за два періода показав, що за 5 років (1988-1992 рр.) спостерігалось зниження рівня захворюваності населення України з 1,70 до 1,2 на 100 тис., в той час як в послідуючі 5 років (1993-1997) він стабілізувався і не перевершував 1,0 на 100 тис. населення.

Таким чином, якщо кількість хворих на туберкульоз легень з кожним роком збільшується, то показники розповсюдженості та захворюваності сечостатевим туберкульозом серед населення України після років стабілізації мають тенденцію до збільшення за останні 5 років (1998-2000). Враховуючи етіологію і патогенез даного захворювання, ми передбачаємо погіршення цих показників в наступні роки по всій Україні.

Туберкульозний процес визивається мікобактеріями туберкульозу (МБТ). Проникнення МБТ в організм людини являється обов'язковою умовою, хоча являється далеко не еквівалентом для виникнення туберкульозного запалення. У більшості людей первинне інфікування протікає безсимптомно і завершується без будь-яких наслідків.

Міліарне ураження нирки спостерігається при гематогенно-дісімінірованому туберкульозі легень при наявності певних умов (недостатність імунокомпетентної системи, порушення кровообігу в нирці та ін.). Гематогенний шлях заносу МБТ в нирку являється не тільки підставою для її ураження, а і обов'язковою умовою розвитку туберкульозного процесу.

Проникнення у внутрішню зону мозкового прошарку нирки МБТ мають добрі умови для фіксації в тканині та їх розмноження, що приводить до прогресування запального процесу. Вказані зміни відповідають початковій формі туберкульозу нирки, тобто туберкульозу ниркової паренхіми. Важливим етапом в розвитку специфічного ураження нирки є перехід туберкульозного процесу на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур, сечовивідник, котрий являється вирішальним для прогнозу захворювання.

Туберкульоз нирки не має клінічних проявів, характерних виключно для даного захворювання. Це дає підставу клініцистам рахувати його "одним із самих частих містіфікаторів серед патологічного стану сечових шляхів". Значно більша частина хворих на туберкульоз нирки пред'являє скарги на тупі або приступоподібні болі в поперековій ділянці, часті позиви на сечовипускання, макрогематурію. Для сучасної клініки туберкульозу нирки характерна перевага місцевих симптомів над загальними. У 10% вперше виявлених хворих на туберкульоз нирки зовсім відсутні скарги. Як у жіночої, так і чоловічої статі туберкульоз виявляється порівну, однобічний - у 80%, двобічний - у 20%.

В Україні застосовується слідуюча класифікація:

1) туберкульоз ниркової паренхіми;

2) туберкульоз ниркового сосочка (папіліт);

3) кавернозний туберкульоз;

4) фіброзно-кавернозний туберкульоз;

5) туберкульозний піонефроз.

Фаза процесу: інфільтрації, розпаду, розсмоктування, рубцювання, звапнення.

Критерії підтвердження діагнозу: МБТ (+), МБТ (-) - підтверджений та непідтверджений бактеріологічно; МБТ (о) - дослідження не проводилось; ГІСТ (+), ГІСТ (-), ГІСТ (о) - підтверджений гістологічно, не підтверджено та не проводилось гістологічне дослідження.

Проблема діагностики туберкульозу сечових органів, в особливості початкової стадії захворювання, до цього часу зберігає свою актуальність. Задача клініциста в сучасних умовах не вичерпується встановленням туберкульозної етіології запального процесу в нирці. Не менш значимим являється вияснення ступеню анатомічних і функціональних змін ураженої туберкульозом нирки, фази активності туберкульозного процесу. Тому в комплексному обстеженні хворих на туберкульоз нирки находить своє застосування практично весь діагностичний арсенал сучасної уронефрології та фтизіатрії. Не всі застосовані методи дослідження володіють однаковою клінічною значимістю. Одні із них дозволяють запідозрити запальний процес в органах сечової системи, другі - достовірно встановити етіологію його, треті - визначити ступінь активності та розповсюдженості туберкульозного процесу. Крім того, під час динамічного спостереження за хворими, котрим проводиться лікування протитуберкульозними препаратами, ступінь інформативності діагностичних тестів змінюється. Методи дослідження, котрі мали першочергове значення для постановки діагнозу, поступово відступають на другий план, напроти, клінічне значення неспецифічних показників ступеню активності запального процесу зростає. Тому для отримання достовірної інформації про стан хворих туберкульозом нирки на різних етапах перебігу хвороби необхідне комплексне та цілеспрямоване використання загальноклінічних, лабораторних, спеціальних мікробіологічних, рентген-радіонуклідних, сонографічних, комп'ютерної томографії, біохімічних та морфологічних досліджень туберкулінової та туберкуліно-провокаційної проб.

Сучасна фтизіоурологія володіє 50-літнім досвідом використання протитуберкульозних препаратів для консервативного лікування туберкульозу нирки. Підсумком багатолітніх науково-дослідницьких робіт стало вироблення основних принципів консервативного лікування хворих на сечостатевий туберкульоз, передбачаючих тривалість, непреривність та послідовність на всіх етапах його застосування. Прогрес хіміотерапії туберкульозу сечових органів, пов'язаний з появою високоефективних препаратів - рифампіцина і етамбутола, застосування більш раціональних режимів лікування (внутрішньовенне та експресне введення протитуберкульозних препаратів, збільшення їх кількості) дозволяють суттєво поліпшити фармакінетичні параметри.

Для консервативного лікування туберкульозу нирки рекомендуються найбільш дієві протитуберкульозні препарати 1-го ряду: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразінамід. Найбільш ефективна комбінація складається із цих препаратів для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз нирки (ІРС, ІРЕ, ІРПС ІРЕС). Крім того, для лікування хворих на туберкульоз використовуються протитуберкульозні препарати 2-го ряду (амікацин, канаміцин, етіонамід, протіонамід та ін.) та фторхінолони при мультирезистентному туберкульозі. Окрім протитуберкульозних препаратів в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз застосовуються: вітамінотерапія, гормонотерапія, імуностимулятори, лазеротерапія та інші.

При неефективності консервативного лікування протитуберкульозними препаратами при розповсюдженому туберкульозі нирки показані хірургічні засоби лікування: кавернотомія. кавернектомія, видалення нирки.

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба - туберкульоз нирки

Код по МКХ-10 - А.18.1 + N 29.1

7.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання.

Клінічні прояви туберкульозу нирки: тупа біль в поперековій ділянці,

гематурія короткочасна, одноразова, туберкульоз легень в анамнезі.

Критерії діагностики: виявлення МБТ в сечі мікробіологічним засобом

(МБТ+); відсутність змін на екскреторній урограмі.

З такою моделлю захворювання слід віднести: туберкульоз ниркової паренхіми, МБТ (+) в стадії інфільтрації до вперше виявленого захворювання та внести до протоколу.

7.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Всі хворі з вперше виявленим туберкульозом органів сечостатевої системи в обов'язковому порядку госпіталізуються в районні тубдиспансери, районні туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних лікарень, відділення внелегеневого туберкульозу при обласних та городських туберкульозних лікарнях.

7.1.3. Перелік та обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

На 2-му та 3-му рівнях медичної допомоги виконуються слідуючі обов'язкові діагностичні дослідження: загальні аналізи сечі і крові, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію, визначення неспецифічної флори сечі та її чутливість до антибіотиків, бактеріоскопія осаду сечі на МБТ, засів сечі на спеціальні середовища на МБТ, при виявленні МБТ визначити їх чутливість до протитуберкульозних препаратів, реакція Манту, туберкуліно-провокаційна проба, біохімічні показники функціонального стану нирки і печінки (питома вага сечі, креатинин і сечовина крові, клубочкова фільтрація і реабсорбція води, білірубін і холестерін крові, трансамінази), цистоскопія, сонографія, оглядова рентгенографія сечових шляхів, екскреторна урографія, при необхідності ретроградна пієлографія, флюорографія або рентгенографія легень.

7.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту

У складних випадках хвороби на 3-му рівні обов'язковий перелік асортименту медичних послуг може бути доповнений дослідженням сечі на ДНК МБТ полімеразною ланцюговою реакцією або іншими засобами експресної діагностики фрагментів МБТ в крові, біологічною пробою, компьютерною томографією чи ядерно-магнітним резонансом.

7.1.5. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг

Мікробіологічні засоби дослідження сечі на МБТ мають важливе значення в діагностиці туберкульозу нирки. Виявлені МБТ достовірно указують на туберкульоз нирки. Наявність їх в сечі (МБТ+) являється підставою для постановки правильного діагнозу, навіть при відсутності рентгенологічних і лабораторних даних, котрі указують на туберкульозне запалення в нирці. У первинних хворих на туберкульоз нирки мікроскопічно виявляються МБТ у 10-15%, бактеріологічно - у 60-70%. Туберкульоз ниркової паренхіми і туберкульоз ниркового сосочка (папіліт) обов'язково повинні бути підтверджені позитивним дослідженням сечі на МБТ (+). У хворих на кавернозну форму нирки при відсутності збудника туберкульозу (МБТ-) рентгенологічні специфічні признаки ураження чашечно-мискової системи, характерні для туберкульозу, являються альтернативною технологією асортименту медичних послуг. В аналогічних випадках туберкульозну етіологію запалення нирки підтверджують цими даними. Виявлені МБТ в сечі та рентгенологічні признаки туберкульозу нирки відносяться до переконливих доказів.

Крім того, різко позитивна реакція Манту доповнена змінами показників неспецифічного запалення на фоні туберкуліно-провокаційної проби можна віднести до відносних доказів туберкульозного запалення. До відносних показників доказів туберкульозу нирки відносяться екстраурогенітальний туберкульоз в анамнезі, стійка неясного генезу лейкоцитурія, субфебрильна температура тіла. Інші дані переліку обсягу медичних послуг, включених до обов'язкового та додаткового асортименту, не дають достатніх доказів для винесення підтвердження туберкульозу нирки, так як вони являються неспецифічними показниками анатомічного та функціонального стану нирки.

Згідно рекомендації ВООЗ "Лечение туберкулеза" (Женева, 2003) діагноз внелегеневого туберкульозу встановлюється на підставі слідучих показників:

1) позитивний ріст МБТ (+) + рентгенологічні признаки туберкульозу, або;

2) гістологічне підтвердження туберкульозу в одному із уражених органів, або Гіст(+)

3) Є заключення лікаря або лікарської комісії про наявність признаків активності позалегеневого туберкульозу і прийнято рішення розпочати повний курс лікування протитуберкульозними препаратами.

Загальний підхід до лікування туберкульозу нирки.

Згідно рекомендації ВООЗ лікування хворих на туберкульоз складається із 2-х фаз: початкової (інтенсивної) і фази продовження лікування. У вперше виявлених хворих на туберкульоз початкова фаза лікування здійснюється 4-ма протитуберкульозними препаратами протягом 2-х місяців. За нею слідує фаза продовження лікування 2-ма препаратами протягом 4 місяців. В клініці урогенітального туберкульозу Інституту урології АМН України з 1975 року застосовується слідуюча схема антибактеріальної терапії первинно виявлених хворих на сечостатевий туберкульоз, котра включає 5 етапів: 1) ударний, 2 ) основний, 3) закріпляючий, 4) протирецидивний, 5) етап спостереження за хворим без застосування медикаментозної терапії. Всі первинно виявлені хворі в обов'язковому порядку госпіталізуються у внелегеневі відділення туберкульозних лікарень не тільки з метою проведення диференціальної діагностики, а і для проведення основного курсу лікування, котрий продовжується до 6 місяців. Стаціонарний етап включає всі види консервативного, а при необхідності і оперативного лікування. Перевага стаціонарного лікування заключається в можливості контролю за прийняттям протитуберкульозних препаратів, своєчасного виявлення і усунення побічних реакцій на препарати та ускладнень захворювання, поєднання хіміотерапії з вітаміно- і гормонотерапією, десенсибілізуючими та імуностимулюючими засобами, фізметодами.

Ударна (початкова) фаза лікування нами (І.С. Камишан, 1987, 2003) продовжується 3 місяці з використанням 3-х або 4-х протитуберкульозних препаратів основної групи, до яких відносяться слідучі: ізоніазид (І), рифампіцин (Р), етамбутол (Е), стрептоміцин (С), піразінамід (П). Після закінчення інтенсивного курсу лікування проводиться контрольне обстеження в повному обсязі з метою прослідкувати за перебігом туберкульозного запалення. Фаза продовження лікування складає, по рекомендації ВООЗ, 4 місяці, по нашим даним - 4-6 місяців з використанням 2-х протитуберкульозних препаратів в залежності від форми туберкульозу нирки та його ускладнень. При бездеструктивних формах лікування в умовах стаціонару складає 6 місяців, при деструктивних - від 6 до 10 місяців. Пріоритет вибору індивідуальної схеми лікування повинен належати тільки лікарю і він не повинен сліпо використовувати ті чи інші рекомендації, що застосовуються при легеневому туберкульозі.

У частини хворих на кавернозну форму туберкульозу нирки спостерігається відокремлення туберкульозного запалення в одному із сегментів нирки та збереження в ньому різного ступеню активності, що потребує оперативного лікування: кавернотомії, кавернектомії або видалення туберкульозної нирки.

7.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги

Найбільш реальним засобом рішення даної проблеми являється рання діагностика туберкульозу нирки, від якої повністю залежить результат від наданої медичної допомоги. При бездеструктивних формах захворювання (туберкульоз ниркової паренхіми, туберкульоз ниркового сосочка, поодинокі каверни малих розмірів) після інтенсивного курсу лікування покращується самопочуття, зменшується або зникає больовий синдром, нормалізується температура тіла, зменшуються або зникають дизурічні прояви, нормалізуються або покращуються формула крові та сечі, у 90% досягається абацилювання, наступає позитивна динаміка рентгенологічних змін. Другий етап лікування закінчується стабілізацією туберкульозного процесу та зміною фази процесу інфільтрації та розпаду на розсмоктування та рубцювання. На цьому етапі закріплюється досягнутий позитивний результат на першому етапі. Абацилювання наступає у всіх хворих, як основного показника успішно проведеного лікування. У випадках пізньої діагностики туберкульозу (кавернозний, полікавернозний, піонефроз) запальний процес розповсюджується на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур. Після проведеного початкового інтенсивного курсу лікування та проведення контрольного обстеження в повному обсязі виробляється подальша тактика лікування: продовження подальшого консервативного лікування чи підключити хірургічне лікування (кавернотомія, кавернектомія, видалення туберкульозної нирки, пластика сечоводу).

7.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Результати, отримані при лікуванні хворих на туберкульоз сечових органів в умовах стаціонару, не являються кінцевими, а відносяться до проміжних:

1) відсутність жалоб;

2) припинення виділення МБТ;

3) досягнення розсмоктування та рубцювання туберкульозного запального процесу при початкових формах туберкульозу;

4) відокремлення туберкульозного процесу в одному із сегментів нирки або повне виключення нирки.

7.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.

Продовження лікування в амбулаторних умовах під контролем протитуберкульозного диспансера, якщо термін лікування недостатньо проведений у внелегеневому відділенні туберкульозної лікарні.

7.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень.

Немає.

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

При стабілізації туберкульозного запалення вимоги до режиму праці та відпочинку являються загальними. В подальші роки диспансерного спостереження рекомендується:

а) щорічні профілактичні курси лікування протитуберкульозними препаратами протягом 2-3 років в амбулаторних чи стаціонарних умовах;

б) санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя Криму (санаторій "Сонячний") або в м. Одеса (санаторій "Аркадія").

7.1.11. Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Лікар повинен поінформувати кожного хворого на туберкульоз нирки про необхідність виконання протоколу надання медичної допомоги в умовах відділення позалегеневого туберкульозу туберкульозної лікарні з метою проведення правильного і в повному обсязі лікування, що дозволить не тільки вилікуватись, а і усунути можливість розвитку ускладнень та інвалідності.

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини.

Медичний працівник повинен пояснити хворому:

1) що він являється джерелом можливої інфікованості для оточуючих його членів родини;

2) як передається туберкульоз від людини до людини;

3) яке лікування призначено і на який термін;

4) чому важливо проведення повного курсу лікування;

5) які побічні дії протитуберкульозних препаратів;

6) який можливий кінцевий варіант лікування.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при відсутності признаків туберкульозу нирки по результатах проведеного обстеження в повному обсязі;

- при виявленні чи підозрі на друге захворювання нирки, котре потребує діагностично-лікувальних заходів в інших відділеннях, хворі переходять в другий протокол ведення згідно виявленому захворюванню.

7.1.14. Вартісна характеристика протоколу.

Вартісна характеристика протоколу визначається згідно нормативних документів.

"Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура" призначається для застосування на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних лікарень, обласні відділення внелегеневого туберкульозу) системи охорони здоров'я України.

В цьому стандарті використані посилання на слідуючі документи:

- наказ МОЗ України N 26 від 14.02.1996 "Про удосконалення протитуберкульозної служби".- Київ, 1996 р.;

- наказ МОЗ України N 233 від 29.07.1996 "Про затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз". - Київ, 1996 р.;

- Указ Президента України "Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом" N 679/2000 від 11.05.2000 р., м. Київ.

"Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура" розроблений з метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз сечостатевої системи та її ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій;

- оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової системи;

- забезпечення оптимальних об'ємів діагностичних та лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечостатевих органів.