Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | _________________ (підпис адвоката) | |
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | _________________ (підпис адвоката) |
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | Центр з надання БПД _________________ (Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи) | _________ (підпис) |
( додаток 14 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 23.07.2018 р.
№ 2424/5, від 11.12.2023 р.
№ 4237/5, від 27.02.2026 р.
№ 514/5 )
| Аркуш № ____ | Додаток 15 до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги від "___" ____________ 20__ року № ______ |
Розрахунок розміру витрат, пов'язаних з наданням безоплатної вторинної правничої допомоги, на проїзд транспортом загального користування та/або придбання пально-мастильних матеріалів у разі використання власного транспортного засобу, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - ________________
| 1. Реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням БВПД |
| N з/п | Дата | Маршрут проїзду (адреси) | Відстань, км* |
| початкова | місце проведення дії/дій | кінцева |
| 1 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 2 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 3 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 4 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 5 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 6 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 7 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
| 8 | | | | | |
(найменування дії/дій) |
____________ * У разі використання власного транспортного засобу. 2. Розрахунок витрат на придбання пально-мастильних матеріалів (у разі використання власного транспортного засобу): |
______________ (л або м-3) х (норма витрат пального на 100 км) | (________ (км) / 100) х (сумарна відстань) | ______,___ грн = (вартість 1 л або м-3 пального) | ______,___ грн. |
| Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн. |
3. Документи, що підтверджують вказані витрати (відмітити потрібне) (додаються в кількості ____ одиниць): [_] копія реєстраційного документа на транспортний засіб**; [_] копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом**; [_] копія посвідчення водія**; [_] квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів; [_] проїзні квитки та/або квитанції (чеки) про сплату вартості проїзду. ____________ ** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного договору. Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую. |
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | _________________ (підпис адвоката) | |
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | _________________ (підпис адвоката) |
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | Центр з надання БПД __________________ (Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи) | _________ (підпис) |
( додаток 15 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 11.12.2023 р.
№ 4237/5, від 27.02.2026 р.
№ 514/5 )
| | Додаток 16 до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги від "___" ____________ 20__ року № ______ |
Розрахунок розміру витрат, пов'язаних з наданням безоплатної вторинної правничої допомоги, на відрядження за межі регіону, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - ________________
| 1. Реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням БВПД |
| N з/п | Звідки | Куди | Дата виїзду | Дата повернення | Мета |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
| 8 | | | | | |
| 9 | | | | | |
| 10 | | | | | |
| 11 | | | | | |
| 12 | | | | | |
| 13 | | | | | |
| 14 | | | | | |
| 15 | | | | | |
2. Розрахунок витрат на відрядження за межі регіону: Добові ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн. Наймання житлового приміщення ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн. |
| Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн. |
3. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються в кількості ____ одиниць) ____ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую. |
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | _________________ (підпис адвоката) | |
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | _________________ (підпис адвоката) |
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __ (дата) | Центр з надання БПД ________________ (Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи) | __________ (підпис) |
( додаток 16 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 11.12.2023 р.
№ 4237/5 )( форма у редакції наказу Міністерства юстиції України від 30.04.2015 р.
№ 634/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 10.08.2015 р.
№ 1461/5, у редакції наказу Міністерства юстиції України від 13.02.2017 р.
№ 357/5 )
____________