• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Акт, Довідка, Бланк, Картка, Журнал, Протокол, Заява, Форма типового документа, Перелік, Порядок від 09.09.2013 № 787
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Акт, Довідка, Бланк, Картка, Журнал, Протокол, Заява, Форма типового документа, Перелік, Порядок
  • Дата: 09.09.2013
  • Номер: 787
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Акт, Довідка, Бланк, Картка, Журнал, Протокол, Заява, Форма типового документа, Перелік, Порядок
  • Дата: 09.09.2013
  • Номер: 787
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
10.2. Показаннями для проведення ПГД є ризик народження дітей з мутацією будь-якого ізольованого гена або з хромосомними аномаліями, виявленими в результаті медико-генетичного обстеження (клініко-генетичне обстеження, каріотипування).
10.3. ПГД може бути проведено за власним волевиявленням пацієнтки/пацієнтів за наявності заяви на преімплантаційне генетичне дослідження за формою, наведеною в додатку 27 до цього Порядку.
10.4. ПГД проводиться з використанням методів флюоресцентної гібридизації in situ, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) тощо.
10.5. У разі настання вагітності після проведення ПГД рекомендується проведення пренатальної діагностики.
XI. Транспортування кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/ тканини яєчника/яєчка або його придатка в межах України та поза її межами
11.1. Гамети пацієнтів (сперматозоїди або яйцеклітини), тканина яєчка або його придатків, тканина яєчника та ембріони є біологічним матеріалом пацієнта/пацієнтів, а ЗОЗ забезпечує їх зберігання.
11.2. Донорські гамети (сперматозоїди або яйцеклітини) знаходяться на зберіганні у ЗОЗ.
11.3. За бажанням пацієнта/пацієнтів їх біологічний матеріал може бути транспортований до іншого ЗОЗ як на території України, так і за її межами. До письмової заяви пацієнтів у цьому випадку додається акт про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка за формою, наведеною в додатку 28 до цього Порядку.
XII. Порядок застосування ДРТ з метою збереження фертильності
12.1. Перед лікуванням онкологічних захворювань (C00-C97; злоякісні новоутворення усіх локалізацій, у тому числі лімфатичної та кровотворної тканин), гематологічних, аутоімунних захворювань за бажанням жінки та за письмовою заявою пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій проводиться програма ДРТ з метою кріоконсервації ооцитів, ембріонів.
12.2. Висновок про можливість проведення контрольованої оваріальної стимуляції готується спеціалістом з репродуктивної медицини на підставі консультації лікаря-онколога; у разі неонкологічних захворювань - лікаря-ревматолога, гематолога.
12.3. Рекомендовані такі схеми збереження фертильності:
програма ЗІВ у природному циклі з крiоконсервацiєю ооцитiв, ембріонів;
програма ЗІВ з використанням препаратів групи інгібіторів ароматази, антиестрогенних препаратів з крiоконсервацiєю ооцитiв, ембріонів;
за неможливості проведення програми ЗІВ рекомендована кріоконсервація оваріальної тканини, зазначена у розділі VII цього Порядку.
12.4. За наявності в анамнезі злоякісних новоутворень програма ДРТ може бути проведена після консультації лікаря-онколога або за наявності документа, який підтверджує, що жінка пройшла курс лікування та знята з онкологічного обліку.
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 1
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 1.4 розділу I)
РЕКОМЕНДОВАНИЙ ПЕРЕЛІК
оснащення та обладнання закладу охорони здоров’я, який проводить ДРТ
I. Кабінет лікаря
1Крісло гінекологічне
2Ультразвуковий апарат з вагінальним і абдомінальним датчиками з пункційними насадками
3Інструментарій
4Випромінювач бактерицидний (лампа)
5Стіл інструментальний
6Медична шафа для лікарських засобів
7Кушетка медична (за необхідності)
II. Процедурна
1Крісло гінекологічне або універсальний операційний стіл
2Ультразвуковий апарат з вагінальним і абдомінальним датчиками з пункційними насадками (можливо використання апарата з кабінету лікаря)
3Інструментарій
4Випромінювач бактерицидний (лампа)
5Джерело кисню
6Ларингоскоп з набором клинків
7Апарат для моніторування (пульс, оксигенація, артеріальний тиск)
8Стіл інструментальний
9Медична шафа для лікарських засобів
III. Ембріологія
1Бінокулярна лупа
2СО2-інкубатор клітинних культур - 2 шт.
3Світловий мікроскоп
4Інвертований мікроскоп
5Комплект мікроманіпуляторів
6Центрифуга
7Холодильник
8Ламінарний бокс з підігрівом робочої поверхні
9Датчик для контролю СО2 та температури в інкубаторах
10Припливно-витяжна вентиляція
11Камера Маклера або камера Горяєва
IV. Кріосховище
1Обладнання для кріоконсервації біоматеріалу
2Посудини Дьюара для зберігання кріоконсервованих статевих клітин та тканин репродуктивних органів
3Посудини Дьюара із запасом рідкого азоту
4Контейнери для біоматеріалу
5Засоби індивідуального захисту персоналу
6Примусова вентиляція
V. Приміщення для отримання сперми.
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 2
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 1.8 розділу I)
ЗАЯВА
пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 3
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.6 розділу III)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
ПРОТОКОЛ
культивування ембріонів
Жінка _________________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)
Чоловік _______________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)
Безпліддя (первинне/вторинне) __________. Фактори безпліддя: __________.
Код донора ооцитів ____________________________________________________.
Протокол КСЯ __________________________________________________________.
Дата пункції "___"__________ 20___ року.
№ з/пОцінка ооцитівЗІВ / ICSI24 години48 годин72 години96 годин120 годин144 годиниДодатковий хетчингЕмбріотрансферКріо
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Сперма: нативна, кріоконсервована чоловіка, донорська (код донора
сперми ______________________________).
Показники сперми: _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Особливості: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лікар _____________________________ ________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
Ембріолог _____________________________ ________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
"___"_______ 20___ року
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 4
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.13 розділу III)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованих ооцитів
№ з/пНадходження матеріалуВикористання матеріалу
прізвище, ім’я, по батькові пацієнтки або код донора№ амбулаторної картидата надходженнякількість ооцитів у носіївид кріоконсерваціїмаркування зразкамісце зберігання в кріобанкупідпис ембріолога/кріобіологадата виїмки з кріобанкумета (розморожування та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо)прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога
123456789101112
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 5
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.13 розділу III)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
№ з/пНадходження матеріалуВикористання матеріалу
дата надходженняпрізвище, ім’я, по батькові пацієнтки або код донора№ картки пацієнткикількість ембріонів у носіїстадія розвитку ембріоніввид кріоконсерваціїмаркування зразкамісце зберігання в кріобанкупрізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіологадата виїмки з кріобанкумета (розморожування та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо)прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога
12345678910111213
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 6
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 4.3 розділу IV)
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою чоловіка
№ з/пДата№ картки пацієнткиПрізвище, ім’я, по батькові пацієнткиПрізвище, ім’я, по батькові пацієнтаКріосперма (маркування зразка)СпермограмаПрізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога
12345678
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 7
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 4.3 розділу IV)
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою донора
№ з/пДата№ картки пацієнткиПрізвище, ім’я, по батькові пацієнткиКод донораКріосперма (маркування зразка)СпермограмаПрізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога
12345678
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 8
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА
на донорство сперми
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 9
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ЗАЯВА
пацієнтки/пацієнтів про використання донорських ооцитів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 10
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА
на донорство ооцитів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 11
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА
на донорство ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 12
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.9 розділу V)
АНКЕТА
донора ооцитів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 13
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.9 розділу V)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
ОСОБИСТА КАРТКА
донора ооцитів
Донор _________________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові)
Дата народження донора "___" _______________ _____ року
Місце проживання _______________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Паспорт: серія _______, № _________ виданий ___________________________.
Освіта ______________________, професія _______________________________.
Місце роботи __________________________________________________________.
Клініко-інструментальне обстеження:
ДатаОбстеженняРезультат
Діагностичне обстеження органів малого таза
УЗОДатаМаткаПравий яєчник:
об’єм -
AFC -
Лівий яєчник:
об’єм -
AFC -
КольпоскопіяДата
Результати інших обстежень
ТестДатаРезультат
Група крові та резус- фактор
Каріотип
Носійство муковісцидозу
Ламка Х-хромосома
Інші ДНК-тести
Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів:
________________________________________________________________________
Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників
ДослідженняДатаДатаДатаДатаДатаДата
Цитологія мазка
Мікроскопія мазка
Хламідіоз
ВІЛ
Сифіліс
Гепатит В HBs-Ag
Гепатит С (загальні антитіла)
Загальний аналіз крові
Коагулограма
Цикли контрольованої стимуляції яєчників
Цикли ДРТ123456
Дата пункції
Призначені препарати (дози)
Дні стимуляції
Отримано яйцеклітин
Вагітність
Лікар _____________________________ ________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
Дата "___"_______ 20___ року
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 14
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.15 розділу V)
ОСОБИСТА КАРТКА
донора сперми
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 15
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.16 розділу V)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми донорів
№ з/пНадходження матеріалуВикористання матеріалу
код донорадата надходження матеріалуспермограмамаркування зразкамісце зберігання в кріобанкупідпис ембріолога/кріобіологадата виїмки з кріобанкумета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо)№ амбулаторної карти реципієнта (якщо використана для ДРТ в межах закладу охорони здоров’я)прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога
1234567891011
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 16
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.24 розділу V)
ЗАЯВА
пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій із гаметами/ембріонами донорів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 17
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.4 розділу VI)
ЗАЯВА
сурогатної матері
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 18
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.9 розділу VI)
ДОВІДКА
про генетичну спорідненість батьків (матері чи батька) з плодом
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 19
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.10 розділу VI)
ЗГОДА
чоловіка сурогатної матері на її участь у програмі сурогатного материнства
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 20
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЗАЯВА
на кріоконсервацію сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 21
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЗАЯВА
на кріоконсервацію ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 22
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів, біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, що підлягають кріоконсервуванню
№ з/п№ карти пацієнтаНадходження матеріалуВикористання матеріалу
прізвище, ім’я, по батьковідата надходження матеріалувид матеріалу (сперма, тканина яєчка, суспензія тощо)маркування зразкамісце зберігання в кріобанкупрізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіологадата виїмки з кріобанкумета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо)прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога
1234567891011
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 23
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованої тканини яєчника
№ з/пНадходження матеріалуВикористання матеріалу
прізвище, ім’я, по батькові пацієнтки№ амбулаторної картидата надходженнявид кріоконсерваціїмаркування зразкамісце зберігання в кріобанкупрізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіологадата виїмки з кріобанкумета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо)прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога
1234567891011
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 24
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
ЗАЯВА
на розморожування сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 25
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
ЗАЯВА
на розморожування і перенесення ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 26
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 8.3 розділу VIII)
ЗАЯВА
на проведення редукції ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 27
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 10.3 розділу X)
ЗАЯВА
на преімплантаційне генетичне дослідження
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз
Додаток 28
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 11.3 розділу XI)
АКТ
про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

Є. Мороз