| Голова комісії | ______________
(підпис) | ___________________________________
(ініціали та прізвище) |
| Члени комісії: | ______________
(підпис) | ___________________________________
(ініціали та прізвище) |
| | ______________
(підпис) | ___________________________________
(ініціали та прізвище) |
____________
* У разі відсутності керівника позиція не заповнюється.
** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи) отримати примірник цього акта. |
Начальник Управління взаємодії
з Державною службою України
з надзвичайних ситуацій
Міністерства внутрішніх справ України |
В. О. Скакун |
( форма акта із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства внутрішніх справ України від 03.02.2022 р.
№ 85 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
12 грудня 2018 року № 1007
________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону,
телефаксу та адреса електронної пошти)
АКТ
про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України
| від ___ ____________ 20__ року | N ______ |
_____________________
(населений пункт)
Посадові особи Державної служби України з надзвичайних ситуацій або її територіального органу:
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвища, імена, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
розглянувши __________________________________________________________________________
(реквізити листів, подань, найменування органів, які
_____________________________________________________________________________________,
виявили порушення)
склали цей акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю __________________________________________________________________
(найменування ліцензіата)
(ідентифікаційний код юридичної особи __________________________________________, ліцензія
_______________________________________, видана на підставі ____________________________)
(серія та номер ліцензії (у разі наявності)) (номер та дата рішення про видачу)
осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України
_____________________________________________________________________________________
(детальний опис порушень законодавства з обґрунтуванням)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Висновок: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначається підсумкова інформація щодо можливості здійснення контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України в значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України)
Посадові особи ДСНС або її територіального органу: |
______________
(підпис) | ___________________________________
(ініціали та прізвище) |
______________
(підпис) | ___________________________________
(ініціали та прізвище) |
______________
(підпис) | ___________________________________
(ініціали та прізвище) |
Начальник Управління взаємодії
з Державною службою України
з надзвичайних ситуацій
Міністерства внутрішніх справ України |
В. О. Скакун |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
03 лютого 2022 року № 85
________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
________________________________________________________________________________
номер телефону та адреса електронної пошти)
АКТ
про неусунення ліцензіатом протягом строку повного або часткового зупинення дії ліцензії підстав, що стали причиною для її повного або часткового зупинення
| від ___ ____________ 20__ року | N ________ |
_____________________
(населений пункт)
Головою комісії _______________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))
та членами комісії: ____________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))
на підставі порушень, що зазначені в Розпорядженні про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення від ___ ____________ 20__ року № ___ та Акті про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення від ___ ____________ 20__ року № ___, складених __________________________________________________________________, відповідно до наказу
(найменування територіального органу)
ДСНС від ___ ____________ 20__ року № ____
УСТАНОВИЛИ, що ліцензіатом: ________________________________________________________
(найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*)
упродовж строку до ___ ____________ 20__ року, установленому в Розпорядженні про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення від ___ ____________ 20__ року № ___, не надано заяву разом із підтвердними документами про усунення підстав, що стали причиною для повного або часткового зупинення дії ліцензії, не усунуто такі порушення
_____________________________________________________________________________________
(детальний опис порушень, що не були усунуті ліцензіатом з посиланням на
_____________________________________________________________________________________,
конкретні пункти Ліцензійних умов)
що дають підставу вважати ліцензіата таким, що не усунув підстави, що спричинили для її повного або часткового зупинення.
Цей акт складено на _____ арк. у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.
Примірник цього акта на ___ сторінках отримано ___ ____ 20__ року: |
___________________________
(найменування посади) | ______________
(підпис) | _____________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
Примірник цього акта надіслано рекомендованим листом з повідомленням про вручення**:
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, власне ім'я особи, яка відправила примірник цього акта) |
____________
(дата) | | ___________________________
(підпис) |
| Голова комісії | ______________
(підпис) | ___________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | ______________
(підпис) | ___________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| | ______________
(підпис) | ___________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата (уповноваженої ним особи) отримати примірник цього акта. |
Т. в. о. директора Директорату
цивільного захисту, запобігання
виникненню надзвичайних
ситуацій та ліквідації їх наслідків
Міністерства внутрішніх справ України |
Василь СКАКУН |
( наказ доповнено формою акта згідно з наказом Міністерства внутрішніх справ України від 03.02.2022 р.
№ 85 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
03 лютого 2022 року № 85
________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
________________________________________________________________________________
номер телефону та адреса електронної пошти)
АКТ
про ненадання органу ліцензування ліцензіатом документів, інформації про предмет перевірки на письмову вимогу посадових осіб органу ліцензування під час перевірки
| від ___ ____________ 20__ року | N ________ |
_____________________
(населений пункт)
Голова комісії ________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))
та члени комісії: ______________________________________________________________________,
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))
під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 23 листопада 2016 року № 852 (далі - Ліцензійні умови), відповідно до наказу ДСНС або її територіального органу від ___ ____________ 20__ року № ____ з ____________ року по ____________ року виявлено, що ліцензіат
_____________________________________________________________________________________
(найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або
_____________________________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*)
у присутності** _______________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) керівника ліцензіата (його заступника
_____________________________________________________________________________________
або іншої уповноваженої особи))
не надав документи, інформацію про предмет перевірки на письмову вимогу посадових осіб органу під час здійснення перевірки, а саме:
_____________________________________________________________________________________
(зазначається детальний опис документів, інформації
_____________________________________________________________________________________
про предмет перевірки)
Фото- та відеоматеріали проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) _____________________
(наявні/відсутні)
Цей акт складено на _____ арк. у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.
Примірник цього акта на ___ сторінках отримано ___ ____________ 20__ року: |
_____________________________
(найменування посади) | ____________
(підпис) | ______________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
Примірник цього акта надіслано рекомендованим листом із повідомленням про вручення***:
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, власне ім'я, яка відправила примірник цього акта) |
____________
(дата) | | ____________________________
(підпис) |
| Голова комісії | ______________
(підпис) | ___________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | ______________
(підпис) | ___________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
| | ______________
(підпис) | ___________________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.
** Не заповнюється в разі відсутності керівника або уповноваженої особи.
*** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата (уповноваженої ним особи) отримати примірник цього акта. |
Т. в. о. директора Директорату
цивільного захисту, запобігання
виникненню надзвичайних
ситуацій та ліквідації їх наслідків
Міністерства внутрішніх справ України |
Василь СКАКУН |
( наказ доповнено формою акта згідно з наказом Міністерства внутрішніх справ України від 03.02.2022 р.
№ 85 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
12 грудня 2018 року № 1007
________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону,
телефаксу та адреса електронної пошти)
РОЗПОРЯДЖЕННЯ
про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення
| від ___ ____________ 20__ року | N ______ |
Відповідно до Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" та на підставі акта, складеного за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення, від ___ ____________ 20__ року № ____ щодо
_____________________________________________________________________________________
(найменування ліцензіата, код згідно з ЄДРПОУ
_____________________________________________________________________________________
або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження ліцензіата (місце провадження господарської діяльності))
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))
_____________________________________________________________________________________
(детальний опис порушень з посиланням на відповідні норми
_____________________________________________________________________________________
законодавства у сфері провадження господарської діяльності)
комісія, що здійснила __________________________________________________________________,
(тип та форма заходу державного нагляду (контролю))
у складі:
голови комісії _________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
та членів комісії: ______________________________________________________________________
(найменування посади, прізвища, імена та по батькові)
ПОСТАНОВИЛА:
усунути виявлені порушення до ___ ____________ 20__ року.
Інформацію про усунення порушень надати до ДСНС (або її територіального органу) у письмовій формі до ___ ____________ 20__ року.
Невиконання розпорядження є підставою для прийняття рішення про зупинення дії ліцензії повністю або частково.
Розпорядження може бути оскаржено протягом тридцяти календарних днів з дня його доведення до відома ліцензіата до ____________________________________________________________________
(зазначається найменування
_____________________________________________________________________________________
та місцезнаходження адміністративного органу вищого рівня, який є суб'єктом
_____________________________________________________________________________________
розгляду скарги)
у порядку, визначеному Законом України "Про адміністративну процедуру", та до
___________________________________________________________________________________.
(зазначається вид суду, до якого особа може подати позов)
Розпорядження складено на _____ арк. у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.
Примірник цього розпорядження на ___ аркушах отримано ___ ____________ 20__ року:
_________________________________
(найменування посади)
____________
(підпис)
_________________________
(ініціали та прізвище)
Примірник цього розпорядження надіслано рекомендованим листом з повідомленням про вручення*: ___________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище та ініціали особи, яка відправила примірник цього розпорядження)
____________
(дата)
_________________
(підпис) |
Керівник органу державного нагляду
(контролю) або його заступник |
______________
(підпис) |
__________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ) |
____________
* Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи) отримати примірник цього розпорядження. |
Начальник Управління взаємодії
з Державною службою України
з надзвичайних ситуацій
Міністерства внутрішніх справ України |
В. О. Скакун |
( розпорядження із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства внутрішніх справ України від 03.02.2022 р.
№ 85, від 07.02.2025 р.
№ 76, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства внутрішніх справ України від 27.02.2025 р.
№ 129 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
12 грудня 2018 року № 1007
_______________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону,
телефаксу та адреса електронної пошти)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про проведення планового заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення
| від ___ ____________ 20__ року | N ________ |
Згідно з планом здійснення заходів державного нагляду (контролю), затвердженим наказом Державної служби України з надзвичайних ситуацій або її територіального органу від ___ ____________ 20__ року № ___, та на підставі наказу ДСНС (або її територіального органу) від ___ ____________ 20__ року № ___
_____________________________________________________________________________________
(назва наказу)
_____________________________________________________________________________________
з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року буде здійснено плановий захід державного нагляду (контролю) щодо ____________________________________________________
(найменування ліцензіата, код згідно з ЄДРПОУ
_____________________________________________________________________________________
або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта,
_____________________________________________________________________________________
місцезнаходження ліцензіата (місце провадження господарської діяльності),
_____________________________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти)
Відповідно до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 23 листопада 2016 року № 852 (далі - Ліцензійні умови), просимо забезпечити обов'язкову присутність керівника ліцензіата, його заступника або іншої уповноваженої особи під час проведення в установленому Законами України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" та "Про ліцензування видів господарської діяльності" порядку планового заходу державного нагляду (контролю) додержання ліцензіатом вимог Ліцензійних умов.
Зворотний бік
Повідомлення:
1) надіслане рекомендованим листом з повідомленням про вручення ___ ____________ 20__ року;
2) надіслане за допомогою електронного поштового зв'язку з електронної адреси ____________________ на електронну адресу ____________________ ___ ____________ 20__ року;
3) вручено особисто під підпис __________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали
_____________________________________________________________________________________
керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))
___ ____________ 20__ року
__________________
(підпис) |
Начальник Управління взаємодії
з Державною службою України
з надзвичайних ситуацій
Міністерства внутрішніх справ України |
В. О. Скакун |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
12 грудня 2018 року № 1007
_______________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону,
телефаксу та адреса електронної пошти)
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення
| від ___ ____________ 20__ року | N ________ |
Видане на підставі наказу ДСНС або її територіального органу від ___ ___________ 20___ року № ______ комісії у складі:
голова комісії _________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
члени комісії:
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
на проведення ________________________________________________________________________
(тип та форма заходу державного нагляду (контролю))
ліцензіата ____________________________________________________________________________
(найменування ліцензіата, код згідно з ЄДРПОУ
_____________________________________________________________________________________
або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта)
за місцезнаходженням (місцем провадження господарської діяльності)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження ліцензіата (місце провадження господарської діяльності))
щодо додержання вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення відповідно до отриманої ліцензії
_____________________________________________________________________________________
(серія, номер ліцензії або номер та дата рішення про її видачу)
на підставі ____________________________________________________________________________
(підстава для проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю))
у строк з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року.
Перелік питань, які є предметом здійснення позапланового державного нагляду (контролю) та необхідність перевірки яких стала підставою для його проведення*
_____________________________________________________________________________________
Посвідчення є чинним лише впродовж зазначеного в ньому строку здійснення заходу державного нагляду (контролю).
Інформація щодо проведення попередніх заходів державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення
_____________________________________________________________________________________
(тип і форма заходу державного нагляду (контролю) та строк його здійснення)
_________________________________
(найменування посади)
____________
(підпис)
_________________________
(ініціали та прізвище)
М. П.
Копію посвідчення вручено: ____________________________________________________________
(дата вручення, найменування посади, прізвище та ініціали керівника
_____________________________________________________________________________________
ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))
_____________________________________________________________________________________
____________
* Заповнюється в разі проведення позапланового заходу державного нагляду (контролю). |
Начальник Управління взаємодії
з Державною службою України з
надзвичайних ситуацій Міністерства
внутрішніх справ України |
В. О. Скакун |