Нотаріально оформлена згода спадкоємців про внесення змін до свідоцтва про право на спадщину або рішення суду приєднується до примірника свідоцтва, яке зберігається у справах державної нотаріальної контори (приватного нотаріуса).
У свідоцтві про право на спадщину зазначаються реквізити документа, який підтверджує згоду спадкоємців на внесення змін до свідоцтва, або реквізити відповідного рішення суду.
(2) Не зазначається, якщо право на спадщину не підлягає державній реєстрації.
Форма N 11
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом на майно, що переходить до єдиного спадкоємця(1)
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за заповітом
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі заповіту,
посвідченого ________________________ "___" ___________ ____ року,
(ким посвідчено)
зареєстрованого у реєстрі за N _____, спадкоємцем зазначеного в
заповіті майна __________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача,
рік його народження)
який(яка) помер(ла) "___" ________ ____ року, є його (її) (2) ____
_________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця,
дата його народження, місце його реєстрації
або переважного проживання)
Спадщина, на яку видано це свідоцтво, складається з: ________
_________________________________________________________________.
(указується майно, на яке видається свідоцтво,
а також щодо рухомого майна, яке підлягає
реєстрації, - місце реєстрації, найменування
реєструючого органу, а щодо нерухомого
майна - його місцезнаходження, назва, реквізити
правовстановлювального документа, найменування
реєструючого органу, дата, номер реєстрації
(кадастровий номер), характеристика, а також відомості
про наявність чи відсутність обмежень, обтяжень,
заборони відчуження та вартість майна)
Згідно зі статтею 1299 Цивільного кодексу України право на
спадщину підлягає державній реєстрації(3), якщо у складі спадщини
є нерухоме майно.
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) При спадкуванні за заповітом декількома спадкоємцями, спадкуванні часток указаного у заповіті майна, спадкуванні у порядку спадкової трансмісії, спадкуванні окремих видів спадкового майна, спадкуванні з виплатою грошової компенсації при внесенні змін до свідоцтва про право на спадщину застосовуються правила, передбачені формами відповідних свідоцтв про право на спадщину за законом.
За наявності заповідального відказу та (або) покладення в заповіті на спадкоємця обтяжуючого права, яке посвідчується свідоцтвом, факт обтяження зазначається додатковим абзацом у свідоцтві у повній відповідності з текстом заповіту в третій особі щодо спадкодавця.
(2) У разі необхідності зазначаються родинні або інші відносини із спадкодавцем. У разі відсутності родинних відносин із спадкодавцем слова "його(її)" не зазначаються.
(3) Не зазначається, якщо право на спадщину не підлягає державній реєстрації.
Форма N 12
Свідоцтво про право на спадщину за законом на майно, набуте за договором довічного утримання (догляду)
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за законом
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі статті _________________________________
(номер статті щодо відповідної
черги спадкоємців, яка
закликається до спадкування)
Цивільного кодексу України спадкоємцем зазначеного у цьому
свідоцтві майна _______________________________________, який(яка)
(прізвище, ім'я, по батькові
спадкодавця, рік його народження)
помер(ла) "___" _________ року, набутого спадкодавцем за договором
довічного утримання (догляду), посвідченим _______________________
(ким посвідчено)
"__" ________ року за реєстровим N ______, є його(її) ____________
__________________________________________________________________
(родинні або інші відносини із спадкодавцем, прізвище, ім'я,
по батькові спадкоємця, дата його
_________________________________________________________________.
народження, місце його реєстрації або переважного проживання)
Спадщина, на яку видано це свідоцтво, складається з: ________
_________________________________________________________________.
(указується майно, на яке видається свідоцтво,
а також щодо рухомого майна, яке підлягає
реєстрації, - місце реєстрації, найменування реєструючого
органу, а щодо нерухомого майна - його місцезнаходження,
назва, реквізити правовстановлювального документа,
найменування реєструючого органу, дата,
номер реєстрації (кадастровий номер), характеристика,
а також відомості про наявність чи відсутність обмежень,
обтяжень, заборони відчуження та вартість майна)
Свідоцтво про право на спадщину на __________________________
(указується спадкове майно)
видано __________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця,
якому видано це свідоцтво)
Згідно зі статтею 1299 Цивільного кодексу України право на
спадщину підлягає державній реєстрації(1), якщо у складі спадщини
є нерухоме майно.
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) Не зазначається, якщо право на спадщину не підлягає державній реєстрації.
Форма N 13
Свідоцтво про право на спадщину за заповідальним розпорядженням на право на вклад
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за заповідальним розпорядженням
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі заповідального розпорядження, зробленого
__________________________________________________________________
(вказується найменування банку (фінансової установи),
__________________________________________________________________
у якому (якій) зроблено заповідальне розпорядження)
"___" _______ року на рахунку N _______, спадкоємцем зазначеного у
цьому свідоцтві права на вклад __________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові
спадкодавця, рік його народження)
який(яка) помер(ла) "___" _________ року, є його (її) ____________
(родинні
__________________________________________________________________
або інші відносини із спадкодавцем, прізвище, ім'я, по батькові
спадкоємця, дата його народження,
_________________________________________________________________.
місце його реєстрації або переважного проживання)
Спадщина, на яку видано це свідоцтво, складається з
вкладу(ів) з відповідними відсотками та нарахованою компенсацією,
що знаходиться(яться) ____________________________________________
__________________________________________________________________
(указується найменування банку (фінансової установи),
у якому (якій) знаходиться на зберіганні вклад(и),
__________________________________________________________________
номер(и) рахунку(ів), зазначається сума грошового вкладу)
який належав померлому(ій) на підставі ___________________________
(указуються реквізити
_________________________________________________________________.
документа, що підтверджує належність спадкодавцю
грошового вкладу)
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
Форма N 14
Свідоцтво про право на спадщину за законом, що видається з урахуванням укладеного спадкоємцями договору про зміну розміру частки(1)
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за законом
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі договору про зміну розміру частки у
спадщині, посвідченого ________________ " " ________ ____ року за
(ким посвідчено)
реєстровим N ________, та статті ______________________ Цивільного
(вказується стаття
відповідної черги)
кодексу України спадкоємцем на ___________________________________
(розмір частки у спадщині)
зазначеного у цьому свідоцтві майна ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
______________________________________________________, який (яка)
спадкодавця, рік його народження)
помер(ла) "___" _______ року, є його(її) _________________________
(родинні або інші
_________________________________________________________________.
відносини із спадкодавцем, прізвище, ім'я, по батькові
спадкоємця, дата його народження, місце його реєстрації
або переважного проживання)
Спадщина, на яку в указаній частці видано це свідоцтво,
складається з:
_________________________________________________________________.
(указується майно, на яке видається свідоцтво,
а також щодо рухомого майна, яке підлягає
реєстрації, - місце реєстрації, найменування
реєструючого органу, а щодо нерухомого
майна - його місцезнаходження, назва, реквізити
правовстановлювального документа, найменування
реєструючого органу, дата, номер реєстрації
(кадастровий номер), характеристика, а також відомості
про наявність чи відсутність обмежень, обтяжень,
заборони відчуження та вартість майна)
Свідоцтво про право на спадщину на ______________________ видано
(указується розмір
частки та спадкове майно)
_________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця,
якому видано це свідоцтво)
Згідно зі статтею 1299 Цивільного кодексу України право на
спадщину підлягає державній реєстрації(2), якщо у складі спадщини
є нерухоме майно.
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) Це свідоцтво видається щодо нерухомого майна або транспортних засобів.
(2) Не зазначається, якщо право на спадщину не підлягає державній реєстрації.
Форма N 15
Свідоцтво про право на спадщину за законом, що видається для підтвердження права на спадщину, яка відкрилась за кордоном(1)
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за законом
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
_________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі статті _________________________________
(номер статті щодо відповідної
черги спадкоємців,
яка закликається до спадкування)
Цивільного кодексу України спадкоємцем(ями) на все майно _________
______________________________________________________, який (яка)
(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця,
рік його народження)
помер(ла) "___" _______ року, де б воно не знаходилося і з чого б
воно не складалося, є його (її): _________________________________
(указуються в алфавітному порядку
__________________________________________________________________
всі спадкоємці; їх родинні або інші відносини із спадкодавцем,
прізвища, імена, по батькові спадкоємця(ів), дати їх
__________________________________________________________________
народження, місця їх реєстрації або переважного проживання;
_________________________________________________________________.
зазначаються частки(2) кожного у спадщині)
Свідоцтво про право на спадщину на __________________________
(указується розмір частки
та спадкове майно)
видано __________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця,
якому видано це свідоцтво)
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) Форма застосовується для пред'явлення на території тих держав, з якими Україною не укладено міжнародного договору про правову допомогу, але після видачі свідоцтва про право на спадщину відповідно до вимог статей 66, 68, 69 Закону України "Про нотаріат".
(2) У разі спадкування майна єдиним спадкоємцем розмір частки у спадщині не зазначається.
Форма N 16
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом, що видається для підтвердження права на спадщину, яка відкрилась за кордоном(1)
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за заповітом
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі заповіту, посвідченого _________________
(ким посвідчено
заповіт)
"____" _______________ року, зареєстрованого в реєстрі за N _____,
спадкоємцем(ями) зазначеного в заповіті майна ____________________
_______________________________________________________, який(яка)
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача,
рік його народження)
помер(ла) "___" ____________ року, де б воно не знаходилося і з
чого б воно не складалося, є його(її) ____________________________
(указуються в алфавітному
__________________________________________________________________
порядку всі спадкоємці; їх родинні або інші відносини
__________________________________________________________________
зі спадкодавцем, прізвища, імена, по батькові спадкоємця(ів),
_________________________________________________________________.
дати їх народження, місця їх реєстрації або переважного
проживання; зазначаються частки(2) кожного у спадщині
чи заповіданий об'єкт права власності чи іншого майнового права)
Свідоцтво про право на спадщину на __________________________
(указується розмір частки
та спадкове майно)
видано __________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця,
якому видано це свідоцтво)
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) Форма застосовується для пред'явлення на території тих держав, з якими Україною не укладено міжнародного договору про правову допомогу, але після видачі свідоцтва про право на спадщину відповідно до вимог статей 66, 68, 69 Закону України "Про нотаріат".
(2) У разі спадкування майна єдиним спадкоємцем розмір частки у спадщині не зазначається.
Форма N 17
Свідоцтво про право власності на частку в спільному майні подружжя, яке видається в разі смерті одного з подружжя
СВІДОЦТВО
про право власності
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна __________________________________________________
_________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)
на підставі статті 368 Цивільного кодексу України та статті 63
Сімейного кодексу України посвідчую, що __________________________
(прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові, дата народження, місце реєстрації
або переважного проживання того із подружжя,
який (яка) є живим(ою))
_______________________________________________________, який(яка)
згідно із ______________________________________ є пережившим(ою)
(указуються найменування та реквізити
документа, що підтверджує факт
шлюбних відносин)
чоловіком (дружиною) __________________________________, який(яка)
(прізвище, ім'я, по батькові,
дата народження)
помер(ла) "___" _________ року, належить ________________ частка у
(зазначається
розмір частки)
праві спільної сумісної власності на майно подружжя, набуте
подружжям за час шлюбу.
Спільне сумісне майно подружжя, право власності на яке в
указаній частці посвідчується цим свідоцтвом, складається з: _____
__________________________________________________________________
(указується майно, право власності на частку в якому
_________________________________________________________________.
посвідчується, а також щодо рухомого майна, яке підлягає
реєстрації, - місце реєстрації, найменування реєструючого органу,
а щодо нерухомого майна - його місцезнаходження, назва, реквізити
правовстановлювального документа, найменування реєструючого
органу, дата, номер реєстрації (кадастровий номер),
характеристика, а також відомості про наявність чи відсутність
обмежень, обтяжень, заборони відчуження та вартість майна)
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
Примітка. У разі якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, у тексті свідоцтва зазначається про державну реєстрацію права.
Форма N 18
Протокол про оголошення секретного заповіту
ПРОТОКОЛ
про оголошення секретного заповіту
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
_________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
нотаріального округу)
на підставі статті 1250 Цивільного кодексу України у зв'язку зі
смертю заповідача _____________________________________, який(яка)
(прізвище, ім'я, по батькові
спадкодавця, рік його народження)
помер(ла) "___" ________ року, у приміщенні нотаріальної контори
(свого робочого місця) склав(ла) цей протокол у присутності двох
свідків:__________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, дати їх народження,
__________________________________________________________________
місця їх реєстрації або переважного проживання)
та зацікавлених осіб: ____________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, дати їх
_________________________________________________________________,
народження, місця їх реєстрації або переважного проживання)
які попереджені мною про дату та місце оголошення секретного
заповіту, відкрив(ла) конверт, у якому зберігався секретний
заповіт.
У конверті містився документ такого змісту: _________________
(відтворюється
_________________________________________________________________.
весь текст документа)
Текст документа оголошено мною вголос присутнім при відкритті
секретного заповіту та зазначеним у цьому протоколі особам.
Свідки: __________ ____________________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові свідка)
__________ ____________________________________.
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові свідка)
Секретний заповіт після його оголошення залишається у справах
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали нотаріуса, найменування державної нотаріальної
_________________________________________________________________.
контори, державного нотаріального архіву, нотаріального округу)
Протокол складений і підписаний у двох примірниках, один із
яких виданий ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
а інший примірник протоколу разом з оригіналом секретного заповіту
зберігається у справах __________________________________________,
(прізвище, ініціали нотаріуса, найменування
_________________________________________________________________.
державної нотаріальної контори, державного нотаріального архіву,
нотаріального округу)
Особи __________________________________________________, які
(прізвища, імена, по батькові свідків)
підписали протокол, встановлені, їх дієздатність перевірено.
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
Форма N 19
Свідоцтво, яке посвідчує повноваження виконавця заповіту
СВІДОЦТВО
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна __________________________________________________
_________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі статті 1288 Цивільного кодексу України
виконавцем(ями) заповіту є _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________________________________,
виконавця(ів), місце(я) його(їх) реєстрації
або переважного проживання)
до повноважень якого (яких) заповітом, посвідченим "__" _____ року
за реєстровим N ____ нотаріусом(1) _______________________________
(найменування державної
__________________________________________________________________
нотаріальної контори, назва нотаріального округу,
прізвище, ініціали нотаріуса)
від імені ________________________, який(яка) помер(ла)__________,
(прізвище, ім'я, (дата
по батькові спадкодавця, смерті)
рік його народження)
та статтею 1290 Цивільного кодексу України встановлено таке:
вжити заходів щодо охорони спадкового майна; вжити заходів щодо
повідомлення спадкоємців, відказоодержувачів, кредиторів про
відкриття спадщини; вимагати від боржників спадкодавця виконання
ними своїх зобов'язань; управляти спадщиною; забезпечити одержання
кожним зі спадкоємців частки спадщини, яка визначена у заповіті;
забезпечити одержання частки у спадщині особам, які мають право на
обов'язкову частку у спадщині.
Особу виконавця(ів) заповіту встановлено, дієздатність
перевірено.
Це свідоцтво підлягає обов'язковому поверненню до ___________
__________________________________________________________________
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу, прізвище, ініціали нотаріуса,
яким видано це свідоцтво)
після припинення повноважень виконавця(ів) заповіту(2).
Свідоцтво оформлено в __ примірниках, один з яких залишається
у справах _____________________________________________________, а
(найменування державної нотаріальної контори,
прізвище, ініціали нотаріуса,
назва нотаріального округу)
другий (інші) видається(ються) __________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові
виконавця(ів) заповіту)
Спадкова справа N ______
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) У разі якщо заповіт посвідчено посадовою особою, зазначаються посада і найменування організації (установи), посадова особа якої посвідчила заповіт.
(2) Повноваження виконавця(ів) заповіту тривають до повного здійснення волі спадкодавця, яка виражена у його заповіті.
Форма N 20
Свідоцтво про посвідчення факту, що дитина є живою(1)
СВІДОЦТВО
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна __________________________________________________
_________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)(2)
посвідчую, що _________________________________________, який(яка)
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
народився(лась) "___" ________ ___ року, є живим(ою) і проживає
_________________________________________________________________.
(місце реєстрації або переважного проживання дитини)
______________________________________ з'явився(лась) до мене, ___
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали нотаріуса;
указується: державного чи приватного)
нотаріуса ________________________________________________________
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)
за адресою: ______________________________________________________
(указується місцезнаходження державної нотаріальної
__________________________________________________________________
контори, адреса робочого місця приватного нотаріуса)
о ___ годині ____ хвилин у супроводі ____________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(яка) є ______________________________________________________
(батьком, матір'ю, опікуном, піклувальником)
_________________________________________________________________.
(прізвище та ініціали дитини)
Особи ______________________________________________________,
(зазначаються прізвище, ініціали батька, матері,
опікуна, піклувальника)
згадані у цьому свідоцтві, встановлені.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) За цією формою видається свідоцтво про посвідчення факту, що недієздатна фізична особа або фізична особа, цивільна дієздатність якої обмежена, є живою.
(2) Якщо нотаріальна дія вчиняється поза приміщенням державної нотаріальної контори чи робочого місця приватного нотаріуса, то в посвічувальному написі замість посилання на державну нотаріальну контору чи робоче місце приватного нотаріуса зазначається: "У цьому я, нотаріус, пересвідчився(лась) особисто, прибувши за вказаною адресою його (її) місця проживання (перебування на лікуванні тощо) о ... годині ... хвилин".
Форма N 21
Свідоцтво про посвідчення факту, що фізична особа є живою
СВІДОЦТВО
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________, нотаріус
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________,
(найменування державної нотаріальної контори,
назва нотаріального округу)(1)
посвідчую, що _______________________________________ є живим(ою),
(прізвище, ім'я, по батькові
фізичної особи, дата її народження(2))
проживає ________________________________________________________,
(місце її (його) реєстрації або переважного проживання)
з'явився(лась) до мене, __________________________________________
(прізвище, ініціали нотаріуса; указується:
_______________________________________________________ нотаріуса,
державного чи приватного, найменування державної
нотаріальної контори, назва нотаріального округу)
за адресою: ______________________________________________________
(указується місцезнаходження нотаріальної контори,
адреса робочого місця нотаріуса)
особисто сьогодні о ___ годині ____ хвилин.
Його (її) особу встановлено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита, плати)
Печатка Нотаріус Підпис
_______________
(1) Якщо нотаріальна дія вчиняється поза приміщенням державної нотаріальної контори чи робочого місця приватного нотаріуса, то в посвічувальному написі замість посилання на державну нотаріальну контору чи робоче місце приватного нотаріуса зазначається: "У цьому я, нотаріус, пересвідчився(лась) особисто, прибувши за вказаною адресою його (її) місця проживання (перебування на лікуванні тощо) о ... годині ... хвилин".
(2) На прохання особи, якій видається свідоцтво, в тексті може бути зазначено громадянство.
Форма N 22
Свідоцтво про посвідчення факту перебування фізичної особи в певному місці
СВІДОЦТВО
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка
Крим)), Україна _________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)