____________
Примітка. |
НП - непридатні. |
Таблиця додаткових вимог "Б"
для осіб, які відбираються для навчання (служби) та проходять службу цивільного захисту за окремими спеціальностями
| Перелік хвороб та статті Переліку захворювань. Показники фізичного розвитку | Джерела іонізуючого випромінювання | Хімічні речовини, їх сполуки та елементи | Біологічні фактори та збудники інфекційних захворювань |
| Графа | 1 | 2 | 3 |
| Орган зору | гострота зору без корекції, не нижче | (для графи III Переліку захворювань) | 0,5/0,2 | 0,5/0,2 | 0,5/0,2 |
Рефракція (дптр), не більше
(для графи III Переліку захворювань) | Короткозорість | 6,0/6,0 | 6,0/6,0 | 6,0/6,0 |
| Далекозорість | 6,0/6,0 | 6,0/6,0 | 6,0/6,0 |
| Астигматизм | 3,0/3,0 | 3,0/3,0 | 3,0/3,0 |
| Кольоросприйняття | Дихромазія | НП | НП | НП |
| | | аномальна трихромазія будь-якого типу | | НП | НП |
| Слух (шепітна мова) (м), не менше (для графи III Переліку захворювань) | 1/4 або 3/3 | 1/4 або 3/3 | 1/4 або 3/3 |
| Стаття 1-в; 2-г; 3-в; 5-в; 7-б; 8-б; 9-в | НП | НП | НП |
| Стаття 10-в, передпухлинні захворювання здатні до переродження | НП | НП | НП |
| Стаття 11-в; 12-б, в;13-б, в | НП | НП | |
| Стаття 14-в; 17-б; 21-б; 22-б; 23-б, в; 24-б | НП | НП | НП |
| Втрата свідомості невстановленого генезу в анамнезі | НП | НП | НП |
| Стаття 25-б; 26-б; 27-б; 28-б; 29-б; 30-г | НП | НП | НП |
| Порушення акомодації та темнової адаптації, виражений ністагм, коливальний спазм м'язів очного яблука | НП | НП | НП |
| Стаття 34-а; 35-б, в; 37-б; 38-б; 39-б, в; 40-б; 41-б; 42-б; 43-б; 44-а; 45-б, в | НП | НП | НП |
| Статті 46-б, г; 47-б; 48-б, в; 49-б, в; 51-б; 52-а, б; 53-б; 54-б | НП | НП | НП |
| Стаття 55-а, б; 56-б; 57-б; 59-б | НП | НП | |
| Стаття 67-б | НП | НП | НП |
| Статті 69-б | НП | | |
____________
Примітка. |
НП - непридатні. |
Додаток 4
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 1 розділу III)
Направлення
на проведення лікарської експертизи
_____________________________________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
дата, місяць, рік народження, посада, частина, підрозділ)
На службі з ___________________________________________________________________________
(вказати роки служби, військове формування,
_____________________________________________________________________________________
участь у бойових діях та зазначити причину звільнення)
З метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
визначення придатності до служби, як для:
кандидата на службу (переміщення по службі) на посаду (повністю) за графою
_____________________________________________________________________________________
(графа розкладу хвороб, посада, частина, підрозділ повністю)
_____________________________________________________________________________________
подальшого проходження служби цивільного захисту _______________________________________
(вказати вислугу років)
осіб з погіршенням стану здоров'я ________________________________________________________
(вказати вислугу років)
кандидата до вступу ___________________________________________________________________
(вказати найменування закладу освіти)
При проведенні лікарської експертизи звернути увагу на
_____________________________________________________________________________________
(вказати можливість залучення до робіт з підвищеним ризиком для життя або здоров'я,
з джерелами іонізуючого випромінювання, іншими
_____________________________________________________________________________________
відомими шкідливими факторами, можливість переміщення на посаду за іншою графою Переліку захворювань)
2. До цього проходив (не проходив) ЛЕК (ВЛК, МСЕК або оцінювання повсякденного функціонування особи)
_____________________________________________________________________________________
(рік проходження, найменування комісії, рішення)
3. Висновок лікарської експертизи прошу надати, надіслати
_____________________________________________________________________________________
(адреса) |
| М. П. | | |
Начальник підрозділу
по роботі з персоналом |
___________________
(підпис) |
____________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ ____ року | телефон _______________________
(відповідальної особи за збір документації) |
Заповнюється особою що проходить лікарську експертизу до її початку, всі заперечення затверджуються власним підписом:
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дата народження)
проти збирання, зберігання, використання інформації щодо стану мого здоров'я лікарсько-експертною комісією, органами та підрозділами цивільного захисту (у межах повноважень) не заперечую.
Скільки днів хворів за останні 12 місяців __________________________________________________
Які хвороби переніс і де лікувався (інфекційні хвороби, туберкульоз, психічні захворювання, венеричні хвороби, ревматизм та інші) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Чи були випадки втрати свідомості, напади, непритомності і коли ____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Поранення, контузії, травми, операції, дата, за яких обставин: ________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Початок і перебіг основних (хронічних) захворювань: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Відомості про підвищену чутливість (непереносимість) до хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вживання алкоголю, наркотичних засобів та психотропних речовин, паління
_____________________________________________________________________________________
Чи встановлювалась група інвалідності _______, яка ________________________________________
з ____________ до ____________, за яким захворюванням ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Чи проходив раніше комісії ЛЕК, ВЛК, МСЕК або оцінювання повсякденного функціонування особи, у якому році, де, чи визнавалися комісіями непридатним (обмежено придатним) до роботи, служби _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вважаю себе до запропонованої (подальшої) служби ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(придатним або непридатним)
Зобов'язуюсь пред'явити до ЛЕК військово-обліковий документ, паспорт громадянина України та наявні в мене медичні документи. Інформація щодо стану мого здоров'я надана мною в повному обсязі, повноту та правильність усіх повідомлених мною даних стверджую особистим підписом (про надання неповних та недостовірних даних попереджений) |
_____________________________
(підпис) | | ________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| ___ ____________ ____ року | | телефон __________________________ |
| Примітка. | Особу попереджено щодо обов'язкового пред'явлення ЛЕК військово-облікового документа, службового посвідчення, паспорта громадянина України, медичних документів (витягу з них) з місця медичного нагляду. |
( додаток 4 із змінами, внесеними наказом Міністерства внутрішніх справ України від 04.04.2025 р.
№ 248 )
Додаток 5
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 14 розділу III)
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ З НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
Картка медичного огляду
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), звання особи, що направляється на медичний огляд,)
_________________ року народження, ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(назва посади, підрозділ)
Результати досліджень
Флюорографія органів грудної клітини ___________________________________________________
Загальний аналіз крові _________________________________________________________________
Загальний аналіз сечі ___________________________________________________________________
Рівень глюкози крові ___________________________________________________________________
Електрокардіограма ____________________________________________________________________
Дослідження функції зовнішнього дихання (особам, які можуть бути залучені до робіт з підвищеним ризиком для життя або здоров'я) ______________________________________________
Дослідження вестибулярного апарату (особам, які можуть бути залучені до робіт з підвищеним ризиком для життя або здоров'я) ______________________
Інші дослідження ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Данні АТ (мм рт.ст.) _________________ зріст (см) ________________ вага (кг) _________________
_____________________________________________________________________________________
Результати огляду лікарів-спеціалістів (діагнози)
1. Терапевт* __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(загальний фізичний розвиток, вгодованість, ІМТ, стан ендокринної, дихальної, травної,
_____________________________________________________________________________________
серцево-судинної систем, печінка, селезінка, нирки, периферійні набряки, алергійні прояви)
2. Невропатолог* ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(черепно-мозкові нерви та периферійна нервова система, рухова сфера, рефлекси, чутливість,
_____________________________________________________________________________________
вегетативна нервова система)
3. Хірург* ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наслідки травм, оперативних втручань, шкіра та видимі слизові, лімфовузли, стан, м'язевої, судинної,
_____________________________________________________________________________________
сечостатевої, травної, кісткової систем та суглобів)
4. Отоларинголог* _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(ніс, зів, гортань, дефекти мови, вуха, гострота слуху, барофункція лівого та правого вуха, обертова проба)
5. Офтальмолог* ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(повіки, кон'юнктива, сльозові шляхи, гострота зору, кольоросприйняття, поля зору, відділки очей, ДЗН, ВОТ)
6. Уролог/гінеколог* ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Дерматовенеролог* __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(кандидатам на службу або за потребою)
8. Стоматолог _________________________________________________________________________
(кандидатам на службу або за потребою, прикус, слизові, ясна, зуби)
9. Психіатр (довідка) ___________________________________________________________________
10. Психофізіолог (висновок експертизи)
_____________________________________________________________________________________
11. Інші спеціалісти ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Постанова (висновок) лікарсько-експертної комісії про придатність до служби цивільного захисту та рекомендації:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова комісії | _______________
(підпис) | | __________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| М. П. | | |
| ___ ____________ року | | |
| Примітка. | Кожен лікар вносить скарги, анамнез, об'єктивний стан органів та систем, повний клінічний діагноз, із зазначенням стадії, фази, тяжкості перебігу (стійкість та ступінь клінічних проявів, порушення функції), що підтверджений додатковими методами обстеження, ставить дату огляду, вказує прізвище, власне ім'я, та завіряє запис підписом та власною печаткою лікаря або печаткою закладу охорони здоров'я, де проводиться медичний огляд. |
Додаток 6
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 14 розділу III)
Картка
медичного огляду вступника до закладу освіти
Місце для фотокартки
| 1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) ____________________
________________________________________________________________
2. Повна дата народження _________________________________________
3. Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання (перебування) ___________________________________________________ |
Медичний огляд
| | Попередній | Остаточний |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Скарги та анамнез | | |
| 2. Перенесені захворювання, травми | | |
| 3. Дані рентгенобстеження | | |
| 4. Дані лабораторних обстежень (кров, сеча та інші) | | |
5. Дані антропометрії і хірургічного обстеження
Зріст | | |
| Вага | | |
| Обвід грудей | | |
| Спірометрія | | |
| Динамометрія станова | | |
| Динамометрія ручна | | |
| Права кисть | | |
| Ліва кисть | | |
| Загальний фізичний розвиток | | |
| Покров тіла | | |
| Лімфатичні вузли | | |
| М'язова система | | |
| Кісткова система та суглоби | | |
| Периферичні судини | | |
| Сечостатева система | | |
| Анус та пряма кишка | | |
| Діагноз: | | |
| Висновок: | | |
| (дата, підпис, печатка хірурга) |
6. Дані обстеження внутрішніх органів
Вгодованість | | |
| Ендокринна система | | |
| Серце: межі | | |
| Тони | | |
| Ритм | | |
| Функціональна проба | У спокої сидячи | Після 15 присідань | Через 2 хвилини | У спокої сидячи | Після 15 присідань | Через 2 хвилини |
| Пульс | | | | | | |
| А/Т | | | | | | |
| Органи дихання | | |
| Органи травлення | | |
| Печінка | | |
| Селезінка | | |
| Нирки | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис печатка терапевта | | |
| 7. Дані обстеження нервової системи | | |
| Черепно-мозкові нерви | | |
| Рухова сфера | | |
| Рефлекси | | |
| Чутливість | | |
| Вегетативна нервова система | | |
| Діагноз: | | |
| Висновок: | | |
| (дата, підпис, печатка невропатолога) |
| 8. Дані дерматовенерологічного обстеження | | |
| Діагноз: | | |
| Висновок: | | |
| (дата, підпис, печатка дерматолога) |
| 9. Дані обстеження органа зору | | |
| Відчуття кольорів | | |
| Гострота зору без корекції | | |
| Правого ока | | |
| Лівого ока | | |
| Гострота зору з корекцією | | |
| Правого ока | | |
| Лівого ока | | |
| Рефракція скіаскопічна | | |
| Правого ока | | |
| Лівого ока | | |
| Бінокулярний зір | | |
| Найближча точка ясного зору | | |
| Правого ока | | |
| Лівого ока | | |
| Слізні шляхи | | |
| Повіки та кон'юнктива | | |
| Положення і рухливість очних яблук | | |
| Зіниці та їх реакція | | |
| Оптичні середовища | | |
| Правого ока | | |
| Лівого ока | | |
| Діагноз: | | |
| Висновок: | | |
| (дата, підпис, печатка офтальмолога) |
| 10. Дані обстеження ЛОР-органів | | |
| Зів, гортань | | |
| Дефекти мови | | |
| Носове дихання | | |
| Справа | | |
| Зліва | | |
| Нюх | | |
| Справа | | |
| Зліва | | |
| Гострота слуху на шепіт | | |
| Справа | | |
| Зліва | | |
| Барофункція вуха | | |
| Справа | | |
| Зліва | | |
| Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням) | | |
| Діагноз: | | |
| Висновок: | | |
| (дата, підпис, печатка отоларинголога) |
| 11. Дані обстеження зубів та порожнини рота | | |
| Прикус | | |
| Слизові порожнини рота | | |
| Ясна | | |
| Зуби | | |
| Діагноз: | | |
| Висновок: | | |
| (дата, підпис, печатка стоматолога) |
5. Постанова ЛЕК:
1) попередній висновок ЛЕК _________________________________________________________ про
(найменування органу чи підрозділу цивільного захисту при якому створено ЛЕК)
придатність до вступу від ___ ____________ ____ року
На підставі графи ___________ до вступу __________________________________________________
(вказати придатний чи непридатний)
_____________________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
Голова ЛЕК __________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
Секретар ЛЕК ________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
2) остаточний висновок ЛЕК ________________________________________________________ про
(найменування органу чи підрозділу цивільного захисту при якому створено ЛЕК)
придатність до вступу від ___ ____________ ____ року
На підставі графи ___________ до вступу _________________________________________________
(вказати, придатний чи непридатний)
_____________________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Секретар ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| М. П. | | | |
Додаток 7
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 16 розділу III)
Кутовий штамп ЛЕК
___ ____________ ____ року |
Постанова
лікарсько-експертної комісії
_____________________________________________________________________________________
(спеціальне звання особи (колишньої особи) рядового і начальницького складу, пенсіонера МВС/МНС/ДСНС,
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження)
_____________________________________________________________________________________
(вказати діагноз і причинний зв'язок захворювання,
_____________________________________________________________________________________
поранення (травми, контузії, каліцтва))
На основі статті ________ графи __________ Переліку захворювань, _____ графи ______ ТДВ.
Ступінь придатності до служби визначається відповідно до мети розгляду справи зазначеної в направленні, заяві, скарзі
_____________________________________________________________________________________
(вказати рішення ЛЕК щодо придатності до служби)
_____________________________________________________________________________________
Примітка: ____________________________________________________________________________
(при необхідності надати інформацію про відміну попередньої постанови ЛЕК)
Підстава: _____________________________________________________________________________
(номер протоколу / порядкового номеру рішення та дата засідання ЛЕК) |
| Голова ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Секретар ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| М. П. | | | |
Додаток 8
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 16 розділу III)
Довідка
лікарсько-експертної комісії
_____________________________________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (на наявності),
_____________________________________________________________________________________
рік народження, місце служби)
Пройшов(ла) лікарську експертизу при ___________________________________________________
(зазначити найменування ЛЕК)
___ ____________ ____ року
Діагноз і постанова ЛЕК про причинний зв'язок захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтва) _____________________________________________________________________________
(вказати діагноз і постанову ЛЕК про причинний зв'язок захворювання, поранення
_____________________________________________________________________________________
(травми, контузії, каліцтва))
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На основі статті ________ графи __________ Переліку захворювань, _______ графи ______ ТДВ.
_____________________________________________________________________________________
(ступінь придатності до подальшого проходження служби та можливість (за необхідності)
_____________________________________________________________________________________
проходження служби за іншою графою)
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Секретар ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| М. П. | | | |
___ ____________ ____ року
Поштова адреса ЛЕК | | |
Додаток 9
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 16 розділу III)
Свідоцтво про хворобу № ___
____________ ____ року лікарсько-експертна комісія ____________________________
(вказати найменування ЛЕК)
за направленням ______________________________________________ провела лікарську експертиз
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), рік народження _________________________________
2. Спеціальне звання ___________________________________________________________________
3. Місце служби, посада ________________________________________________________________
4. Час перебування на службі (ЗСУ, МВС, МНС, ДСНС, інші формування)
(з ____________ по ____________ рік) ____________________________________________________
5. Зріст (см) ______________ вага тіла (см) ____________ обхват грудної клітки (см) ____________
6. Скарги _____________________________________________________________________________
7. Короткий анамнез ___________________________________________________________________
8. Перебування на стаціонарному обстеженні та лікуванні ___________________________________
9. Дані об'єктивного обстеження _________________________________________________________
10. Результати спеціальних досліджень ___________________________________________________
11. Діагноз і постанова лікарсько-експертної комісії про причинний зв'язок захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтва) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Постанова лікарсько-експертної комісії щодо ступеня придатності до подальшої служби:
На підставі статті ________ графи __________ Переліку захворювань та ТДВ ______ графи ______, визначеного наказом Міністерства внутрішніх справ України від 28 грудня 2023 року № 1079 "Про затвердження Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій державної служби України з надзвичайних ситуацій"
_____________________________________________________________________________________
(вказати постанову ЛЕК) |
| Голова ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Секретар ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| М. П. | | | |
Поштова адреса ЛЕК _______________________
Постанова (рішення) ЛЕК вищого рівня ______________________________
Примітки:
1. За необхідності пункти 8, 9, 10 дозволяється переносити на II аркуш - "Продовження свідоцтва про хворобу" (із зазначенням анкетних пунктів).
2. Пункти 11, 12, підписи голови та секретаря ЛЕК, поштова адреса та постанова (рішення) ЛЕК вищого рівня оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша. |
Додаток 10
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 16 розділу III)
Книга протоколів засідань лікарсько-експертної комісії
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу чи підрозділу цивільного захисту при якому утворено ЛЕК)
Протокол № _______
| N | Постанова | Спеціальне звання, орган чи підрозділ цивільного захисту | Прізвище,
власне ім'я,
по батькові
(за наявності),
рік народження | Діагноз | Рішення ЛЕК |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| У засіданні брали участь: |
| Голова ЛЕК | _______________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) |
| Члени ЛЕК: | _______________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) |
| | _______________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) |
| Секретар ЛЕК | ______________________
(підпис) | | _____________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
Додаток 11
до Положення про діяльність лікарсько-експертних комісій Державної служби України з надзвичайних ситуацій
(пункт 4 розділу VIII)
Протокол № ____
засідання лікарсько-експертної комісії з встановлення причинного зв'язку захворювань, поранень (травм, контузій, каліцтв) у особи рядового, начальницького складу служби цивільного захисту, звільненої зі служби особи рядового і начальницького складу
Засідання ЛЕК при _________________________
__________________________________ ___ ____________ ____ року |
| У засіданні брали участь: | Голова ЛЕК | _______________________________________________
(прізвище, ініціали) |
| | Члени ЛЕК: | _______________________________________________
(прізвище, ініціали) |
| | | _______________________________________________
(прізвище, ініціали) |
Слухали: _____________________________________________________________________________
1. Заяву, лист, скаргу (указати номер та дату документа, від кого та з якого питання) _______________________________ щодо ___________________ прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності); рік народження, звання, посада, підрозділ: ____________________________________
2. Розглянуті документи:
1) ___________________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________________
3. Дані про проходження служби, військове формування, участь у бойових діях, участь у ліквідації наслідків аварій, отриманих поранень (травм, контузій, каліцтв) ______________________________
Звільнений із ДСНС (причина): __________________________________________________________
4. Встановлено: _______________________________________________________________________
(викладаються біографічні дані, анамнез по суті питання з посиланням на медично-експертні документи,
детальне обґрунтування думки про причинний зв'язок захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтва))
5. Діагноз на момент звільнення ЛЕК _____________________________________________________
6. Вперше оглянутий МСЕК або експертною командою з оцінювання повсякденного функціонування особи ____________, визнаний особою з інвалідністю ___________________
7. Дата смерті, причина смерті: __________________________________________________________
8. Висновок лікаря-експерта: про зв'язок захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтва) з проходженням служби, виконанням службових обов'язків
Лікар-експерт: ________________________________________________________________________
9. Висновок комісії: ____________________________________________________________________
Результат голосування: "ЗА", "ПРОТИ" ___________________________________________________
Обґрунтування особливої думки окремих членів комісії, що голосували "ПРОТИ"
_____________________________________________________________________________________
10. Постановили: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени ЛЕК: | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
Додаток до протоколу засідання ЛЕК у ___________________________________________________
від ____________ на ___ аркушах (виписки із розглянутих документів) додано до матеріалів справи.
Постанову ЛЕК відправлено (вказати куди)
___ ____________ ____ року |
| Секретар ЛЕК | ___________________
(підпис) | | _________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
( додаток 11 із змінами, внесеними наказом Міністерства внутрішніх справ України від 04.04.2025 р.
№ 248 )
____________