внутрішнього плавання) хвора особа?
Так ____ Ні ____
_______________
Якщо "так", зазначте про це в додатку до морської
медико-санітарної декларації.
8. Чи була проведена консультація з лікарем?
Так ____ Ні ____
_______________
Якщо "так", зазначте докладні дані про медичне лікування або
рекомендації в додатку до морської медико-санітарної
декларації.
9. Чи відомі вам будь-які обставини на борту морського судна
(судна внутрішнього плавання), які можуть спричинити зараження або
поширення інфекційної хвороби?
Так _____ Ні _____
_______________
Якщо "так", зазначте про це в додатку до морської
медико-санітарної декларації.
10. Чи здійснені на борту медико-санітарні заходи, наприклад,
карантин, ізоляція, дезінфекція або деконтамінація?
Так ____ Ні _____
_______________
Якщо "так", зазначте вид, місце та дату проведення __________
11. Чи виявлені на борту пасажири без квитків?
Так _____ Ні ______
_______________
Якщо "так", зазначте дату їх посадки на морське судно (судно
внутрішнього плавання) (якщо відома)?
__________________________________________________________________
12. Чи виявлені на борту хворі тварини?
Так _____ Ні _____
Підтверджую, що відомості та відповіді на питання, наведені в
цій морській медико-санітарній декларації, правильно і точно
відображають відомості, якими володію.
_____________________________________ _____________
(прізвище та ініціали капітана) (підпис)
______________________________________ _____________
(прізвище та ініціали суднового лікаря (підпис)
у разі його наявності)
___ _______ 20 __ року.
_______________
Примітки. У разі відсутності суднового лікаря на борту морського судна (судна внутрішнього плавання) капітан повинен брати до уваги такі симптоми, які можуть бути підставою для підозри на інфекційну хворобу, що має міжнародне значення: гарячка, що триває декілька днів або супроводжується знесиленням, запамороченням свідомості, пухлиною залоз, жовтяницею, кашлем або задишкою, незвичною кровотечею або паралічем; з гарячкою або без, сильний висип на шкірі або нариви; сильна блювота, крім морської хвороби; сильна діарея; судоми, що повторюються.
_______________
* Заповнюється капітанами суден, які прибувають з іноземних портів.
ДОДАТОК
до морської медико-санітарної декларації
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Прі- |Клас|Вік|Стать|Грома- | Найме-|Наймену-| Дата | Чи | Зазначити, |Лікарські|Примітки|
|звище|або | | |дянство|нування| вання | прояву |повідом-| чи хворий | засоби, | |
| |ранг| | | |порту і|хвороби |симптомів| лено | видужав, | із | |
| | | | | | дата | | |лікарю в| продовжує | застосу-| |
| | | | | |посадки| | | порту? |хворіти або | ванням | |
| | | | | | на | | | | помер, | яких | |
| | | | | |морське| | | | перебуває | здійсню-| |
| | | | | | судно | | | | на борту, | валося | |
| | | | | | (судно| | | | висадився |лікування| |
| | | | | |внутрі-| | | | (із |пацієнта,| |
| | | | | | шнього| | | |зазначенням | інші | |
| | | | | | пла- | | | |найменування| види | |
| | | | | | вання)| | | | порту) або |лікування| |
| | | | | | | | | |похований у | | |
| | | | | | | | | | морі | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Правил
МЕДИКО-САНІТАРНА ЧАСТИНА ЗАГАЛЬНОЇ ДЕКЛАРАЦІЇ ПОВІТРЯНОГО СУДНА
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище виявлених на борту хворих осіб (за
винятком випадків повітряної хвороби або осіб, що
__________________________________________________________________
постраждали внаслідок нещасних випадків), у тому числі осіб
з такими симптомами або ознаками хвороби,
__________________________________________________________________
як висип, гарячка, озноб, діарея, а також хворих осіб,
що були висаджені під час рейсу)
__________________________________________________________________
(зазначити, які інші обставини на борту повітряного судна
можуть спричинити поширення
__________________________________________________________________
інфекційної хвороби, що має міжнародне значення)
__________________________________________________________________
(зазначити місце, дату, час, метод кожної проведеної у
польоті дезінсекції або іншої санітарної обробки.
__________________________________________________________________
Якщо дезінсекція в польоті не проводилася, зазначаються дані
про останню дезінсекцію)
__________________________________________________________________
____________________________________ _________ _____________
(прізвище та ініціали члена екіпажу) (підпис) (час і дата)
_______________
Примітка. Цей документ є частиною загальної декларації повітряного
судна, прийнятої Міжнародною організацією цивільної
авіації.
Додаток 4
до Правил
СВІДОЦТВО ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ СУДНА ВІД САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ/ СВІДОЦТВО ПРО ПРОХОДЖЕННЯ СУДНОМ САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ*
____________________________ _______ ____________ 20___ р.
(найменування порту)
Це свідоцтво засвідчує факт проведення інспекції та _________
__________________________________________________________________
(звільнення від контролю або застосування заходів контролю)
__________________________________________________________________
(назва морського судна (судна внутрішнього плавання)
__________________________________________________________________
(прапор судна) (номер реєстрації)
На момент проведення інспекції трюми були ___________________
(розвантажені/завантажені)
тонами вантажу ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування та адреса органу, що проводить інспекцію)
Свідоцтво про звільнення судна Свідоцтво про проходження
від санітарного контролю судном санітарного контролю
---------------------------------------------- ----------------------------------
| Оглянуті |Виявлені|Результати| Вивчена | |Застосовані| Дата |Зауваження|
| ділянки, | фак- | аналізу |документація| | заходи |повторної| щодо |
| служби та | тів(1) | проб(2) | | | контролю |інспекції|виявлених |
| системи | | | | | | | фактів |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Камбуз | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Комора для | | | | | | | |
|провізії | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Складські | | | | | | | |
|відсіки | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Трюми | | | | | | | |
|(вантажні | | | | | | | |
|приміщення)| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Житлові | | | | | | | |
|приміщення:| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|для екіпажу| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|для | | | | | | | |
|командного | | | | | | | |
|складу | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|для | | | | | | | |
|пасажирів | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Палуба | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Питна вода | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Стічні води| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Баластні | | | | | | | |
|відсіки | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Тверді та | | | | | | | |
|медичні | | | | | | | |
|відходи | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Стояча вода| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Машинне | | | | | | | |
|відділення | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Медико- | | | | | | | |
|санітарна | | | | | | | |
|служба | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Інші | | | | | | | |
|ділянки | | | | | | | |
|(дивись | | | | | | | |
|додаток до | | | | | | | |
|свідоцтва) | | | | | | | |
---------------------------------------------- ----------------------------------
Факти не виявлені. Судно звільнене від Зазначені заходи контролю були
застосування заходів санітарного контролю. застосовані __ ______ 20__ року.
М.П. __________________________________ _________ ____ ________ 20__ р.
(прізвище, ініціали та посада (підпис)
співробітника, що видав свідоцтво)
_______________
* Свідоцтво заповнюється англійською, французькою або російською мовами. Крім того, свідоцтво може бути заповнено українською мовою.
ДОДАТОК ДО СВІДОЦТВА ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ СУДНА ВІД САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ/СВІДОЦТВА ПРО ПРОХОДЖЕННЯ СУДНОМ САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ
------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування |Виявлені|Результати| Вивчена |Застосовані| Дата |Зауваження|
|ділянок, служб | факти | аналізу |документація| заходи |проведення| відносно |
| та систем(1) | | проб(2) | | контролю |інспекції |виявлених |
| | | | | | | фактів |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Служба | | | | | | |
|харчування: | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|джерела | | | | | | |
|надходження | | | | | | |
|продуктів | | | | | | |
|харчування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|зберігання | | | | | | |
|продуктів | | | | | | |
|харчування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|приготування | | | | | | |
|їжі | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Система | | | | | | |
|водопостачання:| | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|джерело | | | | | | |
|водопостачання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|зберігання води| | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|розподілення | | | | | | |
|води | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Система | | | | | | |
|видалення | | | | | | |
|відходів: | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|зберігання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|обробка | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|видалення | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Плавальні | | | | | | |
|басейни | | | | | | |
|(гідромасажні | | | | | | |
|ванни): | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|обладнання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|функціонування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Медико- | | | | | | |
|санітарна | | | | | | |
|служба: | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|оснащення та | | | | | | |
|медичне | | | | | | |
|обладнання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|функціонування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|лікарські | | | | | | |
|препарати | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Інші оглянуті | | | | | | |
|ділянки | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
_______________
Примітка. (1) Факти інфікування або зараження, у тому числі виявлення переносників хвороб на всіх стадіях їх розвитку, у тому числі тварин-переносників хвороб, гризунів або інших видів тварин, які можуть бути переносниками хвороб людини, мікробіологічні; хімічні та інші фактори ризику для здоров'я людини, ознаки неефективності санітарно-профілактичних заходів. Інформація, про всі випадки, що сталися з людьми, включається в морську медико-санітарну декларацію.
(2) Результати аналізу проб, узятих на борту, надаються капітану морського судна (судна внутрішнього плавання) невідкладно. У разі необхідності повторна інспекція проводиться у зазначеному в свідоцтві про звільнення судна від санітарного контролю/свідоцтві про проходження судном санітарного контролю наступному порту, до якого морське судно (судно внутрішнього плавання) заходить на дату проведення такої інспекції.
Поряд з найменуванням ділянок, служб, систем, огляд яких не проводиться, проставляється позначка "н/о".
Додаток 5
до Правил
МІЖНАРОДНЕ СВІДОЦТВО ПРО
ВАКЦИНАЦІЮ/ПРОФІЛАКТИКУ
Цим засвідчується, що громадянин ____________________________
(прізвище, ім'я по батькові)
______________________________ ________ ______________________
(дата, місяць, рік народження) (стать) (громадянство)
_________________________________________________________________,
(національний ідентифікаційний документ, у разі застосування)
чий підпис наведено в ___________________________________________,
був вакцинований або одержав засіб профілактики проти
__________________________________________________________________
(назва хвороби або стану)
згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами.
------------------------------------------------------------------
| Назва |Дата| Підпис та |Найменування|Свідоцтво | Офіційна |
|вакцини або | | посада |виробника та| дійсне | печатка |
| засобу | | лікаря- |номер партії|з __ ____|закладу, в|
|профілактики| |клініциста,|вакцини або |20__ р. | якому |
| | | що | засобу |по __ ____|проведена |
| | | здійснює |профілактики|20__ р. |процедура |
| | | контроль | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
Примітка. Це свідоцтво дійсне у разі, коли введена вакцина або застосований засіб профілактики затверджені Всесвітньою організацією охорони здоров'я.
Будь-які зміни цього свідоцтва, виправлення або незаповнення певної частини зроблять його не дійсним.
Свідоцтво про вакцинацію від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, може бути підписане лікарем, який надає первинну медичну допомогу і про вибір якого пацієнтом подана відповідна декларація згідно із законодавством, на підставі відомостей про вакцинацію, що містяться в електронній системі охорони здоров’я. На свідоцтві проставляється печатка надавача медичних послуг та підпис лікаря.
Свідоцтво підписується практикуючим лікарем-клініцистом або іншим уповноваженим медичним працівником, що здійснює контроль за введенням вакцини або застосуванням засобу профілактики. На свідоцтві проставляється офіційний штамп закладу охорони здоров'я та підпис лікаря, що проводив вакцинацію.
Свідоцтво заповнюється англійською, французькою або російською мовою. Крім того, свідоцтво може бути заповнене українською мовою.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 611 від 16.06.2021 )