Розділ I. Загальні відомості |
1 | Боржник: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (повне найменування згідно з реєстраційними документами) |
2 | Код за ЄДРПОУ: | | | | | | | | | | |
3 | Адреса: |
Поштовий індекс | |
Назва країни | |
Область | |
Місто, населений пункт | |
Вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири | |
4 | Керівник (уповноважена особа): |
Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження | |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника | |
Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти): | |
5 | Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку): |
Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження | |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника | |
Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти) | |
Розділ II. Відомості про нерухоме майно |
6 | Перелік об'єктів нерухомого майна (земельні ділянки, житлові будинки, квартири, садові (дачні) будинки, гаражі тощо) | Місцезнаходження |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Розділ III. Відомості про майно, що перебуває в заставі (іпотеці) |
7 | Перелік майна | Місцезнаходження | Заставодержатель (іпотекодержатель) |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби |
8 | Перелік транспортних засобів (автомобілі, водні засоби, повітряні судна, інші засоби) із зазначенням марки/моделі | Реєстраційний номер | Місцезнаходження |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ V. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами |
9 | Перелік майна | Місцезнаходження | Дані про співвласників |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ VI. Відомості про майно та кошти/електронні гроші, що перебувають в інших осіб |
10 | Назва майна, вид грошового зобов'язання та сума | Місцезнаходження | Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти/електронні гроші |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ VII. Відомості про майно та кошти/електронні гроші, належні боржнику від інших осіб |
11 | Назва майна, вид грошового зобов'язання та сума | Місцезнаходження | Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти/електронні гроші |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ VIII. Відомості про вклади та інші активи у банках, або інших фінансових установах, небанківських надавачів платіжних послуг, емітентах електронних грошей |
12 | Вид та сума коштів/електронних грошей на рахунках/електронних гаманцях у банках або інших фінансових установах, небанківських надавачах платіжних послуг, емітентах електронних грошей (цінності, що зберігаються у банку або індивідуальному банківському сейфі) | Найменування банку, або іншої фінансової установи, небанківського надавача платіжних послуг, емітента електронних грошей | Номер рахунку/електронного гаманця (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа) |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ IX. Відомості про частку у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації |
13 | Вид та розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації | Грошова оцінка частки | Найменування та реквізити товариства, підприємства, організації |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ X. Цінні папери |
14 | Вид та форма випуску цінних паперів | Найменування депозитарної установи | Кількість цінних паперів |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ XI. Майно, що безпосередньо не використовується у виробництві |
15 | Назва майна | Кількість | Місцезнаходження |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ XII. Об'єкти нерухомого майна, верстати, обладнання, інші основні засоби, а також сировина і матеріали, призначені для використання у виробництві |
16 | Назва майна | Кількість | Місцезнаходження |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Розділ XIII. Інше майно |
17 | Назва майна | Кількість | Місцезнаходження |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |