| N з/п | Найменування медичної документації | Дата видачі |
| 1 | Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин | |
| 2 | Довідка (сертифікат) з протитуберкульозного диспансеру | |
| 3 | Довідка (сертифікат) з дерматовенерологічного диспансеру | |
| 4 | Картка щеплень | |
(місце для вклеювання направлення на проходження медичного огляду, характеристик, інших медичних та додаткових матеріалів, додаткових методів обстеження тощо)
22. Результати додаткових методів обстеження: |
N
з/п | Назва дослідження | Дата | Результат |
| 1 | Загальний аналіз крові | | |
| 2 | Група крові та резус-фактор | | |
| 3 | Біохімічний аналіз крові:
вміст глюкози
рівень білірубіну
рівень АЛТ
рівень АСТ
рівень креатиніну
рівень холестерину
інше | | |
| 4 | Серологічний аналіз крові на:
ВІЛ
- Антиген до вірусу гепатиту B (HBs Ag)
- Антитіла до вірусу гепатиту C (antiHCV)
- Реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (RW) або РМП | | |
| 5 | Загальний аналіз сечі | | |
| 6 | Флюорографічне (рентгенологічне) обстеження органів грудної клітки | | |
| 7 | ЕКГ | | |
| 8 | Інші дослідження
| | |
Акт медичного огляду № ____ П. І. П., р. н. оглянутої особи __________________________________
23. Результати медичного обстеження лікарями |
| Дата огляду | Результати клінічного обстеження та огляду, діагноз, висновок щодо придатності, підстава, підпис, прізвище, ініціали та особова печатка лікаря.
(обстеження проводиться лікарями МЦ СЗРУ з записом результатів в акті медичного огляду) |
| Зріст (см) Вага (кг) темп. тіла АТ ЧСС |
| | ТЕРАПЕВТ |
| |
|
| | ОТОЛАРИНГОЛОГ |
| |
|
| | ХІРУРГ |
| |
|
| | СТОМАТОЛОГ |
| |
|
| Акт медичного огляду № ____ П. І. П., р. н. оглянутої особи _________________________________ |
| | ОФТАЛЬМОЛОГ |
| |
|
| | НЕВРОЛОГ |
| |
|
| | ПСИХІАТР |
| |
|
| | ГІНЕКОЛОГ (при огляді жінок) |
| |
|
| | ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ |
| |
|
Акт медичного огляду № ____ П. І. П., р. н. оглянутої особи __________________________________
24. Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання (поранення, травми, контузії, каліцтва): _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На підставі статті __________________ графи _____ Розкладу хвороб
Положення про військово-лікарську експертизу в СЗРУ (наказ від ____________ № ___)
_____________________________________________________________________________________
(вказати постанову ВЛК про ступінь придатності до військової служби)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова позаштатної ВЛК | _______________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище) |
Секретар ВЛК
М. П. | _______________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище) |
"___" ____________ 20__ року
З діагнозом та постановою ВЛК ознайомлений _____________________________________________
(дата, підпис, власне ім'я,
прізвище військовослужбовця) |
____________
Додаток 17
до Положення про військово-лікарську експертизу в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 3 глави 3 розділу V)
Зразок
Службова характеристика
для проведення медичного огляду військово-лікарською комісією
Військове звання ____майор________________________________________
Прізвище ___ ІВАНОВ___ ___ Ім'я____ ___Іван____ По батькові ______Іванович________________
Рік народження _______________________________________________________________________
Займана посада ______командир роти матеріального забезпечення____________________________
Яким ТЦК та СП і коли прийнятий (призваний) на військову службу Печерським районним у м. Києві ТЦК та СП, серпень 2000 року
Текст характеристики
Освіта - Військовий інститут Київського національного університету ім. Тараса Шевченка, закінчив у 2000 році, Національна академія оборони України, закінчив у 2009 році.
За час проходження служби у Збройних Силах України зарекомендував себе грамотним, дисциплінованим та відповідальним військовослужбовцем.
До виконання своїх службових обов'язків відноситься добросовісно. Службові стосунки з начальниками та підлеглими будує правильно. На критику та зауваження реагує вірно, здатний критично оцінювати свою діяльність.
З травня 2006 року по лютий 2007 року проходив службу у складі українського національного миротворчого контингенту в Республіці Ірак.
Фізичний стан задовільний. За результатами підсумкової перевірки за попередній рік фізичну підготовку склав на оцінку "добре".
Працездатність військовослужбовця висока.
Стан здоров'я задовільний, за минулий та поточний календарні роки випадків звільнення від виконання службових обов'язків за станом здоров'я не було.
За станом здоров'я спроможний виконувати свої службові обов'язки в повному обсязі без обмежень.
ВИСНОВОК: за станом здоров'я доцільне проходження військової служби на займаній посаді, можливе просування по службі на вищу посаду.
(зазначити думку командування щодо перспектив подальшого проходження військової служби за станом здоров'я) |
| Командир військової частини А0000 полковник | Петро ПЕТРОВ |
(посада, військове звання, власне ім'я, прізвище та підпис)
"___" ____________ 20__ року |
М. П.
З характеристикою ознайомлений, згоден майор |
Іван ІВАНОВ |
(згода або мотивована незгода з текстом службової характеристики, підпис, власне ім'я, прізвище,
військовослужбовця)
"___" ____________ 20__ року. |
____________
Додаток 18
до Положення про військово-лікарську експертизу в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 36 глави 3 розділу V)
Довідка
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
_____________________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ року одержав(ла) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати вид, характер і локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
За обставин __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(докладно вказати, за яких обставин, під час виконання робіт, на службі чи ні, у відпустці, в стані алкогольного
сп'яніння чи ні тощо)
Підстава: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Наказ Голови Служби зовнішньої розвідки України від "___" ____________ 20__ року № ____
Видана для пред'явлення _______________________________________________________________
(назва закладу, організації, куди надається довідка)
Начальник Медичного центру
Служби зовнішньої розвідки
України _____________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П. (гербова печатка) |
____________
Додаток 19
до Положення про військово-лікарську експертизу в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 38 глави 3 розділу V)
Довідка
про вагітність
Видана ______________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
_____________________________________________________________________________________
в тому, що вона пройшла медичний огляд військово-лікарської комісії
МЦ СЗР України "___" ____________ 20__ року
Діагноз (включаючи код, згідно НК 025): вагітність _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прописом вказується строк вагітності)
Має право на відпустку у зв'язку з вагітністю та пологами
з "___" ____________ 20__ року
_____________________________________________________________________________________
(зазначити прописом термін згідно чинного законодавства) |
| Голова позаштатної ВЛК | _______________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище) |
Секретар ВЛК
М. П. | _______________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище) |
____________