Про договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій

1. Цей Порядок визначає механізм здійснення моніторингу дотримання надавачами медичних послуг умов договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій (далі - договір). Порядок є невід’ємною частиною договору та обов’язковий для дотримання сторонами, крім випадків, передбачених договором та цим Порядком.

2. У цьому Порядку терміни використовуються у такому значенні:

підрозділи апарату замовника - самостійні структурні підрозділи апарату НСЗУ та міжрегіональні територіальні структурні підрозділи НСЗУ;

моніторингова група - група, яка здійснює фактичний моніторинг та формується керівниками відповідальних підрозділів апарату замовника із можливістю включення до неї працівників інших підрозділів замовника. Рішення про визначення відповідального підрозділу апарату замовника для проведення фактичного моніторингу приймає керівник замовника відповідно до цього Порядку та внутрішніх актів замовника;

моніторингове дослідження - безпосереднє здійснення моніторинговою групою фактичного моніторингу у строк до 20 робочих днів після отримання запитуваних у запиті документів та/або інформації або фактичного початку моніторингового візиту з можливістю продовження на строк до десяти робочих днів за відповідним клопотанням керівника моніторингової групи до керівника відповідального підрозділу апарату замовника, після завершення якого складається висновок за результатами моніторингу (далі - висновок).

Інші терміни в цьому Порядку вживаються у значенні, наведеному в Основах законодавства України про охорону здоров’я, Законі України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення", Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 р. № 411 "Деякі питання електронної системи охорони здоров’я" (Офіційний вісник України, 2018 р., № 46, ст. 1604), та договорі.

3. Моніторинг здійснюється з метою:

1) покращення діяльності надавачів медичних послуг (далі - надавач) у межах реалізації програми медичних гарантій;

2) підвищення ефективності використання коштів за програмою медичних гарантій;

3) підвищення прозорості відносин між замовником та надавачами;

4) виявлення, усунення та запобігання можливим порушенням умов договору;

5) підвищення якості, повноти та достовірності інформації в електронній системі охорони здоров’я та інформаційній системі замовника.

4. Моніторинг здійснюється підрозділами апарату замовника. Із працівників відповідальних підрозділів апарату замовника формуються моніторингові групи, які здійснюють фактичний моніторинг. Моніторингова група складається не менше ніж з трьох осіб, включаючи її керівника та секретаря. Формування моніторингової групи відбувається з урахуванням антикорупційного законодавства. Кількість членів моніторингової групи та її персональний склад визначаються залежно від предмета моніторингу.

5. До складу моніторингових груп можуть бути включені працівники інших підрозділів апарату замовника за попередньою згодою керівників таких підрозділів або за рішенням керівника замовника.

6. Планування моніторингу, координація здійснення моніторингу, методологічний та інформаційний супровід моніторингу, розгляд пояснень та/або заперечень надавача до висновку та формування рішення щодо врахування пояснень та/або заперечень надавача до висновку, внесення пропозицій керівнику замовника щодо вжиття заходів реагування за результатами розгляду пояснень та/або заперечень надавача до висновку покладаються на самостійні структурні підрозділи апарату НСЗУ.

7. Фактичний моніторинг здійснюється планово або позапланово відповідно до цього Порядку.

8. Підставою для ухвалення рішення про проведення планового фактичного моніторингу є виключно інформація, отримана за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність середнього чи високого ризику можливих порушень надавачем умов договору.

Підставами для проведення позапланового фактичного моніторингу можуть бути:

інформація, отримана за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність низького, середнього чи високого ризику можливих порушень надавачем умов договору;

перевірка виконання плану усунення виявлених порушень, складеного відповідно до умов договору;

систематичне порушення надавачем умов договору.

9. Замовник має право:

1) здійснювати моніторинг відповідно до умов договору, цього Порядку;

2) на отримання документів та інформації з метою проведення моніторингу за запитом;

3) на допуск моніторингової групи до місць надання медичної допомоги та інших місць проведення моніторингового візиту;

4) складати акт про недопуск моніторингової групи до місць надання медичної допомоги та інших місць проведення моніторингового візиту;

5) залучати до роботи моніторингової групи зовнішніх експертів з окремих питань як консультантів за їх згодою. Залучені експерти не отримують статусу члена моніторингової групи і не отримують винагороди за свою участь у здійсненні фактичного моніторингу.

Замовник також має інші права, що витікають із положень цього Порядку та умов договору.

10. Замовник зобов’язується:

1) під час здійснення моніторингу враховувати всі подані надавачем підтвердні документи;

2) повідомляти надавачу про результати здійснення моніторингу. У разі здійснення фактичного моніторингу замовник надає надавачу висновок, який повинен містити, зокрема:

перелік осіб, які здійснювали моніторинг;

перелік місць надання медичних послуг надавачем та його підрядників, до яких здійснювався моніторинговий візит (у разі його здійснення);

перелік матеріалів, які були досліджені під час здійснення моніторингу;

результати моніторингу із зазначенням пунктів договору, вимоги яких були порушені (у разі виявлення таких порушень);

дату складення висновку;

іншу необхідну інформацію;

3) розглядати та враховувати (за наявності) пояснення та/або заперечення надавача до висновку під час ухвалення рішення щодо застосування до надавача відповідних заходів реагування, передбачених договором.

11. Надавач має право:

1) надавати замовнику пояснення та/або заперечення до висновку;

2) брати участь у розгляді пояснень та/або заперечень до висновку (зокрема із застосуванням технічних засобів електронних комунікацій);

3) користуватися іншими правами, що витікають із положень цього Порядку та умов договору.

12. Надавач зобов’язується:

1) не перешкоджати проведенню моніторингу згідно з умовами договору;

2) на підставі запиту замовника не пізніше п'яти робочих днів з дня отримання запиту, якщо інше не передбачено положеннями цього Порядку, надавати замовнику копії документів, засвідчені в установленому законодавством Порядку, та/або інформацію, що запитується замовником;

3) забезпечувати доступ представників замовника до місць надання медичних послуг, до медичної документації та документів (договорів, технічної документації, експертних висновків, довідок тощо), які пов’язані з наданням медичних послуг надавачем та не належать до медичних документів, а також до обладнання, наявність якого передбачено умовами договору;

4) забезпечувати належні умови для представників замовника під час проведення моніторингового візиту, зокрема надавати усні та/або письмові відповіді та роз’яснення на всі питання, що стосуються предмета моніторингового візиту.

13. Плановий моніторинг здійснюється на підставі затвердженого замовником плану проведення моніторингу, який містить інформацію, отриману за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність середнього чи високого ризику можливих порушень надавачем умов договору. Планування здійснюється з урахуванням результатів автоматичного моніторингу за алгоритмами автоматизованого оцінювання надавачів медичних послуг з використанням ризик-орієнтованого підходу. Підставою для проведення документального моніторингу є наявність інформації за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність середнього ризику можливих порушень надавачем умов договору. Підставою для проведення моніторингового візиту є наявність інформації за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність високого ризику можливих порушень надавачем умов договору. Наявність інформації за результатами автоматичного моніторингу, яка свідчить про наявність низького ризику можливих порушень надавачем умов договору, не може бути підставою для проведення документального моніторингу.

14. План проведення моніторингу складається на півріччя (шість місяців) та після затвердження доводиться до відома надавачів у випадку, якщо надавач належить до державної або комунальної форми власності, органу, до сфери управління якого належить надавач, шляхом відправлення листів за допомогою електронної пошти та оприлюднення на офіційному веб-сайті замовника. Під час здійснення автоматичного моніторингу для формування плану проведення моніторингу на відповідне півріччя використовуються дані щодо надавачів за шість місяців, що передують плановому періоду, зокрема можуть аналізуватися дані за договорами, які вже припинили дію.

15. Протягом 15 календарних днів після оприлюднення затвердженого плану проведення моніторингу керівник відповідального підрозділу апарату замовника видає доручення про здійснення фактичного моніторингу, в якому зазначається інформація, передбачена внутрішніми актами замовника, відповідно до предмета моніторингу, визначеного виключно затвердженим планом проведення моніторингу.

Доручення надається до виконання моніторинговій групі.

17. Про проведення планового моніторингового візиту замовник повідомляє надавачу у строк не пізніше ніж за п’ять календарних днів до дати проведення моніторингового візиту. Повідомлення надсилається за місцезнаходженням надавача рекомендованим листом з повідомленням про вручення або особисто вручається (через відповідальні підрозділи апарату замовника) уповноваженому представнику надавача та на адресу електронної пошти надавача, зазначену в договорі. Датою повідомлення про проведення планового моніторингового візиту є дата отримання листа або особистого вручення повідомлення.

18. Позаплановий моніторинг проводиться:

1) у разі, коли в ході проведення автоматичного моніторингу є інформація про наявність низького, середнього чи високого ризику можливих порушень надавачем умов договору, факт наявності або відсутності яких не можна підтвердити засобами автоматичного моніторингу;

2) для перевірки виконання плану усунення виявлених порушень, складеного відповідно до умов договору;

3) у разі систематичного порушення надавачем медичних послуг умов договору.

19. Позаплановий моніторинг проводиться за дорученням керівника відповідального підрозділу апарату замовника на підставі інформації, отриманої від підрозділу замовника, відповідального за здійснення моніторингу, в якому зазначається інформація, передбачена внутрішніми актами замовника.

20. Якщо виконання доручення про проведення позапланового документального моніторингу не вимагає отримання від надавача великого обсягу інформації та/або документів, у такому дорученні також зазначається про скорочений строк надання запитуваних документів та/або інформації від надавача та скорочений строк моніторингового дослідження. У такому випадку в запиті до надавача керівник відповідального підрозділу апарату замовника зазначає про необхідність надання документів та/або інформації у строк до двох робочих днів, а моніторингове дослідження проводиться протягом п’яти робочих днів з моменту отримання запитуваних документів та/або інформації.

21. За результатами проведення фактичного моніторингу складається висновок, який містить інформацію про результати фактичного моніторингу.

22. Висновок складається протягом п’яти робочих днів з дня завершення моніторингового дослідження.

23. Сформований висновок вноситься в електронній формі в систему електронного документообігу у встановленому Порядку та підписується всіма членами моніторингової групи.

24. До висновку за результатами моніторингу включається опис стану виконання пунктів договору, які підлягали фактичному моніторингу, зокрема із зазначенням інформації про порушення/відсутність порушення відповідних умов договору та чіткий спосіб усунення виявлених порушень (у разі наявності).

25. Лист із висновком надсилається надавачу у випадку, якщо надавач належить до державної або комунальної форми власності, органу, до сфери управління якого належить надавач, рекомендованим листом з повідомленням про вручення протягом трьох робочих днів з дня підписання.

26. Надавач протягом п’яти робочих днів після отримання листа з висновком має право надати свої зауваження та/або заперечення до висновку. Пояснення та/або заперечення, надані з порушенням зазначеного строку, не розглядаються.

27. За відсутності зауважень та/або заперечень із сторони надавача висновок, який містить інформацію про наявність порушень умов договору, є підставою для внесення пропозиції керівнику замовника щодо вжиття заходів реагування за результатами здійснення моніторингу, передбачених договором.

28. Якщо в ході проведення моніторингу виявлено факти, які можуть свідчити про вчинення кримінального правопорушення або порушень умов надання медичних послуг, розгляд яких перебуває поза договірними відносинами між надавачем і замовником та правами замовника за договором, замовник передає інформацію про такі факти до відповідних державних та правоохоронних органів.

29. Протягом п’яти робочих днів після отримання висновку надавач має право надати пояснення та/або заперечення до висновку.

30. Розгляд пояснень та/або заперечень до висновку здійснюється самостійними структурними підрозділами апарату НСЗУ.

31. Із складу працівників самостійних структурних підрозділів апарату НСЗУ формуються комісії з розгляду зауважень та/або заперечень надавача (далі - комісії), чисельний та персональний склад яких затверджується наказом керівника замовника та не може становити менше трьох осіб.

32. Для надання коментарів та пояснень до розгляду пояснень та/або заперечень надавача можуть залучатися члени моніторингової групи, яка здійснювала моніторинг (у разі необхідності). Такі члени моніторингової групи не є членами комісії.

33. Засідання комісії призначається не пізніше десяти робочих днів з дня отримання комісією матеріалів, сформованих під час проведення фактичного моніторингу, та відбувається не пізніше 25 робочих днів з моменту отримання комісією таких матеріалів.

34. Не пізніше ніж за три робочих дні до дня засідання комісії замовник готує та надсилає до відповідного надавача лист про розгляд пояснень та/або заперечень надавача із запрошенням на зазначений розгляд, в якому наводить форми можливої участі у розгляді, зокрема з можливістю представникам надавача взяти участь у розгляді за допомогою технічних засобів електронних комунікацій. Лист надсилається за місцезнаходженням надавача рекомендованим листом з повідомленням про вручення або особисто вручається (представником відповідального підрозділу апарату замовника) уповноваженому представнику надавача, а також надсилається на адресу електронної пошти надавача.

35. Участь представника надавача у розгляді пояснень та/або заперечень не є обов’язковою. Не пізніш як за один робочий день до дня засідання комісії надавач повідомляє замовнику про участь у розгляді та форму такої участі. У разі коли надавач не повідомив у цей строк про участь в засіданні комісії та форму участі, вважається, що він відмовився брати участь у розгляді пояснень та/або заперечень.

36. Дата проведення розгляду пояснень та/або заперечень надавача не може змінюватися за ініціативою надавача. Неучасть представника надавача у розгляді пояснень та/або заперечень не є підставою для перенесення такого розгляду.

37. Під час засідання комісії ведеться аудіо- та/або відеофіксація.

38. Засідання комісії закінчується ухваленням рішення про результати розгляду пояснень та/або заперечень надавача, яке оформлюється протоколом врахування пояснень та/або заперечень надавача (далі - протокол), в якому зазначається інформація, передбачена внутрішніми актами замовника.

39. У протоколі представники надавача фіксуються як запрошені особи.

40. Протокол підписується всіма членами комісії.

41. Протокол, який містить інформацію про наявність порушень умов договору, є підставою для внесення пропозиції керівнику замовника щодо вжиття заходів реагування за результатами здійснення моніторингу, передбачених договором.