За результатами роботи уповноважений представник за участю радників (експертів, фахівців, спеціалістів) складає довідку-доповідь Міністру оборони України з висновками про причини АП та рекомендаціями щодо підвищення рівня безпеки польотів.
Після розгляду довідки-доповіді Міністром оборони України та затвердження висновків про причини АП і рекомендацій щодо підвищення рівня безпеки польотів зазначена інформація направляється:
Головному інспектору Міністерства оборони України;
командувачу виду Збройних Сил України (за належністю ПС);
до науково-дослідних закладів і організацій, а також АРП, що належать до сфери управління Міністерства оборони України.
Оформлення виїзду фахівців, які беруть участь у розслідуванні АП з ПС авіації Збройних Сил України на території іноземної держави, здійснюється в установленому порядку відповідними підрозділами органів військового управління видів Збройних Сил України, Генерального штабу Збройних Сил України або Міністерства оборони України.
Якщо держава місця події протягом 30 діб не подає попередній звіт, то орган військового управління авіації виду Збройних Сил України (за належністю ПС) встановленим порядком направляє відповідний запит до уповноваженого органу держави місця події. Якщо протягом 45 діб після направлення запиту попередній звіт або інформація про хід розслідування не отримані, орган військового управління авіації виду Збройних Сил України (за належністю ПС) готує і направляє відповідний запит уряду держави місця події.
Якщо держава місця події делегує проведення розслідування АП Україні, то таке розслідування проводиться згідно з вимогами цих Правил з дотриманням стандартів та рекомендацій додатка 13 до Конвенції про міжнародну цивільну авіацію.
3.20. У процесі розслідування визначаються об'єкти, які потребують проведення аналітичних, лабораторних та інших досліджень або випробувань.
Підставою для проведення спеціальних досліджень є технічне завдання комісії з розслідування АП, в якому докладно вказується мета проведення досліджень. До технічного завдання додається довідка з детальною інформацією щодо:
обставин АП;
дати встановлення об'єкта на ПС;
загального часу напрацювання об'єкта на ПС;
загального часу напрацювання об'єкта на ПС після останнього ремонту та технічного обслуговування;
попередніх недоліків (відмов);
будь-яких інших відомостей, які допоможуть з'ясувати, яким чином і чому відбулася відмова виробу або компонента.
Дослідження АТ можуть проводитися в спеціально підготовленому місці з виставленням (за потреби) аналогічного ПС або в науково-дослідних організаціях, на підприємствах розробника (виробника), АРП. Вибір організації (підприємства) залежить від характеру спеціальних досліджень і типу випробувань об'єктів, систем.
Комісія повинна отримати письмове підтвердження можливості виконання технічного завдання щодо проведення необхідних досліджень (випробувань) від обраного підприємства (організації).
Дослідження АТ як на підприємстві (в організації), так і на місці АП проводиться за участю представників заінтересованих сторін та членів комісії з розслідування АП, які розробляли технічне завдання.
За потреби для проведення спеціальних досліджень можуть залучатися підприємства - співвиконавці досліджень.
Деталі АТ, які мають ознаки зіткнення з птахами, та залишки птахів направляються до Центру судових експертиз Міністерства оборони України або його структурних підрозділів.
Декодування і дешифрування записів бортових засобів ОК проводяться в науково-дослідних закладах Міністерства оборони України.
Об'єкти, які підлягають дослідженню, направляються на адресу підприємства-виконавця не пізніше 15 діб з моменту ухвалення рішення про дослідження. Терміни проведення досліджень окремих виробів і агрегатів не повинні перевищувати 45 діб, а досліджень двигунів - 60 діб.
У разі отримання об'єкта для проведення досліджень підприємство-виконавець визначає дату початку досліджень і повідомляє про це голову комісії з розслідування. Термін початку досліджень не повинен перевищувати п'яти діб з моменту одержання об'єкта дослідження.
За результатами досліджень складається звіт. Звіт підписується фахівцями, які брали участь у дослідженнях, затверджується керівником підприємства-виконавця і надсилається голові комісії з розслідування.
Об'єкти, що пройшли дослідження, після затвердження акта розслідування повертаються до суб'єкта авіаційної діяльності (за належністю ПС). Знищення (утилізація) об'єктів здійснюється встановленим порядком.
3.21. Забезпечення діяльності членів комісії з розслідування організовується командиром (начальником) суб'єкта авіаційної діяльності, з ПС якого сталася АП, або командиром (начальником) суб'єкта авіаційної діяльності, у районі відповідальності за проведення пошуково-рятувальних робіт якого сталася АП.
Дослідження і випробування, пов'язані з розслідуванням АП, які проводяться науково-дослідними установами, АРП, що входять у сферу управління Міністерства оборони України, фінансуються за рахунок коштів, передбачених на утримання відповідної АТ.
3.22. Після завершення розслідування АП головою комісії або особою, яка ним уповноважена, проводиться розбір з представниками всіх заінтересованих сторін. Метою розбору є доведення до відома особового складу обставин, причин АП, факторів, які цьому сприяли, а також рекомендацій із запобігання АП та підвищення рівня безпеки польотів. Як правило, розбір проводиться відкрито. Розбір може бути закритим, якщо розглядаються матеріали, не призначені для відкритої публікації.
Голова комісії визначає час проведення розбору, місце його проведення та інформує членів комісії, а також усіх заінтересованих осіб.
На розборі заслуховується акт розслідування із запропонованими рекомендаціями із запобігання АП та підвищення рівня безпеки польотів.
Рекомендації розробляються членами комісії (уповноваженим представником, його радниками, експертами, фахівцями, спеціалістами) на підставі аналізу інформації, отриманої під час розслідування за такими напрямами:
визначення фактичних та потенційних ризиків для безпеки польотів;
удосконалення системи роботи суб'єктів авіаційної діяльності і їх структурних підрозділів із забезпечення безпеки польотів;
зміцнення дисципліни особового складу;
підвищення рівня фахової підготовки льотного складу, осіб ГКП, фахівців підрозділів ОПР (ПУА), а також підрозділів забезпечення польотів, інженерно-технічного складу;
удосконалення правил технічної і льотної експлуатації ПС;
удосконалення організації і управління повітряним рухом, наземного забезпечення польотів;
створення нових або вдосконалення існуючих засобів забезпечення безпеки польотів;
доповнення та уточнення інструктивних і нормативно-правових актів;
проведення інших заходів, що випливають з матеріалів розслідування.
Під час розробки рекомендацій враховуються виявлені відхилення у функціонуванні АС, включаючи ті, що безпосередньо не плинули на виникнення і розвиток ситуації в даному польоті, але містили певну загрозу безпеці польотів у цілому.
На будь-якому етапі розслідування (за потреби) членами комісії розробляються термінові заходи щодо запобігання аналогічним АП, які реалізуються в наказах (директивах) Міністра оборони України (його заступників).
Учасники розбору можуть подавати в письмовому вигляді свої пропозиції та рекомендації, що випливають з результатів розслідування та спрямовані на підвищення рівня безпеки польотів.
На підставі рекомендацій комісії у 20-денний строк після затвердження акта розслідування АП органами військового управління авіації виду Збройних Сил України (за належністю ПС) розробляється план заходів із запобігання АП та підвищення рівня безпеки польотів.
Відповідальним за організацію розробки та виконання заходів, пов'язаних з конструктивно-виробничими недоліками або ремонтом АТ, є Державний науково-дослідний інститут авіації.
Відповідальними за організацію розробки та виконання заходів, пов'язаних з порушенням авіаційним персоналом правил експлуатації АТ, є органи військового управління авіації виду Збройних Сил України (за належністю ПС). Загальну координацію робіт здійснює Головна інспекція Міністерства оборони України.
У 3-денний термін після затвердження план заходів із запобігання АП та підвищення рівня безпеки польотів направляється до Головної інспекції Міністерства оборони України та доводиться до виконавців.
У встановлені терміни визначені виконавці подають письмове донесення про стан реалізації рекомендацій посадовій особі, яка затвердила документ, і Головному інспектору Міністерства оборони України.
За неможливості реалізації рекомендацій у визначені терміни, але не пізніше ніж за 7 діб до закінчення встановленого планом терміну виконання, виконавці подають письмове донесення про причини невиконання.
3.23. У разі встановлення фактів порушень порядку і правил розслідування АП, що безпосередньо вплинули на його результати та висновки, на підставі надходження мотивованих пропозицій про перегляд результатів розслідування із зазначенням проблем, не розглянутих комісією з розслідування обґрунтувань необхідності розгляду цих проблем, пропозицій з проведення додаткових досліджень і експериментів, а також пропозицій щодо складу експертної комісії рішенням Міністра оборони України висновки про причини АП можуть бути переглянуті.
Для перегляду висновку про причини АП створюється експертна комісія, персональний склад якої визначається наказом Міністра оборони України за поданням Головного інспектора Міністерства оборони України з урахуванням наданих заінтересованими сторонами пропозицій стосовно її персонального складу.
Експертна комісія проводить додаткові дослідження нових обставин і фактів та на підставі отриманих результатів готує експертний висновок про причини АП, який подається на розгляд та затвердження Міністру оборони України і долучається до матеріалів розслідування.
У разі перегляду висновків розслідування АП після затвердження акта доведення результатів додаткового розслідування здійснюється в порядку, визначеному в підпункті 3.11 цих Правил.
Закінчене розслідування АП може бути поновлене в разі надходження нових відомостей щодо обставин та причин АП.
Рішення про поновлення розслідування приймається Міністром оборони України на прохання заінтересованих сторін або фізичних осіб і тільки за результатами надходження нових доказів.
Заява про перегляд результатів розслідування подається на ім'я Міністра оборони України в письмовому вигляді і повинна містити:
нові причини (фактори) виникнення АП, які раніше не розглядалися;
документи і результати досліджень, якщо вони є та обґрунтовують заново поставлене питання;
роз'яснення причин, чому питання не було порушене раніше під час роботи комісії з розслідування.
3.24. У процесі розслідування (до затвердження акта розслідування АП) розповсюдження інформації обмежується тільки фактичними даними про обставини АП.
Не підлягають публікації та оголошенню в засобах масової інформації:
будь-які заяви осіб, отримані в процесі розслідування;
інформація, добровільно надана особами, які опитуються в процесі розслідування АП;
конфіденційні відомості, які стосуються учасників АП;
думки, які висловлюються під час аналізу інформації записів бортових і наземних засобів ОК.
Ці відомості долучаються до акта розслідування АП або матеріалів до нього тільки в тому разі, якщо вони мають безпосередній зв'язок з АП.
Уся інформація щодо обставин та причин АП використовується для проведення профілактичних заходів, спрямованих на підвищення безпеки польотів. За будь-яких обставин ця інформація не може бути надана або обговорюватися з не уповноваженими на це особами, щоб не зашкодити процесу розслідування.
Інформація про результати розслідування АП доводиться до відома юридичних осіб та громадян України за рішенням Міністра оборони України після завершення розслідування.
Уповноважені представники та їх радники (експерти, фахівці, спеціалісти), які беруть участь у розслідуванні АП на території держави місця події, надають засобам масової інформації або громадськості доступ до відомостей, отриманих під час проведення розслідування, тільки за наявності чітко вираженої згоди на це уповноваженого органу держави місця події.
IV. Розслідування інцидентів
4.1. Розслідування СІ з ПС авіації Збройних Сил України на території іноземних держав проводиться комісією, персональний склад якої визначається наказом начальника Генерального штабу - Головнокомандувача Збройних Сил України за поданням командувача виду Збройних Сил України (за належністю ПС). До складу комісії можуть призначатися представники Головної інспекції Міністерства оборони України, установ, визначених для наукового забезпечення безпеки польотів авіації Збройних Сил України, а також АРП. Пропозиції стосовно персонального складу комісії з розслідування узгоджуються з Головним інспектором Міністерства оборони України.
Розслідування інших СІ проводиться комісією, персональний склад якої визначається наказом командувача виду Збройних Сил України (за належністю ПС).
Рішенням Головного інспектора Міністерства оборони України фахівцями безпеки польотів авіації Головної інспекції Міністерства оборони України може здійснюватися нагляд за порядком проведення розслідування СІ.
Розслідування інших інцидентів проводиться комісією, склад якої визначається наказом відповідного командира (начальника) суб'єкта авіаційної діяльності залежно від характеру небезпечного фактора, обставин та професійного напряму інциденту.
Посадові особи суб'єктів авіаційної діяльності повинні створювати систему донесень і надання даних про інциденти та небезпечні відхилення у функціонуванні АС, яка не повинна бути орієнтована на застосування покарання та передбачає захист джерел інформації.
4.2. Для своєчасного і якісного розслідування інцидентів визначаються такі процедури:
виявлення інцидентів;
повідомлення (надання доповіді);
організація роботи комісії з розслідування.
4.2.1. Виявлення та облік інциденту є заходом для запобігання АП і має на меті підвищення рівня безпеки польотів. Тому це не повинно заважати подальшому виконанню польотів, тільки якщо не стався СІ.
У разі виявлення СІ командир (начальник) суб'єкта авіаційної діяльності або керівник вищого органу військового управління може своїм рішенням зупинити польоти до встановлення причин і проведення профілактичних заходів.
Вихідними даними для виявлення інцидентів (небезпечних факторів) є:
доповіді членів екіпажу, інструкторів (осіб, які перевіряють), осіб ГКП, фахівців підрозділів ОПР (ПУА), а також підрозділів забезпечення польотів (записи в їх обліково-звітній документації) про порушення та помилкові дії, відмови АТ, засобів наземного забезпечення польотів, а також про вплив на ПС зовнішніх небезпечних факторів;
зауваження командирів, начальників, осіб інспекторського складу, які здійснюють контроль за організацією, проведенням польотів та роботою стосовно забезпечення безпеки польотів;
матеріали ОК (записи бортових і наземних засобів ОК, кіно- та відеозйомки, апаратури розвідки та інших технічних засобів накопичення та збереження інформації);
дані бортової та технічної документації;
результати огляду АТ;
свідчення очевидців;
добровільні (анонімні) повідомлення особового складу, які беруть (брали) участь у польотах.
Добровільні (анонімні) повідомлення призначені для одержання інформації про небезпечні фактори, порушення та недоліки в льотній роботі, відмови АТ, порушення по видах забезпечення польотів. Добровільні (анонімні) повідомлення можуть робити будь-які бажаючі посадові особи.
Добровільні (анонімні) повідомлення про інцидент направляються на адреси:
Україна, 04119, місто Київ-119, вулиця Дегтярівська, 28-а, головному інспектору безпеки польотів авіації Збройних Сил України Головної інспекції Міністерства оборони України;
Україна, 327006, місто Миколаїв-6, військова частина А2488, дослідний відділ безпеки польотів.
4.2.2. Командир (начальник) суб'єкта авіаційної діяльності (або призначена ним особа) після закінчення польотів і проведення попереднього розбору усно повідомляє його прямих начальників та оперативного чергового командного центру виду Збройних Сил України за підпорядкованістю про всі виявлені інциденти.
Оперативним черговим командного центру виду Збройних Сил України інформація про СІ доводиться до оперативних чергових підпорядкованих командних пунктів з'єднань, суб'єктів авіаційної діяльності та командних центрів інших видів Збройних Сил України. Дана інформація записується в журнал обліку оперативної інформації про АП і СІ і доводиться відповідним командирам та начальникам.
Крім того, інформація про СІ доводиться головному інспектору безпеки польотів авіації Збройних Сил України Головної інспекції Міністерства оборони України за формою:
дата, місцевий час;
характер інциденту згідно з класифікатором;
найважливіша інформація (тип ПС, час доби, метеорологічні умови, аеродром вильоту та призначення, зміст польотного завдання, відомі обставини, дані про АТ (у разі якщо інцидент пов'язаний з її відмовою));
дата і час подання повідомлення;
посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка подає повідомлення.
Повідомлення про СІ з ПС авіації Збройних Сил України на території іноземної держави надається командиром (начальником) суб'єкта авіаційної діяльності протягом доби за допомогою найзручнішого і найшвидшого засобу зв'язку його прямим начальникам, оперативному черговому командного центру виду Збройних Сил України за підпорядкованістю, а також головному інспектору безпеки польотів авіації Збройних Сил України Головної інспекції Міністерства оборони України за формою:
INCID;
дата і час (місцевий час, час UTC);
характер інциденту згідно з класифікатором;
дійсне та умовне найменування суб'єкта авіаційної діяльності, виду Збройних Сил України, аеродром базування;
тип ПС, його реєстраційний номер та ступінь пошкодження;
відомості про екіпаж ПС (посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, класна кваліфікація, загальний наліт, у тому числі на ПС даного типу (з них - командиром ПС));
номер вправи, зміст польотного завдання, етап польоту, аеродром вильоту, призначення та інше залежно від обставин;
метеорологічні умови в період часу, близького до моменту СІ (чим була обумовлена погода, швидкість і напрямок вітру біля землі, кількість, форма і висота хмар, видимість, наявність небезпечних явищ);
опис відомих обставин, наслідки, інша достовірна інформація, відома на момент надання повідомлення;
дата і час надання повідомлення;
посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка надає повідомлення.
Протягом п'яти діб після закінчення розслідування СІ командиром (начальником) суб'єкта авіаційної діяльності подається донесення (письмова доповідь) його прямим начальникам за підпорядкованістю, командиру військової частини А2488 (місто Миколаїв), а також Головному інспектору Міністерства оборони України за формою:
INCID;
дата, місцевий час;
характер інциденту згідно з класифікатором;
дійсне та умовне найменування суб'єкта авіаційної діяльності, виду Збройних Сил України, аеродром базування;
тип ПС, його реєстраційний номер та ступінь пошкодження, заводський номер та дата виготовлення ПС (двигунів), напрацювання з початку експлуатації, кількість ремонтів, дата і місце останнього ремонту і напрацювання після нього;
відомості про екіпаж ПС (посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, класна кваліфікація, коли і ким наданий допуск до польотів при встановлених метеорологічних умовах, загальний наліт, у тому числі на ПС даного типу (з них - командиром ПС));
номер вправи, зміст польотного завдання, етап польоту, аеродром вильоту, призначення та інше залежно від обставин;
метеорологічні умови в період часу, близького до моменту СІ (чим була обумовлена погода, швидкість і напрямок вітру біля землі, кількість, форма і висота хмар, видимість, наявність небезпечних явищ);
опис відомих обставин, наслідки, інша достовірна інформація, відома на момент подання донесення;
дії льотчика (екіпажу) і осіб ГКП, фахівців підрозділу ОПР (ПУА);
факти, встановлені під час розслідування, та причини інциденту;
пропозиції щодо необхідності проведення профілактичних заходів;
дата і час подання донесення;
посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка подає донесення.
4.2.3. Під час розслідування інцидентів підкомісії і робочі групи не утворюються. За рішенням голови комісії до роботи комісії можуть залучатися необхідні експерти (фахівці, спеціалісти).
Строк розслідування інцидентів не повинен перевищувати 10 діб (20 діб - для СІ) і визначається від дати видання наказу про призначення комісії з розслідування до дати затвердження звіту (акта) за результатами розслідування.
За потреби продовження терміну розслідування інцидентів голова комісії подає письмове повідомлення на ім'я посадової особи, яка призначила комісію, з обґрунтуванням причин продовження. Про прийняте рішення посадова особа, яка призначила комісію, протягом доби інформує голову комісії з розслідування.
Завдання з розслідування інцидентів полягає в тому, щоб визначити:
що сталося (факти та обставини);
чому сталося (причини);
наслідки.
У процесі розслідування необхідно:
проаналізувати умови та обставини інциденту;
визначити причини;
зробити висновки з аналізу скоєного;
провести аналіз статистичних даних обліку інцидентів у суб'єкті авіаційної діяльності;
відпрацювати рекомендації із запобігання повторенню подібних інцидентів (виникненню небезпечних факторів);
перевірити повноту та якість виконання заходів, які планувалися раніше;
провести розбір інциденту.
До розслідування залучаються фахівці, які мають високу кваліфікацію та достатній досвід роботи.
Не може бути призначена головою комісії особа, яка не має льотної освіти.
Обов'язки голови комісії з розслідування інцидентів такі самі, як і під час розслідування АП.
Організацію і контроль усіх етапів розслідування здійснює голова комісії. Робота комісії проводиться відповідно до затвердженого плану.
Голова комісії за потреби вилучає бортову документацію ПС та особисту документацію членів екіпажу, осіб ГКП, фахівців підрозділів ОПР (ПУА), підрозділів забезпечення польотів і забезпечує її збереження до закінчення розслідування.
Комісія вивчає:
рапорти (доповіді) всіх посадових осіб, які мають зв'язок з даним інцидентом, або його свідків;
рапорти (доповіді) безпосередніх командирів (начальників), які здійснюють підготовку та контроль готовності особового складу, АТ та засобів забезпечення польотів;
записи бортових і наземних засобів ОК;
метеорологічні умови;
рівень підготовки та натренованість льотчика (екіпажу) під час виконання польотного завдання;
дані медичного огляду безпосередніх учасників інциденту, їх матеріально-побутові умови, дотримання передпольотного режиму відпочинку та їх психофізіологічний стан.
У результаті аналізу всіх даних комісією встановлюються:
обставини виникнення інциденту;
причини інциденту на основі виявлення та аналізу всіх небезпечних факторів;
суть помилкових дій та порушень особового складу, відмов АТ та засобів наземного забезпечення польотів;
правильність дій учасників інциденту;
заходи, які необхідно вжити для запобігання повторенню аналогічних інцидентів;
порядок виконання заходів з усунення небезпечних факторів (причин інциденту) або уникнення їх.
На основі причинно-наслідкового аналізу всіх факторів, які призвели до виникнення небезпечної ситуації, у кожному інциденті визначаються його причини: головна, та, що сприяла, безпосередня.
За результатами розслідування СІ складається акт (додаток 24 до цих Правил). Акт підписується головою і всіма членами комісії, а також (у разі пошкодження ПС) особою, відповідальною за відновлення ПС. Член комісії, який не згодний з висновками акта, зобов'язаний підписати його з поміткою "З особливою думкою". Особлива думка викладається в письмовій формі з визначенням обґрунтованих мотивів незгоди. Цей документ долучається до матеріалів розслідування.
До акта додаються:
матеріали дешифрування записів бортових і наземних засобів ОК;
копії завдання на політ і документи, що до нього додаються;
результати досліджень (у разі їх проведення);
технічний акт (у разі відмов функціональних систем ПС);
пояснювальні записки причетних до інциденту осіб;
копія наказу про призначення комісії;
інші документи за рішенням голови комісії.
Голова комісії призначає члена комісії, відповідального за збір матеріалів розслідування та їх остаточне оформлення і брошурування.
Матеріали розслідування всіх інцидентів повинні бути зброшуровані, аркуші пронумеровані, складено опис документів у справі.
Якщо внаслідок СІ сталося пошкодження ПС, до складу комісії включається особа, яка відповідає за усунення пошкодження. Для визначення можливості відновлення пошкоджених силових елементів до складу комісії включаються представники АРП. У такому випадку комісією з розслідування робиться висновок про можливість та вартість відновлення. За результатами розслідування такого СІ складаються два примірники акта, які зберігаються в діловодстві суб'єкта авіаційної діяльності та діловодстві органу військового управління авіації виду Збройних Сил України (за належністю ПС) протягом п'яти років.
Про результати розслідування інциденту (СІ) голова комісії доповідає особі, яка призначила комісію з розслідування інциденту.
Остаточне рішення про класифікацію інциденту (СІ) приймається посадовою особою, яка призначила комісію, під час розгляду матеріалів розслідування (затвердження акта розслідування).
4.3. Після закінчення розслідування інциденту командир (начальник) суб'єкта авіаційної діяльності (голова комісії розслідування СІ) проводить розбір, під час якого визначає послідовність виконання заходів із забезпечення безпеки польотів, а також заходи з контролю за їх виконанням.
До розбору залучається льотний склад, особи ГКП, фахівці підрозділів ОПР (ПУА), а також підрозділів забезпечення польотів, інженерно-технічний склад.
Основними документами для проведення розбору є:
матеріали (акт) розслідування;
схема інциденту;
доповідь голови комісії, до якої включаються рекомендації із забезпечення безпеки польотів.
Висновки з матеріалів розбору інциденту (СІ), рекомендації та заходи, спрямовані на усунення небезпечних факторів, включаються до аналізу стану безпеки польотів за місяць (рік).
Висновки, зроблені після закінчення розслідування інциденту, реалізуються негайно і доводяться у вигляді вказівок (рекомендацій) для усунення виявлених небезпечних факторів, порушень та помилкових дій, а також можуть включатися до місячних планів забезпечення безпеки польотів та програми запобігання АП та інцидентам. Вказівки (рекомендації) повинні бути спрямовані на усунення всіх виявлених причин та унеможливлення їх повторення.
За результатами розслідування СІ на основі затвердженого акта розслідування та рекомендацій комісії розробляється план заходів щодо запобігання аналогічним інцидентам. Допускається розроблення об'єднаного плану заходів по декількох СІ.
Відповідальним за організацію розробки заходів є командир (начальник) суб'єкта авіаційної діяльності.
Під час розроблення заходів враховуються всі виявлені відхилення у функціонуванні АС, у тому числі і ті, які безпосередньо не вплинули на виникнення та розвиток ситуації під час даного польоту, але становили загрозу безпеці польотів у цілому.
V. Облік, аналіз авіаційних подій та інцидентів
Облік АП та інцидентів є основою аналізу стану безпеки польотів. Він здійснюється з метою збору, класифікації та збереження інформації, що стосується предмета аналізу.
Аналіз АП та інцидентів включає дослідження стану і тенденцій аварійності в авіації Збройних Сил України та відпрацювання профілактичних заходів.
Головними завданнями роботи щодо обліку, аналізу АП та інцидентів є:
вивчення факторів ризику і джерел небезпеки, що призвели до АП (інциденту);
відпрацювання рекомендацій щодо запобігання їх повторюванню;
доведення рекомендацій до осіб, які відповідають за зменшення або усунення факторів ризику і джерел небезпеки;
оцінка ефективності профілактичних заходів.
Система обліку, аналізу АП та інцидентів повинна забезпечувати:
системний підхід до обліку, аналізу АП та інцидентів;
всебічність та об'єктивність аналізу;
оперативність інформування про результати аналізу АП та інцидентів;
збереження результатів аналізу в зручному для використання форматі.
Відповідальність за повноту та об'єктивність обліку АП та інцидентів несуть командири (начальники) суб'єктів авіаційної діяльності, керівники органів військового управління авіації, яким зазначені суб'єкти підпорядковані.
Узагальнений облік всіх АП та інцидентів (крім надзвичайних подій, пошкоджень ПС на землі, воді, кораблі) ведеться в Головній інспекції Міністерства оборони України, органах військового управління авіації видів Збройних Сил України, а також в установах, визначених для наукового забезпечення безпеки польотів авіації Збройних Сил України.
У всіх випадках АП та інциденти обліковуються за суб'єктом авіаційної діяльності (за належністю ПС).
Поряд з цим:
якщо АП (СІ, інцидент) сталася з вини членів екіпажу ПС, при цьому вони підпорядковані командирам (начальникам) різних суб'єктів авіаційної діяльності, рішення про те, за ким обліковувати цю подію, приймає посадова особа, що призначила комісію з розслідування, за поданням голови комісії;
якщо під час випробувальних польотів, ознайомлювального польоту на АРП, а також під час перельоту до місця базування (до першої посадки) з ПС сталася АП (СІ, інцидент), подія обліковується за АРП.
Для обліку АП та інцидентів використовуються спеціальні журнали та інформаційно-аналітичні системи.
З метою оперативного реагування на виявлені небезпечні фактори, вжиття необхідних заходів із запобігання аналогічним АП в органах військового управління, які мають у підпорядкуванні суб'єкти авіаційної діяльності, суб'єктах авіаційної діяльності ведеться Журнал обліку оперативної інформації про АП і СІ (додаток 25 до цих Правил).
Основним документом обліку АП є Журнал обліку АП (додаток 26 до цих Правил). Журнал обліку АП ведеться в усіх суб'єктах авіаційної діяльності та органах військового управління авіації видів Збройних Сил України, яким вони підпорядковані.
Облік інцидентів ведеться в суб'єктах авіаційної діяльності, де вони сталися, органах військового управління авіації видів Збройних Сил України, яким вони підпорядковані, а також установах, визначених для наукового забезпечення безпеки польотів авіації.
Первинний облік інцидентів за льотну зміну повинен здійснюватися посадовими особами суб'єкта авіаційної діяльності (керівником польотів, начальником штабу, старшим інженером польотів, начальниками служб, командирами ескадрилій, командирами частин (підрозділів) забезпечення) у відповідних журналах.
Командири (начальники) суб'єктів авіаційної діяльності відповідають за повноту та об'єктивність обліку інцидентів.
На кожний інцидент оформляються два примірники Картки обліку інциденту (додаток 27 до цих Правил) , одна з яких до 15 та 30 числа кожного місяця надсилається у військову частину А2488 (місто Миколаїв), а друга залишається в діловодстві суб'єкта авіаційної діяльності. Крім того, за допомогою мережі передачі даних Картка обліку інциденту та службові відомості надсилаються адміністратору автоматизованої інформаційно-довідкової системи безпеки польотів "Промінь-А".
На кожний інцидент, безпосередньою причиною якого є відмова АТ, крім Картки обліку інциденту, оформляється картка обліку відмови АТ встановленого зразка, яка направляється до військової частини А0156 (місто Феодосія).
Для оперативного обліку доповідей про інциденти, які надходять по лінії командних пунктів, оперативними черговими командних пунктів суб'єктів авіаційної діяльності ведеться Журнал обліку доповідей про інциденти (додаток 28 до цих Правил), який заповнюється при надходженні доповіді від посадових осіб суб'єктів авіаційної діяльності.
В авіаційній ескадрильї (окремій авіаційній ескадрильї, окремому авіазагоні, ЛВС АРП) відомості про інциденти, порушення та помилкові дії льотчиків (екіпажів) заносяться до Журналу обліку інцидентів, порушень та помилкових дій особового складу (додаток 29 до цих Правил). Відповідальний за ведення обліку - заступник командира (начальник ЛВС).
У суб'єктах авіаційної діяльності відомості про інциденти заносяться в Журнал обліку інцидентів (додаток 30 до цих Правил). Відповідальний за ведення обліку - заступник командира (начальника) суб'єкта авіаційної діяльності.
У Журналі обліку інцидентів, порушень та недоліків у частинах (підрозділах) забезпечення (додаток 31 до цих Правил) обліковуються:
усі інциденти, виявлені під час забезпечення польотів;
порушення та недоліки особового складу цих підрозділів у забезпеченні польотів.
Відповідальний за облік - командир частини (підрозділу) забезпечення.
У відділах і службах з'єднань, видів Збройних Сил України обліковуються виявлені інциденти, які відносяться до зазначених відділів і служб з видів забезпечення польотів. Відповідальні за облік - відповідні начальники відділів і служб.
Загальний облік інцидентів ведеться в органах військового управління авіації видів Збройних Сил України.
Для накопичення матеріалів, предметного вивчення обставин, причин АП та СІ у суб'єктах авіаційної діяльності розробляється ілюстрований альбом, а також відпрацьовується набір схем для проведення занять з безпеки польотів та самостійної підготовки льотного складу. Відповідальний за ведення альбому та розробку схем - заступник командира (начальника) суб'єкта авіаційної діяльності.
В альбомі на кожній схемі відображаються:
службова частина (дата, метеорологічні умови, тип ПС, відомості про екіпаж ПС);
динаміка розвитку особливої ситуації з коротким текстуальним викладенням обставин АП (інциденту), підтверджених матеріалами ОК та необхідними розрахунками;
причини АП (інциденту);
рекомендації щодо правильних дій;
рекомендації щодо запобігання АП (інциденту).
Перевірка повноти обліку та правильності класифікації інцидентів здійснюється:
керівниками органів військового управління авіації видів Збройних Сил України або особами за їх дорученням - у кожному з'єднанні, суб'єкті авіаційної діяльності один раз на рік;
командирами з'єднань, у підпорядкуванні яких є суб'єкти авіаційної діяльності, - у кожному суб'єкті авіаційної діяльності два рази на рік;
командирами (начальниками) суб'єктів авіаційної діяльності - у кожному підрозділі два рази на рік.
Результати перевірки, повноти обліку та правильності класифікації інцидентів, а також вказівки щодо усунення виявлених недоліків записуються у відповідний журнал.
З метою підвищення ефективності профілактичної роботи щодо запобігання АП та інцидентам, своєчасного інформування про виявлені небезпечні фактори розробляються:
щотижневі довідки-доповіді про стан безпеки польотів в авіації Збройних Сил України;
щомісячні експрес-бюлетені;
річний аналіз стану безпеки польотів авіації Збройних Сил України.
Щочетверга керівники органів військового управління авіації видів Збройних Сил України подають інформацію у Головну інспекцію Міністерства оборони України про стан безпеки польотів у підпорядкованих суб'єктах авіаційної діяльності та обліковані інциденти (СІ).
Щомісяця до 5 числа місяця, наступного за звітним, керівники органів військового управління авіації Сухопутних військ Збройних Сил України та Військово-Морських Сил Збройних Сил України, ЛВС АРП подають письмову інформацію про стан безпеки польотів, обліковані АП, інциденти (СІ), підсумки роботи із запобігання АП та інцидентам у відділ безпеки польотів Командування Повітряних Сил Збройних Сил України.
Командуванням Повітряних Сил Збройних Сил України щомісяця, до 10 числа місяця, наступного за звітним, розробляється експрес-бюлетень, який надсилається всім заінтересованим сторонам.
Щорічно до 30 листопада органами військового управління авіації видів Збройних Сил України в Головну інспекцію Міністерства оборони України подається інформація в письмовому вигляді про стан аварійності ПС та результати роботи з запобігання АП та інцидентам у підпорядкованих суб'єктах авіаційної діяльності. На підставі поданої інформації Головною інспекцією Міністерства оборони України розробляється річний аналіз стану безпеки польотів в авіації Збройних Сил України, який доводиться до органів військового управління авіації видів Збройних Сил України, а також з'єднань і суб'єктів авіаційної діяльності.
| Директор Адміністративного департаменту Міністерства оборони України генерал-майор | В.О.Георгієш |
Додаток 1
до Правил розслідування
авіаційних подій
та інцидентів в авіації
Збройних Сил України
КЛАСИФІКАТОР
подій, які належать до інцидентів
I. Класифікатор СІ
1.1. Небезпечні зближення ПС, які потребують виконання маневру для запобігання зіткненню.
1.2. Зіткнення (дотик) двох або декількох ПС у польоті.
1.3. Зіткнення або загроза зіткнення (дотику) ПС з наземними (надводними) перешкодами в польоті.
1.4. Загроза зіткнення з наземними (надводними) перешкодами, якої вдалося уникнути виконанням маневру за допомогою системи попередження небезпечного зближення із землею.
1.5. Пошкодження ПС АЗУ (компонентами, обладнанням, компонентами бойових частин).
1.6. Несанкціоноване або позаполігонне застосування АЗУ.
1.7. Виведення ПС на режим звалювання, втрата керованості ПС.
1.8. Втрата екіпажем ПС просторового орієнтування.
1.9. Втрата екіпажем ПС орієнтування в польоті.
1.10. Попадання ПС у небезпечні явища погоди. Ураження ПС атмосферним електричним розрядом.
1.11. Вимушена посадка поза аеродромом (майданчиком для посадки вертольотів).
1.12. Порушення норм завантаження ПС. Зсув вантажу в польоті. Перевезення заборонених вантажів, руйнування герметичної тари (упаковки) під час перевезення небезпечних вантажів.
1.13. Зліт (посадка) при невідповідній установці механізації крила.
1.14. Перервані зльоти із закритої або зайнятої ЗПС.
1.15. Зльоти із закритої або зайнятої ЗПС з мінімальною відстанню від перешкоди (перешкод).
1.16. Посадка на закриту або зайняту ЗПС.
1.17. Непередбачений випуск гальмівного парашута в польоті.
1.18. Перевищення експлуатаційних обмежень, унаслідок чого виникли деформації конструкції ПС, його компонентів та обладнання.
1.19. Зниження (часткова втрата) працездатності членів екіпажу в польоті.
1.20. Розгерметизація кабіни ПС (пасажирського салону) в польоті, а також ситуації, при яких виникла потреба використання аварійного кисню членами екіпажу або пасажирами.
1.21. Відокремлення в польоті дверей, ілюмінаторів, блістерів, люків, гермотрапів, капотів, обтічників або інших частин ПС або їх відкриття, якщо це не передбачено польотним завданням.
1.22. Пожежа на борту ПС та випадки появи диму в кабіні екіпажу, пасажирському салоні, вантажних відсіках або пожежа двигуна (двигунів), навіть якщо такі пожежі погашені.
1.23. Витікання пального в польоті.
1.24. Відмова двигуна (двигунів), а також його (їх) виключення в польоті, які не передбачені польотним завданням.
1.25. Випадки руйнування конструкції ПС або руйнування елементів конструкції двигуна (двигунів), що не класифікуються як катастрофи і аварії.
1.26. Пошкодження лопатей компресора двигуна (двигунів) більше за допустимі межі.
1.27. Відмова систем керування ПС у польоті.
1.28. Руйнування (зрив) ліхтаря кабіни членів екіпажу в польоті.
1.29. Поява неприпустимих тріщин на силових елементах планера, передньому (боковому та відкидних частин) склі, відрив елементів конструкції в польоті.
1.30. Невипускання однієї або більше стійок шасі основним способом. Непередбачений (помилковий) випуск або прибирання шасі, якщо це вийшло за межі експлуатаційних обмежень ПС.
1.31. Посадка поза межами ЗПС (посадкового майданчика), викочування за її (його) межі під час зльоту або виконання посадки.
1.32. Порушення встановлених правил ешелонування, недотримання безпечної висоти польоту, мінімуму зльоту (посадки).
1.33. Відмови систем та обладнання ПС, засобів керівництва і забезпечення польотів, які призвели до ситуації (за даних умов польоту), яка випадково не закінчилася АП.
1.34. Мінімальний залишок пального, що потребує оголошення командиром ПС аварійних обставин.
1.35. Виліт у неповному складі екіпажу, якщо це не передбачено КЛЕ.
1.36. Випуск обледенілого ПС у політ, що призвело до зриву польотного завдання (вимушеної посадки).
1.37. Заправлення ПС некондиційними ПММ, рідинами та газами.
1.38. Прийом і випуск ПС з непідготовленої ЗПС аеродрому (майданчика).
1.39. Зіткнення ПС з птахом (птахами), яке призвело до пошкодження ПС або до дострокового зняття з експлуатації двигуна (двигунів).
1.40. Явна неспроможність досягти необхідних характеристик під час розбігу при зльоті або на початковому етапі набирання висоти.
1.41. Інші події, які не ввійшли до переліку, але призвели до виникнення складної ситуації або спричинили шкоду здоров'ю членів екіпажу (пасажирів) і за результатами розслідування та аналізу можуть класифікуватися як СІ.
II. Класифікатор інцидентів залежно від головних причин
2.1. Перша група. Інциденти, пов'язані з неправильними (помилковими) діями, порушеннями особового складу
2.1.1. Порушення в організації польотів (ПОП):
порушення під час планування польотів;
порушення в методиці льотної підготовки;
порушення нормативів допуску до польотів, випуск у політ непідготовлених льотчиків (екіпажів, груп);
порушення під час формування екіпажів, груп;
недостатній контроль та аналіз виконання польотів;
порушення під час організації керівництва польотами;
порушення нормативів допуску, допуск до керівництва польотами непідготовлених осіб;
порушення під час постановки завдань на польоти (політ), постановка непосильного завдання.
Основні небезпечні фактори (обставини), які призводять до ПОП:
перевищення встановлених максимальних норм нальоту та польотів, неграмотне комплексування вправ;
порушення послідовності проходження вправ, встановлених курсами бойової підготовки та відповідними програмами;
форсування проходження програм, скорочення контрольних (вивізних) польотів, не передбачених курсами бойової підготовки та відповідними програмами;
незадовільна підготовка льотчика (екіпажу) до польотів, наслідком якої стало невиконання польотного завдання або яка призвела до виникнення небезпечної ситуації в польоті;
планування або випуск у політ нештатних груп, екіпажів з порушенням наказу про закріплення інструкторів за льотним складом, а також з порушеннями порядку надання допусків до польотів;
виконання польотів без дозволу підрозділів ОПР;
випуск у політ непідготовлених льотчиків (екіпажів);
неправильний розрахунок та видача даних з навігаційних програм, застосування АЗУ і засобів зв'язку та РТЗ польотів льотному та інженерно-технічному складу;
недотримання вимог встановлених правил і процедур, що регламентують організацію, керівництво, виконання та забезпечення польотів.
2.1.2. Порушення в керівництві польотами та управлінні повітряним рухом (ПКрП):
порушення вимог документів, що регламентують керівництво (управління) польотами;
порушення планової таблиці польотів;
нехтування умовами польоту, випуск у політ (дозвіл виконати політ) за метеорологічних умов, які не відповідають завданню або рівню підготовки льотчика (екіпажу, групи);
необґрунтована зміна особами ГКП, фахівцями підрозділу ОПР (ПУА) порядку дій льотчика (екіпажу, групи);
недоліки в керівництві діями осіб ГКП, фахівців підрозділу ОПР (ПУА);
недостатня професійна підготовка осіб ГКП, фахівців підрозділу ОПР (ПУА);
незадовільна взаємодія між особами ГКП, фахівцями підрозділу ОПР (ПУА);
недостатній контроль за повітряним простором у зоні відповідальності, за обстановкою на льотному полі аеродрому;
недостатня підготовка осіб ГКП, фахівців підрозділу ОПР (ПУА) до дій в особливих випадках у польоті.
Основні небезпечні фактори (обставини), які призводять до ПКрП:
подача команди на виконання завдання екіпажу, місце якого визначено помилково;
видача екіпажу неправильної інформації про місце, висоту польоту ПС;
невидача екіпажу інформації про небезпечне зближення ПС;
видача екіпажу неправильної інформації про умови заходу на посадку;
втрата управління екіпажем;
неграмотні дії осіб ГКП, фахівців підрозділу ОПР (ПУА) у разі виникнення особливих випадків у польоті.
2.1.3. Порушення польотного завдання (ППЗ):
недисциплінованість льотчика (командира екіпажу);
недисциплінованість члена екіпажу;
недисциплінованість ведучого групи.
Основні небезпечні фактори (обставини), які призводять до ППЗ:
зміна заданої висоти польоту без дозволу (без доповіді) ГКП, підрозділу ОПР (ПУА);
порушення параметрів та послідовності виконання польотного завдання;
виліт екіпажу без передпольотного медичного контролю, виконання польоту у хворобливому стані;
виконання польоту екіпажем без спеціального спорядження, яке відповідає умовам польоту (при несправному спорядженні);
виконання польоту з неоформленими польотними документами;
навмисне порушення екіпажем КЛЕ, а також Інструкції з виконання польотів у районі аеродрому (полігона);
несанкціоноване виконання атаки повітряної (наземної) цілі.
2.1.4. Недостатня професійна підготовка льотного складу (НПП):
недостатня підготовка з техніки пілотування;
недостатня підготовка з навігації;
недостатня підготовка з бойового застосування;