Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеної перевірки та складеного акта перевірки, що мають місце з боку суб'єкта господарювання
| Порядковий номер | Пояснення, зауваження або заперечення |
| | |
| | |
| Особа суб'єкта господарювання підтверджує, що Акт складено у її присутності, з ним ознайомлено та надано один примірник Акта |
| Вся надана в Акті інформація є достовірною та повною |
| Прізвища, ініціали осіб, які склали Акт | | підписи | |
| Прізвище, ініціали особи, у присутності якої складено Акт | | підпис | |
____________
-1У нижньому колонтитулі кожної сторінки Акта зазначаються найменування суб'єкта господарювання або прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця та номер Акта.
-2Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, - серія (за наявності) та номер паспорта. |
Додаток 6
до Порядку перевірки відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться та/або ввозитимуться на територію України перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)
(пункт 1 розділу II)
(Бланк органу контролю)
_____________________________________________________________________________________
від "___" ____________ 20__ року № _______________
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення перевірки
Видане
посадовим особам |
______________________________________________________________
(посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) посадової особи) |
| | ______________________________________________________________
(посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) посадової особи) |
| | ______________________________________________________________
(посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) посадової особи) |
для проведення перевірки суб'єкта господарювання _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування ліцензіата, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
щодо ________________________________________________________________________________
(вид заходу, вид господарської діяльності, що ліцензується)
_____________________________________________________________________________________
(назва фармацевтичного (аптечного) закладу (підрозділу) та його адреса) |
| на підставі | Наказу від N
(підстави для здійснення заходу) |
_____________________________________________________________________________________
(питання, необхідність перевірки яких є підставою для позапланового заходу) |
_____________________________________________________________________________________
(інформація про здійснення попереднього заходу (тип заходу, строк його здійснення) |
| у строк з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року |
___________________________________
(посада керівника органу контролю) | ______________
(підпис) | _________________________
(ініціали, прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 7
до Порядку перевірки відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться та/або ввозитимуться на територію України перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)
(пункт 5 розділу I)
(Бланк органу)
____________________________________________
Акт-1 № ___
_перевірки відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, необхідних для провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами у приміщеннях автозаправних станцій (АЗС)
| 1 | Загальна інформація |
| 1.1 | Відомості про осіб, що склали Акт: |
| посади, прізвища, власні імена, по батькові (за наявності) | |
| 1.2 | Відомості про особу суб'єкта господарювання, у присутності якої складено Акт: |
| посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | |
| 1.3 | Дата складання Акта | |
| 1.4 | Підстава для проведення перевірки - заява | N _______________________ | від [_] |
| 2 | Відомості про суб'єкта господарювання |
| 2.1 | Для юридичної особи: | Для фізичної особи - підприємця: |
| найменування | | прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | |
| телефон | |
| | код за ЄДРПОУ | [_] | реєстраційний номер облікової картки платника податків-2 | [_] |
| форма власності | |
| 2.2 | Відомості про керівника суб'єкта господарювання (для юридичної особи): |
| прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | |
| телефон | |
| 2.3 | Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця |
| |
| Електронна адреса: | E-mail: |
| 3 | Відомості про матеріально-технічну базу |
| 3.1 | Назва та номер автозаправної станції, назва торгової марки |
| |
| 3.2 | Місцезнаходження (назва автомобільної дороги, індекс, координати геолокації) у разі розташування АЗС поза межами населеного пункту, або адреса у разі розташування АЗС в межах населеного пункту (індекс, область, район, територіальна громада, село/селище, вулиця, будинок тощо) |
| |
| 3.3 | Режим роботи |
| з | | до | | вихідні дні | |
| 3.4 | Характеристика будівлі, у якій здійснюється торгівля лікарськими засобами, що відпускаються без рецепта |
| Створені необхідні умови для вільного доступу осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення до приміщення автозаправної станції відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів | так [_],
що підтверджено фахівцем з питань технічного обстеження
будівель та споруд __________________________________,
(прізвище та власне ім'я)
який має кваліфікаційний сертифікат ___________________.
(реквізити сертифіката
__________________________________________________
та ким виданий)
документально _____________________________________.
(дата, номер (за наявності), найменування документа)
ні [_] |
| 3.5 | Правова підстава для використання приміщення |
| Приміщення використовується на праві | власності [_] користування [_] |
| Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням його дати та номера) | ___________________________________________________________
(дата, номер (за наявності), найменування документа) |
| 3.7 | Характеристика приміщення, в якому здійснюється торгівля лікарськими засобами, що відпускаються без рецепта |
| зона зберігання лікарських засобів так [_] ні [_] |
| місце санітарної обробки рук так [_] ні [_] |
| вбиральня з рукомийником так [_] ні [_] |
| 3.8 | Характеристика вендингового автомату (за наявності) |
| Марка, модель та тип вендингового автомату, рік випуску |
| |
| 3.9 | Облаштування автозаправної станції для торгівлі лікарськими засобами, що відпускаються без рецепта |
| | Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів | шафи [_] стелажі [_] холодильник-3 [_] |
| Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря | так [_] ні [_] |
| Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання різних приміщень або зон | так [_] ні [_] |
| Наявність аптечки (лікарські та інші засоби, перелік яких затверджується ліцензіатом) для надання домедичної допомоги | так [_] ні [_] |
| 4 | Відомості про кваліфікацію персоналу |
| | Відомості про Уповноважену особу |
| | прізвище | |
| власне ім'я | |
| по батькові (за наявності) | |
| телефон | |
| | реєстраційний номер облікової картки платника податків-2 | |
| | освіта, найменування навчального закладу освіти, рік закінчення, номер диплома, спеціальність | |
| | номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи - підприємця, який використовує працю найманого фахівця, - обов'язково), номер і дата наказу про покладання обов'язків Уповноваженої особи | |
| | Відповідність кваліфікаційним вимогам щодо освіти | так [_] ні [_] |
Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеної перевірки та складеного акта перевірки, що мають місце з боку суб'єкта господарювання
| Порядковий номер | Пояснення, зауваження або заперечення |
| | |
| Особа суб'єкта господарювання підтверджує, що Акт складено у її присутності, з ним ознайомлено та надано один примірник Акта |
| Вся надана в Акті інформація є достовірною та повною |
| Прізвища, власне ім'я осіб, які склали Акт | | підписи | |
| Прізвище, власне ім'я особи, у присутності якої складено Акт | | підпис | |
____________
-1 У нижньому колонтитулі кожної сторінки Акта зазначаються найменування суб'єкта господарювання або прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця та номер Акта.
-2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, - серія (за наявності) та номер паспорта.
-3 Зазначається у разі здійснення роздрібної торгівлі у приміщеннях автозаправних станцій лікарськими засобами, що відпускаються без рецепта, які потребують особливих умов зберігання, визначених виробником. |
( Порядок доповнено додатком 7 згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24.02.2026 р.
№ 232, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03.03.2026 р.
№ 277 )
____________
