Про затвердження Змін до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

2) додаток 2 викласти в такій редакції:

I. Деякі інфекційні та паразитарні хвороби (A00 - B99), їх наслідки

1. Стаття 1: за наслідками тяжких та ускладнених гострих форм інфекційних та паразитарних захворювань (протягом одного року після завершення курсу лікування) у разі збереження стійких порушень функцій органів та систем експертне рішення щодо ступеня придатності до військової служби слід розглядати разом з відповідними статтями Розкладу хвороб.

1) до пункту "а" належать:

усі форми лепри A30, повільних інфекцій центральної нервової системи A81, сказу A82;

генералізовані форми актиномікозу A42, аспергільозу B44;

ехінококоз множинний або такий, що не піддається хірургічному лікуванню при завершеному 6-місячному курсі протипаразитарного лікування B67;

цистицеркоз центральної нервової системи та ока B69;

інші форми інфекційних хвороб, що вимагають тривалого лікування більше 6-ти місяців.

Слід розрізняти інфекційний початок та наслідки токсичної дії укусу тварин, плазунів, комах, що належить до класу травм та отруєнь. Під час встановлення наслідків токсичної дії укусу, що підтверджено документально, причинний зв'язок встановлюється, як при травмі.

2. Стаття 2

1) до пункту "а" належать:

усі форми туберкульозу легень, респіраторної системи з бактеріовиділенням та/або розпадом легеневої тканини;

генералізований туберкульоз (міліарний) з ураженням органів та систем незалежно від характеру перебігу, давності захворювання та його наслідків;

фістульозна (норицева) форма туберкульозного бронхоаденіту, фістульозні ураження бронхів;

великі залишкові зміни в легенях, плеврі із зміщенням межистіння або без нього, що супроводжуються значними порушеннями ФЗД;

наслідки хірургічного лікування туберкульозу легень, які супроводжуються значними порушеннями ФЗД;

туберкульоз мозкових оболонок, головного та спинного мозку;

прогресуючий туберкульоз хребта, кісток та суглобів, що супроводжується розладом функцій, наявністю парезів, паралічів, а також напливних абсцесів та нориць;

туберкульоз очей з прогресуючим зниженням зорових функцій;

поширені форми туберкульозу шкіри;

туберкульоз перикарда, очеревини, брижових лімфатичних вузлів, шлунку, кишечнику, печінки, селезінки, ЛОР-органів;

туберкульоз сечостатевої системи з розпадом та/або бактеріовиділенням;

метатуберкульозний нефросклероз, залишкові зміни та наслідки перенесеного туберкульозу органів сечостатевої системи, стан після видалення нирки та іншого хірургічного лікування нирок і сечовивідних шляхів із значними порушеннями функцій та наявності ХНН;

рубцеві зміни сечового міхура із значними порушеннями сечовипускання;

відсутність обох яєчок внаслідок їх видалення з приводу туберкульозу.

2) до пункту "б" належать:

усі форми активного туберкульозу легень, респіраторної системи без бактеріовиділення та розпаду легеневої тканини;

активний обмежений туберкульоз хребта, кісток та суглобів, сечостатевих органів, іншої позалегеневої локалізації в стадії згасання без напливних абсцесів та нориць.

3) до пункту "в" належать:

усі форми туберкульозу легень, респіраторної системи після успішного лікування, внаслідок чого досягнуто клініко-рентгенологічне одужання на тлі лікування чи спонтанне (зникнення симптомів інтоксикації, припинення бактеріовиділення, загоєння порожнин розпаду, розсмоктування інфільтрації в легенях та резорбція рідини в плевральних порожнинах тощо);

порожнини розпаду, трансформовані внаслідок лікування в тонкостінні кістоподібні порожнини (загоєння каверн за відкритим типом);

великі залишкові зміни в легенях, плеврі, які супроводжуються помірними порушеннями ФЗД;

стани та наслідки хірургічного лікування органів дихання, які супроводжуються помірними порушеннями ФЗД;

залишкові зміни або наслідки перенесеного туберкульозу органів статевої системи;

стани та наслідки після хірургічного лікування туберкульозу нирок та сечовивідних шляхів з помірними порушеннями функцій нирок та сечовипускання;

стани та наслідки після хірургічного лікування туберкульозу інших органів з помірними порушеннями функцій;

великі залишкові зміни в легенях, плеврі, які супроводжуються незначними порушеннями функції зовнішнього дихання або без них;

наслідки хірургічного лікування, які супроводжуються незначними порушеннями функції зовнішнього дихання або без них;

туберкульоз позалегеневої локалізації після успішно завершеного лікування.

Наявність ексудативного плевриту, інших серозитів туберкульозної етіології, крім клінічних, обов'язково повинна бути підтверджена одним із перерахованих методів: цитологічним, мікробіологічним, імунологічним, а в окремих випадках за можливості та наявності показань - гістологічним (за допомогою пункційної біопсії).

Діагноз туберкульозу позалегеневої локалізації повинен бути також підтверджений одним із методів: цитологічним, гістологічним, мікробіологічним та іншими клініко-інструментальними методами.

Після завершення курсу стаціонарного та/або амбулаторного лікування або в разі відмови військовослужбовця від лікування за направленням начальника закладу охорони здоров'я (установи) проводиться медичний огляд ВЛК з метою визначення ступеня придатності до військової служби.

До великих залишкових змін належать:

множинні (більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона) і кальциновані лімфовузли розміром 1,5 см і більше;

множинні (більше 5), інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром 1,5 см і більше;

туберкуломи, у тому числі з розпадом;

поширений фіброз (більше 3 сегментів);

циротичні зміни будь-якої протяжності;

масивні плевральні нашарування (з кальцинацією плеври і без неї);

зміни після резекції сегмента чи частки легені, після пульмонектомії, торакопластики, плевроектомії, каверноектомії, екстраплеврального пневмолізу.

4) до пункту "г" належать малі залишкові зміни після вилікуваного (у тому числі спонтанно) туберкульозу легень та позалегеневої локалізації після завершення повного курсу лікування без порушень функцій.

До малих залишкових змін належать:

одиночні (не більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром менше 1,5 см;

одиночні (не більше 5) інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром менше 1,5 см;

обмежений фіброз у межах до трьох сегментів.

Поєднання трьох і більше ознак, характерних для малих залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.

За умови клінічно діагностованого туберкульозу та відсутності небезпеки для оточуючих військовослужбовці можуть проходити військово-лікарську експертизу в закладах охорони здоров'я в системі Міністерства оборони України, в яких відсутні протитуберкульозні підрозділи, з дотриманням експертних вимог цього Положення.

3. Стаття 3: громадянам та військовослужбовцям у разі виявлення інфекційних хвороб, що передаються статевим шляхом, проводиться обов'язкове стаціонарне лікування.

Після проведення повного курсу лікування хворим на сифіліс військовослужбовцям вони визнаються придатними до військової служби незалежно від результатів серологічних досліджень. Призовники, громадяни, що приймаються на військову службу за контрактом, а також кандидати на вступ до ВВНЗ, визнаються придатними за наявності негативного серологічного дослідження на сифіліс.

У разі ураження сифілісом внутрішніх органів, нервової системи, кісток тощо медичний огляд проводиться за відповідними статтями Розкладу хвороб.

4. Стаття 4 передбачає хронічні вірусні гепатити В, С, Д (ВГВ, ВГС, ВГД) та інші.

Ступінь порушення функції печінки визначається за клінічними, лабораторними та інструментальними даними, що свідчать про стійкість ураження печінки.

1) до пункту "а" належать:

хронічні вірусні гепатити з вираженою, стійкою (впродовж щонайменше одного місяця) цитолітичною активністю - підвищення АЛТ e10 верхніх меж норми (далі - ВМН), впродовж щонайменше одного місяця, що важко піддаються корекції чи мають стійкі порушення вуглеводної, білкової, пігментної функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок d50 г/л чи альбумін d17,5 г/л, загальний білірубін e50 мкмоль/л, протромбіновий індекс d60 %), а також з проявами печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому;

та/або виражений фіброз печінки (оцінка F4 за шкалою METAVIR) асоційований з хронічним перебігом вірусних гепатитів;

випадки хронічного вірусного гепатиту B з дельта-агентом (мікст-гепатит ВГВ + ВГД).

Пацієнтам з розвитком фіброзу до рівня F4 за шкалою METAVIR, визначеним на підставі результатів соноеластографії печінки (e12,6 кПа), шкал FIB-4 (>3,25) та APRI (>2,0), постанова ВЛК приймається після огляду в консиліумі лікарів у складі: провідний терапевт закладу охорони здоров'я в системі Міністерства оборони України, лікар-інфекціоніст, лікар-гастроентеролог, лікар УЗД. Результати соноеластографії мають бути верифіковані щонайменше двома спеціалістами УЗД.

За наявності цирозу печінки чи гепатоцелюлярної карциноми асоційованих з ВГС, ВГВ, експертне рішення слід приймати за відповідними статтями Розкладу хвороб.

2) до пункту "б" належать хронічні вірусні гепатити зі стійкою (впродовж щонайменше одного місяця) помірною цитолітичною активністю - підвищення АЛТ <10 ВМН та з помірним порушенням функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок d65 г/л чи альбумін d29,3 г/л, загальний білірубін до 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс d70 %).

3) до пункту "в" належать хронічні вірусні гепатити з незначною цитолітичною активністю - підвищення АЛТ <5 ВМН та з незначним порушенням функцій печінки (загальний білірубін до 30 мкмоль/л).

До цього ж пункту належить хронічний перебіг вірусних гепатитів без порушення функції печінки та з мінімальною цитолітичною активністю - підвищення трансаміназ до 1,5 МВН.

Медичний огляд військовослужбовцям за графами II, III Розкладу хвороб доцільно проводити після проведення противірусної терапії хронічного ВГС не раніше 12 або 24 тижнів після завершення лікування та досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ12/СВВ24), а хронічного ВГВ - через 12 місяців від початку противірусного лікування (нуклеозидними і нуклеотидними інгібіторами зворотної транскриптази), з урахуванням вірусологічної відповіді визначеної методом полімеразної ланцюгової реакції. Призовники під час призову на строкову військову службу (графа I Розкладу хвороб) з хронічним ВГС підлягають лікуванню з наступним визначенням СВВ12 та винесенням експертного рішення через 12 місяців після завершення лікування. Військовослужбовцям (графи II, III Розкладу хвороб) та призовникам (графа I Розкладу хвороб), яким проведено успішний курс противірусної терапії хронічного ВГС, що призвів до досягнення СВВ, при наявності загальних anti-HCV та за відсутності РНК ВГС при дослідженні крові методом полімеразної ланцюгової реакції (якісної або кількісної), а також відсутності ознак пізнього рецидиву або реінфікування впродовж 12 місяців після завершення курсу лікування - медичний огляд за даною статтею не проводиться. Постанова про придатність до військової служби згідно Таблиці додаткових вимог до стану здоров'я (додаток 3) у таких випадках приймається на загальних підставах.

У випадку відсутності препаратів для противірусної терапії хронічного ВГС та хронічного ВГВ, або відмови військовослужбовця чи призовника від противірусного лікування, при незавершеному курсі лікування, або під час мобілізації в умовах воєнного часу, медичний огляд проводиться за відповідним пунктом статті з урахуванням ступеню порушення функції печінки на чос огляду.

Вакцинація від гепатиту B є ефективним способом запобігання розвитку хронічного гепатиту B та Д, і має пропонуватися до моменту призову (прийняття) на військову службу.

5. Стаття 5 передбачає різні клінічні стадії хвороби, зумовленої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) за рубриками B20 - B24 та безсимптомне носійство ВІЛ - Z21.

Під час проведення медичного огляду військовослужбовців за даною статтею обов'язковими є огляд інфекціоністом, імунологічне дослідження сироватки крові на наявність антитіл до ВІЛ або антитіл та білку p24 ВІЛ, визначення рівнів абсолютного значення CD4 T-лімфоцитів (CD4) та, за клінічної потреби, вірусного навантаження (ВН) ВІЛ.

Лабораторне підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться відповідно до системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Наявність ВІЛ-інфекції не може виступати дискримінуючим фактором. Антиретровірусна терапія (АРТ) є єдиним способом ефективного контролю за ВІЛ-інфекцією, а досягнутий не визначуваний рівень ВН ВІЛ в крові, унаслідок високої прихильності до прийому АРТ, прирівнюється до нульового ризику передачі ВІЛ статевим шляхом здоровим особам. Рівень CD4 Т-лімфоцитів є допоміжним результатом обстеження хворого та відіграє прогностичну роль для прийняття експертних рішень.

Підходи до визначення клінічних стадій ВІЛ-інфекції, стабільності пацієнта або ознак прогресуючої ВІЛ здійснюються на підставі класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я.

Ступені вираженості Т-клітинної імунної недостатності визначаються рівнями CD4 Т-лімфоцитів за класифікацією Центрів профілактики та лікування захворювань та діючої нормативно-правової бази, а саме: імунна компенсація - CD4 e500 кл/мкл, імунна субкомпенсація - CD4 200 - 499 кл/мкл, імунна декомпенсація - CD4 <200 кл/мкл. Валідними визнаються результати визначення рівня CD4 Т-лімфоцитів впродовж останніх 2-х місяців, що передують даті проведення експертизи, незалежно від запланованого в цивільному лікувальному закладі графіку лабораторного контролю даного показника у окремої людини, що живе з ВІЛ (надалі ЛЖВ).

Рівень ВН, прийом антиретровірусних препаратів та прихильність до АРТ є допоміжними факторами у прогнозуванні клінічного перебігу ВІЛ-інфекції.

1) до пункту "а" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії I - IV, за рівня CD4 <200 кл/мкл, незалежно від рівня ВН та прийому АРТ.

За наявності у ЛЖВ ВІЛ-індукованої анемії (гемоглобін <80 г/л), нейтропенії (<0,5 Ч 109/л) та/або хронічної тромбоцитопенії (<50 Ч 109/л) незалежно від рівня CD4 військовослужбовці оглядаються за пунктом "а".

У випадках наявності віддалених наслідків раніше перенесених опортуністичних інфекцій огляд проводиться за пунктом "а".

У разі прогнозованого, тривалого стаціонарного лікування або несприятливого прогнозу перебігу захворювання медичний огляд за пунктом "а" проводиться до завершення повного курсу лікування опортуністичного захворювання, за рішенням лікарського консиліуму в найкоротші строки.

2) до пункту "б" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії I - IV, з рівнем CD4 200 - 499 кл/мкл.

3) до пункту "в" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії I - IV (B20, B22 - B24 та Z21), з імунною компенсацією, CD4 > 500 кл/мкл.

Голова, заступник голови, члени комісії та секретар ВЛК зобов'язані вживати необхідних заходів для забезпечення належного зберігання конфіденційної інформації про військовослужбовців - ЛЖВ, та захисту такої інформації від розголошення та розкриття третім особам.

З метою забезпечення конфіденційності відомостей про ВІЛ-статус ЛЖВ у експертному документі дозволяється формулювати діагноз як "Хронічна ретровірусна інфекція".

Причинний зв'язок захворювання на ВІЛ-інфекцію у військовослужбовця - ЛЖВ встановлюється індивідуально з урахуванням терміну військової служби, клінічної стадії, рівня CD4 Т-лімфоцитів та епідемічних передумов.

Причинний зв'язок у формулюванні "Захворювання, ТАК, пов'язане із захистом Батьківщини" для військовослужбовця - ЛЖВ встановлюється відповідно до чинного законодавства (на підставі підтвердження зв'язку зараження ВІЛ з виконанням своїх функціональних обов'язків).