10.2. Показаннями для проведення ПГД є ризик народження дітей з мутацією будь-якого ізольованого гена або з хромосомними аномаліями, виявленими в результаті медико-генетичного обстеження (клініко-генетичне обстеження, каріотипування).
10.3. ПГД може бути проведено за власним волевиявленням пацієнтки/пацієнтів за наявності заяви на преімплантаційне генетичне дослідження за формою, наведеною в додатку 27 до цього Порядку.
10.4. ПГД проводиться з використанням методів флюоресцентної гібридизації in situ, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) тощо.
10.5. У разі настання вагітності після проведення ПГД рекомендується проведення пренатальної діагностики.
XI. Транспортування кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/ тканини яєчника/яєчка або його придатка в межах України та поза її межами
11.1. Гамети пацієнтів (сперматозоїди або яйцеклітини), тканина яєчка або його придатків, тканина яєчника та ембріони є біологічним матеріалом пацієнта/пацієнтів, а ЗОЗ забезпечує їх зберігання.
11.2. Донорські гамети (сперматозоїди або яйцеклітини) знаходяться на зберіганні у ЗОЗ.
11.3. За бажанням пацієнта/пацієнтів їх біологічний матеріал може бути транспортований до іншого ЗОЗ як на території України, так і за її межами. До письмової заяви пацієнтів у цьому випадку додається акт про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка за формою, наведеною в додатку 28 до цього Порядку.
XII. Порядок застосування ДРТ з метою збереження фертильності
12.1. Перед лікуванням онкологічних захворювань (C00-C97; злоякісні новоутворення усіх локалізацій, у тому числі лімфатичної та кровотворної тканин), гематологічних, аутоімунних захворювань за бажанням жінки та за письмовою заявою пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій проводиться програма ДРТ з метою кріоконсервації ооцитів, ембріонів.
12.2. Висновок про можливість проведення контрольованої оваріальної стимуляції готується спеціалістом з репродуктивної медицини на підставі консультації лікаря-онколога; у разі неонкологічних захворювань - лікаря-ревматолога, гематолога.
12.3. Рекомендовані такі схеми збереження фертильності:
програма ЗІВ у природному циклі з крiоконсервацiєю ооцитiв, ембріонів;
програма ЗІВ з використанням препаратів групи інгібіторів ароматази, антиестрогенних препаратів з крiоконсервацiєю ооцитiв, ембріонів;
за неможливості проведення програми ЗІВ рекомендована кріоконсервація оваріальної тканини, зазначена у розділі VII цього Порядку.
12.4. За наявності в анамнезі злоякісних новоутворень програма ДРТ може бути проведена після консультації лікаря-онколога або за наявності документа, який підтверджує, що жінка пройшла курс лікування та знята з онкологічного обліку.
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 1
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 1.4 розділу I)
РЕКОМЕНДОВАНИЙ ПЕРЕЛІК
оснащення та обладнання закладу охорони здоров’я, який проводить ДРТ
I. Кабінет лікаря
II. Процедурна
III. Ембріологія
IV. Кріосховище
V. Приміщення для отримання сперми.
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 2
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 1.8 розділу I)
ЗАЯВА
пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 3
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.6 розділу III)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
ПРОТОКОЛ
культивування ембріонів
Жінка _________________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)
Чоловік _______________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)
Безпліддя (первинне/вторинне) __________. Фактори безпліддя: __________.
Код донора ооцитів ____________________________________________________.
Протокол КСЯ __________________________________________________________.
Дата пункції "___"__________ 20___ року.
№ з/п | Оцінка ооцитів | ЗІВ / ICSI | 24 години | 48 годин | 72 години | 96 годин | 120 годин | 144 години | Додатковий хетчинг | Ембріотрансфер | Кріо |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 | |||||||||||
5 | |||||||||||
6 | |||||||||||
7 | |||||||||||
8 | |||||||||||
9 | |||||||||||
10 | |||||||||||
11 | |||||||||||
12 | |||||||||||
13 | |||||||||||
14 | |||||||||||
15 | |||||||||||
16 | |||||||||||
17 | |||||||||||
18 | |||||||||||
19 | |||||||||||
20 | |||||||||||
21 | |||||||||||
22 | |||||||||||
23 | |||||||||||
24 | |||||||||||
25 |
Сперма: нативна, кріоконсервована чоловіка, донорська (код донора
сперми ______________________________).
Показники сперми: _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Особливості: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лікар _____________________________ ________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
Ембріолог _____________________________ ________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
"___"_______ 20___ року
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 4
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.13 розділу III)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованих ооцитів
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 5
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.13 розділу III)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 6
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 4.3 розділу IV)
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою чоловіка
№ з/п | Дата | № картки пацієнтки | Прізвище, ім’я, по батькові пацієнтки | Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта | Кріосперма (маркування зразка) | Спермограма | Прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 7
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 4.3 розділу IV)
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою донора
№ з/п | Дата | № картки пацієнтки | Прізвище, ім’я, по батькові пацієнтки | Код донора | Кріосперма (маркування зразка) | Спермограма | Прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 8
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА
на донорство сперми
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 9
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ЗАЯВА
пацієнтки/пацієнтів про використання донорських ооцитів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 10
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА
на донорство ооцитів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 11
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА
на донорство ембріонів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 12
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.9 розділу V)
АНКЕТА
донора ооцитів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 13
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.9 розділу V)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
ОСОБИСТА КАРТКА
донора ооцитів
Донор _________________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові)
Дата народження донора "___" _______________ _____ року
Місце проживання _______________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Паспорт: серія _______, № _________ виданий ___________________________.
Освіта ______________________, професія _______________________________.
Місце роботи __________________________________________________________.
Клініко-інструментальне обстеження:
Дата | Обстеження | Результат |
Діагностичне обстеження органів малого таза | ||||
УЗО | Дата | Матка | Правий яєчник: об’єм - AFC - | Лівий яєчник: об’єм - AFC - |
Кольпоскопія | Дата |
Результати інших обстежень | ||
Тест | Дата | Результат |
Група крові та резус- фактор | ||
Каріотип | ||
Носійство муковісцидозу | ||
Ламка Х-хромосома | ||
Інші ДНК-тести |
Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів:
________________________________________________________________________
Цикли контрольованої стимуляції яєчників | ||||||
Цикли ДРТ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Дата пункції | ||||||
Призначені препарати (дози) | ||||||
Дні стимуляції | ||||||
Отримано яйцеклітин | ||||||
Вагітність |
Лікар _____________________________ ________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
Дата "___"_______ 20___ року
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 14
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.15 розділу V)
ОСОБИСТА КАРТКА
донора сперми
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 15
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.16 розділу V)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми донорів
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 16
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.24 розділу V)
ЗАЯВА
пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій із гаметами/ембріонами донорів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 17
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.4 розділу VI)
ЗАЯВА
сурогатної матері
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 18
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.9 розділу VI)
ДОВІДКА
про генетичну спорідненість батьків (матері чи батька) з плодом
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 19
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.10 розділу VI)
ЗГОДА
чоловіка сурогатної матері на її участь у програмі сурогатного материнства
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 20
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЗАЯВА
на кріоконсервацію сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 21
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЗАЯВА
на кріоконсервацію ембріонів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 22
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів, біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, що підлягають кріоконсервуванню
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 23
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованої тканини яєчника
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 24
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
ЗАЯВА
на розморожування сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 25
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
ЗАЯВА
на розморожування і перенесення ембріонів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 26
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 8.3 розділу VIII)
ЗАЯВА
на проведення редукції ембріонів
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 27
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 10.3 розділу X)
ЗАЯВА
на преімплантаційне генетичне дослідження
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 28
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 11.3 розділу XI)
АКТ
про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка
( Див. текст )
В.о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |