• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Кабінет Міністрів України  | Постанова, Протокол, Припис, Висновок, Перелік, Картка, Акт, Повідомлення, Форма типового документа, Порядок від 30.11.2011 № 1232 | Документ не діє
01.1 - дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування
у тому числі:
01.1.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.2 - дорожньо-транспортна пригода на території підприємства
у тому числі:
01.2.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.3 - авіаційна подія
01.4 - морська та річкова подія
01.5 - транспортна подія на залізничному транспорті
02 - падіння потерпілого
у тому числі:
02.1 - під час пересування
02.2 - з висоти
02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо
03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо
у тому числі:
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо
03.3 - падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів
03.4 - падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів
04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються
у тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі
05 - ураження електричним струмом
у тому числі:
05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів
05.2 - у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою
05.3 - у разі дії блискавки
06 - дія температур
06.1 - дія підвищених температур (крім пожежі)
06.2 - дія низьких температур (обмороження)
07 - дія шкідливих і токсичних речовин
08 - дія іонізуючого випромінювання
09 - показники важкості праці
10 - показники напруженості праці
11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори
12 - утоплення
13 - асфіксія
14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою
15 - техногенна аварія
16 - стихійне лихо
17 - пожежа
18 - вибух
19 - самогубство
20 - зникнення працівника
21 - газодинамічне явище
22 - погіршення стану здоров'я
23 - інші види
2. Причини настання нещасного випадку
Технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів
03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо
04 - неякісне виконання будівельних робіт
05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки
06 - незадовільний технічний стан
у тому числі:
06.1- виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території
06.2 - засобів виробництва
06.3 - транспортних засобів
07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
08 - інші
Організаційні:
09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці
10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці
у тому числі:
10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу
10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці
11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність
12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці
13 - порушення режиму праці та відпочинку
14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)
15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними
16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо
17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)
18 - порушення технологічного процесу
19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо
20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів
21 - порушення правил безпеки руху (польотів)
22 - незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)
23 - незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)
24 - порушення трудової і виробничої дисципліни
у тому числі:
24.1 - невиконання посадових обов'язків
24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці
25 - інші
Психофізіологічні:
26 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння
27 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння
28 - низька нервово-психічна стійкість
29 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я
30 - незадовільний психологічний клімат у колективі
31 - травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб
32 - особиста необережність потерпілого
33 - інші причини
3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
311 - устаткування енергетичне
313 - устаткування для чорної та кольорової металургії
314 - устаткування гірничошахтне
315 - устаткування підіймально-транспортне (крани)
316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)
317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)
318 - устаткування і рухомий склад залізниць
331 - машини електричні малої потужності
332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше
334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури
336 - машини електричні постійного струму
337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення
338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори
341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації
342 - апарати електричні напругою до 1000 В
343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В
344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги
345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин
346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку
348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні
361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього
362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього
363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)
364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати
365 - устаткування целюлозно-паперове
366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього
367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування
368 - устаткування нафтогазопереробне
381 - верстати металорізальні
382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)
383 - устаткування деревообробне
384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва
385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування
386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання
451 - автомобілі
452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди
472 - трактори
473 - машини сільськогосподарські
474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормо виробництва
481 - машини для землерийних і меліоративних робіт
482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей
483 - устаткування і машини будівельні
484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів
485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне
486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції
493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання
511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості
512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна
513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості
514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ
515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку
516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього
517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів
525 - устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту
945 - устаткування медичне
947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього
968 - устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 76 від 11.02.2016 )
Додаток 5
до Порядку
Форма П-5
КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
--------------- ---------------
| |Дата заповнення Реєстраційний номер | |
--------------- ---------------
---------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|
|ковий | Код
|номер |
---------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Автономна Республіка Крим, область ______________________ 1 | | | | |
-------------
Район, місто, село ______________________________________ 2
Орган, до сфери управління якого -------------
належить підприємство ___________________________________ 3 | | | | |
-------------
Основний вид економічної діяльності підприємства, -------------
код згідно з КВЕД _______________________________________ 4 | | | | |
-------------
Найменування підприємства, -------------------
код згідно з ЄДРПОУ _____________________________________ 5 | | | | | | |
-------------------
-------------
Цех, дільниця ___________________________________________ 6 | | | | |
-------------
Дата отримання повідомлення про -------------------
професійне захворювання (отруєння) ______________________ 7 | | | | | | |
-------------------
Кількість одночасно потерпілих -------------------
(з урахуванням даного потерпілого) ______________________ 8 | | | | | | |
-------------------
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _______________
_________________________________________________________ 9
Стать: ----
чоловіча - 1 10 | |
жіноча - 2 ----
-------
Вік (повних років) ______________________________________ 11 | | |
-------
----------------
Професія (посада) ______________________________________ 12 | | | | | |
----------------
-------
Стаж роботи за професією (посадою) ______________________ 13 | | |
-------
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого
фактору, що спричинив професійне захворювання -------
(отруєння) ______________________________________________ 14 | | |
-------
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне
захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною
класифікацією праці: -------------
основний ________________________________________________ 15 | | | | |
(найменування згідно -------------
з Гігієнічною класифікацією праці)
-------------
супутній ________________________________________________ 16 | | | | |
(найменування згідно -------------
з Гігієнічною класифікацією праці)
Параметри факторів ______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
У тому числі: -------------
основного _______________________________________________ 17 | | | | |
|--+--+--+--|
супутнього ______________________________________________ 18 | | | | |
-------------
Обставини виникнення професійного захворювання -------
(отруєння) ______________________________________________ 19 | | |
_________________________________________________________ -------
-------
_________________________________________________________ 20 | | |
-------
Вид професійного
захворювання: ----
захворювання - 1 21 | |
отруєння - 2 ----
Форма професійного
захворювання: ----
гостре - 1 22 | |
хронічне - 2 ----
Діагноз: -------------------
основний ________________________________________________ 23 | | | | | | |
-------------------
супутній - виробничо-обумовлений -------------------
(пов'язаний з роботою) __________________________________ 24 | | | | | | |
-------------------
Стадії захворювання (1, 2, 3): ----
основного 25 | |
|--|
супутнього 26 | |
----
Професійне захворювання (отруєння) виявлено: ----
під час медичного огляду - 1, під час звернення 27 | |
до лікувально-профілактичного закладу - 2 ----
----
Діагноз встановлено: 28 | |
----
лікувально-профілактичним закладом - 1
відділенням професійної патології - 2
установою медичного профілю - 3
спеціалізованим профпатологічним
лікувально-профілактичним закладом - 4
----
Тяжкість захворювання: 29 | |
----
без втрати працездатності - 1
з втратою працездатності - 2
смерть - 3
----
Пенсіонер: 30 | |
----
не працює - 1
працює - 2
Заходи, вжиті закладом державної -------
санітарно-епідеміологічної служби _______________________ 31 | | |
_________________________________________________________ -------
_____________________________ _________________________________
(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 6
до Порядку
ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
Виконання потерпілим трудових (посадових) обов'язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні
Перебування на робочому місці, на території підприємства* або в іншому місці, пов'язаному з виконанням трудових обов'язків чи завдань роботодавця, починаючи з моменту прибуття потерпілого на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, в тому числі протягом робочого та надурочного часу
Підготовка до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, а також виконання заходів особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення
Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні за його письмовим розпорядженням
Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підприємству, або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем відповідно до укладеного договору
Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за письмовим дорученням роботодавця чи керівника робіт
Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, зокрема дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, будь-яких дій за дорученням роботодавця, участь у спортивних змаганнях, інших масових заходах та акціях, які проводяться підприємством самостійно або за рішенням вищих органів за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця
Ліквідація наслідків аварії, надзвичайної ситуації техногенного або природного характеру на виробничих об'єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством
Надання підприємством шефської (благодійної) допомоги іншим підприємствам, установам, організаціям за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця
Перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим трудових обов'язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища
Прямування потерпілого до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця
Прямування потерпілого до/чи з місця відрядження згідно з установленим завданням, у тому числі на транспорті будь-якого виду та форми власності
Раптова серцева смерть потерпілого внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, проведення геологорозвідувальних робіт) або після підйому потерпілого на поверхню з даною ознакою, що підтверджено медичним висновком
Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського, річкового та рибопромислового флоту в разі перевищення обумовленого колективним договором строку перебування у рейсі або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів
Оголошення потерпілого померлим унаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком, під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків
Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство потерпілого під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним трудових (посадових) обов'язків або дій в інтересах підприємства, незалежно від початку досудового розслідування, крім випадків з'ясування потерпілим та іншою особою особистих стосунків невиробничого характеру, що підтверджено висновком компетентних органів
( Абзац шістнадцятий із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 868 від 19.09.2012 )
Одержання потерпілим травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров'я, яке сталося під впливом небезпечного виробничого фактора чи середовища у процесі виконання трудових (посадових) обов'язків, що підтверджено медичним висновком
Раптове погіршення стану здоров'я потерпілого під час виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів та/або важкості чи напруженості трудового процесу, що підтверджено медичним висновком, або непроходження ним обов'язкового медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я
Перебування потерпілого на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, технологічної перерви, а також під час перебування потерпілого на території підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, отриманням заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, спортивних змагань та тренувань чи заходів, передбачених колективним договором, якщо настання нещасного випадку пов'язано з впливом небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком
Вплив на здоров'я потерпілого шкідливих чи небезпечних виробничих факторів, унаслідок яких у нього виявлено професійне захворювання
_______________
* Під територією підприємства слід розуміти земельну ділянку, яка надана йому у користування, а також ділянка, яка віднесена до території підприємства згідно з рішенням відповідної сільської, селищної, міської ради.
Додаток 7
до Порядку
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків на виробництві*
__________________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції
__________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків
__________________________________________________________________
на виробництві та професійних захворювань)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Дата | Прізвище, |Професія| Місце |Обставини| Наслідки |Заходи щодо|Відмітка | Дата | Прізвище, |
| номер |і час| ім'я та |(посада)| події |і причини| нещасного |запобігання| про | видачі | ім'я та по |
| |події|по батькові| | (цех, |настання | випадку, | нещасним |виконання|актів за | батькові, |
| | |потерпілого| |дільниця,|нещасного| діагноз | випадкам | заходів | формою | підпис |
| | | | | об'єкт | випадку |захворювання| | | Н-5 і | особи, яка |
| | | | | тощо) | |(отруєння), | | | Н-1, |зареєструвала|
| | | | | | | пов'язаний | | |прізвище,| нещасний |
| | | | | | | з умовами | | | ім'я | випадок |
| | | | | | | праці | | | та по | |
| | | | | | | | | |батькові,| |
| | | | | | | | | | підпис | |
| | | | | | | | | | особи, | |
| | | | | | | | | | яка їх | |
| | | | | | | | | |отримала | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
*Журнал зберігається на підприємстві протягом 45 років.
Додаток 8
до Порядку
Форма Н-2
______________________________ ________________________________
(найменування підприємства, (найменування організації,
______________________________ ________________________________
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові
______________________________ ________________________________
реєстраційні відомості її керівника чи особи,
______________________________ ________________________________
про підприємство як платника яким надсилається повідомлення,
______________________________ ________________________________
єдиного внеску на соціальне страхування)
______________________________ ________________________________
загальнообов'язкове державне адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ _____________ 20__ р.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок
від ___ ______________ 20__ р. N _____)
1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
__________________________________________________________________
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, ---------------
робочих днів _____________________________________ | |
---------------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи
з ___ __________ 20__ р. по ___ __________ 20__ р., тривалість
---------------
| |
тимчасової непрацездатності, робочих днів ________ ---------------
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього),
---------------
гривень __________________________________________ | |
---------------
у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального ---------------
страхування від нещасних випадків та професійного | |
захворювання (далі - Фонд) _______________________ ---------------
а саме:
1) сума відшкодування витрат згідно з листком ---------------
| |
непрацездатності, усього _________________________ ---------------
---------------
| |
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________ ---------------
2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------
| |
усього ___________________________________________ ---------------
---------------
| |
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________ ---------------
3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі ---------------
його переведення на легшу роботу, | |
усього ___________________________________________ ---------------
---------------
| |
у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________---------------
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами
підприємства за порушення вимог законодавства ---------------
про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком, | |
у тому числі за його приховування ________________ ---------------
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним ---------------
випадком (аварією) устаткування, інструменту, | |
зруйнованих будівель, споруд _____________________ ---------------
---------------
| |
6) інші витрати __________________________________ ---------------
---------------
| |
у тому числі за рахунок коштів Фонду _____________ ---------------
Роботодавець ________________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ________________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
_______________
Примітки: 1. Кодування повідомлення є обов'язковим.
2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).
3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів.
4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.
Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.
Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.
Додаток 9
до Порядку
Форма Т-1
ПОГОДЖЕНО ПОГОДЖЕНО
____________________________ ____________________________
(територіальний орган (робочий орган виконавчої
Держпраці) дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків)
ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ ___________ 20__ р. о _____ год. _____ хв. з працівником (працівниками)
__________________________________________________________________
(найменування підприємства)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих))
Спеціальне розслідування проводилося у період
з ___ _________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з
наказом __________________________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
__________________________________________________________________
який утворив комісію)
від ____ ___________ 20__ р. N ______
комісією у складі голови ____________________ ____________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
членів комісії ____________________ ____________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
За результатами спеціального розслідування нещасний випадок
визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за
формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ __________________ 20__ р.
Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ __________ 20__ р.
від ______________________________________________________________
(найменування органу, що проводив розслідування аварії,
__________________________________________________________________
катастрофи, пригоди (події) на транспорті, або рішення суду)
та додаються до висновку, встановлено такі обставини _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на
транспорті _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху ____
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса,
__________________________________________________________________
професія (посада), найменування підприємства)
__________________________________________________________________
(порушення вимог законодавства із зазначенням статей,
__________________________________________________________________
розділів, пунктів тощо)
Керівник підприємства ____________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Висновок складений ____ _____________ 20__ р.
Висновок надісланий рекомендованим листом від ___ _______ 20__ р.
N ______
Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.
_____________________ ______________ ________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_______________
Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 76 від 11.02.2016 )
Додаток 10
до Порядку
Форма Н-9
Державний Герб України
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ
__________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держпраці)
__________________________________________________________________
___________________________________ ____ __________ 20___ р.
(місце складення припису)
ПРИПИС N___
__________________________________________________________________
(посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище
__________________________________________________________________
роботодавця або посадової особи робочого органу
__________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків
__________________________________________________________________
на виробництві та професійних захворювань)
Мною ________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище посадової особи