1. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта-2)
2. Чи було звільнено особу з роботи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках на вимогу державного органу, в тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю))? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
3. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою/службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах України - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41 та статті 45 Кодексу законів про працю України? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
4. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням його обов'язків? ____________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
5. У разі якщо особа обіймала посади, необхідність погодження призначення на які відповідним державним органом передбачена нормативними актами, чи наявні факти обіймання особою посади/посад керівника або посадової особи контролю (виконання обов'язків за посадою) протягом більше шести місяців без погодження відповідним державним органом на таку посаду/посади (застосовується з першого дня сьомого місяця після дня обрання (призначення) особи на посаду (у разі обіймання кількох посад або однієї посади кілька разів без погодження з відповідним державним органом - після дня обрання (призначення) особи на першу з таких посад) та протягом трьох років із дати усунення цього порушення)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначте найменування юридичної особи, її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и), найменування посади, обставини та підстави за яких особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и) без погодження відповідним державним органом)
6. Чи наявні факти, встановлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення? (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити перелік фактів, ким, коли та за яких обставин встановлено відповідний(-і) факт(-и))
7. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців на посаді керівника професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків або посадової особи системи внутрішнього контролю професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків (або виконання обов'язків за посадою) протягом року, що передує даті рішення про визнання такого професійного учасника банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну посаду, найменування посади, ким коли та за яких обставин прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання))
8. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю в професійному учаснику ринків капіталу та/або організованих товарних ринків надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків станом на будь-яку дату протягом року, що передує даті рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та організованих товарних ринках, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на його дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)
9. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземного професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), назву органу управління або посади, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
10. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземного професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування такого професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії професійного учасника, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
11. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення професійним учасником ринків капіталу та/або організованих товарних ринків законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та організованих товарних ринків його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли і за яких підстав прийнято рішення про припинення повноважень/звільнення/переведення)
12. Чи є ділова репутація особи бездоганною у розумінні Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення"? (наявність ознаки встановлюється за останні три календарні роки, що передують оцінці ділової репутації особи)
_____________________________________________________________________________________
(якщо ні, зазначити причини/підстави)
13. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити яке порушення вчинено і дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було встановлено таке порушення)
14. Чи наявний факт неявки особи (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного, податкового законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити подію, з якою пов'язаний факт складання протоколу, причину неявки та ким, коли та за яких підстав складався протокол про адміністративне правопорушення)
15. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до професійної етики? _____________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
16. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
17. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити посаду та/або вид діяльності, яку(-ою) позбавлено права обіймати/займатися, ким, коли та за яких підстав прийнято відповідне рішення)
18. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік, ким складений та дату і обставини/підстави включення особи, перелік застосованих до особи санкцій)
19. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі в професійному учаснику ринків капіталу та/або організованих товарних ринків?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли та за яких підстав встановлено факт порушення)
20. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації, визначені відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами) та виявлені відносно періодів роботи особи на ринках капіталу та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснює НКЦПФР? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені/встановлені)
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
