|----------------------------------------------------------------|
| Місцезнаходження емітента |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Поштовий індекс | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Область | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Район | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Населений пункт | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Вулиця, будинок | |
|----------------------------------------------------------------|
| Реквізити договору про ведення реєстру |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер договору | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Дата укладення | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Діє до (дата) | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Обліковий номер | |
|відособленого підрозділу* | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Найменування відособленого | |
|підрозділу* | |
------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюються, якщо за ведення системи реєстру емітента відповідає один з відокремлених підрозділів Реєстратора.
------------------------------------------------------------------
| Відомості про отримання та формування системи реєстру |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата отримання | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Отримано від (ідентифікаційний | |
|код за ЄДРПОУ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Отримано від (найменування) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата формування системи реєстру| |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про припинення договору про ведення реєстру та |
| передачу системи реєстру* |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата припинення | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата закриття реєстру | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата передачі | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Передано систему реєстру до | |
|(ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Передано систему реєстру | |
|до (найменування) | |
------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюється у разі припинення дії договору та подальшої передачі документів та даних системи реєстру іншому реєстроутримувачу.
------------------------------------------------------------------
| Показники системи реєстру |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість випусків іменних цінних | |
|паперів | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Кількість особових рахунків: |Резидентів|Нерезидентів|
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників іменних цінних паперів - | | |
|фізичних осіб | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників іменних цінних паперів - | | |
|юридичних осіб (крім власників державних| | |
|пакетів) | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників державних пакетів (без | | Х |
|передачі управління корпоративними | | |
|правами до уповноважених осіб) | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників державних пакетів, управління | | Х |
|корпоративними правами щодо яких | | |
|передано до уповноважених осіб | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|номінальних утримувачів іменних цінних | | Х |
|паперів | | |
------------------------------------------------------------------
Додаткові відомості про емітента
------------------------------------------------------------------
| Адреса для листування |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Поштовий індекс | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Область | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Район | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Населений пункт | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Вулиця, будинок | |
|----------------------------------------------------------------|
| Реквізити свідоцтва про державну реєстрацію та відомості про |
| статутний капітал |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер свідоцтва | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата свідоцтва | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Орган, що здійснив | |
|державну реєстрацію | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Зареєстрований розмір | |
|статутного капіталу (грн.) | |
|----------------------------------------------------------------|
| Засоби зв'язку |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон (із зазначенням | |
|коду ММТЗ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Факс (із зазначенням | |
|коду ММТЗ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Електронна пошта (E-mail) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|WWW-адреса | |
|----------------------------------------------------------------|
| Банківські реквізити |
|----------------------------------------------------------------|
|Поточний рахунок | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|МФО банківської установи, | |
|що обслуговує | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Найменування банківської | |
|установи | |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
випусків цінних паперів емітента
Реквізити емітента
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ| |
|------------------------------+---------------------------------|
|Скорочене найменування | |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
випусків цінних паперів емітента
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Вид | Тип | Форма | Ознака |Номінальна|Кількість| Сумарна | Частка у | Міжнародний |Інформація про реєстрацію випуску |
| випуску |цінних |цінних |випуску|іменного| вартість | цінних | вартість |статутному|ідентифікаційний|----------------------------------|
| цінних |паперів|паперів|цінних |цінного |цінного |паперів у|випуску за |капіталі |номер цінного |Реєстраційний| Дата | Ким |
| паперів | | |паперів|папера |папера |випуску |номінальною|(для |папера | номер |реєстрації| видано |
| | | | |(так/ні)|(грн.) |(шт.) |вартістю |акцій) (%)| | | |свідоцтво|
| | | | | | | |(грн.) | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Відомості про тарифи на послуги
Реквізити емітента
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ| |
|------------------------------+---------------------------------|
|Скорочене найменування | |
------------------------------------------------------------------
Діючі тарифи на послуги
-------------------------------------------------------------------
|Вид послуги|Вид тарифу(1)|База тарифу(2)| Максимальний тариф |
| | | |------------------------|
| | | |грн.|% до бази тарифу(3)|
|-----------+-------------+--------------+----+-------------------|
| | | | | |
|-----------+-------------+--------------+----+-------------------|
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------
--------------
(1) Фіксований/змінний.
(2) Фіксована, сума за номіналом, сума договору, мінімальний номінал/договір, максимальний номінал/договір.
(3) Заповнюється тільки для змінних тарифів.
Додаток 4
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
ФОРМА
документа "Баланси випусків іменних цінних паперів"
------------------------------------------------------------------------------
| Реквізити випуску |
|----------------------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за| |
|ЄДРПОУ емітента | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Скорочене найменування | |
|емітента | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Вид цінних паперів | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Тип цінних паперів | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Форма випуску | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Найменування випуску | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Номінальна вартість | |
|цінних паперів (грн.) | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Кількість цінних | |
|паперів у випуску (шт.)| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Баланс випуску іменних цінних паперів |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Найменування | Кількість | Кількість | На суму за | Частка |
| | особових | цінних | номінальною | статутного |
| | рахунків | паперів, які | вартістю |капіталу (для |
| |зареєстрованих |обліковуються | (грн.) | акцій) (%) |
| | осіб | на особових | | |
| | | рахунках | | |
| | |зареєстрованих| | |
| | | осіб | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками -| | | | |
|фізичними | | | | |
|особами | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|у тому числі за| | | | |
|фізичними | | | | |
|особами, що | | | | |
|володіють | | | | |
|більше 10% | | | | |
|статутного | | | | |
|капіталу (для | | | | |
|акцій) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками -| | | | |
|юридичними | | | | |
|особами (крім | | | | |
|власників | | | | |
|державних | | | | |
|пакетів) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|у тому числі за| | | | |
|юридичними | | | | |
|особами, що | | | | |
|володіють | | | | |
|більше 10% | | | | |
|статутного | | | | |
|капіталу (для | | | | |
|акцій) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками | | | | |
|державних | | | | |
|пакетів (без | | | | |
|передачі | | | | |
|управління | | | | |
|корпоративними | | | | |
|правами до | | | | |
|уповноважених | | | | |
|осіб) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками | | | | |
|державних | | | | |
|пакетів, | | | | |
|управління | | | | |
|корпоративними | | | | |
|правами щодо | | | | |
|яких передано | | | | |
|до | | | | |
|уповноважених | | | | |
|осіб | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Усього | | | | |
|зареєстровано | | | | |
|за власниками | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за зберігачами | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за | | | | |
|депозитаріями | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Усього | | | | |
|зареєстровано | | | | |
|за | | | | |
|номінальними | | | | |
|утримувачами | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за емітентом | | | | |
|(як викуплені | | | | |
|або інше) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Баланс | | | | |
|розміщених | | | | |
|цінних | | | | |
|паперів | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за заставо- | | | | |
|держателями | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
ВІДОМОСТІ
про здійснення в системі реєстру операцій з іменними цінними паперами випуску за звітний період*
--------------
* Заповнюються тільки рядки для операцій, що фактично здійснювались у звітному кварталі.
--------------------------------------------------------------------------
| Реквізити випуску |
|------------------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ емітента | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Скорочене | |
|найменування емітента| |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Вид цінних паперів | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Тип цінних паперів | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Форма випуску | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Найменування випуску | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Номінальна вартість | |
|цінних паперів (грн.)| |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Кількість цінних | |
|паперів у випуску | |
|(шт.) | |
|------------------------------------------------------------------------|
| Вид операції | Кількість | Кількість | Кількість | Сума (за |
| | операцій | особових | цінних | номінальною |
| | (шт.) |рахунків (шт.)| паперів, | вартістю |
| | | | задіяних в | цінних |
| | | | операціях | паперів) |
| | | | (шт.) | (грн.) |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|купівлі-продажу| | | | |
|(крім операцій,| | | | |
|у яких однією | | | | |
|із сторін | | | | |
|виступає | | | | |
|емітент) | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|дарування | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|обміну | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|успадкування | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|переходу права | | | | |
|власності за | | | | |
|рішенням суду | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|передачі акцій | | | | |
|у статутний | | | | |
|капітал інших | | | | |
|господарських | | | | |
|товариств | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|придбання | | | | |
|акцій за | | | | |
|результатами | | | | |
|етапів | | | | |
|приватизації | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Викуп | | | | |
|емітентом | | | | |
|власних | | | | |
|акцій | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реалізація | | | | |
|емітентом | | | | |
|раніше | | | | |
|викуплених | | | | |
|акцій | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|інших випадків | | | | |
|переходу прав | | | | |
|власності | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|передачі | | | | |
|цінних | | | | |
|паперів до | | | | |
|номінального | | | | |
|утримувача | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|переходу права | | | | |
|власності на | | | | |
|цінні папери | | | | |
|від | | | | |
|номінального | | | | |
|утримувача | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|переходу | | | | |
|права | | | | |
|власності | | | | |
|на цінні | | | | |
|папери між | | | | |
|номінальними | | | | |
|утримувачами | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|власників за | | | | |
|результатами | | | | |
|первинного | | | | |
|розміщення | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Операції, | | | | |
|пов'язані з | | | | |
|ліквідацією | | | | |
|або | | | | |
|реорганізацією | | | | |
|емітента | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Корпоративні | | | | |
|операції з | | | | |
|цінними | | | | |
|паперами або | | | | |
|збільшення їх | | | | |
|кількості | | | | |
|у випуску | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Коригувальні | | | | |
|операції | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Загалом для | | | | |
|переходів | | | | |
|прав | | | | |
|власності | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Загалом для | | | | |
|операцій, | | | | |
|пов'язаних | | | | |
|з номінальними | | | | |
|утримувачами | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
власників пакетів акцій та/або номінальних утримувачів пакетів акцій*
Реквізити випуску
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ емітента | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Скорочене найменування емітента| |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Вид цінних паперів | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Тип цінних паперів | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Форма випуску | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Найменування випуску | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Номінальна вартість | |
|цінних паперів (грн.) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Кількість цінних | |
|паперів у випуску (шт.) | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид | Ознака | Місце- |Ідентифікаційний|Найменування|Ідентифікаційний|Кількість|На суму за | Частка у |
|зареєстрованої|резидента|знаходження| код за ЄДРПОУ | (прізвище, | номер згідно з | іменних |номінальною|статутному|
| особи** |(так/ні) | | (для юридичної | ім'я, по | Державним | цінних | вартістю | капіталі |
| | | | особи) | батькові) | реєстром | паперів | (грн.) | (для |
| | | | | |фізичних осіб - | випуску | |акцій) (%)|
| | | | | | платників | на | | |
| | | | | | податків та |особовому| | |
| | | | | | інших | рахунку | | |
| | | | | | обов'язкових | | | |
| | | | | | платежів*** | | | |
|--------------+---------+-----------+----------------+------------+----------------+---------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюється у разі наявності у системі реєстру емітента зареєстрованих осіб відповідного виду.
** Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб".
*** Заповнюється за операціями, що підлягають фінансовому моніторингу. Не заповнюється для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомили про це відповідні державні органи.
ІНФОРМАЦІЯ
про іменні цінні папери, які є у власності нерезидентів*
--------------
* Заповнюється у разі наявності у системі реєстру емітента зареєстрованих осіб відповідного виду.
-----------------------------------------------------------------------
| Повне | Країна | Місце- |Кількість|На суму за | Частка у |
|найменування|походження |знаходження| іменних |номінальною|статутному|
| юридичної | власника- | | цінних | вартістю | капіталі |
| особи |нерезидента| | паперів | (грн.) | (для |
| (П.І.Б. | | | випуску | |акцій) (%)|
| фізичної | | | на | | |
| особи) | | |особовому| | |
| власника- | | | рахунку | | |
|нерезидента | | | | | |
|------------+-----------+-----------+---------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| Код виду | Види зареєстрованих осіб |
|зареєстрованої особи| |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 110 |Власники - фізичні особи |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 120 |Власники - юридичні особи (крім |
| |власників державних пакетів) |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 130 |Власники державних пакетів (без |
| |передачі управління корпоративними |
| |правами до уповноважених осіб) |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 140 |Власники державних пакетів, |
| |управління корпоративними правами |
| |щодо яких передано до |
| |уповноважених осіб |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 210 |Номінальні утримувачі іменних |
| |цінних паперів - зберігачі |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 220 |Номінальні утримувачі іменних |
| |цінних паперів - депозитарії |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 300 |Емітент |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 410 |Заставодержателі іменних цінних |
| |паперів |
-----------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ Реєстратора | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Скорочене найменування| |
|Реєстратора | |
------------------------------------------------------------------
Загальна кількість особових рахунків*
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер| Скорочене |Ідентифікаційний| Міжнародний | Номер | Вид | Країна | Дата | Усього | Загальна |
| |найменування| код емітента |ідентифікаційний|особового|зареєстрованої| реєстрації |відкриття| цінних |номінальна|
| | емітента | цінних паперів | номер цінного | рахунку | особи** |зареєстрованої|особового|паперів,| вартість |
| | цінних | за ЄДРПОУ | папера | | | особи | рахунку | шт. | цінних |
| | паперів | | | | | | | | паперів, |
| | | | | | | | | | грн. |
|-----+------------+----------------+----------------+---------+--------------+--------------+---------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----+------------+----------------+----------------+---------+--------------+--------------+---------+--------+----------|
| | | | | | | | | | |
|-----+------------+----------------+----------------+---------+--------------+--------------+---------+--------+----------|
| | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------+----------|
|Усього: | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюється Реєстратором (Емітентом) та подається до Комісії за окремим запитом.
** Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб" (додаток 4).
Додаток 6
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
ФОРМА
документа "Дані про власників пакетів акцій та/або номінальних утримувачів пакетів акцій"
---------------------------------------------------------------------
|Повне найменування акціонерного| |
|товариства | |
|-------------------------------+-----------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |Інформація подається| |
|акціонерного товариства | |станом на дату | |
|------------------------------------------------------------+------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ Реєстратора (відокремленого | |
|підрозділу), який обслуговує акціонерне товариство, або | |
|емітента | |
|------------------------------------------------------------+------|
|Власники пакетів акцій та/або номінальні утримувачі відсутні| |
---------------------------------------------------------------------
Власники та/або номінальні утримувачі пакетів акцій
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Повне | Іденти- | Вид | Країна | Код |Ідентифікаційний| Місце- | Тип події | Дата |Кількість| Кількість |Кількість|Відсоток від|
|найменування|фікаційний |зареєстро-|походження|території | номер згідно з |знаходження|(відкриття,| виникнення | простих |привілейованих| акцій - | загальної |
| юридичної | код за | ваної | власника | за | Державним | | закриття |нерегулярної| іменних |іменних акцій | усього | кількості |
| особи |ЄДРПОУ (для| особи* | пакета | КОАТУУ - | реєстром | |рахунку або| інформації | акцій | (штук) | (штук) | акцій |
| (П.І.Б. | юридичної | | акцій | для |фізичних осіб - | | зміни на | | (штук) | | |акціонерного|
| фізичної | особи- | | |резидентів| платників | | рахунку) | | | | | товариства |
| особи) | резидента)| | | України | податків та | | | | | | | |
| | | | | | інших | | | | | | | |
| | | | | | обов'язкових | | | | | | | |
| | | | | | платежів** | | | | | | | |
|------------+-----------+----------+----------+----------+----------------+-----------+-----------+------------+---------+--------------+---------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб" (додаток 4).
** Заповнюється за операціями, що підлягають фінансовому моніторингу. Не заповнюється для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомили про це відповідні державні органи.
________________ ______________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б. керівника)
М.П.
"___" ____________ 20__ року