реєстрі (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта
громадянина України потерпілого/законного представника
потерпілого*)
_______________________________________________
(задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)
потерпілого/законного представника потерпілого)
ЗАЯВА
про надання соціальної послуги натуральної допомоги
Я / мій син / підопічний / моя донька / підопічна / інша особа (підкреслити необхідне) _____________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
потребую/потребує отримання соціальної послуги натуральної допомоги.
Відповідно до _________________________________________________________________________
(назва документа, що підтверджує право на отримання соціальної
послуги натуральної допомоги)
Потребую:
[_] предметів і засобів особистої гігієни, санітарно-гігієнічних засобів та засобів догляду
[_] продуктів харчування
[_] одягу, взуття та інших предметів першої необхідності
[_] спеціального медичного та/або постійного стороннього догляду відповідно до _____________________________________________________________________________________
(назва документа, що підтверджує потребу в спеціальному медичному та/або постійному
сторонньому догляді)
Прошу виплачувати мені щомісячну грошову компенсацію за надання соціальної послуги натуральної допомоги.
Щомісячну грошову компенсацію прошу виплачувати |
поштою _____________________
____________________________ | на рахунок _____________________________________________
в _____________________________________________________ |
З умовами призначення та розмірами щомісячної грошової компенсації за надання соціальної послуги натуральної допомоги ознайомлений/ознайомлена __________________.
Усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на фінансування виплати щомісячної грошової компенсації за надання соціальної послуги натуральної допомоги, буде перевірено згідно із законодавством.
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають про це відмітку в паспорті громадянина України. |
( Порядок доповнено додатком 1-1 згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14.07.2023 р.
№ 775 )
Додаток 2
до Порядку
Від ___ ____________ 20__ р.
N __________________ | | Від ___ ____________ 20__ р.
N _________________ |
Головне управління Пенсійного фонду України в
_________________________________ | | _______________________________________
(найменування виконавчого органу
_______________________________________
сільської, селищної, міської ради
_______________________________________
за місцем проживання потерпілого) |
ПОВІДОМЛЕННЯ*
про надання потерпілому внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання соціальних послуг та/або медичних послуг
Надійшло шляхом електронної інформаційної взаємодії державних електронних інформаційних ресурсів.
Потерпілий внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
Дата та місце народження ______________________________________________________________
Місце проживання ____________________________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________________________
За результатами розгляду документів про призначення страхових виплат, поданих відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", визначено потребу в постійному сторонньому догляді та побутовому обслуговуванні та/або спеціальному медичному догляді потерпілому внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання відповідно до відомостей про встановлення інвалідності та ступінь втрати професійної працездатності.
До повідомлення додано документи ______________________________________________________
(найменування документа)
_____________________________________________________________________________________
____________
* Повідомлення надсилається після прийняття рішення про призначення страхових виплат потерпілому. |
( додаток 2 із змінами, внесеними згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14.07.2023 р.
№ 775 )
Додаток 3
до Порядку
ДОГОВІР
про надання соціальних послуг догляду вдома
__________________
(місце укладення) | | ____________ 20__ р.
(дата укладення) |
_____________________________________________________________________________________,
(повне найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
фізичної особи - підприємця, внесеної до розділу "Надавачі соціальних послуг"
Реєстру надавачів та отримувачів соціальних послуг)
в особі ______________________________________________________________________________,
(найменування посади / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
який/яка діє на підставі _________________________________________________________________
(найменування та реквізити установчого документа / іншого
_____________________________________________________________________________________
документа, яким визначено перелік соціальних послуг та категорії осіб, яким надаються такі послуги)
(далі - надавач соціальних послуг), з однієї сторони, та потерпілий внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, якому визначено потребу в наданні соціальної послуги догляду вдома (далі - потерпілий) ____________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
або піклувальник, інший законний представник потерпілого, якщо потерпілим є недієздатна особа чи особа, цивільна дієздатність якої обмежена (далі - законний представник потерпілого)
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) законного представника потерпілого),
який діє на підставі ____________________________________________________________________,
(найменування документа, що підтверджує повноваження
_____________________________________________________________________________________
законного представника потерпілого)
з іншої сторони, уклали цей договір про таке. |
I. Предмет договору
| Предметом цього договору є надання соціальних послуг догляду вдома. |
II. Умови надання соціальних послуг догляду вдома та їх вартість
1. Соціальні послуги догляду вдома надаються на підставі повідомлення територіального органу Пенсійного фонду України про надання потерпілому соціальних послуг догляду вдома та/або медичних послуг № _________ від ____________ 20__ р. та відповідно до індивідуального плану надання соціальної послуги догляду вдома (далі - індивідуальний план), що є невід'ємною частиною цього договору.
2. Відповідно до частини третьої статті 36 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" витрати на надання соціальних послуг потерпілим відшкодовуються за рахунок коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування відповідно до Порядку організації надання деяких соціальних послуг догляду вдома та медичних послуг потерпілим внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 квітня 2023 р. № 438.
3. Місце (адреса) надання соціальної (соціальних) послуги (послуг)
_____________________________________________________________________________________
(зазначити необхідне: за місцем проживання потерпілого,
_____________________________________________________________________________________
у приміщенні надавача соціальних послуг (стаціонарно/напівстаціонарно)
4. Вартість соціальної послуги розрахована відповідно до Порядку регулювання тарифів на соціальні послуги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 1 червня 2020 р. № 428, і становить ________________________________________________________ гривень (гривні).
(цифрами та словами) |
III. Права та обов'язки надавача соціальних послуг
1. Надавач соціальних послуг зобов'язується:
надавати потерпілому визначені індивідуальним планом соціальні послуги згідно з Класифікатором соціальних послуг, затвердженим наказом Мінсоцполітики від 23 червня 2020 р. № 429;
| Код | Найменування соціальної послуги |
надавати соціальні послуги відповідно до державних стандартів соціальних послуг;
проводити оцінювання потреб потерпілого в соціальних послугах (для перегляду переліку та обсягу соціальних послуг, яких він потребує);
забезпечувати інтереси потерпілого під час надання йому соціальних послуг;
дотримуватися принципів надання соціальних послуг, визначених законодавством;
дотримуватися норм професійної етики у спілкуванні з потерпілим під час виконання посадових обов'язків;
дотримуватися конфіденційності в роботі з інформацією, отримуваною під час виконання посадових обов'язків;
інформувати потерпілого про перелік соціальних послуг, які він надає, зміст та обсяги таких послуг, умови і порядок їх отримання у формі, доступній для сприйняття особами з будь-яким видом порушення здоров'я;
не розголошувати інформацію особистого характеру, що стала відома під час надання соціальних послуг;
дотримуватися інших вимог законодавства про соціальні послуги.
2. Надавач соціальних послуг має право на:
отримання відшкодування за надані соціальні послуги відповідно до вартості, зазначеної в пункті 4 розділу II цього договору;
припинення надання соціальних послуг на умовах, визначених у розділі V цього договору.
IV. Права та обов'язки потерпілого
1. Потерпілий має право на:
отримання соціальних послуг відповідно до умов та порядку їх надання, визначених законодавством про соціальні послуги та цим договором;
перегляд умов надання соціальних послуг та їх обсягу в разі зміни чинників, що спричиняють складні життєві обставини;
участь в оцінюванні його потреб у соціальних послугах;
доступ до інформації, що міститься в його особовій справі;
повагу до його честі та гідності, уважне та гуманне ставлення до нього з боку надавача соціальних послуг;
повагу до його приватного життя, свободу думки та висловлювань;
відмову від соціальних послуг, крім випадків обов'язкового надання соціальних послуг, визначених законом;
збереження конфіденційності інформації особистого характеру, що стала відома надавачу соціальних послуг під час надання соціальних послуг;
абзац десятий пункту 1 розділу IV виключено
одночасне одержання кількох соціальних послуг;
інші права, передбачені законодавством про соціальні послуги.
2. Потерпілий / законний представник потерпілого зобов'язаний:
надавати повну та достовірну інформацію, необхідну для оцінювання потреб у соціальних послугах, складання індивідуального плану, визначення заходів соціальної послуги догляду вдома;
виконувати умови цього договору та здійснювати заходи, визначені індивідуальним планом;
дотримуватися правил внутрішнього розпорядку роботи надавача соціальних послуг;
своєчасно інформувати надавача соціальних послуг про всі обставини, що впливають на надання або припинення надання соціальних послуг;
ставитися з повагою до надавача соціальних послуг (його працівників);
не перешкоджати наданню соціальних послуг, зокрема іншим особам;
дбайливо ставитися до майна надавача соціальних послуг, що використовується під час надання соціальних послуг. |
V. Строк дії договору, умови його продовження, припинення та розірвання
1. Цей договір набирає чинності з дати його підписання сторонами і діє протягом строку виконання індивідуального плану.
2. Строк дії цього договору може бути продовжений за результатами оцінювання потреб потерпілого в соціальних послугах та перегляду індивідуального плану на строк його виконання.
Оцінювання потреб потерпілого в соціальних послугах проводиться не менше як за 30 календарних днів до закінчення строку дії цього договору.
3. Надання соціальних послуг починається з дати підписання цього договору.
4. Дія цього договору припиняється в таких випадках:
відсутності потреби в наданні соціальних послуг за результатами оцінювання потреб потерпілого;
закінчення строку дії цього договору, крім випадків продовження строку дії договору за результатами оцінювання потреб потерпілого в догляді;
зміни місця проживання потерпілого, зокрема виїзду за кордон на постійне проживання / залишення за кордоном, що унеможливлює надання соціальних послуг;
невиконання без поважних причин потерпілим вимог, визначених цим договором;
виявлення/встановлення недостовірності інформації / документів, поданих потерпілим / законним представником потерпілого під час звернення про їх надання;
смерті потерпілого;
дострокового розірвання цього договору за ініціативою потерпілого;
припинення діяльності надавача соціальних послуг або припинення надання ним відповідних соціальних послуг.
5. У разі виявлення в потерпілого відповідно до висновку про стан здоров'я особи, яка потребує надання соціальних послуг, медичних протипоказань, перелік яких затверджується МОЗ, надання соціальних послуг тимчасово припиняється (до усунення таких протипоказань) без розірвання цього договору.
6. У разі невиконання потерпілим без поважних причин умов цього договору надання соціальних послуг припиняється не менше ніж через 15 календарних днів з дати надсилання потерпілому / законному представнику потерпілого письмового повідомлення із зазначенням дати, з якої буде припинено надання соціальних послуг.
7. Не може бути припинено надання соціальних послуг у разі наявної загрози життю чи здоров'ю потерпілого, вчиненого щодо нього домашнього насильства, насильства за ознакою статі або жорстокого поводження з дітьми. |
VI. Відповідальність сторін
1. За порушення зобов'язань, установлених цим договором, кожна із сторін несе відповідальність згідно з умовами цього договору та законодавством.
2. Кожна із сторін не відповідає за невиконання умов цього договору, якщо вона доведе, що таке невиконання сталося не з її вини.
3. Відповідальним за достовірність поданих надавачу соціальних послуг інформації / документів, необхідних для надання соціальних послуг, є потерпілий / законний представник потерпілого. |
VII. Порядок вирішення спорів
1. Спори та розбіжності, що виникають під час виконання цього договору чи у зв'язку з ним, можуть вирішуватися/урегульовуватися шляхом консультацій і переговорів між сторонами.
Прийняті рішення мають бути оформлені письмово, підписані сторонами та є невід'ємною частиною цього договору.
2. У разі неможливості вирішення спорів та врегулювання розбіжностей шляхом консультацій і переговорів кожна із сторін має право звернутися до суду. |
VIII. Інші умови договору
1. Цей договір укладено за повного розуміння сторонами його умов і термінології українською мовою у двох примірниках (по одному для кожної сторони), які мають однакову юридичну силу.
Один примірник цього договору зберігається в особовій справі потерпілого, другий надається потерпілому / законному представнику потерпілого.
2. Зміни до цього договору можуть бути внесені за взаємною згодою сторін шляхом укладення додаткового договору, що є невід'ємною частиною цього договору.
3. Усі правовідносини, що виникають у зв'язку з виконанням умов цього договору і не врегульовані ним, регулюються законодавством. |
IX. Місцезнаходження (місце проживання) та реквізити сторін
Надавач соціальних послуг Потерпілий / законний представник потерпілого
____________________________________ ____________________________________
(повне та скорочене (за наявності) прізвище, власне ім'я, по батькові
найменування, (за наявності)
____________________________________ __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (паспорт громадянина України, інший документ,
(за наявності) що посвідчує особу та підтверджує громадянство
України / документ, що посвідчує особу та
Місцезнаходження (місце проживання) підтверджує її спеціальний статус, його серія
____________________________________ та номер)
____________________________________ ___________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника
Номер телефону _____________________ податків (за наявності)
IBAN _______________________________ __________________________________
(місце проживання)
Код згідно з ЄДРПОУ _____________ Номер телефону ________________
__________ _________________ __________ _________________
(підпис) (власне ім'я, прізвище) (підпис) (власне ім'я, прізвище)
( додаток 3 із змінами, внесеними згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14.07.2023 р.
№ 775 )
Додаток 4
до Порядку
ДОГОВІР
про надання соціальних послуг догляду вдома на професійній основі
___________________
(місце укладення) | | ____________ 20__ р.
(дата укладення) |
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, включеної до переліку
фізичних осіб, які надають соціальні послуги догляду вдома без провадження
підприємницької діяльності на професійній основі)
який/яка діє на підставі _________________________________________________________________
(найменування та реквізити документа про медичну освіту /
_____________________________________________________________________________________,
довідки про проходження навчання)
(далі - фізична особа), з однієї сторони, та потерпілий внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, якому визначено потребу в наданні соціальної послуги догляду вдома (далі - потерпілий) ____________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
або піклувальник, інший законний представник потерпілого, якщо потерпілим є недієздатна особа чи особа, цивільна дієздатність якої обмежена (далі - законний представник потерпілого) ____________
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) законного представника потерпілого)
який діє на підставі ____________________________________________________________________
(найменування документа,
_____________________________________________________________________________________,
що підтверджує повноваження законного представника потерпілого)
з іншої сторони, уклали цей договір про таке. |
I. Предмет договору
| Предметом цього договору є забезпечення надання потерпілому соціальних послуг догляду вдома на професійній основі (далі - послуги). |
II. Умови надання послуг
1. Послуги надаються з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ року.
2. Перелік заходів у межах надання соціальних послуг догляду вдома, які здійснюватимуться протягом місяця
| Порядковий номер | Найменування заходу | Строки надання | Періодичність надання | Кількість
годин/хвилин |
2-1. Відповідно до частини третьої статті 36 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" витрати на надання соціальних послуг потерпілим відшкодовуються за рахунок коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування відповідно до Порядку організації надання деяких соціальних та медичних послуг потерпілим внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 квітня 2023 р.
№ 438 "Деякі питання організації забезпечення соціальними та медичними послугами потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які їх потребують" (Офіційний вісник України, 2023 р., № 48, ст. 2641) - із змінами, внесеними постановою Кабінету Міністрів України від 14 липня 2023 р.
№ 775.
3. Місце надання послуг _______________________________________________________________. (адреса місця проживання потерпілого)
III. Права та обов'язки сторін
1. Фізична особа має право на:
обробку персональних даних потерпілого / законного представника потерпілого відповідно до Закону України "Про захист персональних даних";
припинення надання послуг.
2. Фізична особа зобов'язується:
надавати потерпілому соціальні послуги догляду вдома, визначені пунктом 2 розділу II цього договору;
забезпечувати інтереси потерпілого під час надання йому послуг;
дотримуватися принципів надання послуг, визначених законодавством;
дотримуватися норм професійної етики у спілкуванні з потерпілим під час надання послуг;
інформувати потерпілого про послуги (із визначенням конкретних заходів, їх обсягу, умов і порядку здійснення) у формі, доступній для сприйняття особами з будь-якими порушеннями здоров'я;
не розголошувати інформацію особистого характеру, що стала відома під час надання послуг;
дотримуватися інших вимог законодавства про соціальні послуги.
3. Потерпілий має право на:
отримання послуг відповідно до умов та порядку їх надання, визначених законодавством про соціальні послуги та цим договором;
перегляд умов надання послуг та їх обсягу в разі зміни чинників, що спричиняють складні життєві обставини;
участь в оцінюванні його потреб у послугах;
доступ до інформації, що міститься в його особовій справі;
повагу до його честі та гідності, уважне та гуманне ставлення з боку фізичної особи;
повагу до його приватного життя, свободу думки та висловлювань;
відмову від послуг, крім випадків обов'язкового надання послуг, визначених законом;
збереження конфіденційності інформації особистого характеру, що стала відома фізичній особі під час надання послуг;
абзац десятий пункту 3 розділу III виключено
одночасне одержання кількох соціальних послуг;
інші права, передбачені законодавством про соціальні послуги.
4. Потерпілий / законний представник потерпілого зобов'язаний:
надавати повну та достовірну інформацію, необхідну для визначення заходів у межах надання послуг, які надаватимуться згідно з цим договором;
виконувати умови цього договору;
своєчасно інформувати фізичну особу та уповноважений орган про всі обставини, що впливають на надання або припинення надання послуг;
ставитися з повагою до надавача послуг;
не перешкоджати наданню послуг. |
IV. Відповідальність сторін
1. За порушення зобов'язань, установлених цим договором, кожна із сторін несе відповідальність згідно з умовами цього договору та законодавством.
2. Кожна із сторін не відповідає за невиконання умов цього договору, якщо вона доведе, що таке невиконання сталося не з її вини.
3. Відповідальним за достовірність поданих фізичній особі інформації / документів, необхідних для надання послуг, є потерпілий / законний представник потерпілого. |
V. Порядок вирішення спорів
1. Спори та розбіжності, що виникають під час виконання умов цього договору чи у зв'язку з ним, можуть вирішуватися/урегульовуватися шляхом консультацій і переговорів між сторонами.
2. Прийняті рішення мають бути оформлені письмово, підписані сторонами та є невід'ємною частиною цього договору.
3. У разі неможливості вирішення спорів та врегулювання розбіжностей шляхом консультацій і переговорів кожна із сторін має право звернутися до суду. |
VI. Строк дії договору, умови його продовження, припинення та розірвання
1. Цей договір набирає чинності з дати його підписання сторонами і діє протягом строку надання послуг, визначеного пунктом 1 розділу II цього договору.
2. Строк дії цього договору може бути продовжений за результатами оцінювання потреб потерпілого у соціальних послугах та перегляду індивідуального плану надання соціальної послуги догляду вдома на строк його виконання.
Оцінювання потреб потерпілого в соціальних послугах проводиться не менше як за 30 календарних днів до закінчення строку дії договору.
3. Надання послуг починається з дати підписання цього договору.
4. Дія цього договору припиняється в таких випадках:
відсутності потреби в наданні послуг;
закінчення строку дії цього договору, крім випадків продовження строку дії договору за результатами оцінювання потреб потерпілого в наданні послуг;
зміни місця проживання потерпілого, зокрема виїзду за кордон на постійне проживання / залишення за кордоном, що унеможливлює надання послуг;
невиконання без поважних причин фізичною особою / потерпілим вимог, визначених цим договором;
виявлення/встановлення недостовірності інформації / документів, поданих фізичною особою / потерпілим / законним представником потерпілого під час звернення про надання послуг;
дострокового розірвання договору за ініціативою потерпілого або фізичної особи;
працевлаштування фізичної особи;
державної реєстрації фізичної особи як фізичної особи - підприємця;
реєстрації фізичної особи як безробітного;
державної реєстрації фізичною особою незалежної професійної діяльності (наукової, літературної, артистичної, художньої, освітньої, викладацької, а також медичної, юридичної практики, зокрема адвокатської, нотаріальної діяльності);
смерті потерпілого або фізичної особи;
перебування потерпілого на повному державному утриманні або отримання ним соціальних послуг догляду вдома вдома, стаціонарного догляду, паліативного догляду в умовах стаціонару;
надання соціальних послуг на професійній основі в інших адміністративно-територіальних одиницях / територіальних громадах в обсязі, який унеможливлює надання послуг відповідно до цього договору.
5. У разі виявлення в потерпілого відповідно до медичного висновку медичних протипоказань, перелік яких затверджується МОЗ, надання соціальних послуг тимчасово припиняється (до усунення таких протипоказань) без розірвання цього договору. |
VII. Інші умови договору
1. Цей договір укладено за повного розуміння сторонами його умов і термінології українською мовою у двох примірниках (по одному для кожної сторони), які мають однакову юридичну силу.
2. Зміни до цього договору можуть бути внесені за взаємною згодою сторін шляхом укладення додаткового договору, що є невід'ємною частиною цього договору.
3. Усі правовідносини, що виникають у зв'язку з виконанням умов цього договору і не врегульовані ним, регулюються законодавством. |
VIII. Реквізити сторін
Фізична особа Потерпілий / законний представник потерпілого
_______________________________________ ____________________________________
прізвище, власне ім'я, по батькові прізвище, власне ім'я, по батькові
(за наявності) (за наявності)
_______________________________________ _______________________________________
(паспорт громадянина України, інший (паспорт громадянина України, інший
документ, що посвідчує особу та документ, що посвідчує особу та
підтверджує громадянство України / підтверджує громадянство України /
документ, що посвідчує особу та документ, що посвідчує особу та
підтверджує її спеціальний статус, підтверджує її спеціальний статус,
його серія та номер) його серія та номер)
_______________________________________ _______________________________________
(реєстраційний номер облікової картки (реєстраційний номер облікової картки
платника податків (за наявності) платника податків (за наявності)
_______________________________________ _______________________________________
(зареєстроване або задеклароване (зареєстроване або задеклароване
місце проживання) місце проживання)
_______________________________________ _______________________________________
(фактичне місце проживання) (фактичне місце проживання)
_______________________________________ _______________________________________
(номер телефону) (номер телефону)
_______________________________________
(IBAN)
__________ _________________ __________ _________________
(підпис) (власне ім'я, прізвище) (підпис) (власне ім'я, прізвище)
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14.07.2023 р.
№ 775 )
Додаток 5
до Порядку
| | ___________________________________________
(повне та скорочене (за наявності) найменування /
___________________________________________
прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
___________________________________________
надавача соціальних послуг)
Місцезнаходження (місце проживання)
___________________________________________
___________________________________________
Номер телефону ____________________________
IBAN _____________________________________
Код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)
__________________________________________ |
ЗВІТ
про надання соціальної послуги догляду вдома потерпілому внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
за ____________
(місяць, рік)
I. Соціальна послуга догляду вдома, яка надається юридичними особами, фізичними особами - підприємцями, які є надавачами соціальних послуг
Поряд-
ковий номер | Прізвище, власне ім'я,
по батькові (за наявності) потерпілого | Ідентифіка-
ційний код потерпілого | Реквізити договору про надання соціальних послуг | Код соціальної послуги | Наймену-
вання соціальної послуги | Кількість наданих послуг | Тариф вартості соціальної послуги | Сума відшкоду-
вання (гривень) |
УСЬОГО
Усього за списком __________________________________________________________ потерпілих.
На загальну суму_______________________________________________________________ гривень.
(цифрами та словами) |
II. Соціальна послуга догляду вдома, яка надається фізичними особами, які є надавачами соціальних послуг без провадження підприємницької діяльності на професійній основі
Поряд-
ковий номер | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) потерпілого | Ідентифіка-
ційний код потерпілого | Реквізити договору про надання соціальних послуг на професійній основі | Кількість годин надання соціальних послуг | Розмір компенсації, визначений Кабінетом Міністрів України | Сума відшкодування (гривень) |
УСЬОГО
Усього за списком __________________________________________________________ потерпілих.
На загальну суму ______________________________________________________________ гривень.
(цифрами та словами) |
Найменування посади керівника надавача
соціальних послуг / фізичної особи -
підприємця / фізичної особи | __________
(підпис) | _____________________
(прізвище та ініціали (ініціал) |
Головний бухгалтер*
надавача соціальних послуг | __________
(підпис) | _____________________
(прізвище та ініціали (ініціал) |
____________
* У разі наявності в надавача соціальних послуг такої посадової особи. |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14.07.2023 р.
№ 775 )
Додаток 6
до Порядку
ПЕРЕЛІК
заходів щодо розрахунку розміру щомісячної грошової компенсації вартості соціальної послуги натуральної допомоги потерпілому внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
Відповідно до оцінювання потреб в наданні соціальних послуг визначено необхідність у наданні послуги натуральної допомоги потерпілому внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання (далі - потерпілий)
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
_____________________________________________________________________________________,
(дата народження потерпілого)
_____________________________________________________________________________________,
(місце проживання потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(номер телефона потерпілого/законного представника потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(паспорт громадянина України/тимчасове посвідчення громадянина України (для громадян
України), паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства,
посвідка на постійне проживання, посвідка на тимчасове проживання, посвідчення біженця,
_____________________________________________________________________________________
посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або інший документ, що підтверджує
законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України, крім довідки
про звернення за захистом в Україні (для іноземців та осіб без громадянства) |
| Найменування документа | Серія (за наявності), номер | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | Найменування органу, який видав документ | Дата видачі |
Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення потерпілого (за наявності) _________________________________________.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України* члена сім'ї або іншої особи
_____________________________________________________________________________________.
(задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) потерпілого)
_____________________________________________________________________________________Потерпілий потребує надання:
| Зміст заходів соціальної послуги натуральної допомоги | Наявність потреби | Потерпілий потребує спеціального медичного догляду та/або постійного стороннього догляду |
| Предмети і засоби особистої гігієни, санітарно-гігієнічні засоби та засоби догляду | ** | ** |
| Продукти харчування | ** | |
| Одяг, взуття та інші предмети першої необхідності | ** |
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають про це відмітку в паспорті громадянина України.
** Заповнюється у форматі позначок: "+" - є потреба; "-" - відсутня потреба. |
( Порядок доповнено додатком 6 згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14.07.2023 р.
№ 775 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 квітня 2023 р. № 438
ЗМІНИ,
що вносяться до постанов Кабінету Міністрів України
1. У додатках до постанови Кабінету Міністрів України від 17 серпня 1998 р.
№ 1303 "Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань" (Офіційний вісник України, 1998 р., № 33, ст. 1241; 2015 р., № 79, ст. 2642):
1) підпункт 1 пункту 1 додатка 1 доповнити абзацом такого змісту:
"особи з інвалідністю внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, щодо яких відповідно до виписки з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби в наданні медичної та соціальної допомоги встановлено зв'язок втрати працездатності із трудовим каліцтвом, професійним захворюванням;";
2) додаток 2 доповнити абзацами такого змісту:
"Пневмоконіози у випадках професійного захворювання
Ушкодження головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми, спричинені нещасним випадком на виробництві (трудовим каліцтвом)
Травми спинного мозку, спричинені нещасним випадком на виробництві (трудовим каліцтвом)".
2. В абзаці третьому пункту 13 переліку соціальних послуг, умов та порядку їх надання структурними підрозділами територіального центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг), затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29 грудня 2009 р.
№ 1417 "Деякі питання діяльності територіальних центрів соціального обслуговування (надання соціальних послуг)" (Офіційний вісник України, 2010 р., № 1, ст. 10; 2020 р., № 20, ст. 763), слова ", крім осіб з інвалідністю унаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, які отримують соціальну допомогу на постійний сторонній догляд, побутове та спеціальне медичне обслуговування відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" виключити.
3. У постанові Кабінету Міністрів України від 4 серпня 2021 р.
№ 817 "Деякі питання реалізації експериментального проекту з організації в територіальних громадах соціальної роботи із сім'ями та дітьми, які належать до вразливих груп населення та/або перебувають у складних життєвих обставинах" (Офіційний вісник України, 2021 р., № 65, ст. 4120):
1) у пункті 13 Порядку реалізації експериментального проекту з організації в територіальних громадах соціальної роботи із сім'ями та дітьми, які належать до вразливих груп населення та/або перебувають у складних життєвих обставинах, затвердженого зазначеною постановою, слова і цифри "на 2022 рік" замінити словами і цифрами "на 2023 рік";
2) в абзаці третьому пункту 7 Порядку апробації інтегрованої моделі надання соціальних послуг і деяких видів державної соціальної допомоги, які відповідно до законодавства надаються залежно від сукупного доходу сім'ї, затвердженого зазначеною постановою, слова і цифри "на 2022 рік" замінити словами і цифрами "на 2023 рік".
____________