Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-1/о «Медична карта переривання вагітності»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-1/о "Медична карта переривання вагітності" (далі - форма № 003-1/о), яка використовується як у стаціонарі, так і в амбулаторно-поліклінічних закладах охорони здоров’я.

2. Форма № 003-1/о є медичним документом, що заповнюється в акредитованих закладах охорони здоров’я ІІ та ІІІ рівнів при зверненні жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності до 12 тижнів вагітності (у стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних закладах охорони здоров’я) або з приводу самовільного аборту (у стаціонарі).

3. Форма № 003-1/о заповнюється в усіх випадках переривання вагітності у строк до 12 тижнів, крім абортів за медичними показаннями за наявності тяжких супутніх захворювань. У цих випадках заповнюється форма первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого №__", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - форма № 003/о).

4. У випадках ускладнень, що виникають під час або після операції (процедури) аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, записи заносяться у щоденник форми № 003/о.

5. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові жінки, яка звернулася з приводу штучного переривання вагітності.

6. У пунктах 2 - 4 зазначаються: група крові, резус-фактор, результати дослідження мікробіоценозу піхви, аналізу на реакцію Васермана (за показаннями) вагітної жінки.

7. У пункті 5 зазначається найменування закладу охорони здоров’я, за направленням якого поступила жінка для проведення операції (процедури) штучного переривання вагітності.

8. У пунктах 6 - 9 зазначаються: дата госпіталізації (число, місяць, рік), дата переривання вагітності, дата виписки жінки після проведення операції (процедури) штучного переривання вагітності, кількість проведених ліжко-днів.

9. У пунктах 10 - 13 зазначаються: вік та сімейний стан жінки, місце проживання згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

10. У пунктах 14 - 16 зазначаються: діагноз при госпіталізації (основний, супутній), діагноз клінічний, діагноз при виписці (основний, супутній) згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду.

11. У пункті 17 зазначаються: назва операції (процедури) штучного переривання вагітності та дата її проведення (число, місяць, рік).

12. Пункт 18 заповнюється у випадку ускладнення після оперативного втручання або після використання іншого методу переривання вагітності.

13. У пункті 19 зазначається акушерсько-гінекологічний анамнез жінки: календар менструацій, початок статевого життя, використання протизаплідних засобів, наявність попередніх вагітностей, їх результат (закінчились пологами чи абортом), їх кількість, наявність ускладнень у пологах чи після аборту; перенесені захворювання, операції, алергічний анамнез, переливання крові, причини теперішнього переривання вагітності, проведення передабортного консультування.

14. У пункті 20 зазначається стан жінки при госпіталізації: температура тіла, загальний стан, пульс, артеріальний тиск, стан внутрішніх та зовнішніх органів (органів дихання, травлення, сечовиділення тощо).

15. У пункті 21 зазначаються результати піхвового дослідження: стан зовнішніх статевих органів, шийки матки, тіла матки, збільшення її до певної кількості тижнів вагітності, стан лівого і правого придатків, склепіння, наявність та характер виділення. Проставляються: діагноз вагітності (кількість тижнів вагітності) та прізвище і підпис лікаря-акушера-гінеколога, який оглянув жінку.

16. У пунктах 22, 23 шляхом підкреслення зазначається, підписано чи ні інформовану добровільну згоду вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, форма якої затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 24 травня 2013 року № 423 (далі - інформована згода вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності), та метод переривання вагітності.

17. У пункті 24 зазначаються препарат для медикаментозного переривання вагітності, його доза у мг та дата прийому, використані препарати для знеболювання, рекомендації та дата контрольного візиту. Шляхом підкреслення зазначається місце відходження плідного яйця (в амбулаторних, стаціонарних умовах чи вдома), а також зазначаються прізвище та ініціали лікаря-акушера-гінеколога.

18. У пункті 25 описується метод хірургічного переривання вагітності із зазначенням року, місяця, числа, години; вписуються метод знеболювання, розширення цервікального каналу, видалення плідного яйця, наявність крововтрати, скорочення матки, обробка шийки матки йодом; проставляються прізвище та підпис лікаря-акушера-гінеколога, який провів операцію; зазначаються післяабортне консультування та обраний метод контрацепції, дата контрольного візиту.

19. У пунктах 26, 27 описується післяопераційний період у першу добу, другу добу після операції із зазначенням: загального стану, скарг, температури тіла вранці та увечері, артеріального тиску, результату пальпації живота (безболісний, болісний, м’який, напружений), характеру виділень (кров’янисті, серозні, значні, помірні), наводяться призначення лікаря, проставляються дата, прізвище та підпис лікаря-акушера-гінеколога.

20. У пункті 28 форми № 003-1/о зазначаються дата виписки жінки, дані щодо виданої довідки, лікарняного листка, проставляються прізвище та підпис лікаря-акушера-гінеколога і завідувача відділення.

21. У форму № 003-1/о вклеюються форма інформованої добровільної згоди вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, копії результатів з датами обстеження та за наявності направлення копії інших документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності.

22. Форма № 003-1/о заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Виправлення чи замазування невірно заповнених даних не допускається.

23. Після виписки форма № 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву.

24. У разі ведення форми № 003-1/о в електронному форматі вона повинна включати всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

25. Строк зберігання форми № 003-1/о - 25 років з моменту її заповнення.