Додаток 5
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(підпункт 5 пункт 4 розділу I)
РЕАБІЛІТАЦІЙНИЙ МАРШРУТ
при складних скелетних травмах
| Реабілітаційний період | Місце надання допомоги/
етап надання реабілітаційної допомоги | Загальні завдання медичної та реабілітаційної допомоги під час відповідного етапу |
| Гострий | Профільні травматологічні / хірургічні відділення цивільних закладів охорони здоров’я та закладів охорони здоров’я, що відносяться до сфери управління сил безпеки та оборони, які надають реабілітаційну допомогу в стаціонарних умовах і в яких створено відповідні умови для забезпечення даного виду реабілітації в гострому реабілітаційному періоді/
етап надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду. | Медична допомога відповідно до галузевих стандартів, встановлення (у разі необхідності) та подальший моніторинг системи зовнішньої фіксації, контроль консолідації переломів, зняття системи зовнішньої фіксації після повної консолідації перелому. Нутритивна підтримка.
Реабілітаційна допомога низького або середнього обсягу: навчання медичного персоналу позиціонуванню пацієнта для профілактики ускладнень від знерухомлення (пролежнів, пневмоній, тромбозів тощо), мобілізація вище та нижче рівня ураження, навчання навичкам самообслуговування, підвищення витривалості пацієнта та можлива реалізація протоколу вертикалізації, навчання сидінню та переміщенням (у разі травм нижніх кінцівок), підбір, налаштування, навчання використанню та надання допоміжних засобів реабілітації. |
Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду:
- переломи кісток консолідовані, проведено демонтаж системи зовнішньої фіксації та інші втручання відповідно до галузевих стандартів;
- здійснено реабілітаційне оцінювання пацієнта щодо визначення обсягу активних рухів у всіх суглобах, шкали Бартел та відповідно до шкал: Ранчо Лос Амігос (у разі наявності сполученої важкої травми), ASIA (у разі наявності сполученої травми спинного мозку) та ці дані є внесеними до Форми прийняття рішення реабілітаційного маршруту при складних скелетних травмах після завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду. |
Критерії направлення на наступні етапи реабілітаційної допомоги:
направлення до етапу надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду відбувається у разі:
- складних скелетних травм нижніх кінцівок;
- складних скелетних травм верхніх кінцівок у разі значних порушень самообслуговування та/або утруднення щоденного транспортування пацієнта до амбулаторного реабілітаційного закладу;
направлення до етапу надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду відбувається у разі:
- складних скелетних травм верхніх кінцівок. |
| Післягострий | Заклади охорони здоров’я, що надають реабілітаційну допомогу в стаціонарних умовах, контрактовані НСЗУ за реабілітаційними пакетами медичних гарантій, або заклади охорони здоров’я, що відносяться до сфери управління сил безпеки та оборони, або заклади охорони здоров’я, що відносяться до сфери управління Мінсоцполітики, які надають реабілітаційну допомогу в стаціонарних умовах і в яких створено відповідні умови для забезпечення даного виду реабілітації в післягострому реабілітаційному періоді/
етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду. | Медична допомога відповідно до рекомендацій, наданих наприкінці гострого реабілітаційного періоду.
Реабілітаційна допомога високого обсягу, яка надається мультидисциплінарною реабілітаційною командою, зокрема підбір, налаштування, навчання використанню та надання допоміжних засобів реабілітації відповідно до потреби; збільшення об’єму активних рухів, відновлення ходи, відновлення функцій самообслуговування. |
Заклади охорони здоров’я, що надають реабілітаційну допомогу в амбулаторних умовах, контрактовані НСЗУ за реабілітаційними пакетами медичних гарантій/
етап надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду. | Медична допомога відповідно до рекомендацій, наданих наприкінці гострого реабілітаційного періоду.
Реабілітаційна допомога будь-якого обсягу, яка може надаватись як мультидисциплінарною реабілітаційною командою так і окремими фахівцями з реабілітації зокрема підбір, налаштування, навчання використанню та надання допоміжних засобів реабілітації відповідно до потреби; збільшення об’єму активних рухів, відновлення ходи, відновлення функцій самообслуговування. |
Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду:
- відновлені функції самообслуговування,
- надано повний обсяг рекомендацій щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації у разі потреби, пацієнт навчений їх користуванню. |
Додаток 6
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(абзац другий пункту 4 розділу II)
ІНСТРУМЕНТИ
функціонального оцінювання, необхідні для прийняття рішення щодо направлення пацієнта на наступний етап реабілітаційної допомоги
Додаток 7
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 7 розділу II)
ІНФОРМУВАННЯ
про факт переведення особи, яка потребує реабілітації з пролежнями та/або застійною пневмонією
Форма заповнюються лікарем фізичної та реабілітаційної медицини закладу охорони здоров’я, що надає реабілітаційну допомогу протягом післягострого реабілітаційного періоду у разі виявлення ускладнень від знерухомлення під час надання медичної допомоги з приводу гострої травми.
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Післягострий |
| Дата травми (дд/мм/рррр) | |
| Найменування закладу охорони здоров’я, де лікувався пацієнт | |
| Заклад охорони здоров’я відноситься до сфери управління сил безпеки та оборони | Так | Ні |
| Кількість днів перебування в цьому закладі | |
| У пацієнта наявні ускладнення від знерухомлення під час надання медичної допомоги з приводу гострої травми | Так | Ні |
| У пацієнта наявні застійні пневмонії | Так | Ні |
| У пацієнта наявні пролежні | Так | Ні |
| Зазначте анатомічну локалізацію пролежнів та їх стадію (I, II, III, IV) |
див. зображення
|
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
Додаток 8
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 2 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при травмах спинного мозку, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Гострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Проведено нейрохірургічну стабілізацію травми хребта, що дозволяє вертикалізувати пацієнта | Так | Ні |
| У пацієнта відсутні інфіковані рани або рани, для яких триває загоєння вторинним натягом, пов’язаних з первинною травмою та проведеним нейрохірургічним втручанням | Так | Ні | Не застосовується |
| У пацієнта відсутні пролежні, застійні пневмонії | Так | Ні* |
| У пацієнта проводиться перемінна катетеризація сечового міхура | Так | Ні | Не застосовується |
| Проведено зовнішню стабілізацію сполучених скелетних травм та надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги при усіх інших сполучених травматичних ураженнях | Так | Ні | Не застосовується |
| Надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги, пов’язаної із будь-якою клінічно значущою супутньою соматичною патологією; | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста нереабілітаційного профілю | Так | Ні |
| Здійснено реабілітаційне оцінювання пацієнта відповідно до шкал ASIA, Короткої шкали оцінки психічного статусу (MMSE), шкали Ранчо Лос Амігос (у разі наявності сполученої важкої черепно-мозкової травми) та ці дані внесено до форми | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Шкала ASIA** | |
| Бал за Короткою шкалою дослідження психічного статусу** | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос** | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
** у разі зазначення показника додається заповнена форма шкали визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
Додаток 9
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 3 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при травмах спинного мозку, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Післягострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Пацієнт оволодів навичками користування кріслом колісним та його забезпечено кріслом колісним, яке підібрано та налаштовано для індивідуального користування цим пацієнтом (у разі відсутності можливості функціональної ходи) | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт навчений принципам менеджменту нейрогенного сечового міхура та кишківника | Так | Ні | Не застосовується |
| Доглядачі навчені наданню допомоги пацієнтові та пацієнта забезпечено кріслом колісним, яке підібрано та налаштовано для індивідуального користування цим пацієнтом (у разі повної тетраплегії) | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт оволодів базовими функціями самообслуговування | Так | Ні |
| Пацієнту надано повний обсяг рекомендацій щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації, пацієнт навчений їх користуванню | Так | Ні |
| Пацієнту надано рекомендації щодо пристосування житла | Так | Ні | Не застосовується |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Рекомендації щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації | |
| Рекомендації щодо пристосування житла | |
| Шкала ASIA* | |
| Бал за Короткою шкалою дослідження психічного статусу* | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
Додаток 10
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 6 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при травмах головного мозку, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Гострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Проведено нейрохірургічну корекцію травми головного мозку та інші хірургічні втручання відповідно до галузевих стандартів | Так | Ні |
| У пацієнта відсутні інфіковані рани або рани, для яких триває загоєння вторинним натягом, пов’язаних з первинною травмою та проведеним нейрохірургічним втручанням | Так | Ні | Не застосовується |
| У пацієнта відсутні пролежні, застійні пневмонії | Так | Ні* |
| Проведено зовнішню стабілізацію сполучених скелетних травм та надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги при усіх інших сполучених травматичних ураженнях | Так | Ні | Не застосовується |
| Надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги, пов’язаної із будь-якою клінічно значущою супутньою соматичною патологією | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста нереабілітаційного профілю | Так | Ні |
| Здійснено реабілітаційне оцінювання пацієнта відповідно до шкали Бартел, шкали Ранчо Лос Амігос та ці дані внесено до форми | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Бал за шкалою Бартел** | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос** | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Пацієнта направлено для медсестринського догляду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
** у разі зазначення показника додається заповнена форма шкали визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 11
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 7 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при травмах головного мозку, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Післягострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Відсутність змін реабілітаційного прогнозу при наданні реабілітаційної допомоги високого обсягу в стаціонарних та/або амбулаторних умовах протягом мінімум двох реабілітаційних циклів тривалістю по два тижні кожний | Так | Ні |
| Пацієнту надано повний обсяг рекомендацій щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації, пацієнт навчений їх користуванню | Так | Ні |
| Пацієнту надано рекомендації щодо пристосування житла (у разі потреби) | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Рекомендації щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації | |
| Рекомендації щодо пристосування житла | |
| Бал за шкалою Бартел* | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 12
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 10 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при опіках, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Гострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Проведено комплекс хірургічних та інших втручань комбустіологічного профілю відповідно до галузевих стандартів або проведено визначений обсяг хірургічних та інших втручань комбустіологічного профілю та пацієнта направлено для надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| У пацієнта відсутні інфіковані рани або рани, для яких триває загоєння вторинним натягом, пов’язаних з первинною травмою та проведеними хірургічними та іншими втручаннями | Так | Ні | Не застосовується |
| Проведено зовнішню стабілізацію сполучених скелетних травм та надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги при усіх інших сполучених травматичних ураженнях | Так | Ні | Не застосовується |
| Надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги, пов’язаної із будь-якою клінічно значущою супутньою соматичною патологією | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста нереабілітаційного профілю | Так | Ні |
| Здійснено реабілітаційне оцінювання пацієнта - визначення обсягу активних рухів в суглобах в ділянках опіків, а також оцінювання відповідно до шкал Бартел та Ранчо Лос Амігос (у разі наявності сполученої важкої черепно-мозкової травми), шкали ASIA (у разі наявності сполученої спинно-мозкової травми) та ці дані внесено до форми | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Обсяг активних рухів у суглобах в ділянках опіків | |
| Бал за шкалою Бартел* | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос* | |
| Шкала ASIA* | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 13
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 11 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при опіках, до профільних закладів охорони здоров’я та повернення особи, яка потребує реабілітації при опіках, до гострого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Післягострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Формування рубців, які потребують хірургічного лікування | Так | Ні |
| Відновлені функції самообслуговування, надано повний обсяг рекомендацій щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації, пацієнт навчений їх користуванню | Так | Ні |
| Пацієнту надано рекомендації щодо пристосування житла | Так | Ні | Не застосовується |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Рекомендації щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації | |
| Рекомендації щодо пристосування житла | |
| Обсяг активних рухів у суглобах в ділянках опіків | |
| Бал за шкалою Бартел* | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос* | |
| Шкала ASIA* | |
| Пацієнта направлено до профільного закладу охорони здоров’я та повернуто до гострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
_________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 13 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 14
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 14 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при ампутаціях, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Гострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Проведено ампутацію кінцівки (кінцівок) та інші хірургічні втручання відповідно до галузевих стандартів | Так | Ні |
| У пацієнта відсутні інфіковані рани або рани, для яких триває загоєння вторинним натягом, пов’язаних з первинною травмою та проведеним хірургічним втручанням | Так | Ні | Не застосовується |
| У пацієнта відсутні пролежні, застійні пневмонії | Так | Ні* |
| Проведено зовнішню стабілізацію сполучених скелетних травм та надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги при усіх інших сполучених травматичних ураженнях | Так | Ні | Не застосовується |
| Надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги, пов’язаної із будь-якою клінічно значущою супутньою соматичною патологією | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста нереабілітаційного профілю | Так | Ні |
| Здійснено реабілітаційне оцінювання пацієнта відповідно до шкали Бартел та шкал Ранчо Лос Амігос (у разі наявності сполученої важкої травми головного мозку), ASIA (у разі наявності сполученої травми спинного мозку) та ці дані внесено до форми | Так | Ні |
| Ампутація нижньої кінцівки (обох нижніх кінцівок) | Так | Ні |
| Ампутація однієї верхньої кінцівки | Так | Ні |
| Ампутації однієї верхньої та однієї нижньої кінцівки | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Бал за шкалою Бартел** | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос** | |
| Шкала ASIA** | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
** у разі зазначення показника додається заповнена форма шкали визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 14 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 15
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 15 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при ампутаціях, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Післягострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Пацієнт з ампутацією нижньої кінцівки (обох нижніх кінцівок) навчений пересуватись із застосуванням допоміжних засобів реабілітації, зокрема тренувального протезу або крісла колісного | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнту з ампутацією нижньої кінцівки (обох нижніх кінцівок) здійснено первинне протезування та він навчений самостійно пересуватись, використовуючи допоміжний засіб реабілітації (допоміжні засоби реабілітації) за потреби | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт з ампутацією верхньої кінцівки навчений навичкам самообслуговування з використанням допоміжних засобів реабілітації | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнту надано повний обсяг рекомендацій щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації, пацієнт навчений їх користуванню | Так | Ні |
| Пацієнту надано рекомендації щодо пристосування житла | Так | Ні | Не застосовується |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Рекомендації щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації | |
| Рекомендації щодо пристосування житла | |
| Бал за шкалою Бартел* | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос* | |
| Шкала ASIA* | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| ампутації обох верхніх кінцівок | Так | Ні |
| ампутації трьох/чотирьох кінцівок | Так | Ні |
| скерування для проведення складного протезування | Так | Ні |
| проведення періодичної підтримуючої реабілітаційної допомоги | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 15 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 16
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 17 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо направлення особи, яка потребує реабілітації при складних скелетних травмах, на етап надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Гострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Переломи кісток консолідовані, проведено зняття системи зовнішньої фіксації та інші втручання відповідно до галузевих стандартів | Так | Ні |
| У пацієнта відсутні інфіковані рани або рани, для яких триває загоєння вторинним натягом, пов’язаних з первинною травмою та проведеним хірургічним втручанням | Так | Ні | Не застосовується |
| Надано письмові рекомендації щодо подальшої медичної допомоги, пов’язаної із будь-якою клінічно значущою супутньою соматичною патологією | Так | Ні | Не застосовується |
| Пацієнт не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста нереабілітаційного профілю | Так | Ні |
| Здійснено реабілітаційне оцінювання пацієнта щодо визначення обсягу активних рухів у всіх суглобах, шкали Бартел та відповідно до шкал: Ранчо Лос Амігос (у разі наявності сполученої важкої черепно-мозкової травми), ASIA (у разі наявності сполученої спинно-мозкової травми) та ці дані внесено до форми | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Обсяг активних рухів у всіх суглобах* | |
| Рівень за шкалою Ранчо Лос Амігос* | |
| Шкала ASIA* | |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Пацієнта направлено на етап надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 16 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )
Додаток 17
до Порядку організації надання
реабілітаційної допомоги
на реабілітаційних маршрутах
(пункт 18 розділу III)
ФОРМА
рішення щодо завершення надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду
| Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) пацієнта | |
| Дата народження | |
| Клінічний діагноз, код за НК 025:2021 | |
| Реабілітаційний період | Післягострий |
| Критерії завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду (зазначте виконання кожного критерію): |
| Відновлено функції самообслуговування | Так | Ні |
| Надано повний обсяг рекомендацій щодо подальшого забезпечення допоміжними засобами реабілітації у разі потреби, пацієнт навчений їх користуванню | Так | Ні |
| Рекомендації щодо подальшої медичної допомоги | |
| Обсяг активних рухів у всіх суглобах* | |
| Етап надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду завершено | Так | Ні |
| Лікуючий лікар, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Керівник закладу охорони здоров’я, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |
| Дата | |
__________
* у разі зазначення показника заповнюється форма інформування про дефекти надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду, визначена додатком 6 до Порядку організації надання реабілітаційної допомоги на реабілітаційних маршрутах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 листопада 2022 року № 2083
( Додаток 17 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2194 від 02.12.2022 )