-----------------------------------------------------------------
2. Відповідна реєстрація (відповідні реєстрації) та (або)
заявка(заявки):
Ця заява стосується такої реєстрації (таких реєстрацій) та
(або) заявки (заявок):
2.1 Номер реєстрації (номери реєстрацій) та (або) заявки
(заявок):
-----
2.2 | | Якщо місця під підпунктом 2.1 недостатньо, помітити
----- цей квадрат і надати таку інформацію на додатковому
аркуші.
-----------------------------------------------------------------
3. Володілець (володільці)/заявник (заявники)
3.1 Якщо володілець (заявник) є фізичною особою, їх
a) прізвище чи головне ім'я:
b) надане чи вторинне ім'я (імена):(2)
3.2 Якщо володілець (заявник) є юридичною особою,
a) повне офіційне найменування:
b) правовий статус юридичної особи:
c) державу та, за необхідності, територіальну одиницю у
складі цієї держави, за законом якої юридичну особу
створено:
3.3 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(3) Телефакс(и) N(N):(3) Електронна адреса:
-----
3.4 | | Помітити цей квадрат, якщо є кілька володільців
----- (заявників); у цьому разі зазначити додаткових
володільців (заявників) на окремому аркуші та
навести стосовно кожного з них дані, зазначені в
підпунктах 3.1 або 3.2 і 3.3.
-----------------------------------------------------------------
4. Представник володільця (володільців)/заявника (заявників)
4.1 Ім'я:
4.2 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(4) Телефакс(и) N(N):(4) Електронна адреса:
4.3 Реєстраційний номер, якщо представника зареєстровано в
Установі:
4.4 Порядковий номер довіреності:
-----------------------------------------------------------------
5. Ліцензіат
5.1 Якщо ліцензіат є фізичною особою, його
(a) прізвище чи головне ім'я:
(b) надане чи вторинне ім'я (імена):
5.2 Якщо ліцензіат є юридичною особою
(а) повне офіційне найменування:
(б) правовий статус юридичної особи:
(в) державу та, за необхідності, територіальну одиницю в
складі цієї держави, за законом якої юридичну особу
створено:
5.3 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(5) Телефакс(и) N(N):(5) Електронна адреса:
5.4 Держава громадянства ліцензіата:
5.5 Держава постійного місця проживання ліцензіата:
5.6 Держава дійсного та ефективного промислового чи
торговельного підприємства: ліцензіата:
-----
5.7 | | Помітити цей квадрат, якщо є кілька ліцензіатів; у
----- цьому разі зазначити кожного додаткового ліцензіата
на окремому аркуші й навести стосовно кожного з них
дані, зазначені в підпунктах 5.1-5.6.
-----------------------------------------------------------------
6. Представник ліцензіата
6.1 Ім'я:
6.2 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(6) Телефакс(и) N(N):(6) Електронна адреса:
6.3 Реєстраційний номер, якщо представника зареєстровано в
Установі:
6.4 Порядковий номер довіреності:(7)
-----------------------------------------------------------------
7. Товари та (або) послуги, для яких ліцензію змінено
Характер та об'єм зміни зазначений на окремому аркуші.
-----------------------------------------------------------------
8. Вид ліцензії(8)
-----
8.1 | | Змінена ліцензія є виключною ліцензією.
-----
-----
8.2 | | Змінена ліцензія є одиничною ліцензією.
-----
-----
8.3 | | Змінена ліцензія є невиключною.
-----
-----
8.4 | | Змінена ліцензія стосується лише певної частини
----- території, яку охоплює реєстрація:
-----------------------------------------------------------------
9. Строк дії ліцензії(8)
-----
9.1 | | Змінену ліцензію обмежено в часі й видано
----- з _______________ по _____________________.
-----
9.1.1 | | Змінена ліцензія підлягає автоматичному
----- продовженню.
-----
9.2 | | Змінену ліцензію видано на необмежений строк.
-----
-----------------------------------------------------------------
10. Підписи або печатки(9)
10.1 Підпис чи печатка володільця (заявника) (підписи чи
печатки володільців (заявників))
10.1.1 Ім'я володільця (заявника), або якщо володілець
(заявник) є юридичною особою, ім'я особи, яка діє
від імені володільця (заявника).
10.1.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
10.1.3 Підпис або печатка:
10.2 Підпис чи печатка ліцензіата (підписи чи печатки
ліцензіатів)
10.2.1 Ім'я ліцензіата, або якщо ліцензіат є юридичною
особою, ім'я особи, яка діє від імені ліцензіата:
10.2.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
10.2.3 Підпис або печатка:
10.3 Підпис або печатка представника володільця
(володільців)/заявника (заявників):
10.3.1 Ім'я фізичної особи, яка підписує, чи печатка
якої використовується:
10.3.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
10.3.3 Підпис або печатка:
10.4 Підпис або печатка представника ліцензіата
(ліцензіатів):
10.4.1 Ім'я фізичної особи, яка підписує, чи печатка
якої використовується:
10.4.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
10.4.3 Підпис або печатка:
-----------------------------------------------------------------
11. Додаткові аркуші
-----
| | Помітити цей квадрат, якщо є додаткові аркуші
----- й зазначити загальну кількість таких аркушів:
-----------------------------------------------------------------
---------------
(1) Тут може бути надано зазначення для посилання, надане цій заяві володільцем (заявником) і (або) ліцензіатом, та (або) зазначення, надане їй представником.
(2) Імена, які слід зазначити в "a" й "b", є іменами, наведеними в реєстрі Установи стосовно володільця (заявника) реєстрації (реєстрацій)/заявки (заявок), якої стосується ця заява.
(3) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, володілець (заявник) чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(4) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, володілець (заявник) чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(5) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, ліцензіат чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(6) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, ліцензіат чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(7) Не заповнюється, якщо довіреність не має чи поки ще не має наданого порядкового номера, або якщо такий номер ще не відомий ліцензіату чи представнику.
(8) Помітити відповідний квадрат.
(9) Якщо кілька осіб підписують, чи печатки яких використовуються, усі відомості відповідно до підпунктів 10.1-10.4 повинні бути надані на додатковому аркуші.
ТИПОВА МІЖНАРОДНА ФОРМА N 12
ЗАЯВА
ПРО АНУЛЮВАННЯ ЛІЦЕНЗІЇ
стосовно заявки (заявок) та (або) зареєстрованого
знака (зареєстрованих знаків)
подано до Установи _________________
--------------------------------------------------
| ЛИШЕ ДЛЯ ВИКОРИСТАННЯ УСТАНОВОЮ |
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
|Зазначення володільця (заявника) та (або) |
|ліцензіата для посилання(1) ___________________ |
| |
|Зазначення представника володільця (заявника) |
|для посилання: ________________________________ |
| |
|Ліцензіата: ________________________________ |
--------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
1. Заява
Цим володілець (володільці)/заявник (заявники) і
ліцензіат (ліцензіати) заявляють, що реєстрація
(реєстрації) та (або) заявка (заявки), зазначені нижче, є
предметом анулювання ліцензії.
-----------------------------------------------------------------
2. Відповідна реєстрація (відповідні реєстрації) та (або)
заявка (заявки):
Ця заява стосується такої реєстрації (таких реєстрацій) та
(або) заявки (заявок):
2.1 Номер реєстрації (номери реєстрацій) та (або) заявки
(заявок):
-----
2.2 | | Якщо місця під підпунктом 2.1 недостатньо, помітити
----- цей квадрат і навести таку інформацію на
додатковому аркуші.
-----------------------------------------------------------------
3. Володілець (володільці)/заявник (заявники)
3.1 Якщо володілець (заявник) є фізичною особою, його
a) прізвище чи головне ім'я:(2)
b) надане чи вторинне ім'я (імена):(2)
3.2 Якщо володілець (заявник) є юридичною особою
a) повне офіційне найменування:
b) правовий статус юридичної особи:
c) державу та, з необхідності, територіальну одиницю в
складі цієї держави, за законом якої юридичну особу
створено:
3.3 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(3) Телефакс(и) N(N):(3) Електронна адреса:
-----
3.4 | | Помітити цей квадрат якщо є кілька володільців
----- (заявників); у цьому разі зазначити додаткових
володільців (заявників) на окремому аркуші та
навести стосовно кожного з них дані, зазначені в
підпунктах 3.1 або 3.2 і 3.3.
-----------------------------------------------------------------
4. Представник володільця (володільців)/заявника (заявників)
4.1 Ім'я:
4.2 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(4) Телефакс(и) N(N):(4) Електронна адреса:
4.3 Реєстраційний номер, якщо представник зареєстрований в
Установі:
4.4 Порядковий номер довіреності:
-----------------------------------------------------------------
5. Ліцензіат
5.1 Якщо ліцензіат є фізичною особою, його
a) прізвище чи головне ім'я:
b) надане чи вторинне ім'я (імена):
5.2 Якщо ліцензіат є юридичною особою
a) повне офіційне найменування юридичної особи:
b) правовий статус юридичної особи:
c) державу та, за необхідності, територіальну одиницю в
складі цієї держави, за законом якої юридичну особу
створено:
5.3 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(5) Телефакс(и) N(N):(5) Електронна адреса:
5.4 Держава громадянства ліцензіата:
5.5 Держава постійного місця проживання ліцензіата:
5.6 Держава дійсного та ефективного промислового чи
торговельного підприємства: ліцензіата:
-----
5.7 | | Помітити цей квадрат якщо є кілька ліцензіатів; у
----- цьому разі зазначити кожного додаткового ліцензіата
на окремому аркуші й навести стосовно кожного з них
дані, зазначені в підпунктах 5.1-5.6.
-----------------------------------------------------------------
6. Представник ліцензіата
6.1 Ім'я:
6.2 Адреса (у тому числі поштовий індекс і назва країни):
Телефон(и) N(N):(6) Телефакс(и) N(N):(6) Електронна адреса:
6.3 Реєстраційний номер, якщо представника зареєстровано в
Установі:
6.4 Порядковий номер довіреності:(7)
-----------------------------------------------------------------
7. Товари та (або) послуги, для яких ліцензія анулюється
Характер та об'єм анулювання зазначений на окремому
аркуші.
-----------------------------------------------------------------
8. Підписи або печатка(8)
8.1 Підпис (підписи) або печатка (печатки) володільця
(володільців)/заявника (заявників):
8.1.1 Ім'я володільця (заявника), або якщо володілець
(заявник) є юридичною особою, ім'я особи, яка діє
від імені володільця (заявника):
8.1.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
8.1.3 Підпис або печатка:
8.2 Підпис чи печатка ліцензіата (підписи чи печатки
ліцензіатів):
8.2.1 Ім'я ліцензіата або, якщо ліцензіат є юридичною
особою, ім'я особи, яка діє від імені ліцензіата:
8.2.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
8.2.3 Підпис або печатка:
8.3 Підпис чи печатка представника володільця (володільців)/
заявника (заявників):
8.3.1 Ім'я фізичної особи, яка підписує чи печатка якої
використовується:
8.3.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
8.3.3 Підпис або печатка:
8.4 Підпис чи печатка представника ліцензіата
(ліцензіатів):
8.4.1 Ім'я фізичної особи, яка підписує чи печатка якої
використовується:
8.4.2 Дата підписання чи скріплення печаткою:
8.4.3 Підпис або печатка:
-----------------------------------------------------------------
9. Додаткові аркуші
-----
| | Помітити цей квадрат, якщо є додаткові аркуші, й
----- зазначити загальну кількість таких аркушів:
-----------------------------------------------------------------
---------------
(1) Тут може бути надано зазначення для посилання, надане цій заяві володільцем (заявником) і (або) ліцензіатом та (або) зазначення, надане їй представником.
(2) Імена, які слід зазначити в "a" й "b", є іменами, наведеними в реєстрі Установи стосовно володільця (заявника) реєстрації (реєстрацій)/заявки (заявок), якої стосується ця заява.
(3) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, володілець (заявник) чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(4) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, володілець (заявник) чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (в разі необхідності) територіальний код країни й області.
(5) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, ліцензіат чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(6) Навіть якщо Установа вирішить запитати таку інформацію, ліцензіат чи його представник має право не надавати таких відомостей. Якщо їх надано, то вони повинні включати (у разі необхідності) територіальний код країни й області.
(7) Не заповнюється, якщо довіреність не має або поки що не має порядкового номера, або порядковий номер ще не невідомий ліцензіату або представнику.
(8) Якщо кілька осіб підписують, чи печатки яких використовуються, усі відомості відповідно до підпунктів 8.1-8.4 повинні бути надані на додатковому аркуші.