____________
Примітка. Н - непридатні.
____________
Додаток 7
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 10 глави 1 розділу III)
Перелік
лікарських засобів, виробів медичного призначення та господарського майна, необхідного для оснащення кабінетів для проведення медичного огляду ВЛК, ЛЛК
1. Вироби медичного призначення:
кабінет антропометрії: ваги медичні - 1 шт., динамометр ручний (плоскопружинний) - 2 шт., динамометр становий - 1 шт., стрічка вимірювальна з поділами на сантиметри - 1 шт., пінцет анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр - 1 шт., скло збільшувальне (лупа) 1 х 3 - 1 шт., прилад для вимірювання артеріального тиску - 1 шт., стерилізатор повітряний - 1 шт., шприци одноразові 5,0 мл - 50 шт.;
кабінет терапевта: стетофонендоскоп - 1 шт., прилад для вимірювання артеріального тиску - 1 шт., термометр медичний - 10 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 50 шт., лоток ниркоподібний емальований - 2 шт.;
кабінет хірурга: стетофонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт.;
кабінет невропатолога: молоточок неврологічний - 1 комплект, шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт., лоток ниркоподібний - 1 шт.;
кабінет психіатра: молоточок неврологічний - 1 комплект;
кабінет отоларинголога: балон для продування вух (130 мл з наконечником) - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., альфактометр для визначення гостроти нюху - 1 шт., отоскоп - 1 шт., лійки вушні № 1 - 4 - 3 набори, лійка вушна пневматична - 1 шт., заглушувач вушний для дослідження слуху при визначенні однобічної глухоти - 1 шт., дзеркала гортанні діаметром 21 мм - 1 шт. та діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоткове діаметром 8 мм - 1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 мм - 5 шт., зонд Воячека гострокінцевий - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати - 10 шт., камертони на 128 коливань - 1 шт., на 1024 коливання - 1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет вигнутий по ребру - 5 шт., рефлектор Сімановського - 1 шт., ручка для ватоутримувача - 1 шт., дзеркало - 2 шт., кювета емальована для інструментарію - 4 шт., лоток ниркоподібний - 5 шт., термометр медичний - 1 шт., стерилізатор повітряний - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для промивання порожнин 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт., лійка Зигля - 1 шт.;
кабінет офтальмолога: дзеркальний офтальмоскоп - 1 шт., електричний офтальмоскоп - 1 шт., периметр - 1 шт., тонометр Маклакова - 1 шт., спис офтальмологічний - 1 шт., повікопідіймач великий - 2 шт., зонди для слізного каналу конічні № 1 - 3 - по 2 шт., лінійки скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи Поляка - 1 набір, оправа для підбору окулярів - 1 шт., окулярні скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна-Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник офтальмологічний - 1 шт., таблиці Головіна-Сівцева для визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору - 1 комплект, лотки ниркоподібні емальовані - 2 шт., еластотонометр очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для промивання слізних шляхів - 1 шт.;
кабінет стоматолога: дзеркало зубне - 25 шт., зонд зубний, вигнутий під кутом, - 25 шт., пінцет анатомічний загального призначення - 2 шт., пінцет зубний, вигнутий нестандартний - 25 шт.;
кабінет гінеколога: крісло гінекологічне - 1 шт., світильник пересувний безтіньовий - 1 шт., кріодеструктор - 1 шт., кольпоскоп - 1 шт., набір гінекологічних інструментів для взяття біопсії - 1 шт., набір для взяття матеріалу із CVU - 1 шт.;
кабінет дерматовенеролога: збільшувальне скло (лупа) - 1 шт., предметні скельця - 2 шт., шпателі одноразові - 5 шт.
2. Лікарські засоби:
розчини (на 50 оглянутих протягом дня): алкаїну - 10,0, фурациліну 1:1000 - 1000,0, тропікаміду 1 % - 5,0 (або 0,5 % - 5,0), атропіну 1:5000 - 5,0, атропіну 1 % - 2,0, флюоресцину 2 % - 2,0 (або коларголу 3 % - 2,0); пілокарпіну 1 %; левоміцетину 0,25 % - 10,0, арміну 1:20000 - 2,0, аміаку 10 % - 50,0, йоду 5 % - 10,0, спирту етилового медичного 70 % - 50,0, водного розчину брильянтового зеленого 1 % - 10,0;
стандартні розчини для досліджень:
нюху - розчин оцтової кислоти 0,5 %, спирт етиловий медичний 70 % - 5,0;
смаку - розчин цукру 4 %, 10 % та 40 % - по 5,0; кухонної солі 2,4 %, 5 % і 10 % - по 5,0; лимонної кислоти 0,01 %, 0,02 % і 0,03 % - по 5,0; хініну сульфату 0,00002 %, 0,00003 % - по 5,0;
вата гігроскопічна, серветки стерильні малі у пакетах, рукавиці гумові, вазелін медичний, лейкопластир.
3. Господарське майно:
халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило (за кількістю лікарських кабінетів); тарілки фарфорові - 4 шт., таз емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні - 6 шт., столи, стільці, вішалки для одягу, халатів, шафи медичні, указка, термометри кімнатні (за кількістю кабінетів).
____________
Бланк органу
Держприкордонслужби
з обліковим номером та
датою видачі | Додаток 8
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 2 глави 3 розділу III) |
Направлення
на медичний огляд
до ВЛК, ЛЛК _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я Держприкордонслужби)
1. Прошу провести медичний огляд
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
рік народження, яким ТЦК та СП (військовим комісаріатом) і коли призваний)
для визначення стану здоров'я з метою встановлення:
1) придатності до військової служби в Держприкордонслужбі за контрактом
_____________________________________________________________________________________
(посада, військова спеціальність)
2) придатності до вступу
_____________________________________________________________________________________
(найменування ВВНЗ)
_____________________________________________________________________________________
3) придатності до військової служби у зв'язку зі звільненням
_____________________________________________________________________________________
(за віком, скороченням штатів, досягненням граничного віку,
_____________________________________________________________________________________
за сімейними обставинами, за власним бажанням, за систематичне невиконання умов контракту)
4) можливості проходження військової служби (проживання) в умовах
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання, характер клімату)
5) придатності до військової служби у зв'язку з наявністю захворювання
_____________________________________________________________________________________
(діагноз захворювання за результатами стаціонарного обстеження)
_____________________________________________________________________________________
(кількість днів непрацездатності)
2. До цього проходив (не проходив) ВЛК (ЛЛК)
_____________________________________________________________________________________
(рік, причина, назва комісії, рішення)
3. Перебував на стаціонарному лікуванні
_____________________________________________________________________________________
4. Діагноз ____________________________________________________________________________
5. Постанову ВЛК (ЛЛК) прошу надіслати
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження)
Начальник ___________________________________________________________________________
(найменування органу Держприкордонслужби, військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
Начальник служби
охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П. |
| Примітки: | 1. Направлення на медичний огляд може бути підписане начальником органу Держприкордонслужби або начальником кадрового підрозділу (від начальника відділу кадрів регіонального управління та вище із посиланням на рішення відповідного начальника).
2. Направлення на медичний огляд ВЛК, видане військовослужбовцю, обов'язкове до виконання.
3. Направлення на медичний огляд кандидатів на навчання у ВВНЗ з числа цивільних осіб та військовослужбовців інших відомств оформлюється ТЦК та СП, центрами рекрутингу, підписується начальником ТЦК та СП, центрами рекрутингу. |
____________
Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка скріплюється
печаткою органу
Держприкордонслужби | Додаток 9
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 4 глави 3 розділу III) |
Картка
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ
_____________________________________________________________________________________
(найменування ВВНЗ, факультет)
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Рік народження _____________________________________________________________________
3. Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)
_____________________________________________________________________________________
(для військовослужбовців - місцезнаходження і умовне найменування частини) |
| N з/п | Обстеження | Медичний огляд |
| гарнізонна (госпітальна) ВЛК | ВЛК ВВНЗ |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Скарги | | |
| 2 | Перенесені захворювання і травми | | |
| 3 | антропометричні дані: | | |
| зріст | | |
| вага тіла | | |
| спірометрія | | |
| динамометрія: | | |
| права кисть | | |
| ліва кисть | | |
| станова сила | | |
| 4 | Хірургічне обстеження: | | |
| загальний фізичний розвиток | | |
| шкіра і видимі слизові | | |
| лімфатичні вузли | | |
| сечостатева система | | |
| анус і пряма кишка | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище хірурга, печатка | | |
| 5 | Внутрішні органи: | | |
| ендокринна система | | |
| серце: | | |
| межі | | |
| тони | | |
| функціональні проби | | |
| пульс | | |
| артеріальний тиск | | |
| органи дихання | | |
| органи травлення | | |
| печінка | | |
| селезінка | | |
| нирки | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище терапевта, печатка | | |
| 6 | Нервова система: | | |
| черепні нерви | | |
| рухова сфера | | |
| рефлекси | | |
| чуттєвість | | |
| вегетативна нервова система | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище невропатолога, печатка | | |
| 7 | Психічний стан: | | |
| свідомість | | |
| увага | | |
| пам'ять | | |
| мислення | | |
| інтелект | | |
| емоційно-вольова сфера | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище психіатра, печатка | | |
| 8 | Органи зору: | | |
| кольоровідчуття (за Рабкіним) | | |
| гострота зору без корекції | праве око | | |
| ліве око | | |
| гострота зору з корекцією | праве око | | |
| ліве око | | |
| рефракція скіаскопічна | праве око | | |
| ліве око | | |
| бінокулярний зір | | |
| найближча точка ясного зору | праве око | | |
| ліве око | | |
| слізні шляхи | | |
| повіки і кон'юнктива | | |
| положення і рухомість очних яблук | | |
| зіниці і їх реакція | | |
| оптичні середовища | праве око | | |
| ліве око | | |
| очне дно | праве око | | |
| ліве око | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище офтальмолога, печатка | | |
| 9 | ЛОР-органи: | | |
| мова | | |
| носове дихання | справа | | |
| зліва | | |
| нюх | справа | | |
| зліва | | |
гострота слуху
(шепітна мова) | справа | | |
| зліва | | |
| барофункція вуха | справа | | |
| зліва | | |
| функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням) | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище отоларинголога, печатка | | |
| 10 | Зуби і ротова порожнина: | | |
| прикус | | |
| слизова порожнини рота | | |
| зуби | | |
| ясна | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище стоматолога, печатка | | |
| 11 | Акушер-гінеколог
(при огляді жінок) | | |
| 12 | Дерматовенерологічне обстеження | | |
| Діагноз | | |
| Висновок | | |
| Дата, підпис, власне ім'я, прізвище дерматовенеролога, печатка | | |
4. Постанова ВЛК
Первинний медичний огляд ВЛК при _____________________________________________________
(назва ВЛК)
________________________________ ___ ____________ 20__ року.
На підставі статті _______ графи _____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи _______ Таблиці ______ додаткових вимог до стану здоров'я _______________________________ до вступу
(придатний, непридатний)
_____________________________________________________________________________________
(найменування ВВНЗ, факультету)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
М. П.
5. Остаточний медичний огляд ВЛК при __________________________________________________
(назва ВЛК)
________________________________ ___ ____________ 20__ року.
На підставі статті ________ графи ______ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи __________________________________ до вступу __________________________________________
(вказати, придатний чи непридатний) (найменування ВВНЗ, факультету)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
М. П.
6. Запис даних рентгенологічного, лабораторного та інших досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей __________________________________________________________________ |
____________
Бланк органу
Держприкордонслужби з
обліковим номером та
датою видачі | Додаток 10
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 7 глави 3 розділу III) |
Анкета
кандидата на військову службу за контрактом, кандидата на навчання у ВВНЗ
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прикордонний загін ___________________________________________________________________
Чи були черепно-мозкові травми
_____________________________________________________________________________________
(коли, де лікувався)
Чи були випадки знепритомнення ________________________________________________________
(причини, скільки разів)
Чи були епізоди нічного нетримання сечі _________________________________________________
(у якому віці)
Чи непокоїли біль у животі, печія ________________________________________________________
(з якої причини, описати)
_____________________________________________________________________________________
Чи були оперативні втручання ___________________________________________________________
(з якої причини, вказати дату)
Чи були випадки сноходіння ____________________________________________________________
Лікування в закладах охорони здоров'я ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(з якого приводу, строк лікування)
Яким видом спорту займався ____________________________________________________________
(інтенсивність та періодичність занять, рівень спортивної майстерності)
Куріння ______________________________________________________________________________
(з якого віку, кількість цигарок на день)
Вживання алкоголю ___________________________________________________________________
Вживання наркотичних засобів __________________________________________________________
Підпис кандидата ______________________________________________________________________ |
____________
Додаток 11
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 9 глави 3 розділу III)
Перелік
документів і результатів досліджень, необхідних для проведення медичного огляду ВЛК цивільних осіб, військовослужбовців інших військових формувань, яких відбирають на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби та на навчання у ВВНЗ
1. Направлення на медичний огляд ВЛК (ЛЛК).
2. Посвідчення про приписку до призовної дільниці або військовий квиток, або службове посвідчення.
3. Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин за формою первинно-облікової документації № 100-2/о, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18 квітня 2022 року № 651, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 червня 2022 року за
№ 648/37984.
4. Довідка з протитуберкульозного диспансеру.
5. Довідка про результати досліджень на антитіла до ВІЛ методом імуноферментного аналізу.
6. Довідка із шкірно-венерологічного диспансеру з аналізом крові на наявність антитіл до збудника сифілісу.
7. Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).
8. Витяг з медичної карти амбулаторного хворого з переліком перенесених захворювань (у тому числі інфекційних) та даними про профілактичні щеплення, засвідчений печаткою закладу охорони здоров'я.
9. Результати досліджень:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові (на цукор, білірубін, АЛТ);
серологічний аналіз крові на антитіла до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
антиген до вірусу гепатиту B (HBsAg);
антитіла до вірусу гепатиту C (anti-HCV);
реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (RW);
визначення групи крові та резус-належності;
флюорографічне (рентгенологічне) дослідження органів грудної клітки (не пізніше шестимісячного строку);
ЕКГ (не пізніше місячного строку).
____________
Примітка. |
У разі направлення особи, яка проходить відбір на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби, на додаткове медичне обстеження до цивільних (військових) закладів охорони здоров'я до зазначеного переліку після проходження обстеження додається акт дослідження стану здоров'я. |
____________
Додаток 12
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 9 глави 3 розділу III)
( зразок )
Службова характеристика
Військове звання - майор. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) - Осипенко Геннадій Іванович. Дата народження - 12.04.1978. Займана посада - начальник відділу прикордонної служби "К". Яким ТЦК та СП (військовим комісаріатом) і коли прийнятий (призваний) на військову службу - Печерський районний у місті Києві територіальний центр комплектування та соціальної підтримки, березень 2024 року.
Освіта - Національна академія Держприкордонслужби, закінчив у 2000 році, Національна академія оборони України, закінчив у 2009 році. За час проходження служби в Державній прикордонній службі України зарекомендував себе грамотним, дисциплінованим та відповідальним військовослужбовцем.
До виконання своїх службових обов'язків ставиться сумлінно. Службові відносини з начальниками та підлеглими вибудовує правильно. На критику та зауваження реагує адекватно, здатний критично оцінювати свою діяльність.
Фізичний стан - задовільний. За результатами підсумкової перевірки за попередній рік фізичну підготовку склав на оцінку "добре".
Працездатність військовослужбовця - висока. Стан здоров'я - задовільний, за минулий та поточний календарні роки випадків звільнення від виконання службових обов'язків за станом здоров'я не було.
За станом здоров'я спроможний виконувати свої службові обов'язки в повному обсязі без обмежень.
Висновок: за станом здоров'я придатний до проходження військової служби на займаній посаді, можливе просування по службі
(зазначити думку командування щодо перспектив подальшого проходження військової служби за станом здоров'я). |
Начальник 1 прикордонного загону
полковник
(посада, військове звання, прізвище, ініціали та підпис)
М. П.
___ ____________ 20__ року |
П. П. Петренко |
З характеристикою ознайомлений, згодний
майор
(згода або вмотивована незгода з текстом службової характеристики, підпис, прізвище, ініціали військовослужбовця)
___ ____________ 20__ року |
Г. І. Осипенко |
____________
Додаток 13
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 9 глави 3 розділу III)
Перелік
документів і результатів досліджень, необхідних для проведення медичного огляду ВЛК військовослужбовців Держприкордонслужби, яких відбирають на військову службу за контрактом та на навчання у ВВНЗ Держприкордонслужби
Направлення на медичний огляд (ВЛК).
1. Службова характеристика.
2. Медична характеристика.
3. Паспорт здоров'я (медична книжка).
4. Довідка про результати досліджень на антитіла до ВІЛ методом імуноферментного аналізу або методом ПЛР.
5. Результати досліджень:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові (на цукор, білірубін, АЛТ);
антиген до вірусу гепатиту B (HBsAg);
антитіла до вірусу гепатиту C (anti-HCV);
реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном до блідої трепонеми (RW);
флюорографічне (рентгенологічне) дослідження органів грудної клітки (не пізніше шестимісячного строку);
ЕКГ (не пізніше місячного строку).
____________
Примітка. |
У разі направлення особи, яка проходить медичний огляд ВЛК на військову службу за контрактом до Держприкордонслужби, на додаткове медичне обстеження до цивільних (військових) закладів охорони здоров'я до зазначеного переліку після проходження обстеження додається акт дослідження стану здоров'я. |
____________
Додаток 14
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній служби України
(пункт 2 глави 4 розділу III)
Кутовий штамп
військової частини
(органу Держприкордонслужби)
N _______ від ____________ |
Довідка
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________________________________
(рік народження)
___ ____________ 20__ року одержав(ла)
_____________________________________________________________________________________
(вказати вид, характер і локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
за обставин (зазначається за яких обставин отримано травму (поранення, контузію, каліцтво), чи є подія наслідком порушення військової дисципліни, іншого правопорушення, навмисного заподіяння шкоди своєму здоров'ю)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підстава: _____________________________________________________________________________
(бойове донесення від ___ ____________ 20__ року № ____, витяг з журналу бойових дій)
_____________________________________________________________________________________
Видана для пред'явлення _______________________________________________________________
(найменування установи, організації, куди надається довідка)
Командир (начальник)
військової частини _____________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П.
Начальник служби
охорони здоров'я ______________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище) |
____________
Місце для фотокартки
розміром 3,5 х 4,5 см.
Фотокартка скріплюється
печаткою органу
Держприкордонслужби | Додаток 15
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 7 глави 4 розділу III) |
_____________________________________________________________________________________
(заклад охорони здоров'я Держприкордонслужби)
Картка
обстеження та медичного огляду
_____________________________________________________________________________________
(категорія особи, що оглядається, мета медичного огляду)
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________
2. Дата народження ____________________________________________________________________
3. Військове звання ____________________________________________________________________
4. Орган Держприкордонслужби _________________________________________________________
5. Військова служба ____________________________________________________________________
6. Відомості про підвищену чутливість (непереносимість) до хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування тощо _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Дані про перебування на диспансерному обліку із приводу хронічних захворювань
_____________________________________________________________________________________
8. Відомості про перебування на обліку (заповнюється щодо кандидатів на військову службу за контрактом із числа військовозобов'язаних): |
| Диспансер | Відмітка про облік, штамп медичного закладу |
| Психіатричний | |
| Протитуберкульозний | |
| Шкірно-венерологічний | |
| 9. Додаткові методи обстеження: |
| Дослідження | Дата | Результат |
| Загальний аналіз крові | | |
| Група крові, резус-фактор | | |
| Біохімічний аналіз крові: | | |
| глюкоза | | |
| білірубін | | |
| АЛТ | | |
| загальний білок | | |
| Серологічний аналіз крові: | | |
| ВІЛ | | |
| антиген до вірусу гепатиту B (HBsAg) | | |
| антитіла до вірусу гепатиту C (anti-HCV) | | |
| реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (RW) | | |
| Загальний аналіз сечі | | |
| Флюорографія органів грудної клітки | | |
| ЕКГ | | |
| Інші дослідження | | |
| | | |
| | | |
| | | |
(місце для вклеювання направлення на ВЛК, характеристик, інших медичних матеріалів, додаткових методів обстеження тощо)
10. Медичне обстеження спеціалістами: |
| Обстеження | Дата | Діагноз | Підпис лікаря |
| Зріст/вага/t °C тіла | | | |
| Терапевт | | | |
| Хірург | | | |
| Невропатолог | | | |
| Офтальмолог | | | |
| Отоларинголог | | | |
| Дерматовенеролог | | | |
| Психіатр | | | |
| Стоматолог | | | |
Акушер-гінеколог
(при огляді жінок) | | | |
| Інші лікарі-спеціалісти | | | |
11. Інформацію щодо стану мого здоров'я надано мною в повному обсязі. Попереджений про відповідальність за надання неповної та недостовірної інформації.
Підпис обстежуваного _______________________
12. Діагноз та постанова ВЛК ___________________________________________________________
На підставі статті ___ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби, графи ___ Таблиці додаткових вимог до стану здоров'я ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати постанову ВЛК)
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
Секретар ВЛК ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П.
___ ____________ 20__ року
Примітка. Картка обстеження та медичного огляду заводиться на осіб, які проходять медичний огляд амбулаторно. |
____________
Кутовий штамп
цивільного (військового)
закладу охорони здоров'я | Додаток 16
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 27 глави 4 розділу III) |
Акт
дослідження стану здоров'я
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), рік народження)
перебував за направленням ВЛК (ЛЛК) ___________________________________________________
(найменування ВЛК, (ЛЛК))
від ___ ____________ 20__ року № ____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні в __________________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
__________________________________________________ з ____________ по ____________ 20__ р.
Скарги _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анамнез _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторні, рентгенологічні, інструментальні тощо) _________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Діагноз ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Головний лікар (начальник)
закладу охорони здоров'я _______________________________________________________________
(підпис) (власне ім'я, прізвище)
М. П. |