ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
14 лютого 2012 року № 110
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
25 липня 2023 року № 1351)
( Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Міністерства охорони здоров'я України від 25 липня 2023 року
№ 1351 ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2023 року
№ 1702, який набирає чинності з 1 жовтня 2023 року )
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ____________________________________________________________________________ Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|__________________________________________ | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
Форма первинної облікової документації N 086/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |__|__|__|__|__|__| № |__|__|__|__| |
Медична довідка (витяг з медичної картки амбулаторного хворого) Вид медичного огляду: попередній/профілактичний (потрібне підкреслити) від "___" ____________ 20__ року 1. Видана ___________________________________________________________________________________________________________________ (найменування і адреса закладу, що видав довідку) ____________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Вид закладу освіти, куди подається довідка: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності):________________________________________________________________________________________________________________ 4. Стать чоловіча - 1; жіноча - 2 [_] 5. Дата народження |__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) 6. Місце проживання особи: ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Перенесені захворювання: ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Об'єктивні дані і стан здоров'я особи на дату обстеження: ________________________________________________________________________ Лікар, який надає первинну медичну допомогу: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Інші лікарі-спеціалісти: ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Дані лабораторних досліджень _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Дані інших досліджень _____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Профілактичні щеплення (вказати дату) _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Лікарський висновок ______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________Підпис особи, яка заповнила довідку _________________________________________________________________ Підпис керівника закладу охорони здоров'я ____________________________________________________________ М. П. (за наявністю) |
В. о. директора Департаменту медичних послуг | Андрій ГАВРИЛЮК |
( форма у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 25.07.2023 р.
№ 1351, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.09.2023 р.
№ 1702, який набирає чинності з 01.10.2023 р. )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
14 лютого 2012 року № 110
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
25 липня 2023 року № 1351)
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
26 вересня 2023 р. за № 1683/40739
Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 086/о "Медична довідка (витяг з медичної картки амбулаторного хворого)"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 086/о "Медична довідка (витяг з медичної картки амбулаторного хворого)", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за
№ 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 25 липня 2023 року № 1351), (далі - форма № 086/о).
2. Форма № 086/о заповнюється відповідальними особами амбулаторно-поліклінічних закладів охорони здоров'я.
3. Форма № 086/о є медичним документом для подання до закладів освіти всіх рівнів освіти.
4. Форма № 086/о видається лікарями, які надають первинну медичну допомогу (дільничними терапевтами, педіатром, лікарями загальної практики - сімейними лікарями) територіальних амбулаторно-поліклінічних закладів після завершення ними повного обстеження і винесення лікарського висновку про стан здоров'я.
5. Форма № 086/о є витягом з медичної картки амбулаторного хворого і заповнюється на підставі записів у "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма первинної облікової документації № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого № ________", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за
№ 661/20974) (далі - форма № 025/о) та формі № 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року
№ 302, проведених обстежень лікарями-спеціалістами, а також результатів клінічних, лабораторних та інших досліджень, об'єктивних даних і оцінки стану здоров'я на час проведення обстежень безпосередньо перед видачею довідки.
6. На титульному листку форми № 086/о проставляються кутовий штамп закладу охорони здоров'я, число, місяць (словами) і рік її видачі.
7. У пункті 1 вказуються повне найменування закладу охорони здоров'я і місцезнаходження закладу охорони здоров'я, що видав довідку.
8. У пункті 2 зі слів особи (її батьків чи інших законних представників) вписується вид закладу освіти, до якого буде подана форма № 086/о).
9. У пунктах 3 - 6 зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові особи (за наявності), дата народження, місце проживання.
10. При заповненні пункту 7 вказуються перенесені захворювання, враховуючи захворювання, перенесені в дитячому віці.
11. У пункті 8 вказуються об'єктивні дані щодо стану здоров'я особи на дату обстеження. Пункт 8 заповнюється власноручно лікарями, завіряється особистими печатками, штампами-кліше і підписом.
12. У пункті 9 зазначаються дати і дані проведених лабораторних досліджень.
У цьому пункті необхідно вказати результати як усіх обов'язкових клінічних досліджень, так і інших призначених досліджень у разі необхідності або залежно від профілю та вимог закладу освіти, до якого надається медична довідка щодо стану здоров'я особи.
13. У пункті 10 зазначаються дати і дані проведених інших досліджень.
14. У пункті 11 вказуються дата, доза, серія і назва лікарських засобів, якими проведені щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень. Вони заповнюються на підставі даних форми № 025/о.
15. На підставі записів у пунктах 7 - 11 заповнюється пункт 12 "Лікарський висновок", де вказуються рекомендації щодо фізичної активності та рівня фізичного навантаження, рекомендації щодо додаткових обстежень, лікування (за наявності показань), профілактичних щеплень, режиму харчування тощо.
16. Форма № 086/о засвідчується підписом лікаря, який її заповнив, та керівником закладу охорони здоров'я, проставляється дата видачі, завіряється печаткою закладу охорони здоров'я (за наявності) і видається на руки особі (батькам чи її законним представникам).
17. Усі записи результатів досліджень та обстежень у формі № 086/о повинні відповідати аналогічним даним форми 025/о.
18. Форма № 086/о зберігається в закладі освіти протягом трьох календарних років з дати її подання до закладу освіти.
В. о. директора Департаменту медичних послуг | Андрій ГАВРИЛЮК |
( Інструкція у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 25.07.2023 р.
№ 1351, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.09.2023 р.
№ 1702, який набирає чинності з 01.10.2023 р. )