_______________
* Під територією підприємства слід розуміти земельну ділянку, яка надана йому у користування, а також ділянка, яка віднесена до території підприємства згідно з рішенням відповідної сільської, селищної, міської ради. Якщо організація орендує певні приміщення підприємства, нещасні випадки на території підприємства з працівниками такої організації розслідуються і беруться на облік згідно з цим Порядком.
** Медичний висновок щодо встановлення зв'язку погіршення стану здоров'я працівника з впливом на нього небезпечних, шкідливих виробничих факторів, психоемоційних причин або протипоказань за станом здоров'я виконувати роботу видається лікувально-профілактичним закладом за місцем лікування або обстеження потерпілого у формі рішення лікарсько-експертної комісії на запит роботодавця та/або голови комісії. У такому запиті та доданих до нього матеріалах повинні міститися необхідні відомості про обставини нещасного випадку, результати дослідження умов праці і виробничого середовища, зокрема кількісні і якісні характеристики небезпечних, шкідливих виробничих факторів та/або факторів важкості чи напруженості трудового процесу, які передували настанню нещасного випадку.
*** Аварією є небезпечна подія техногенного характеру, що створює на об'єкті, території або акваторії загрозу для життя і здоров'я людей і призводить до руйнування будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання і транспортних засобів, порушення виробничого або транспортного процесу чи завдає шкоди навколишньому природному середовищу.
Додаток 1
до Порядку
_______________________________
(найменування лікувально-
_______________________________
профілактичного закладу,
_______________________________
ініціали та прізвище керівника)
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________
__________________________________________________________________
2. Вік (повних років) _______________________________________
3. Місце проживання _________________________________________
4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює
потерпілий _______________________________________________________
5. Попередній діагноз _______________________________________
6. Дата: травмування (захворювання, отруєння)
____ _____________ 20__ р.
встановлення діагнозу ____ _____________ 20__ р.
госпіталізації ____ _____________ 20__ р.
7. Місце госпіталізації _____________________________________
(найменування
__________________________________________________________________
лікувально-профілактичного закладу)
8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив
травмування (захворювання, отруєння) _____________________________
__________________________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації
____ _____________ 20__ р. _____ год. ____ хв.
_______________________ ____________ __________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
надіслала повідомлення)
_______________________ ____________ __________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
надіслала повідомлення)
Додаток 2
до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час настання нещасного випадку ____________________
2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до
сфери управління якого воно належить _____________________________
__________________________________________________________________
3. Код підприємства згідно з:
ЄДРПОУ ______________________________________________________
КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) ____________
КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального
устрою України) __________________________________________________
КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм
господарювання) __________________________________________________
КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________
4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником
якого є потерпілий _______________________________________________
5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех,
дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _________
__________________________________________________________________
6. Відомості про потерпілого (потерпілих):
прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
характер травм ______________________________________________
дата смерті _________________________________________________
місце роботи ________________________________________________
професія ____________________________________________________
дата народження (число, місяць, рік) ________________________
загальний стаж роботи ______________________________________
стаж роботи за професією (посадою) __________________________
сімейний стан _______________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх
народження _______________________________________________________
7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку
(згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку
проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на виробництві) _________________
__________________________________________________________________
8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони
праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався
нещасний випадок _________________________________________________
9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________
10. Дата і час передачі інформації __________________________
11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала
інформацію _______________________________________________________
12. Причина несвоєчасної передачі інформації ________________
______________________________ __________ ________________________
(керівник підприємства, (підпис) (ініціали та прізвище)
установи, організації,
який надіслав повідомлення)
М.П.
Додаток 3
до Порядку
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
_________________________________________
який утворив комісію з розслідування
_________________________________________
(спеціального розслідування)
_________________________________________
нещасного випадку (аварії)
__________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство)
_______________________ _________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. N _________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію з розслідування
__________________________________________________________________
(спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії)
у складі голови ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)
членів комісії ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)
та за участю ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)
провела з ___ ________ 20____ р. по ___ __________ 20____ р.
розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку
(аварії), що стався (сталася) ____________________________________
(місце нещасного випадку (аварії),
__________________________________________________________________
кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)
Роботу комісії продовжено згідно з наказом від
___ ____________ 20__ р. N _____
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку
проведення розслідування)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження,
__________________________________________________________________
домашня адреса, професія (посада), загальний стаж роботи,
__________________________________________________________________
у тому числі на підприємстві, за професією;
__________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони
__________________________________________________________________
праці, попереднього та періодичного медичного огляду, професійного
добору;
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив
__________________________________________________________________
лікувально-профілактичний заклад)
__________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
__________________________________________________________________
потерпілого, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком -
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять)
2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
__________________________________________________________________
(стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця,
__________________________________________________________________
де стався нещасний випадок (сталася аварія), із зазначенням
__________________________________________________________________
відомостей про затверджений та фактичний режим роботи
__________________________________________________________________
підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного
__________________________________________________________________
випадку (аварії) (стан об'єкта (дільниці),
__________________________________________________________________
устаткування (конструкцій) і матеріалів
__________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією);
__________________________________________________________________
висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії),
__________________________________________________________________
що сталися на підприємстві)
__________________________________________________________________
(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві
__________________________________________________________________
та її недоліків (зазначаються тільки у разі групового
__________________________________________________________________
нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)
__________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), їх процесу з початку зміни
__________________________________________________________________
із зазначенням керівника робіт, його вказівок,
__________________________________________________________________
дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до настання
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії) (послідовний виклад подій
__________________________________________________________________
із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів,
__________________________________________________________________
які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,
__________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела
__________________________________________________________________
до нещасного випадку, небезпечних умов і дій потерпілого
__________________________________________________________________
(потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
__________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи
__________________________________________________________________
(якщо проводилась), (відомості про осіб, що є свідками
__________________________________________________________________
нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та по батькові,
__________________________________________________________________
постійного місця проживання)
4. Причини настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення
__________________________________________________________________
гранично допустимого рівня небезпечних і шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
__________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
__________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
__________________________________________________________________
(узагальнені результати проведеної органами державного
__________________________________________________________________
нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану
__________________________________________________________________
охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються
__________________________________________________________________
нещасного випадку (у разі настання групового нещасного випадку
__________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання
__________________________________________________________________
нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,
__________________________________________________________________
а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________
(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний
__________________________________________________________________
з виробництвом, із зазначенням відповідного пункту Порядку
__________________________________________________________________
проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків,
__________________________________________________________________
професійних захворювань і аварій на виробництві)
__________________________________________________________________
(складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано
таким, що пов'язаний з виробництвом),
__________________________________________________________________
картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного
захворювання чи отруєння)
__________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
__________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
__________________________________________________________________
призвели до настання нещасного випадку (аварії),
__________________________________________________________________
перелік порушень вимог законодавства про охорону праці, посадових
__________________________________________________________________
інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)
__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(дані про зустріч членів комісії з потерпілими або членами
__________________________________________________________________
їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,
__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем,
__________________________________________________________________
які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим
__________________________________________________________________
або членам їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють
__________________________________________________________________
їх інтереси, прав у зв'язку з настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________
Примітки: 1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).
3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Додаток 4
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________________
(посада роботодавця або керівника
__________________________________
органу, який утворив комісію
__________________________________
з розслідування нещасного випадку)
__________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N _____
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
_______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
_______________________________________________
його місце проживання)
1. Дата і час настання нещасного випадку ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
(число, місяць, рік, ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
годин, хвилин)
---------------
2. Найменування підприємства, працівником якого | |
є потерпілий _____________________________________ ---------------
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
---------------
| |
Автономна Республіка Крим, область, місто ________ ---------------
---------------
| |
район ____________________________________________ ---------------
---------------
| |
населений пункт __________________________________ ---------------
---------------
Орган, до сфери управління | |
якого належить підприємство ______________________ ---------------
Реєстраційні відомості про підприємство
(страхувальника) як платника єдиного
внеску на загальнообов'язкове державне
соціальне страхування: ---------------
| |
реєстраційний номер страхувальника _______________ ---------------
---------------
| |
дата реєстрації __________________________________ ---------------
---------------
найменування основного виду діяльності | |
та його код згідно з КВЕД ________________________ ---------------
---------------
встановлений клас професійного | |
ризику виробництва _______________________________ ---------------
Найменування і місцезнаходження ---------------
підприємства, де стався нещасний | |
випадок __________________________________________ ---------------
---------------
Цех, дільниця, місце, де стався | |
нещасний випадок _________________________________ ---------------
3. Відомості про потерпілого: ---------------
| |
стать ____________________________________________ ---------------
---------------
| |
число, місяць, рік народження ____________________ ---------------
---------------
| |
професія (посада) ________________________________ ---------------
---------------
| |
розряд (клас) ____________________________________ ---------------
---------------
| |
загальний стаж роботи ____________________________ ---------------
---------------
стаж роботи за професією | |
(посадою) ________________________________________ ---------------
---------------
| |
ідентифікаційний код _____________________________ ---------------
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час ---------------
виконання якої стався нещасний випадок | |
__________________________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу: ---------------
| |
вступного ________________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
---------------
| |
первинного _______________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
---------------
| |
повторного _______________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
---------------
| |
цільового ________________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, ---------------
під час виконання якої стався нещасний випадок | |
(для робіт підвищеної небезпеки) _________________ ---------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ___________
__________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду: ---------------
| |
попереднього _____________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
---------------
| |
періодичного _____________________________________ ---------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------
| |
Вид події ________________________________________ ---------------
(згідно з класифікатором, зазначеним
у цьому додатку)
---------------
Шкідливий або небезпечний | |
фактор та його значення __________________________ ---------------
7. Причини настання нещасного випадку: ---------------
| |
основна __________________________________________ ---------------
---------------
| |
супутні ______________________________________ ---------------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до
настання нещасного випадку _______________________________________
(найменування, тип, марка,
__________________________________________________________________
рік випуску, підприємство-виробник,
__________________________________________________________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком ---------------
непрацездатності або довідкою | |
лікувально-профілактичного закладу _______________ ---------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ---------------
наркотичного сп'яніння згідно з медичним | |
висновком ________________________________________ ---------------
(так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
професія, посада, підприємство, порушення вимог
__________________________________________________________________
законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів,
__________________________________________________
пунктів тощо, найменування відповідного органу, ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
який проводить розслідування)
11. Свідки нещасного випадку _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Найменування | Строк | Виконавець |Відмітка про|
| номер | заходу | виконання | | виконання |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії
з розслідування
нещасного випадку ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)
Члени комісії ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)
____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ___________ 20__ р.
_______________
Примітки: 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках обов'язково.
2. У пункті 1:
у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так:
| 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;
у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв."
кодується так: | 2 | 2 | 3 | 0|.
3. У пункті 2 кодується:
найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;
адреса підприємства - відповідно до КОАТУУ (класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України);
найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, - відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);
найменування цеху, дільниці - відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
4. У пункті 3:
стать кодується так:
1 - чоловіча, 2 - жіноча;
зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:
| 45 |;
професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;
зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.
Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.
5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.
6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.
7. У пункті 6:
дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;
відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;
відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація";
шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.
8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.
9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:
| 381 |;
устаткування гірничошахтне -| 314 |.
10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.
Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.
11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.
13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.
КЛАСИФІКАТОР
1. Вид події, що призвела до нещасного випадку
01 - пригоди (події) на транспорті