|19 |Ліцензіат без відповідного дозволу | | | | |підпункт 3.6.1 пункту 3.6 |
| |оптового постачальника електричної | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |енергії, погодженого НКРЕ та | | | | |передачі електроенергії |
| |центральним органом виконавчої | | | | |магістральними та |
| |влади, що здійснює управління в | | | | |міждержавними електричними |
| |електроенергетиці, не ліквідовував | | | | |мережами |
| |або перепрофілював об'єкти | | | | | |
| |магістральних та міждержавних | | | | | |
| |електричних мереж | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|20 |Методика розрахунку плати за | | | | |підпункт 3.7.2 пункту 3.7 |
| |приєднання (від'єднання) до/від | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |магістральних та міждержавних | | | | |передачі електроенергії |
| |електричних мереж, погоджена з | | | | |магістральними та |
| |Мінпаливенерго та НКРЕ, у наявності | | | | |міждержавними електричними |
| | | | | | |мережами |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|21 |Технічні умови на приєднання до | | | | |підпункт 3.7.4 пункту 3.7 |
| |магістральних та міждержавних | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |електричних мереж та зміни | | | | |передачі електроенергії |
| |потужності видаються за наявності | | | | |магістральними та |
| |погодження з оптовим постачальником | | | | |міждержавними електричними |
| |електричної енергії | | | | |мережами |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|22 |Звітність, передбачена Мінфіном та | | | | |підпункт 3.1.1 пункту 3.1 |
| |Держстатом України, та статистична | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |звітність з ліцензованої діяльності | | | | |передачі електроенергії |
| |достовірні та надаються до НКРЕ та | | | | |магістральними та |
| |ТП НКРЕ вчасно | | | | |міждержавними електричними |
| | | | | | |мережами |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|23 |Ліцензіат своєчасно і в повному | | | | |пункт 1 постанови НКРЕ від |
| |обсязі сплачує поточну плату | | | | |07.02.2003 N 122 |
| | | | | | | ( v0122227-03 ) "Про |
| | | | | | |затвердження Положення про |
| | | | | | |визначення поточної плати за|
| | | | | | |ліцензії на здійснення |
| | | | | | |підприємницької діяльності в|
| | | | | | |електро- та теплоенергетиці"|
-----------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Пояснення до позначень, використаних у переліку питань для перевірки:
"Так" - так, виконано, дотримано, відповідає, присутнє.
"Ні" - ні, не виконано, не дотримано, не відповідає, відсутнє.
"НВ" - не вимагається від підприємства/ об'єкта, що перевіряється.
"НП" - не перевірялося на даному підприємстві/ об'єкті.
Перелік питань для планових заходів зі здійснення планових заходів державного нагляду (контролю) є вичерпним. Перевірка інших питань, які не включені до переліку, заборонена.
Перевіркою питань, що підлягають перевірці, встановлено: ____
_________________________________________________________________
Порушення вимог законодавства, виявлені під час заходу державного
нагляду (контролю), та стан виконання вимог законодавства
------------------------------------------------------------------
| N |Нормативно-правовий акт, вимоги якого | Детальний опис |
|з/п| порушено |виявленого порушення |
| |--------------------------------------| |
| | реквізити | позначення | |
| | нормативно- | нормативно- | |
| | правового акта | правового акта | |
|---+-------------------+------------------+---------------------|
| | | | |
|---+-------------------+------------------+---------------------|
| | | | |
|---+-------------------+------------------+---------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Перелік питань для контролю дій перевіряючих
(заповнюється виключно посадовими
та/або уповноваженими особами підприємства)
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N | Питання, що підлягають контролю |Так |Ні |НВ |НП | Нормативне обґрунтування |
|з/п | з боку суб'єкта перевірки | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 1 |Про проведення планової перевірки | | | | |частина четверта статті 5 |
| |підприємство письмово попереджено не| | | | |Закону України "Про основні |
| |менше ніж за 10 календарних днів | | | | |засади державного нагляду |
| |до її початку | | | | |(контролю) у сфері |
| | | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 2 |Посвідчення про перевірку та | | | | |частина п'ята статті 7, |
| |службові посвідчення, що засвідчують| | | | |стаття 10 Закону України |
| |перевіряючих, пред'явлено | | | | |"Про основні засади |
| | | | | | |державного нагляду |
| | | | | | |(контролю) у сфері |
| | | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 3 |Копію посвідчення про перевірку | | | | |частина п'ята статті 7, |
| |надано | | | | |стаття 10 Закону України |
| | | | | | |"Про основні засади |
| | | | | | |державного нагляду |
| | | | | | |(контролю) у сфері |
| | | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 4 |Перед початком здійснення перевірки | | | | |частина дванадцята статті 4 |
| |перевіряючими внесено запис про | | | | |Закону України "Про основні |
| |перевірку до відповідного журналу | | | | |засади державного нагляду |
| |суб'єкта господарювання | | | | |(контролю) у сфері |
| |(за його наявності) | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+----------------------------------------------------------------------------------|
| 5 |Детальний опис пояснень, зауважень або заперечень надано суб'єктом контролю листом|
| |від "__" _______ 20__ року N ___ |
-----------------------------------------------------------------------------------------
До акта планової перевірки додаються такі документи: ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Цей акт планової перевірки складено на ____ аркушах у двох
примірниках, один примірник акта планової перевірки надається
суб'єкту господарювання або уповноваженій ним особі, а другий
зберігається в НКРЕ.
Підписи посадових осіб, що брали участь у перевірці:
посадові особи органу контролю:
голова комісії
з проведення перевірки ________ ______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки ________ ______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ ______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Акт перевірки
надіслано (отримав) ________ _______________________________
(підпис) (дата отримання, посада,
прізвище, ім'я, по батькові
особи, яка отримала акт)
М.П.
Керівник (уповноважений
представник) ліцензіата,
у присутності якого
проведено перевірку _________________________________________
(дата, підпис, посада, прізвище, ім'я,
по батькові)
М.П.
Відмітка про відмову від підписання керівником (уповноваженим
представником), третіми особами цього акта планової перевірки ___
_________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Додаток 5
до Порядку контролю
за додержанням ліцензіатами
умов та правил здійснення
діяльності, пов'язаної
з виробництвом, передачею
та постачанням електричної
енергії, комбінованим
виробництвом теплової
та електричної енергії,
виробництвом теплової
енергії
на теплоелектроцентралях
та установках
з використанням
нетрадиційних
або поновлюваних джерел
енергії
(Державний Герб України)
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ РЕГУЛЮВАННЯ ЕЛЕКТРОЕНЕРГЕТИКИ УКРАЇНИ
________________________________________________
(місцезнаходження НКРЕ або відповідного
територіального представництва НКРЕ)
_______________________
(телефон, факс)
АКТ
планової перевірки дотримання Умов та Правил здійснення підприємницької діяльності з постачання електричної енергії за нерегульованим тарифом
від "__" ________ 20__ року N ____ _____________________
(місце складання)
________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
код платника податків згідно з ЄДРПОУ/реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків та офіційно повідомили про це
відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у
паспорті) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання), телефон)
Загальна інформація
щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок
------------------------------------------------------------------
| Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |
|----------------------------------------------------------------|
|Наказ від "__" __________ 20___ N ___ |
|Посвідчення про перевірку від "__" ___________ 20__ N ____ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Початок перевірки | Завершення перевірки |
|---------------------------------+------------------------------|
|_______ |_________ |____________ |_______|_________|____________|
|--------+----------+-------------+-------+---------+------------|
| число | місяць | рік | число | місяць | рік |
------------------------------------------------------------------
Посадові особи, що беруть участь у заході:
голова комісії
з проведення перевірки ________________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки ________________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
у присутності керівника (уповноваженого представника) ліцензіата
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
провели перевірку ліцензованої діяльності за період діяльності з
"__" ____________ 20__ року по "__" ____________ 20__ року.
Дані щодо останніх проведених перевірок:
---------------------------------------------------------------------------------
| Планова | Позапланова |
|---------------------------------------+---------------------------------------|
|---- |---- |
|| | не було взагалі || | не було взагалі |
|---- |---- |
|---------------------------------------+---------------------------------------|
|---- |---- |
|| | була в період з "__" ________ 20__|| | була в період з "__" ________ 20__|
|---- по "__" ________ 20__|---- по "__" ________ 20__|
| | |
|Акт перевірки від "__" ___________ 20__|Акт перевірки від "__" ___________ 20__|
---------------------------------------------------------------------------------
Питання, що підлягають перевірці:
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N | Питання щодо дотримання Умов та |Так*|Ні*|НВ*|НП*| Нормативне обґрунтування |
|з/п | Правил здійснення підприємницької | | | | | |
| |діяльності з постачання електричної | | | | | |
| | енергії за нерегульованим тарифом | | | | | |
| | ( z0448-96 ) | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|1 |Ліцензіат не передає ліцензію третім| | | | |пункт 1.3 глави 1 Умов та |
| |особам | | | | |Правил здійснення |
| | | | | | |підприємницької діяльності з|
| | | | | | |постачання електричної |
| | | | | | |енергії за нерегульованим |
| | | | | | |тарифом, затверджених |
| | | | | | |постановою НКРЕ від 12.08.96|
| | | | | | | N 36, |
| | | | | | |зареєстрованих в |
| | | | | | |Міністерстві юстиції України|
| | | | | | |14.08.96 за N 448/1473 |
| | | | | | |(далі - Ліцензійні умови з |
| | | | | | |постачання електричної |
| | | | | | |енергії за нерегульованим |
| | | | | | |тарифом) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|2 |Зміни установчих документів, що | | | | |підпункт 3.2.2 пункту 3.2 |
| |підлягають державній реєстрації | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |(перереєстрації), банківських | | | | |постачання електричної |
| |реквізитів, найменування та | | | | |енергії за нерегульованим |
| |місцезнаходження ліцензіата | | | | |тарифом |
| |відповідають даним, зазначеним в | | | | | |
| |установчих документах, свідоцтві про| | | | | |
| |державну реєстрацію та у відповідній| | | | | |
| |ліцензії | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|3 |Ліцензіат повинен закуповувати | | | | |пункт 2.4 глави 2 |
| |електричну енергію в оптового | | | | |Ліцензійних умов з |
| |постачальника електричної енергії | | | | |постачання електричної |
| |відповідно до умов його діяльності | | | | |енергії за нерегульованим |
| | | | | | |тарифом |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|4 |Купівля-продаж електричної енергії | | | | |пункт 2.4 глави 2 |
| |з використанням даних, отриманих з | | | | |Ліцензійних умов з |
| |автоматизованих систем комерційного | | | | |постачання електричної |
| |обліку електричної енергії, | | | | |енергії за нерегульованим |
| |здійснюються відповідно до вимог | | | | |тарифом |
| |Правил користування електричною | | | | | |
| |енергією для населення, затверджених| | | | | |
| |постановою Кабінету Міністрів | | | | | |
| |України від 26.07.99 N 1357 | | | | | |
| | ( 1357-99-п ) "Про затвердження | | | | | |
| |Правил користування електричною | | | | | |
| |енергією для населення" | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|5 |Порядок щодо гарантій про | | | | |підпункти 3.2.4-3.2.6 |
| |нерозголошення наявної у ліцензіата | | | | |пункту 3.2 глави 3 |
| |інформації для отримання | | | | |Ліцензійних умов з |
| |необґрунтованої конкурентної | | | | |постачання електричної |
| |переваги та про нерозголошення | | | | |енергії за нерегульованим |
| |інформації будь-кому (у тому числі | | | | |тарифом |
| |тим, хто працює в іншому | | | | | |
| |спорідненому підприємстві) | | | | | |
| |розроблено | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|6 |Ліцензіат своєчасно та в | | | | |підпункт 3.1.1 пункту 3.1 |
| |установленому порядку надає до НКРЕ | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |та територіального представництва | | | | |постачання електричної |
| |НКРЕ звітність, передбачену Мінфіном| | | | |енергії за нерегульованим |
| |і Держстатом України, та додаткову | | | | |тарифом |
| |звітність з ліцензованої діяльності | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|7 |Ліцензіат веде бухгалтерський облік | | | | |підпункт 3.1.2 пункту 3.1 |
| |і готує фінансові звіти з | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |ліцензованої діяльності окремо від | | | | |постачання електричної |
| |обліків та звітів з інших видів | | | | |енергії за нерегульованим |
| |діяльності | | | | |тарифом |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|8 |Ліцензіат передбачив у договорах на | | | | |підпункт 3.3.5 пункту 3.3 |
| |користування електричною енергією та| | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |в договорах на передачу електричної | | | | |постачання електричної |
| |енергії передачу ліцензіату, що | | | | |енергії за нерегульованим |
| |здійснює діяльність з передачі | | | | |тарифом |
| |електроенергії місцевими | | | | | |
| |(локальними) електромережами і має в| | | | | |
| |своїй структурі орган | | | | | |
| |диспетчерського управління, свої | | | | | |
| |права і обов'язки, що стосуються | | | | | |
| |роботи із споживачами, яку він не | | | | | |
| |може самостійно виконувати | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|9 |У договорах на користування | | | | |підпункт 3.8.2 пункту 3.8 |
| |електричною енергією та договорах на| | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |передачу електричної енергії | | | | |постачання електричної |
| |передбачено зчитування показників | | | | |енергії за нерегульованим |
| |лічильників ліцензіатом, що здійснює| | | | |тарифом |
| |діяльність з передачі електричної | | | | | |
| |енергії місцевими (локальними) | | | | | |
| |електромережами | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|10 |Ліцензіат вносить плату за | | | | |стаття 17 Закону України |
| |користування місцевими (локальними) | | | | |"Про електроенергетику" |
| |електричними мережами, які не є його| | | | | ( 575/97-ВР ) |
| |власністю | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|11 |Ліцензіат діє згідно із | | | | |підпункт 3.4.1 пункту 3.4 |
| |законодавством України та | | | | |глави 3 Ліцензійних умов з |
| |нормативно-технічними документами, | | | | |постачання електричної |
| |зокрема: | | | | |енергії за нерегульованим |
| | | | | | |тарифом |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|11.1|Нормативи достатності власних | | | | |пункти 1-4 постанови НКРЕ |
| |активів виконуються з урахуванням | | | | |від 29.07.99 N 983 |
| |фактичних заявлених обсягів | | | | | ( z0672-99 ) "Про |
| |постачання електричної енергії | | | | |затвердження нормативів |
| | | | | | |достатності власних |
| | | | | | |активів суб'єктів |
| | | | | | |підприємницької діяльності",|
| | | | | | |зареєстрованої в |
| | | | | | |Міністерстві юстиції |
| | | | | | |04.10.99 за N 672/3965 |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|11.2|Ліцензіат своєчасно і в повному | | | | |пункт 1 постанови НКРЕ від |
| |обсязі сплачує поточну плату | | | | |07.02.2003 N 122 |
| | | | | | | ( v0122227-03 ) "Про |
| | | | | | |затвердження Положення про |
| | | | | | |визначення поточної плати за|
| | | | | | |ліцензії на здійснення |
| | | | | | |підприємницької діяльності в|
| | | | | | |електро- та теплоенергетиці"|
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
|11.3|Рішення НКРЕ відповідно до постанов | | | | |стаття 12 Закону України |
| |та розпоряджень виконано | | | | |"Про електроенергетику" |
| | | | | | | ( 575/97-ВР ) |
-----------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Пояснення до позначень, використаних у переліку питань для перевірки:
"Так" - так, виконано, дотримано, відповідає, присутнє.
"Ні" - ні, не виконано, не дотримано, не відповідає, відсутнє.
"НВ" - не вимагається від підприємства/об'єкта, що перевіряється.
"НП" - не перевірялося на даному підприємстві/об'єкті.
Перелік питань для планових заходів зі здійснення планових заходів державного нагляду (контролю) є вичерпним. Перевірка інших питань, які не включені до переліку, заборонена.
Перевіркою питань, що підлягають перевірці, встановлено: ____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Порушення вимог законодавства, виявлені під час заходу
державного нагляду (контролю),
та стан виконання вимог законодавства
------------------------------------------------------------------
| N |Нормативно-правовий акт, вимоги якого | Детальний опис |
|з/п| порушено |виявленого порушення |
| |--------------------------------------| |
| | реквізити | позначення | |
| | нормативно- | нормативно- | |
| | правового акта | правового акта | |
|---+-------------------+------------------+---------------------|
| | | | |
|---+-------------------+------------------+---------------------|
| | | | |
|---+-------------------+------------------+---------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Перелік питань для контролю дій перевіряючих
(заповнюється виключно посадовими
та/або уповноваженими особами підприємства)
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N | Питання, що підлягають контролю |Так |Ні |НВ |НП | Нормативне обґрунтування |
|з/п | з боку суб'єкта перевірки | | | | | |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 1 |Про проведення планової перевірки | | | | |частина четверта статті 5 |
| |підприємство письмово попереджено не| | | | |Закону України "Про основні |
| |менше ніж за 10 календарних днів до | | | | |засади державного нагляду |
| |її початку | | | | |(контролю) у сфері |
| | | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 2 |Посвідчення про перевірку та | | | | |частина п'ята статті 7, |
| |службові посвідчення, що засвідчують| | | | |стаття 10 Закону України |
| |перевіряючих, пред'явлено | | | | |"Про основні засади |
| | | | | | |державного нагляду |
| | | | | | |(контролю) у сфері |
| | | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 3 |Копію посвідчення про перевірку | | | | |частина п'ята статті 7, |
| |надано | | | | |стаття 10 Закону України |
| | | | | | |"Про основні засади |
| | | | | | |державного нагляду |
| | | | | | |(контролю) у сфері |
| | | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+------------------------------------+----+---+---+---+----------------------------|
| 4 |Перед початком здійснення перевірки | | | | |частина дванадцята статті 4 |
| |перевіряючими внесено запис про | | | | |Закону України "Про основні |
| |перевірку до відповідного журналу | | | | |засади державного нагляду |
| |суб'єкта господарювання | | | | |(контролю) у сфері |
| |(за його наявності) | | | | |господарської діяльності" |
| | | | | | | ( 877-16 ) |
|----+----------------------------------------------------------------------------------|
| 5 |Детальний опис пояснень, зауважень або заперечень надано суб'єктом контролю листом|
| |від "__" _________ 20__ року N ______ |
-----------------------------------------------------------------------------------------
До акта планової перевірки додаються такі документи: ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Цей акт планової перевірки складено на ____ аркушах у двох
примірниках, один примірник акта планової перевірки надається
суб'єкту господарювання або уповноваженій ним особі, а другий
зберігається в НКРЕ.
Підписи посадових осіб, що брали участь у перевірці:
посадові особи органу контролю:
голова комісії
з проведення перевірки ________ ______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки ________ ______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ ______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Акт перевірки
надіслано (отримав) ________ _______________________________
(підпис) (дата отримання, посада,
прізвище, ім'я, по батькові
особи, яка отримала акт)
М.П.
Керівник (уповноважений
представник) ліцензіата,
у присутності якого
проведено перевірку _________________________________________
(дата, підпис, посада, прізвище, ім'я,
по батькові)
М.П.
Відмітка про відмову від підписання керівником (уповноваженим
представником), третіми особами цього акта планової перевірки ___
_________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Додаток 6
до Порядку контролю
за додержанням ліцензіатами
умов та правил здійснення
діяльності, пов'язаної
з виробництвом, передачею
та постачанням електричної
енергії, комбінованим
виробництвом теплової
та електричної енергії,
виробництвом теплової
енергії
на теплоелектроцентралях
та установках
з використанням
нетрадиційних
або поновлюваних джерел
енергії
(Державний Герб України)
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ РЕГУЛЮВАННЯ ЕЛЕКТРОЕНЕРГЕТИКИ УКРАЇНИ
________________________________________________
(місцезнаходження НКРЕ або відповідного
територіального представництва НКРЕ)
_______________________
(телефон, факс)
АКТ
планової перевірки дотримання Умов та Правил здійснення підприємницької діяльності з оптового постачання електричної енергії
від "__" _________ 20__ року N ____ _________________
(місце складання)
________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи)
код платника податків згідно з ЄДРПОУ ___________________________
_________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання), телефон)
Загальна інформація
щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок
------------------------------------------------------------------
| Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |
|----------------------------------------------------------------|
|Наказ від "__" __________ 20___ N ___ |
|Посвідчення про перевірку від "__" ___________ 20__ N ____ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Початок перевірки | Завершення перевірки |
|---------------------------------+------------------------------|