__________________________________________________________________
територіального органу Держпраці)
під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався
___ ___________ 20__ р. о ____ год. _____ хв.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
у _______________________________________________________________,
(найменування підприємства, установи, організації)
встановлено, що нещасний випадок _________________________________
(стислий опис місця події)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
стався за таких обставин _________________________________________
(послідовність подій,
__________________________________________________________________
дії потерпілого
__________________________________________________________________
та інших осіб,
__________________________________________________________________
причетних до нещасного випадку)
На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці"
__________, а також у зв'язку з __________________________________
(незгодою з висновками
__________________________________________________________________
розслідування, надходженням скарги,
__________________________________________________________________
дорученням Держпраці, вимогою органів прокуратури,
__________________________________________________________________
відмови роботодавця скласти або затвердити акти
________________________________________________________________,
за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо)
одержаних ____ _____________ 20___ р. відповідно до вимог
пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку
нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на
виробництві,
ПРОПОНУЮ:
провести повторне (додаткове) розслідування нещасного
випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що
пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі
визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити
(переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного
випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного
випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним
випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у
відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення
діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених
висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне
підкреслити).
_____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Припис одержав
_____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___ __________ 20__ р.
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 76 від 11.02.2016 )
Додаток 11
до Порядку
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з _________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу,
__________________________________________________________________
до сфери управління якого воно належить)
Комісія у складі голови комісії ______________ ______________
(прізвище (посада,
та ініціали) місце роботи)
членів комісії ________________________ ________________________
(прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)
у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р.
до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце,
де стався нещасний випадок (сталася аварія)
__________________________________________________________________
(детально описується місце, де стався нещасний випадок,
__________________________________________________________________
наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх
__________________________________________________________________
технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів
__________________________________________________________________
щодо безпечної експлуатації)
__________________________________________________________________
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 12
до Порядку
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з _____________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
------------------------------------------------------------------
| До події | Після події | Прив'язка до |
| | | території |
| | |підприємства - копія|
| | | генерального плану |
| | | (плану гірничих |
| | |робіт) з прив'язкою |
| | |до запасних виходів |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| Окремі характерні | Окремі характерні | |
|місця, вузли, розрізи|місця, вузли, розрізи| |
| тощо | тощо | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Ескіз склав __________ __________ ______________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 13
до Порядку
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
з __________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
або ______________________________________________
(категорія і масштаб аварії)
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________
Професія (посада) ________________________________________________
Місце проживання _________________________________________________
Про нещасний випадок (аварію) розповів*:
Запитання та відповіді для уточнення:
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
запитання: __________________________________________________
відповідь: __________________________________________________
Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно
_______________ ____________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ________ ______________________
(посада особи, що проводила (підпис) (ініціали та прізвище)
опитування)
___ ____________ 20__ р.
_______________
*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
з __________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)
або ________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
__________________________________________________________________
її професія (посада), місце роботи,
__________________________________________________________________
місце проживання)
(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
_______________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20___ р.
Додаток 14
до Порядку
ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Професійний характер хронічного захворювання (отруєння) встановлюється лікарсько-експертною комісією спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу (далі - комісія), склад якої затверджує керівник такого закладу.
У разі потреби до роботи комісії залучаються спеціалісти (представники) закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є хворий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці (у разі, коли профспілка на підприємстві відсутня).
2. Голова комісії в установленому порядку повинен пройти підготовку з питань професійної патології, одержати відповідний документ, мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менш як п'ять років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у:
копії трудової книжки, - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
виписці з амбулаторної картки (форма 025/у);
історії хвороби за весь період спостереження;
направленні хворого на комісію з медичним висновком лікаря-профпатолога;
санітарно-гігієнічній характеристиці умов праці;
інформаційній довідці про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання (отруєння);
висновку фтизіатра, нарколога та інших документах (у разі потреби);
актах за формою Н-5 і Н-1 (у разі гострого професійного захворювання (отруєння)).
4. Висновок комісії спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного захворювання видається працівникові, а копія надсилається головному спеціалістові з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва та Севастополя за місцем роботи або проживання працівника та робочому органові Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.
Хворому видається довідка про стаціонарне обстеження в спеціалізованому профпатологічному лікувально-профілактичному закладі.
У зазначеному висновку, крім діагнозу, обов'язково зазначаються відомості про наявність (відсутність) професійного захворювання та придатність (непридатність) до роботи за професією у несприятливих (шкідливих) умовах праці.
Додаток 15
до Порядку
Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
__________________________________________________________________
Стать ______________ Вік (повних років) ___________
Найменування підприємства ___________________________________
__________________________________________________________________
Орган управління підприємства _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз:
основний ____________________________________________________
супутній ____________________________________________________
Найменування факторів виробничого середовища та трудового
процесу, що спричинили професійне захворювання ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ______________________
Найменування закладу, що встановив діагноз __________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення від ___ ______ 20__ р. N ___
Головний лікар ____________ _________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Дата відправлення повідомлення ___ ______________ 20__ р.
______________________________ __________ ________________________
(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)
повідомлення)
Дата відправлення повідомлення ___ ______________ 20__ р.
______________________________ __________ ________________________
(посада особи, яка одержала (підпис) (ініціали та прізвище)
повідомлення)
Додаток 16
до Порядку
______________________________________________________
(найменування спеціалізованого профпатологічного
лікувально-профілактичного закладу)
МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК
лікарсько-експертної комісії спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання від _____ ___________ 20__ р. N _____
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові хворого)
Дата народження _____________________________ Стать ______________
Місце проживання _________________________________________________
Місце останньої роботи ___________________________________________
(найменування підприємства)
Висновок _________________________________________________________
(діагноз вперше виявленого професійного захворювання)
Встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання
__________________________________________________________________
Обґрунтування діагнозу професійного захворювання _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Повідомлення про наявність вперше виявленого професійного
захворювання або рішення про підтвердження (відміну) раніше
встановленого діагнозу професійного захворювання від
___ ___________ 20___ р. N ______
Висновок видано на підставі протоколу засідання
лікарсько-експертної комісії від ____ _________ 20__ р. N ______
Голова комісії __________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 17
до Порядку
Форма П-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________
(посада санітарного лікаря)
________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.
М.П.
АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання
1. Дата складення ___ __________ 20__ р.
2. Місце складення __________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ___________
__________________________________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як
платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне
страхування:
реєстраційний номер страхувальника __________________________
дата реєстрації _____________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з
КВЕД _____________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ___________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу _____________________
6. Орган управління підприємства ____________________________
__________________________________________________________________
7. Комісія у складі голови __________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, місце роботи)
членів комісії ____________________ ________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)
провела розслідування причини виникнення хронічного
професійного захворювання ________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного
захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної
служби ___ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу
___ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
встановив діагноз ________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого: __________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код ____________ стать _________ вік _______
(повних
років)
професія (посада) ___________________________________________
(згідно з ДК-003:2010)
стаж роботи _______________________, _______________________,
(загальний) (за професією)
__________________________________________________________________
(у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Діагноз _________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код
__________________________________________________________________
згідно з МКХ-10)
__________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні
__________________________________________________________________
про професійне захворювання, та його код згідно з МКХ-10)
15. На момент розслідування хворий __________________________
(прізвище та ініціали)
здатний __________________________________________________________
(працювати за професією, переведений на іншу роботу,
__________________________________________________________________
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
__________________________________________________________________
переведений на інвалідність, помер (необхідне зазначити)
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту;
аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,
систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,
кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни
праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального
захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого
інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,
кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів
індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Причина виникнення професійного захворювання ____________
__________________________________________________________________
(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання,
як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому
числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний);
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового
коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості
повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами
інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість
роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією
праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів
виробничого середовища, важкості та напруженості трудового
процесу)
18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних
захворювань (отруєнь) пропонується _______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
посада особи, якій адресовано пропозицію,
__________________________________________________________________
перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,
__________________________________________________________________
строк їх здійснення)
19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці,
гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів
законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
__________________________________________________________________
Голова комісії _____________ ________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _____________ ________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 18
до Порядку
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато ___ __________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий| Прізвище, |Стать| Вік |Найменування|Найменування|Найменування| Стаж роботи |
| номер | ім'я та | |(повних|підприємства| органу | цеху, |--------------------|
| |по батькові| |років) | |управління | дільниці |загальний| в умовах |
| | хворого | | | |підприємства| | | дії |
| | | | | | | | |шкідливих |
| | | | | | | | |виробничих|
| | | | | | | | | факторів |
|----------+-----------+-----+-------+------------+------------+------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування|Найменування | Вид | Діагноз |Захворювання встановлено|
| професії | шкідливих |професійного| | |
| (посада) | факторів |захворювання| | |
| | згідно з |(отруєння), | | |
| | Гігієнічною | гостре або | | |
| |класифікацією| хронічне |-----------------+------------------------|
| | праці, які | |основний|супутній| під час | лікувально- |
| | сприяли | | | |медичного|профілактичним|
| | виникненню | | | | огляду | закладом |
| |професійного | | | | | |
| |захворювання | | | | | |
| | (отруєння) | | | | | |
|------------+-------------+------------+--------+--------+---------+--------------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Наслідки професійного захворювання |
|спеціалізованого | |
|профпатологічного| |
| лікувально- |-----------------------------------------------------------------------|
| профілактичного | тимчасова | тимчасове | здатний |стійка втрата | група |смерть|
| закладу, що | втрата |переведення|працювати|працездатності|інвалідності| |
| встановив |працездатності| на іншу | за | | | |
| остаточний | | роботу |професією| | | |
| діагноз | | | | | | |
|-----------------+--------------+-----------+---------+--------------+------------+------|
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 19
до Порядку
ВІДОМОСТІ
про збитки, заподіяні аварією, що сталася _____ _________ 20__ р. о __ год. __ хв.
на ______________________________________________
(найменування підприємства та
_________________________________________________
органу, до сфери управління якого воно належить)
1. Категорія і масштаб аварії _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, усього
(тис. гривень) ___________________________________________________
у тому числі:
на підприємстві, де сталася аварія __________________________
на інших підприємствах ______________________________________
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ____
__________________________________________________________________
від забруднення навколишнього природного середовища _________
__________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, усього
(тис. гривень) ___________________________________________________
у тому числі:
на підприємстві, де сталася аварія __________________________
на інших підприємствах ______________________________________
Роботодавець _________________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _________________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
___ ____________ 20__ р.
Додаток 20
до Порядку
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на _________________________________________________
(найменування підприємства)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Дата і час|Категорія |Причини і |Матеріальні | Тривалість | Заходи, | Відмітка |
| номер |виникнення|і характер| стислий |втрати від | простою |запропоновані| про |
| | аварії | аварії | опис | аварії, | об'єкта від | комісією з |здійснення|
| | | | обставин |тис. гривень| початку |розслідування| заходів |
| | | |виникнення| | аварії до |причин аварії| |
| | | | аварії | | введення в | | |
| | | | | |експлуатацію,| | |
| | | | | | годин, днів | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 30 листопада 2011 р. N 1232
ПЕРЕЛІК
постанов Кабінету Міністрів України, що втратили чинність
1. Постанова Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 р. N 1112 "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" (Офіційний вісник України, 2004 р., N 35, ст. 2337).
2. Пункт 53 постанови Кабінету Міністрів України від 25 травня 2006 р. N 726 "Про внесення змін до деяких актів Кабінету Міністрів України з питань діяльності Служби зовнішньої розвідки" (Офіційний вісник України, 2006 р., N 22, ст. 1609).
3. Пункт 14 постанови Кабінету Міністрів України від 29 листопада 2006 р. N 1658 "Деякі питання Державної спеціальної служби транспорту" (Офіційний вісник України, 2006 р., N 48, ст. 3200).
4. Пункт 11 змін, що вносяться до постанов Кабінету Міністрів України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 20 квітня 2007 р. N 648 (Офіційний вісник України, 2007 р., N 30, ст. 1216).
5. Постанова Кабінету Міністрів України від 17 липня 2009 р. N 739 "Про внесення зміни до пункту 42 Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" (Офіційний вісник України, 2009 р., N 54, ст. 1873).
6. Пункт 39 змін, що вносяться до актів Кабінету Міністрів України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 20 жовтня 2011 р. N 1109 (Офіційний вісник України, 2011 р., N 84, ст. 3078).