• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження форм документів, які використовуються державними інспекціями сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі при здійсненні державного нагляду (контролю) в частині експлуатації та технічного стану машин

Міністерство аграрної політики України  | Наказ, Висновок, Інформація, Опис, Зразок, Довідка, Акт, Заява, Форма від 16.07.2009 № 504
Реквізити
  • Видавник: Міністерство аграрної політики України
  • Тип: Наказ, Висновок, Інформація, Опис, Зразок, Довідка, Акт, Заява, Форма
  • Дата: 16.07.2009
  • Номер: 504
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство аграрної політики України
  • Тип: Наказ, Висновок, Інформація, Опис, Зразок, Довідка, Акт, Заява, Форма
  • Дата: 16.07.2009
  • Номер: 504
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки|
| місце- | машини | |одержання| |
|знаходження|------------------+------------------| | |
| | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
| |видачі| | |видачі| | | | |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
реєстрації машин фізичних осіб
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки|
| місце | машини | |одержання| |
|проживання |------------------+------------------| | |
|(перебува- | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
| ння) |видачі| | |видачі| | | | |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
тимчасової реєстрації машин
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Видано талон | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| юридичної особи| тимчасового | знак | про |відмітки|
| та її | обліку машини | |одержання| |
|місцезнаходження,|------------------+------------------| | |
| прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
|ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | |
|особи та її місце| | | | | | | | |
| проживання | | | | | | | | |
| (перебування) | | | | | | | | |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
видачі номерних знаків "Транзит"
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Свідоцтво про | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| юридичної особи| реєстрацію | знак | про |відмітки|
| та її | машини | "Транзит" |одержання| |
|місцезнаходження,|------------------+------------------| | |
| прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
|ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | |
|особи та її місце| | | | | | | | |
| проживання | | | | | | | | |
| (перебування) | | | | | | | | |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ДОВІДКА
про належність вузлів і агрегатів, що вивільнені після вибракування (переобладнання) машини
від "___" ____________ 20__ року N ________
Видана ______________________________________________________
(найменування організації та її місцезнаходження,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові власника
та місце його проживання (перебування))
про те, що
1. ____________________________________________ N ___________
(найменування, марка вузла, агрегату)
2. ____________________________________________ N ___________
3. ____________________________________________ N ___________
4. ____________________________________________ N ___________
дійсно демонтовано ____________ з ______________________________,
(дата) (найменування, марка,
модель машини)
____ ____________ 20__ року випуску, заводський номер ___________,
яка перебувала на обліку в інспекції Держтехнагляду в ____________
_____________________ з _____ р. до _____ р. (державний номерний
(назва району, міста)
знак __________, свідоцтво про реєстрацію машини N _____________).
Причина демонтажу ___________________________________________
__________________________________________________________________
Державний інспектор
інспекції Держтехнагляду
в ______________________ ____________ _______________________
(назва району, міста) (підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Погоджую: Затверджую:
Начальник Державної Начальник інспекції державного
податкової інспекції технічного нагляду __________
_________ /_________/ ________________/___________/
АКТ
про зняття з обліку машин, які зареєстровані
за ______________________________________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище,
ініціали фізичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи та код за ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
місце проживання (перебування) фізичної особи
__________________________________________________________________
та ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних
осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів)
Список знятих з обліку машин
----------------------------------------------------------------------
| N |Найме- |Марка | Рік |Заводський|Державний| Дата | Не |
|з/п|нування| та |випуску| номер |номерний |реєстрації|подається|
| |машини |модель| | | знак | | на |
| | |машини| | | | |державний|
| | | | | | | |технічний|
| | | | | | | | огляд з |
| | | | | | | |____ року|
|---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Підстава для зняття з обліку машин
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають
щорічному державному технічному огляду.
Державний інспектор __________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
Державного технічного огляду машин юридичних осіб
від "___" _________ 20__ року N __________
Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду в __________
________________________________________________________________,
(назва району, міста)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
балансі в _______________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Місцезнаходження ________________________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон ________________________________________
---------------------------------------
|Коди і назви відповідності |
|(невідповідності) вимогам: |
|01 - відповідає вимогам; |
|02 - не відповідає вимогам |
|-------------------------------------|
|Коди і назви зовнішнього вигляду: |
|01 - задовільний; 02 - незадовільний |
Перебуває на Подано на державний |-------------------------------------|
обліку машин: технічний огляд машин: |Коди і назви комплектації |
усього - _______ усього - ____ |засобами безпеки: |
у тому числі: у тому числі: |01 - укомплектовані; |
трактори - _____ трактори - ____ |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; |
спецмашини - ___ спецмашини - ____ |03 - відсутня медична аптечка; |
комбайни - _____ комбайни - ____ |04 - відсутній знак аварійної зупинки|
причепи - _____ причепи - ____ |-------------------------------------|
інші інші механізми - ____ |Коди і назви відповідності |
механізми - ____ |облікових даних: |
|01 - відповідають; |
|02 - не відповідають |
|-------------------------------------|
|Коди і назви наявності документів: |
|01 - наявні; 02 - відсутні |
|-------------------------------------|
|Коди і назви висновків ДТО: |
|01 - справна; 02 - несправна |
---------------------------------------
Подано на технічний огляд і встановлено:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Наймену-|Марка |Серія |Номер-|Ідентифікаційні |Рік |Прото-| Коди | Серія та |
|з/п| вання | та | та |ний | номери |випу-| кол |----------------------------------------------| номер |
| |машини |модель|номер |знак |----------------|ску | (N, |відпові-|зовні- |засо-|відпо- |наявно-|виснов-|талона про |
| | |машини|свідо-| |завод-|но- |но- | |дата) |дності |шнього | бів |відно- | сті |ку про |проходження|
| | | |цтва | |ський |мер |мер | | |вимогам |вигляду|без- |сті |докуме-|проход-| ДТО |
| | | |про | |номер |дви-|шасі| | | | |пеки |обліко-| нтів | ження | |
| | | |реєст-| | |гуна| | | | | | |вих да-| | ДТО | |
| | | |рацію | | | | | | | | | | них | | | |
| | | |машини| | | | | | | | | | | | | |
|---+--------+------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|---+--------+------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ___ од., не подано на ДТО ___ од.
Юридичній особі необхідно зареєструвати (перереєструвати) в
інспекції Держтехнагляду ______ машин.
Талони про проходження технічного огляду в
кількості _______ од. одержав представник
власника ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язкового
чергового державного технічного огляду, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор
Держтехнагляду ________ М.П. ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Керівник підприємства ________ М.П. ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
Державного технічного огляду машин фізичних осіб
від "___" _________ 20__ року N __________
Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду в __________
________________________________________________________________,
(назва району, міста)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
обліку на території _____________________________________________
(сільська, селищна, міська рада)
Адреса проведення державного технічного огляду __________________
_________________________________________________________________
---------------------------------------
|Коди і назви відповідності |
|(невідповідності) вимогам: |
|01 - відповідає вимогам; |
|02 - не відповідає вимогам |
|-------------------------------------|
|Коди і назви зовнішнього вигляду: |
|01 - задовільний; 02 - незадовільний |
Перебуває на Подано на державний |-------------------------------------|
обліку машин: технічний огляд машин: |Коди і назви комплектації |
усього - _______ усього - ____ |засобами безпеки: |
у тому числі: у тому числі: |01 - укомплектовані; |
трактори - _____ трактори - ____ |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; |
спецмашини - ___ спецмашини - ____ |03 - відсутня медична аптечка; |
комбайни - _____ комбайни - ____ |04 - відсутній знак аварійної зупинки|
причепи - _____ причепи - ____ |-------------------------------------|
інші інші механізми - ____ |Коди і назви відповідності |
механізми - ____ |облікових даних: |
|01 - відповідають; |
|02 - не відповідають |
|-------------------------------------|
|Коди і назви наявності документів: |
|01 - наявні; 02 - відсутні |
|-------------------------------------|
|Коди і назви висновків ДТО: |
|01 - справна; 02 - несправна |
---------------------------------------
Подано на технічний огляд і встановлено:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Власник|Наймену-|Марка |Номер-|Ідентифікаційні |Рік |Прото-| Коди | Сплачено, грн | Серія та |
|з/п| |вання | та |ний | номери |випу-| кол |----------------------------------------------+-------------------| номер |
| | |машини |модель|знак |----------------|ску | (N, |відпові-|зовні- |засо-|відпо- |наявно-|виснов-|податок |збір |талона про |
| | | |машини| |завод-|но- |но- | |дата) |дності |шнього | бів |відно- | сті |ку про |з власників | за |проходження|
| | | | | |ський |мер |мер | | |вимогам |вигляду|без- |сті |докуме-|проход-|транспортних|прове-| ДТО |
| | | | | |номер |дви-|шасі| | | | |пеки |обліко-| нтів | ження |засобів та |дення | |
| | | | | | |гуна| | | | | | |вих да-| | ДТО |інших само- | ДТО | |
| | | | | | | | | | | | | | них | | |хідних машин| | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |і механізмів| | |
|---+-------+--------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+------------+------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---+-------+--------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+------------+------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ___ од., не подано на ДТО ___ од.
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор
Держтехнагляду ________ М.П. ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
державного технічного огляду машини (для однієї машини)
від "___" __________ 20__ року N __________
Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду
в _______________________________________________________________
(назва району, міста)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено державний технічний огляд:
Найменування машини _________________________________
Марка та модель машини ______________________________
Рік випуску _________________________________________
Заводський номер ____________________________________
Номер двигуна _______________________________________
Номер шасі __________________________________________
Реєстраційний документ ______________________________
Номерний знак _______________________________________
Власник _____________________________________________
Місце проживання
(перебування) власника ______________________________
Місце проведення огляду _____________________________
При огляді встановлено:
Протокол перевірки
технічного стану ____________________________________________
Технічний стан ______________________________________________
Зовнішній вигляд ____________________________________________
Наявність засобів
безпеки _____________________________________________________
Відповідність
облікових даних _____________________________________________
Наявність
документів __________________________________________________
ВИСНОВОК:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
За талоном про проходження ДТО
звертатись в інспекцію Держтехнагляду ___________________________
Серія та номер талона
про проходження ДТО _____________________________________________
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор __________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник __________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___" ___________ 20__ року
У відповідні графи акта державного технічного огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини. Наприклад - трактор колісний;
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини. Наприклад - "БЕЛАРУС-920";
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад - "ХТЗ-150К-09");
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку машини;
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак машини;
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (перебування) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графу "Протокол перевірки технічного стану" вносяться номер і дата протоколу перевірки технічного стану машини, виданого уповноваженим суб'єктом господарювання;
у графу "Технічний стан" вноситься інформація з протоколу перевірки технічного стану про відповідність вимогам. Вказується: "Відповідає" або "Не відповідає";
у графу "Наявність засобів безпеки" вноситься інформація про наявність у машині справного вогнегасника, укомплектованої медичної аптечки, знака аварійної зупинки. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графу "Відповідність облікових даних" вноситься інформація про відповідність типу, марки (моделі), заводського номера і номера двигуна, державного номерного знака записам у реєстраційному документі. Вказується: "Відповідають", "Не відповідають" або "Не відповідає ____" - і вказується, за якими параметрами;
у графу "Наявність документів" вноситься інформація про наявність документів, необхідних для проведення державного технічного огляду. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графі "ВИСНОВОК:" вказується: "Справна" або "Несправна";
у графі "За талоном про проходження ДТО звертатись в інспекцію Держтехнагляду" вказується інспекція в районі (місті), в якій зареєстрована машина.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ТАЛОН
про проходження державного технічного огляду машини ( za811-09 )
ОПИС
талона про проходження державного технічного огляду машини
1. Талон виготовляється друкарським способом, має облікову серію і номер, а також ступені захисту від фальсифікації і підроблень у вигляді голограми на лицьовому боці і тангерної сітки - на зворотному боці.
2. Талони, що виготовляються централізовано на замовлення Мінагрополітики розміром 105 х 75 мм із цупкого паперу, є документами суворої звітності. Загальний фон лицьового боку талона повинен відповідати кольору, визначеному для поточного року.
3. Колір загального фону талона виконується яскравою фарбою і повторюється з інтервалом у п'ять років (2009 р. - жовтий, 2010 р. - малиновий, 2011 р. - світло-зелений, 2012 р. - світлооранжевий, 2013 р.- темно-голубий).
4. Фарба, що застосовується для нанесення фону, малюнків, написів та позначень, повинна бути стійкою до несприятливого атмосферного впливу та сонячного випромінювання.
5. Написи та реквізити бланка талона виконують українською мовою та арабськими цифрами.
6. Для кріплення талона на вітровому склі машини на його лицьовому боці по широких краях використовуються самосклеювальні смужки. Також для кріплення талона на вітровому склі машини може використовуватись прозора кишеня, яка з одного боку має самосклеювальну поверхню.
7. На лицьовому боці бланка талона наноситься:
праворуч (у верхньому куті) - рамка білого кольору розміром 35 х 10 мм для написання номерного знака машини;
під рамкою - літера "Т" сірого кольору розміром 40 х 30 мм;
ліворуч (у верхньому куті) - стилізоване зображення трактора;
посередині - рік закінчення дії талона сірого кольору розміром 45 х 20 мм;
внизу по всій ширині - чорного кольору назва області або відповідно міст Києва та Севастополя, а також напис "ДЕРЖТЕХНАГЛЯД".
8. На зворотному боці бланка талона передбачаються такі реквізити і поля для їх заповнення:
вид документа;
з лівого боку у верхній частині (у рамці) - серія та номер талона;
тип машини;
марка машини;
заводський номер машини;
власник машини;
поле для зазначення дати проведення державного технічного огляду;
поле для зазначення дати проведення чергового державного технічного огляду;
поле для зазначення дати видачі, серії та номера протоколу перевірки технічного стану машини;
поле для зазначення посади державного інспектора Держтехнагляду, його прізвища, ініціалів, підпису та штампа.
9. На зворотному боці талона по ширині розміщено знак Держтехнагляду, виконаний у півтоні кольором фарби загального фону. По всьому полю зворотного боку талона виконано тангерну сітку кольором фарби загального фону.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ІНФОРМАЦІЯ
про проходження (непроходження) державного технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в інспекції Держтехнагляду в ___________________________________ (назва району, міста)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Власник |Місцезнаходження| Код за ЄДРПОУ | Марка та |Рік випуску |Державний| Дата | Дата зняття | Об'єм | Дата | Номер та | Сума | Наявність |Примітки|
|з/п|транспортного|юридичної особи |(ідентифікаційний| модель |транспортного|номерний | реєстрації | з обліку | циліндрів|проведення| дата | сплаченого | пільг по | |
| | засобу | або місце | номер з |транспортного| засобу | знак |транспортного|транспортного| двигуна |державного| платіжного | податку з | податку з | |
| |(найменування| проживання | Державного | засобу | | | засобу в | засобу в |транспорт-|технічного| документа | власників | власників | |
| | юридичної | (перебування) |реєстру фізичних | | | | інспекції | інспекції | ного |огляду (1)| про сплату |транспортних|транспортних| |
| | особи або | фізичної особи |осіб - платників | | | | Держтех- | | засобу | | податку з | засобів (1)| засобів | |
| | прізвище, | |податків та інших| | | | нагляду | | | | власників | (грн.) |(код пільги | |
| | ім'я, | | обов'язкових | | | | | | | |транспортних| | згідно з | |
| | по батькові | | платежів) | | | | | | | | засобів (1)| | довідником | |
| | фізичної | | | | | | | | | | | |пільг) (1) | |
| | особи) | | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(1) Графи 11-14 заповнюються у разі проходження державного технічного огляду.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Дата ___________ вих. N ____ Голові уповноваженої комісії
при інспекції державного
технічного нагляду _________
____________________________
(назва інспекції)
розгляду справ
щодо забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин
і номерними знаками
"Транзит" суб'єктів
господарювання, діяльність
яких пов'язана з реалізацією
машин, що підлягають
реєстрації та обліку
в інспекціях державного
технічного нагляду обласних,
Київської
та Севастопольської міських
державних адміністрацій
ЗАЯВА
суб'єкта господарювання голові уповноваженої комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та надати висновок щодо
можливості отримання _____________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
бланків довідок - рахунків актів приймання-передавання машин та
номерних знаків "Транзит", для чого повідомляємо таке:
1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ:
__________________________________________________________________
2. Банківські реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Поштові реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник ______________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Дата ________ вих. N _____ Начальнику Державної
інспекції по нагляду
за технічним станом машин
Міністерства аграрної
політики України
ЗАЯВА
суб'єкта господарювання начальнику Державної інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та прийняти рішення щодо
можливості отримання _____________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
нашим підприємством бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" на
20__ рік у кількості:
довідка-рахунок - ____________ штук;
акт приймання-передавання машини - ____________ штук;
номерний знак "Транзит" - ______________ штук.
Повідомляємо таке:
1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ:
__________________________________________________________________
2. Банківські реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Поштові реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ВИСНОВОК
щодо технічного стану проданих або відремонтованих машин (виявлення причин відмови)
"__" __________ 20__ року N _______
__________________________________________________________________
(адреса, де складено акт)
__________________________________________________________________
Комісією у складі: представника інспекції Держтехнагляду ____
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа)
і представника покупця _________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа)
складено цей висновок ___________________________________________
(найменування, марка, модель машини)
Виробник _______________________, заводський номер ______________
номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
проданого __________________________, ___________________________
(назва продавця) (дата, N договору)
Під час ознайомлення з документацією виявлено: ______________
(найменування
машини)
введено в експлуатацію ________________,
(дата)
відпрацьовано після введення в експлуатацію __________ днів,
________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення ДТО_____,
посвідчення тракториста-машиніста _______________________________
_________________________________________________________________
(вказати, чи є посвідчення і його дані)
Під час перевірки встановлено:
1. ______________________________ відмовили _____________________
(найменування вузла, агрегату) (деталі, що вийшли
з ладу)
1.1. Характер відмови ___________________________________________
(зламане, зношене тощо)
1.2. Причина відмови ____________________________________________
(конструктивний, виробничий,
експлуатаційний недоліки тощо)
1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________
__________________________________________________________________
(конкретні пункти Інструкції з експлуатації,
які були порушені й могли призвести до відмови
вказаного вузла)
1.4. З чиєї вини ________________________________________________
(виробника чи покупця)
1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна
(назвати вузол, агрегат)
виконати _________________________________________________________
(найменування юридичної особи чи силами покупця)
1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно
(вузол, агрегат)
замінити _____________________________________
(вказати, які деталі)
1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________
(які деталі і кому
__________________________________________________________________
поставити)
1.8. Попередня вартість витрат на відновлення складає
_________________ гривень.
1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________
__________________________________________________________________
(особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина)
Підписи: ________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають характер, причини відмови та з чиєї вини.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення


М.С.Даценко